MASTER 2004 VENTILACIÓN MECÁNICA Dr[1]. VALVERDE

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

Dr. Valverde CondeHospital Clínico San Carlos

Servicio de Medicina IntensivaMADRID

1. Insuficiencia respiratoria aguda (66 %)• SDRA• Insuficiencia cardiaca• Neumonía• Sepsis• Postoperatoria• Postraumática

2. Coma (15 %)3. EPOC reagudización (13 %)4. Alteración neuromuscular (5 %)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

- Causas -- Causas -

1. Disminuir el trabajo respiratorio

2. Revertir la hipoxemia

3. Revertir la hipercarbia

VENTILACIÓN ARTIFICIALVENTILACIÓN ARTIFICIAL

- OBJETIVOS -- OBJETIVOS -

• “...Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”

Andreas Vesalius

(1555)

HISTORIAHISTORIA

• 1555: Vesalius • 1776: John Hunter usa istema de doble fuelle• 1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador• 1876: Woillez, prototipo de pulmón de acero• 1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de acero• 1931: JH Emerson perfecciona pulmón de acero• 1950: Epidemia de poliomielitis• 1952: Engstrom introduce ventilación a presión

positiva

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Generalidades- Generalidades -

• En las pasadas 2 décadas se han experimentado avances significativos.

• Utilización de la VM en en el medio extrahospitalario.• Frecuentes confusiones por las múltiples denominaciones

de los diferentes modos de VM.• No obstante, los principios fundamentales de la VM

permanecen casi inmodificados.• Conciencia creciente de que la VM tiene efectos

secundarios negativos. • Durante la década de los 50, “pulmón de acero”: ventilación

con presión negativa. • Actualmente, ventilación con presión positiva.

Ciclos de la Respiración• Inspiración.

– Entrada de aire a los pulmones que se inicia cuando la presión en el interior de las vías aéreas comienza a aumentar, y termina cuando el mecanismo cesa.

• Consta de dos tiempos.

– 1.- Tiempo inspiratorio activo.

– 2.- Pausa inspiratoria.

• Espiración. La salida del aire hacia el exterior de los pulmones

• Consta de dos fases.

– 1.- Movimiento del aire al exterior de los pulmones.

– 2.- Pausa espiratoria.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos de ventiladores artificiales -- Tipos de ventiladores artificiales -

• Hay dos formas de efectuar la ventilación mecánica :

» mediante Presión

» mediante Volumen

• Los V habituales de UCI incorporan ambos modos.• Muchos de los V viejos, de transporte y/o pequeños,

funcionan:

» Ciclado por Tiempo


• Se programa en el V una presión inspiratoria máxima.

• La diferencia de presión entre el V y los pulmones produce insuflación de éstos, hasta que se alcanza el nivel de presión máxima programada. La espiración es pasiva.

• El Vt de cada respiración depende de la “compliance” pulmonar y torácica.

• Ventaja: flujo a aire inspirado decelerado. (El flujo de aire va disminuyendo según los pulmones se van insuflando). Distribución de gas en los pulmones más homogénea.

• Inconveniente: Vt pueden varias con los cambios de “compliance”

• Es necesario monitorizar el Vt y Vmin para detectar y evitar hipoventilación).

• Los nuevos VM pueden asegurar un volumen mínimo aún en ventilación ciclada por presión.

__ Presión __


• Se programa en el V un volumen inspiratorio (Vt): La insuflación pulmonar tiene lugar hasta que ha entrado el Vt programado en los pulmones. La espiración es pasiva.

• Ventaja: el Vt de cada respiración es fijo, NO depende de la “compliance” pulmonar y torácica.

• El gas se administra a flujo constante (no decele rado): las presiones inspiratorias máximas para vencer la resistencia de las vías aéreas (P pico) son superiores a las necesarias para vencer la resistencia a la distensión pulmonar (Pplateau).

• Inconveniente: las presiones en las vías aéreas y pulmones pueden aumentar a límites peligrosos según disminuye la compliance (riesgo de barotrau ma).

• Es precisa una cuidadosa monitorización de las presiones en el respirador.

• Este es el método de elección de VM en los casos urgentes, ya que asegura un volumen minuto constante.

__ Volumen __


Volumen Presión

VENTILACIÓN MECÁNICA- Curva Presión / Tiempo-

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos de ventiladores artificiales –- Tipos de ventiladores artificiales –

Efecto de los cambios de ComplianceEfecto de los cambios de Compliance


Efecto de los cambios de Resistencia de vías Efecto de los cambios de Resistencia de vías AéreasAéreas

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos de ventiladores artificiales –- Tipos de ventiladores artificiales –Efecto de la Respiración espontáneaEfecto de la Respiración espontánea

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos de ventiladores artificiales –- Tipos de ventiladores artificiales –Efecto del jadeo en la inspiraciónEfecto del jadeo en la inspiración


Efecto del jadeo en la espiraciónEfecto del jadeo en la espiración


Efecto del broncoespasmoEfecto del broncoespasmo

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Efectos pulmonares -- Efectos pulmonares -

• Barotrauma: enfisema pulmonar intersticial, neumotórax (¡tensión!), neumomediastino, neumoperitoeneo, especialmente cuando las Pmax > 40 cm H2O

• Con Pmáx elevadas se produce alteración de la función de los neumocitos (deplección de surfactante, atelectasia, necesidad de más presión para ese volumen).

• Con Pmáx elevadas se produce sobredistensión alveolar (volutrauma), aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar) y lesión parenquimatosa.

• FiO2 >0.5 ocasionan formación de radicales libres y lesión celular secundaria.

• FiO2 >0.5 producen lavado alveolar de N2 y atelectasias por reabsorción.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Efectos cardiovasculares -- Efectos cardiovasculares -

• Los corazón, los grandes vasos y la vasculatura pulmonar están albergados en el interior de la caja torácica y sujetos a los incrementos de presión.

• El resultado de la VM es el descenso del gasto cardíaco 2º a la disminución del retorno venoso al corazón derecho, disfunción del VD y alteración de la distensibilidad del VI.

• La disminución del gasto cardíaco 2º a la reducción del llenado del VD es más acusada en los pacientes hipovolémicos y responde positivamente a la carga de volumen intravascular,

• Los cambios exagerados de la onda de TA con los ciclos respiratorios son la clave para sospechar que la VM está afectando negativamente al llenado del VD y al gasto cardiaco (en ausencia de linea arterial invasiva, sirve igual y trazado de la onda de pulsioximetría).

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Efectos renales y digestivos -- Efectos renales y digestivos -

• La VM produce una disminución general de la función renal, con descenso de la diuresis y retención de sodio.

• La VM produce disminución del riego hepático, aumento de la resistencia vascular intrahepática y elevación de la presión en los conductos biliares.

• La VM puede favorecer isquemia de la mucosa intestinal (no tiene capacidad autorreguladora del flujo sanguíneo): isquemia, hemorragia, ileo paralítico.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Indicaciones (I) -- Indicaciones (I) -

• La indicación principal de la VM es INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA, la cual puede ser identificada con pruebas de laboratorio (Gases) y signos clínicos.

• El reconocimiento de la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA por los datos clínicos es una tarea ESENCIAL para el médico de urgencias ya que la decisión de comenzar la VM suele basarse en esos datos (cuando lleguen los de laboratorio puede ser demasiado tarde ...)

• La VM está indicada en la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA a) Hipercápnica, y/o b) Hipóxica graves.

Criterios de laboratorio •PaO2 <55 mm Hg

•PaCO2 >50 mm Hg y pH <7.32

Pruebas de función pulmonar:•Capacidad Vital <10 mL/kg•Fuerza inspiratoria negativa <25 cm H2O

•FEV1 <10 mL/kg

Criterios Clínicos•Apnea or hipopnea •Distres respiratorio con alteración de conciencia •Trabajo respiratorio aumentado•GCS < 8•Otros criterios•Necesidad de hiperventilacion controlada (ej: trauma craneal) • Shock grave

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Indicaciones (II) -- Indicaciones (II) -

• Criterios Mecánicos:– Fr > 35 x’.– Vt < 5 ml/Kg.peso– V min > 10 L – Capacidad Vital < 15 ml/kg (n = 30 - 40

ml/Kg).– Compliance estática < 35 ml/cmsH2O.– FEV1 < 10 ml/Kg.– Fuerza inspiratoria < -20 cms H2O.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Indicaciones (III) -- Indicaciones (III) -

• No hay contraindicaciones absolutas para la VM

• La necesidad de VM es mejor realizarla en base a datos clínicos.

• Ante la duda de si un paciente precisa VM, probablemente la precisará de forma urgente.

• La espera, antes de iniciar la VM, a la pruebas de laboratorio (gases) puede ocasionar morbilidad y mortalidad significativas.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Parámetros a programar en el respirador - Parámetros a programar en el respirador

--1. Modo de ventilación

2. Volumen corriente (Vt)

3. Frecuencia respiratoria

4. Fracción inspirada de O2 (FiO2)

5. Relación Inspiracion / Espiracion ( I / E )

6. Flujo inspiratorio

7. Presión positiva al final de la espiración ( PEEP )

8. Sensibilidad al esfuerzo inspiratorio espontáneo (Trigger)

Alarmas:

• Presión alta • Presión baja

• Volumen alto

• Volumen bajo (volumen prefijado no entregado)

• Apnea


–– 1. Modo de ventilación

• El modo de ventilación debe ajustarse a las necesidades del paciente.

• En situaciones de emergencia se emplea en modo Controlado.

• En situaciones ya controladas pero graves en las que hay suficiente esfuerzo inspiratorio espontáneo por el paciente, puede emplearse Asistida / Controlada o SIMV.

• En situaciones controladas pero menos graves o mejorando en las que hay suficiente esfuerzo inspiratorio espontáneo por el paciente puede emplearse Presión Soporte, aisladamente o asociada a SIMV.

Cuando el paciente lucha con el respirador:

• Poner FiO2 1

• Pasar a modo Controlado

• Hipnosis (y analgesia si hubiera dolor)

• Tratar de adaptar la VM al paciente y no al revés

• Descartar hipoxemia, acidemia, dolor, etc.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos o Modos de ventilación –- Tipos o Modos de ventilación –

La elección del modo inicial de VM depende del criterio médico.

Se comienza con A/C, soporte respiratorio total, donde el respirador realiza todo o la mayoría del trabajo respiratorio.

A/C es beneficioso para el paciente que precisa elevados Vol. Min. o están apnéicos.

El soporte respiratorio total reduce el consumo de O2 y la producción de CO2 y proporciona descanso a los músculos respiratorios.

Inconveniente potencial de A/C en pacientes EPOC: empeoramiento del atrapamiento aéreo.

Cuando se ventila a un paciente sedado y paralizado, o apnéico, no hay diferencia entre las presiones, volúmenes y frecuencias entre modo A y C.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos o Modos de ventilación -- Tipos o Modos de ventilación -

1. Ventilación Asistida / Controlada o Assist-control ventilation (A/C)

2. Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada o Synchronous intermittent mandatory ventilation (SIMV)

3. Ventilación con Soporte de Presión o Pressure support ventilation (PS)

4. Ventilación No Invasiva o Noninvasive ventilation (NIV)

CMV

AC

SIMV

CPAP

Tiempo

Presión

0

0

0

0

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos o Modos de ventilación -- Tipos o Modos de ventilación -


Asistida / Controlada o Assist-Control ventilation (A/C)

El V suministra Vt fijo predeterminado cuando el paciente desarrolla esfuerzos inspiratorios, independientemente de la FR prefijada.

Además, se selecciona una FR mínima por si el paciente no hace esfuerzos inspiratorios.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos o Modos de ventilación –- Tipos o Modos de ventilación –Mandatoria Intermitente Sincronizada o

Synchronous intermittent mandatory ventilation (SIMV)

El V administra el Vt prefijado en coordinación con las respiraciones espontáneas del paciente.

Se permiten respiraciones espontáneas del paciente entre los Vt prefijados.

La sincronización pretende evitar barotrauma por la coincidencia de el Vt prefijado y la respiración espontánea, bien en el momento teleinspiratorio como en un momento de espiración forzada.


Ventilación con Soporte de Presión oPressure support ventilation (PS)

• Para los pacientes con respiración espontanea, el modo PS disminuye el trabajo respiratorio, mejora la distribución de gases, reduce los efectos cardiovasculares negativos, es más cómodo para el paciente y ocasiona menos barotrauma.

• El Modo PS se diferencia de A/C e SIMV, en que se establece un nivel de soporte de presión para asistir a cada esfuerzo inspiratorio espontáneo.

• La presión de soporte se mantiene hasta que el flujo inspiratorio espontáneo del paciente cae por debajo de un determinado nivel.

• El modo PS se está convirtiendo en el modo ventilatorio de elección en pacientes con IR moderada y “drive” respiratorio conservado.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Tipos o Modos de ventilación –- Tipos o Modos de ventilación –Ventilación no invasiva (NIV)

• Consiste en la aplicación de la VM mediante una máscara facial, en vez de a través de un tubo traqueal.

• Adecuada consideración en los casos de insuficiencia respiratoria leve o moderada.

• El paciente debe estar alerta y colaborador.

• Situaciones clínicas en las que se ha demostrado su utilidad: exacerbaciones de EPOC o asma, edema agudo pulmonar cardiogénico.

• Se aplica con Presión Soporte y PEEP.

VENTILACIÓN MECÁNICA- Parámetros a programar en el respirador

–2. Volumen corriente (Vt)

• Antes y en anestesia de pulmones sanos & corta duración: Vt 10 ml/Kg peso y superiores: volu & barotrauma.

• Ahora se recomienda 5-8 ml/Kg de peso en los pacientes críticos (SDRA, IRA postoperatoria, EPOC descompensado, etc).

• No llegar nunca a P plateau-meseta > 35 cm H20

• En situaciones de asma, broncoespasmo, etc, Vt altos (8-10 ml/Kg) y frecuencias respiratorias bajas (< 12 rpm)


––3. Frecuencia respiratoria

• Recomendado pulmones sanossanos: 10 - 14 rpm

• Recomendado pulmones enfermos baja compliancebaja compliance: 15-25 rpm.

• Recomendado pulmones enfermos alta resistenciaalta resistencia de vías aéreas: < 10 rpm (aunque se produzca hipercarbia permisi vamente)

• Tratar de adaptar la FR a la del paciente, no al revés.

• La pCO2 elevada no es letal: ¡ mata la hipoxemia !


––4. Fracción inspirada de O2 (FiO2)

• La mínima que produzca

» pO2 > 60 mmHg, o » SpO2 > 90%

• No hay datos de que FiO2 < 0.4 dañen el parénquima pulmonar


––5. Relación Inspiracion / Espiracion ( I / E )

• La relación normal entre tiempo inspiratorio y espiratorio es de 1 : 2

• Puede reducirse en caso de enfermedad pulmonar obstructiva a 1 : 3 para permitir mayor tiempo para el vaciamiento de gas pulmonar durante la espiración, y evitar el atrapamiento aéreo durante la espiración (auto-PEEP).

• Puede aumentarse a 1 : 1 o 2 : 1 en caso de enfermedad parenquimatosa (SDRA) para facilitar la correcta distribución de gas en todos los alvéolos.


––6. Flujo inspiratorio

• Es la velocidad a la que se insufla un determinado gas.

• El flujo inspiratorio es función del Vt, la relación I/E y de la Frecuencia Respiratoria.

• Puede controlarse internamente por el V de acuerdo con estos 3 parámetros.

Flow Patterns


––6. Flujo inspiratorio


–– 7. Presión positiva al final de la espiración

( PEEP )

• La PEEP desvía el agua pulmonar desde los alvéolos hacia el espacio intersticial.

• La PEEP mantiene abiertos los alvéolos a lo largo de todo el ciclo respiratorio (aumenta la CRF, disminuye el trabajo respiratorio) y mejora la oxigenación.

• Es frecuente aplicar rutinariamente PEEP “fisiológica” de 3-5 cm.H2O

• Es útil incrementar la PEEP, en incrementos de 2-3 cm.H20, cuando se precisa FiO2 > 0.5

• La PEEP produce efectos indeseables: incrementa aún más la presión intratorácica, disminuye más el gasto cardíaco y la presión arterial, aumenta el riesgo de barotrauma.


––8. Sensibilidad al esfuerzo inspiratorio espontáneo

(Trigger)• En los modos de ventilación No Controladas, el

Trigger se sitúa en -1 to -2 cm H2O.

• El desarrollo de PEEP i aumenta la dificultad para generar presión negativa inspiratoria suficiente para superar la PPEP i y disparar el trigger.

• Los nuevos V ofrecen la variante de sensores de flujo inspiratorio en vez de presión inspiratoria

• Los sensores de flujo inspiratorio pueden aliviar el trabajo respiratorio asociado al Trigger del V.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Monitorización del paciente -- Monitorización del paciente -

Monitor de ECG (frecuencia cardiaca, arritmias) Presión arterial SpO2 pCO2 et (capnometría) recomendable. Gases arteriales a los 15 minutos de iniciar la VM Comprobar que la paO2 se correlaciona con la

SpO2. Con la SpO2, reducir la FiO2 hasta el límite

deseado. Con la pCO2, ajustar el volumen minuto ( Vt x FR )

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Monitorización del paciente –- Monitorización del paciente –

CapnometríaCapnometría

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Monitorización del ventilador -- Monitorización del ventilador -

Observar frecuentemente las Pmáx y la Pplateau

Modificar el Vt para que la Pplateau < 25 mmHg ( < 35 en SDRA)

Monitorizar Vt espirado para comprobar que es igual que el Vt inspirado = no hay fuga aérea.

En los casos con obstrucción de vías aéreas, monitorizar auto-PEEP.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICADISTRES RESPIRATORIO AGUDO DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

(SDRA)(SDRA)Objetivos: Conseguir adecuada oxigenaciónEvitar FiO2 elevadas (tóxicas) y Sobredistensión

alveolar (volutrauma):

1. FiO2 para SpO2 > 89-90%2. Vtidal 6 mL/kg. de peso ideal

3. Si Pplateau > 35 cmH2O, reducir más el Vtidal

4. PEEP para elevar el Vtidal por encima del Punto de Inflexión Inferior (Pflex).

5. pCO2 no importa que ascienda. Si pH < 7.2: CO3HNa.

6. Intentar posición en Prono.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA - EPOC / BRONCOESPASMO- - EPOC / BRONCOESPASMO-

En estos pacientes, la VM pueden inducir hiperinsuflación dinámica (auto-PEEP o PEEPi): aumento de presión intratorácica, disminución del Q, barotrauma.

Objetivos de la VM: aliviar el trabajo respiratorio, ocigenación adecuada, mínimizar PEEPi.

Estrategia ventilatoria inicialEstrategia ventilatoria inicial:

1. V tidal = 8-10 mL/kg)

2. Frecuencia Respiratoria = 8-12 rpm3. Flujo Inspiratorio Alto4. Hipercarbia permisiva5. FiO2 para SpO2 > 90%

1. Para conseguir sincronía, el V no solo debe

“sentir” los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente, sino también “responder con rapidez”

2. La lucha contra el respirador se produce cuando hay desfase entre los esfuerzos del paciente y los ciclos del respirador

3. Ocasiona: gran incomodidad, consumo de O2 aumentado, disminución de SpO2, taquicardia, hipertensión.

4. Los V modernos disponen de trigger de flujo, que son más sensibles que los de presión.

5. El desarrollo de PEEPi puede causar desincronía.6. Sedar, analgesiar, oxigenar, revisar el respirador

( + RNM como último extremo)


- Asincronía entre Paciente / - Asincronía entre Paciente / ventilador -ventilador -

PROBLEMAS IDENTIFICADOS A PARTIR DEL RESPIRADOR

Presiones altas

CAUSAS ACTUACION

Ppico altas + Pmeseta normal

•Obstrucción tubo traqueal

•Broncoespasmo

•Broncoaspiración

•Retención de secreciones

Ppico altas + Pmeseta altas

•Neumotórax tensión

•Edema pulmonar

•Atelectasia

•Intubación selectiva BPD

•PEEP i

Ventilar con Ambu + O2

Revisar tubo traqueal

Aspirar secreciones

Descartar neumotórax

Investigar & tratar otras causas específicas

Sedoanalgesia * ¿RNM?


Presiones bajas

CAUSAS ACTUACION

Desconexión del paciente

Balón insuficientemente hinchado o roto

Reconectar al paciente

Hinchar manguito

¿Re IOT?

Revisar conexiones, tubuladuras y circuitos


Volumen minuto inferior al programado

CAUSAS ACTUACION


Fuga aérea por neumotaponamiento

Fístula broncopleural

En IMV, escasa actividad espontánea

En PS, drive respiratorio disminuido

En cualquier forma de soporte parcial, sedación excesiva


Revisar neumotaponamiento, conexiones y circuito

Retirar aspiración pleural

Reprogramar SIMV o PS. Considerar cambio a A/C

Disminuir nivel de sedación


Volumen minuto mayor que el programado

CAUSAS ACTUACION

Taquipnea

Elevado número de suspiros programados

Autodisparo del respirador (trigger excesivamente sensible)

Corregir factores que producen taquipnea

Suprimir o disminuir suspiros

Ajustar el trigger

Sedoanalgesia


Aumento de la frecuencia respiratoria

CAUSAS ACTUACION

Vt o Vi bajos

Incremento de la demanda ventilatoria

Mayor trabajo respiratorio por aumento de las resistencias

Hipoxemia

Acidosis

Dolor, ansiedad

Programar Vt y/o Vi más altos

Disminuir la demanda ventilatoria

Corregir hipoxemia

Corregir acidosis

Sedoanalgesia

¿RNM? Y pasar a A/C


Auto - PEEP

CAUSAS ACTUACION

Hiperinsuflación por obstrucción al flujo aéreo

Vt elevado

FR elevada

Relación I/E < 1

Te corto

Insertar tupo traqueal de mayor diámetro (>8)

Vt menor

FR menor

Alargar Te

Disminuir las resistencias

Sedación


Malfunción del respirador

CAUSAS ACTUACION

Fallo electricidad

Fallo fuente de gas

Fuga en circuitos

Disfunción válvula espiratoria

Disfunción válvula PEEP

Disfunción sensores de F y P

Montaje incorrecto

Ventilar con Ambu + O2

Revisar tubo traqueal

Aspirar secreciones


Investigar & tratar otras causas específicas

Sedoanalgesia * ¿RNM?

PROBLEMAS IDENTIFICADOS A PARTIR DEL PACIENTE

Ausencia bilateral de ventilación

CAUSAS ACTUACION


Intubación en esófago

Extubación accidental

Oclusión del tubo traqueal

Neumotórax accidental

Broncoespasmo grave


Reintubar, cambiar tubo traqueal

Ventilar con Ambu, aspirar SB, lavado bronquial


Tratar broncoespasmo

Sedación


ASIMETRIA DE VENTILACIÓN

CAUSAS ACTUACION

Intubación selectiva en BPD

Neumotórax unilateral

Atelectasia

Condensación masiva

Derrame pleural

Corregir posición de tubo

Drenar pleura

Fisioterapia respiratoria

Fibrobroncoscopia


HIPOTENSIÓN ARTERIAL TRAS INICIAR LA VM

CAUSAS ACTUACION

Caída de Q por menor retorno venoso

Disminución de actividad simpática

Lavado rápido de CO2

Hiperventilación, alcalosis

Auto PEEP elevada

Expansores IV rápidos

Corregir hipocapnia lentamente

Vasopresores

Corregir PEEP i


INCOMODIDAD

CAUSASACTUACION

Dolor, miedo, no poder comunicarse

Privación de sueño

Sobrecarga sensorial

Postura incómoda o mantenida

Distensión víscera hueca

Higiene insuficiente

Ataduras

Dificultad para toser, deglutir

Constipación intestinal

Analgesia

Mejores cuidados básicos

Visitas con familia

Contacto con exterior

Reorientación TE

Comunicación

Respetar / ayudar sueño

Movilización

La liberación de la VM se inicia cuando el proceso subyacente por el que es necesaria la VM ha mejorado.

En algunos pacientes (recuperación de cirugía mayor no complicada, intoxicaciones) la retirada de la VM puede hacerse sin “weaning”.

En otros en los que precisan VM durante más largo plazo, el proceso de liberación de la VM puede ser más largo.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Retirada / Destete / “Weaning” (I)-- Retirada / Destete / “Weaning” (I)-

Criterios durante la prueba para éxito de Criterios durante la prueba para éxito de “weaning”“weaning”

• paO2/FiO2 >200 con PEEP <10 cmH2O• Volumen/min < 10 L/min• Presión inspiratoria máxima > -25 cmH2O• Capacidad Vital > 10 mL/kg• Ausencia de disnea o trabajo respiratorio (FR < 30)• Drive o mando respiratorio intacto• Ausencia de actividad muscular respiratoria

paradójica• Ausencia de agitación • No taquicardia, no arritmias• No hipo/hipertensión • Indice de respiración rápida = Vt (L) / FR (rpm) < 105

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA- Retirada / Destete / “Weaning” (II)-- Retirada / Destete / “Weaning” (II)-

CurvasCurvas Presión / Volumen Presión / Volumen

Presión / TiempoPresión / Tiempo

CMVCMVBiPAPBiPAP

MASTER 2004 VENTILACIÓN MECÁNICA Dr[1]. VALVERDE

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