Ventilación Mecánica Neonatal

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Introducción• En este módulo vamos a conocer distintos aspectos de la

ventilación mecánica neonatal, abarcando las distintas modalidades.

• Es un módulo un poco espeso, por lo que es necesario especial concentración.

• Los textos de referencia son tres:• Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. An

Esp Pediatr 2001; 55: 244-250• Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recién nacido

(I). An Pediatr (Barc). 2008;68(5):516-24

• Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recién nacido (II). An Pediatr (Barc). 2012;77(4):280.e1-280.e9

Introducción• El objetivo de la ventilación mecánica es mantener el

intercambio gaseoso pulmonar cuando esto no es posible de forma espontánea o con la sola administración de oxígeno

• Es un mal en ocasiones necesario, ya que la forma de actuar es anti-fisiológica (en vez de entrar el aire como resultado de una presión negativa, por contracción del diafragma, lo hará con una presión positiva)

Introducción• Dentro de la ventilación mecánica convencional nos

encontramos:• Ventilación no invasiva (CPAP)• Ventilación invasiva (implica intubación endotraqueal)

• Existe otro modo de ventilación mecánica, que es la ventilación de alta frecuencia, del cual no nos vamos a ocupar en este módulo

Conceptos Básicos• Éstos son los distintos volúmenes pulmonares

Conceptos Básicos• Volumen corriente o volumen tidal (VT): es el volumen de gas

movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente en el neonato: 4-7 ml/kg

• Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas movilizado en cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso (no hay alvéolos). Suele ser 1/3 del VT.

• Volumen minuto (VM): (VT – VD) x Frecuencia respiratoria (FR). Los respiradores lo miden como VT x FR. Normalmente 240-360 ml/kg/min

Conceptos Básicos• Complianza o distensibilidad (CL): elasticidad del pulmón. Cambios

de volumen producidos por cambios de presión. Normalmente 3-6 ml/cmH2O. En un prematuro con síndrome de distrés respiratorio (SDR) disminuye hasta 0.5-1 ml/cmH2O

• Resistencia del sistema respiratorio (R) : dificultad que encuentra el gas al pasar por la vía respiratoria. En recién nacidos normales es de 20-40 cmH2O/l/seg. En todo niño intubado, sólo por este hecho aumenta a 50-80 cmH2O/l/seg.

• Constante de tiempo (KT): tiempo necesario para que la presión alveolar alcance el 63% de la presión en las vías respiratorias. Tanto la fase inspiratoria como la espiratoria se han completado cuando ocurren 3-5 x KT.• KT = CL x R

Constante de tiempo• Por lo tanto la constantes de tiempo será mayor cuanto más elástico

sea el pulmón.• Significa que en una enfermedad de membrana hialina, donde

fundamentalmente lo que está disminuida es la complianza, con tiempos inspiratorios cortos podré completar el ciclo respiratorio

• Piensa un rato sobre esto. Es importante comprenderlo

Conceptos Básicos• Constante de tiempo. Ejemplo• Complianza = 1,5 ml/cmH2O• Resistencia = 80 cmH2O/l/seg• KT = 120 ms = 0.12 seg

Ti = 0.12 Ti = 0.36

Objetivos• Conseguir oxigenación y ventilación adecuadas• Con el mínimo daño pulmonar• Sin repercusión hemodinámica• Sin efectos adversos• Minimizando el trabajo respiratorio

Indicaciones de Ventilación Mecánica• Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras

administración de oxígeno y desobstrucción de las vías respiratorias• Trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo

de fatiga y apnea• Falta de estímulo central o capacidad muscular

disminuida

Indicaciones de Ventilación Mecánica• Apnea• Hipercapnia grave: acidosis respiratoria con pH <7,20 y

pCO2>65 mmHg• Hipoxemia grave: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,6

(FiO2 > 0,4 en prematuros de menos de 1250 g)* Estos valores son orientativos y pueden variar entre distintos centros. Es muy importante observar al recién nacido y ver su evolución. Un dato aislado no te debe llevar a tomar una decisión

Reglas de Oro• Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible• Mantenerlas el mínimo tiempo necesario• Conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas con los

mínimos efectos secundarios• No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para

evitar el daño pulmonar en el recién nacido

Objetivos Gasométricos• Como el objetivo de la ventilación mecánica es

mantener normal el intercambio gaseoso, para eso nos tenemos que preguntar cuáles son los valores normales de gases• No existen recomendaciones absolutas e inequívocas

sobre esto. Recientemente el estudio SUPPORT ha dado algo de luz. Tal vez, como idea general hay que pensar que a veces hay que tolerar valores menos “generosos” con tal de no hacer daño al pulmón, pero claro, hay que garantizar la salud.• Se exponen los objetivos gasométricos que se

publicaron por la Sociedad Española de Neonatología:

Objetivos Gasométricos• Recién nacido pretérmino• PaO2 50-60 mmHg• SatO2 88-92%• PaCO2 50-55 mmHg. Considerar hipercapnia permisiva

(PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crónica • Recién nacido a término• PaO2 50-70 mmHg• SatO2 90-95%• PaCO2 45-55 mmHg

Modos de Ventilación

• Ventilación continua• Presión positiva continua (CPAP)

• Ventilación sincronizada intermitente• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)• Ventilación asistida/controlada (A/C)• Ventilación con presión de soporte (PSV)

Presión Positiva Continua o CPAP

• Acciones• Aumenta la capacidad residual funcional evitando el colapso

alveolar• Mejora el cociente ventilación/perfusión• Mejora la oxigenación• Disminuye el trabajo respiratorio• Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro

respiratorio

Presión Positiva Continua o CPAP• Indicaciones: aunque varía según los protocolos

de cada centro, se aceptan las siguientes indicaciones:• Test de Silverman 4• Necesidad de FiO2 > 0.3• En los primeros minutos de vida en niños <1500 g para

evitar el colapso alveolar• Tras extubación en < 1500 g, y/o intubación

prolongada (más de 7 días)• Apneas recurrentes que no responden al tratamiento

farmacológico

Presión Positiva Continua o CPAP• Características de uso• Flujo: 8 l/min.• Presión: 4-5 cmH2O (según PaO2, retracción esternal, pausas de

apnea). • FiO2: según necesidades, con gas húmedo y caliente

Ventilación mecánica invasiva convencional

• Se define como:• Soporte respiratorio que requiere intubación endotraqueal• En el que se administra un volumen de gas mayor que el espacio

muerto fisiológico• Y la frecuencia respiratoria menor de 150 ciclos/minuto

Presión Positiva Intermitente• Aunque existen muchos modos de ventilación, los más

importantes, y que es necesario saber, son:• 1. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV):

el respirador asiste sincronizadamente un número fijo de ciclos por minuto seleccionados por el clínico

• 2. Ventilación asistida/controlada (A/C): todos los esfuerzos inspiratorios del paciente (capaces de “disparar” el trigger) son asistidos por el respirador. Si el paciente no los tiene se garantiza un número

• 3. Ventilación con presión de soporte (PSV): ciclada por flujo y limitada por presión, en la que el inicio y la duración de la fase inspiratoria están controlados por el paciente. En resumen: es igual que la A/C pero con tiempo inspiratorio variable

Modos de ventilación

• En este gráfico se ve de una forma visual tres tipos de ventilación mecánica:• IMV: ventilación mandatoria intermitente (no sincronizada)• SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada• AC: ventilación asistida controlada

Ventilación con volumen ajustado o controlado• Puede emplearse con las modalidades de SIMV, A/C o PSV• Más indicado en procesos respiratorios en los que se

producen cambios rápidos en la mecánica pulmonar (tras administración de surfactante, fase de recuperación de EMH)

Evidencia• No existe beneficio significativo de la sincronización,

comparado con la ventilación mecánica convencional en cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral.

• Beneficios de la sincronización:• Menor sobredistensión pulmonar• Menor necesidad de parálisis muscular y sedación• Mejor intercambio gaseoso• Permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea• Menor fluctuación en la presión arterial• Menor riesgo de volotrauma• Acorta la duración de la ventilación y facilita el destete

Evidencia• No existe consenso sobre cuál es la modalidad de ventilación

sincronizada más óptima• En la fase de destete la A/C se ha mostrado más eficaz que la

SIMV, acortando la duración de la ventilación mecánica• Un metaanálisis reciente ha demostrado una reducción en

muerte y/o displasia broncopulmonar empleando ventilación por volumen en comparación con ventilación limitada por presión (Cochrane 2010)

Ajustes prácticos• Frecuencia respiratoria: 40-60• Tiempos inspiratorios y espiratorios. Mantener una relación

1:2 a 1:5 según patologías• PIP: menor PIP necesaria para obtener un volumen corriente

4-6 ml/kg• PEEP: entre 4 y 6. No mayor de 6, por disminuir el retorno

venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar• Flujo: entre 6 y 10 litros/minuto• FiO2: la mínima necesaria para conseguir los objetivos

gasométricos

Un respiro• Llegados a este punto es necesario pararse a pensar, y ver si se

ha asimilado, correctamente toda la información.• Una vez que el paciente está intubado es muy importante

observarlo y auscultarlo. Asegurarse de que el aire entra en los dos pulmones por igual, que el niño está cómodo, que no hay fugas importantes, y tras haber fijado unos parámetros iniciales habrá que hacer modificaciones en función de la mecánica pulmonar y la evolución. Entonces siempre pensaremos en dos aspectos: oxigenación y ventilación

Oxigenación Y Ventilación• Índices de oxigenación (IO)• IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2

IO• SDR leve < 10 • SDR moderado > 10 < 25 • SDR grave > 25

• Índices ventilatorios• IV = MAP x FR

pCO2

Oxigenación Y Ventilación• Las variaciones de la pO2 dependen de la FiO2 y de la MAP

(presión media de la vía aérea)• MAP = K (PIP – PEEP) x (Ti/Ti + Te) + PEEP

• Por lo tanto, para mejorar la oxigenación solo tengo dos opciones:• FiO2• MAP

Oxigenación y ventilación

• Esta foto es para que no nos olvidemos de que quien se encarga de transportar el oxígeno son los glóbulos rojos. Por eso es importante una visión integral: no tiene mucho sentido aumentar mucho los parámetros ventilatorios si el niño está anémico.

• Y además es necesario que el glóbulo rojo llegue a los órganos, por lo que siempre habrá que ver cuál es el estado hemodinámico. Una presión media de la vía aérea muy alta disminuye el retorno venoso.

• Es preciso realizar ajustes de los parámetros respiratorios muy pendientes del estado clínico del niño

Oxigenación Y Ventilación• El parámetro gasométrico más útil para valorar la

ventilación es la pCO2, que depende del volumen minuto. FR muy elevadas (>80 rpm) resultan menos eficaces para disminuir la pCO2• Como el volumen minuto es igual al producto del

volumen corriente por la frecuencia respiratoria, solo existen dos formas de mejorar la ventilación:• VT• FR pCO2

Oxigenación Y Ventilación• Recordar la estrecha correlación pulmonar y

circulatoria• MAP Retorno venoso• pCO2 Vasoconstricción pulmonar, vasodilatación

cerebral• pO2 Vasodilatación pulmonar

• El mejor signo de una correcta ventilación es la buena expansión torácica bilateral

Retirada del respirador• Tener en cuenta:• Desarrollo madurativo del pulmón• Enfermedad pulmonar de base• Existencia de complicaciones:

• Infección• Edema de la vía aérea superior• Atelectasia• Ductus arterioso persistente• Shock

• Control central de la respiración• Por ello iniciaremos el destete cuando:

• El neonato esté clínicamente estable• Las necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo• El intercambio de gas adecuado• El esfuerzo respiratorio espontáneo es eficiente

Retirada del Respirador• Disminuir inicialmente los parámetros potencialmente

más perjudiciales• Ningún parámetro aislado discrimina de forma consistente

el éxito o el fracaso en la extubación de un recién nacido. • Se ha observado que la relación de respiraciones

espontáneas/mecánicas de 1:2 tiene un valor predictivo positivo del 86% del éxito de la extubación. • Al analizar parámetros de mecánica respiratoria, aquellos

niños con Vt > 6 ml/kg, Vm > 309 ml/kg/min, trabajo respiratorio < 0172 J/l, C > 1 ml/cmH2O/kg, R < 176 cmH2O/l/s, tienen mayor posibilidad de éxito en la extubación

Retirada del Respirador• En RN < 1500 valorar metilxantinas 12-24 horas

antes de la extubación• Pasar a CPAP nasal tras VM en:• < 1500 g• VM prolongada• Aumento del trabajo respiratorio previo extubación

Complicaciones de la Ventiloterapia

• Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio principal derecho

• Obstrucción del TET• Escape aéreo• Bronconeumonía• Enfermedad pulmonar crónica

Complicaciones de la Ventiloterapia

Neumotórax

Complicaciones de la Ventiloterapia

Neumonía Displasia broncopulmonar

Cuidados de Enfermería• Aspiración endotraqueal: no se debe hacer de

rutina, sino según las necesidades. Se recomienda antes de administrar surfactante, y evitarse en las 2 horas siguientes. En general no se recomienda introducir suero salino para las aspiraciones• Humidificación• Analgesia/sedación: no se debe hacer de rutina,

sino según necesidades. Se puede emplear:• Fentanilo: bolo 1-2 g/kg. Perfusión 1-2 g/kg/h• Midazolam: bolo 0.2 mg/kg. Perfusión 0.06-0.1

mg/kg/h

Conclusiones• ¿Cuál es el mejor respirador? Si es difícil saber cuál es el mejor

método de ventilación, más difícil es todavía saber cuál es el mejor respirador. Pero me atrevería a decir que el mejor respirador es el que el neonatólogo conoce mejor. Es necesario tener un dominio de todo lo que nos proporciona el respirador (son de gran ayuda las gráficas) para saber en todo momento qué esta pasando

• Sigue el protocolo. Es obligatorio conocer los tres artículos en los que se basa esta presentación, y crear un protocolo de ventilación mecánica en cada hospital para que la forma de trabajar sea la más adecuada a las recomendaciones basadas en pruebas

Conclusiones• Cuando las cosas no marchan como se espera intenta

averiguar qué está pasando: cómo se mueve el paciente, si hay muchas fugas, si el tubo está obstruido, si el paciente se ha extubado, si ha surgido alguna complicación…

• Piensa siempre en ventilación y oxigenación. Te ayudará a realizar cambios con sensatez

Bibliografía recomendada• Aparte de los tres textos mencionados al inicio recomiendo la

lectura de :• Guía para la ventilación mecánica del recién nacido (Servicio A

ndaluz de Salud)• Assisted Ventilation of the Newborn (e-medicine)