VENTILACIÓN MECÁNICA-2010

HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZÁN MEDRANO

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILACIÓN MECÁNICA

LIC. ENF. YOSSI QUISPE BULLONENF. ASISTENCIAL DE LA UCI - HRHVM

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

1. DEFINICIÓNEs la sustitución total o parcial de la ventilación,

en función de que se suprima o persista

cierto grado de trabajo respiratorio realizado

La ventilación mecánica no es una terapia, sino una prótesis

externa y temporal, que pretende dar tiempo a que la

lesión estructural o alteración funcional por la cuál se

indicó, se repare o recupere.


VM NO INVASIVA VM INVASIVA

OBJETIVOS


Mejorar la ventilación

alveolar

Garantizar una oxigenación adecuada

Reducir el trabajo

respiratorio

2. OBJETIVOS GENERALES


2. OBJETIVOS CLÍNICOS

Revertir la hipoxemia

Corregir la acidosis respiratoria

Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio

Prevenir o quitar atelectasias

Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular

Estabilizar la pared torácica


3. CRITERIOS CLÍNICOS

ESTADO MENTAL

TRABAJO RESPIRATORIO EXCESIVO

FATIGA DE LOS MÚSCULOS

RESPIRATORIOS.

HIPOXEMIA refractaria a aporte de O2

suplementario.

HIPERCAPNEA PROGRESIVA O

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AGOTAMIENTO GENERAL

Taquipnea FR: > 36Uso de músc. accesoriosTiraje costalAleteo nasal

PaO2 < 60 mmHgSat O2 < 90 %

PCO2 > 50 mmHgPH < 7.25

Agitación, confusión, inquietud

Asincronía toracoabdominalRespiración paradojal

4. INDICACIONES PROFILACTICAS


Postoperatorio

Broncoaspiración de sustancias

ácidas o corrosivas

Intoxicación por sustancias

volátiles

Caquexia o debilidad muscular

(funcional o traumática)

4. INDICACIONES TERAPÉUTICAS


Tratamiento de salida de la RCP

Hipoventilación y apnea( Paco2 mayor 50 mm Hg. con respiración espontánea. Un pH < 7.30

Hipoxemia (PaO2 menor de 60mm Hg. con mascarilla de O2 con FIO2 del 100% teórica.

Perdida de la integridad mecánica del aparato respiratorio .

Síndrome de incoordinación de los movimientos respiratorios .

Incapacidad para satisfacer la demanda de un aumento del trabajo respiratorio.

Shock prolongado de cualquier etiología..


5. DESCRIPCIÓN DEL VENTILADOR MECÁNICO

(G) Fuente de gas

(CI) Circuito inspiratorio

(S) Separador

(CE) Circuito espiratorio

(H) Humidificador

(P) Manómetro de presión

(VE) Sensor de flujo

(C) Sistema de control



SISTEMA DE INSUFLACIÓNEncargado de comprimirlos para crear la presión positiva

SISTEMA DE ENTRADA de:

Los gases se mezclan en una proporción, determinada por la FiO2, que se programa.

a) (G) FUENTE DE GAS



a) (G) FUENTE DE GAS


5. DESCRIPCIÓN DEL VENTILADOR MECÁNICOEl circuito separador (S) contiene un sistema de válvulas que impide que le gas inspiratorio pase a la rama espiratoria, durante la insuflación y que el gas espiratorio entre en el brazo inspiratorio durante la exhalación.

El gas es conducido al paciente a través del tubo inspiratorio (I). Después de la insuflación, el gas es llevado al exterior por el tubo espiratorio (E).

b) CIRCUITOS

VálvulasTubo Y


ESPIRATORIO

INSPIRATORIO

b) CIRCUITOS



C) (C) SISTEMA DE CONTROL

REGULA LAS CARACTERÍSTICAS DEL CICLO RESPIRATORIO:

• Duración del mismo, tiempos inspiratorio y espiratorio,

• Porcentaje de pausa inspiratoria,

• Flujo inspiratorio,• Volumen de gas insuflado, • Modalidad de ventilación,

etc.




d) ACCESORIOS

HUMIDIFICADOREl gas insuflado se debe saturar de vapor de agua y alcanzar una temperatura de 30°C

SISTEMA DE MONITORIZACIÓN. La vigilancia de ciertos parámetros respiratorios es imprescindible para la seguridad del paciente



HUMIDIFICADORSISTEMA DE MONITORIZACIÓN


6. TIPOS DE VENTILADORES DE PRESIÓN POSITIVA

CICLADOS POR VOLUMEN

•Suministran un V preestablecido de gas, a pesar de que existan cambios de P en los pulmones.•Desventaja barotrauma (por lo que se programa límites de P en el VM). Cuando se excede el límite de P, el VM expulsa...

CICLADOS POR PRESIÓN•Aportan gas hasta que se alcanza la P preestablecida.•Desventaja Volumen de gas varia según las presiones dentro de los pulmones.•Es útil en ventilación a corto plazo.

CICLADOS POR TIEMPO•Suministran gas durante un intervalo de T preestablecido•Ventaja: La fase inspiratoria se mantiene contante•Desventaja: La P y el V cambian en cada respiración.•No se usa en adultos. Si en RN y niños.

V

Paw

•

Insuflación Pausa Espiración

Ppico

Ppausa

PEEP

Tiempo

0 cm H2O

Ciclado: Una vez transcurrida la insuflación y la pausa, la espiración se inicia cuando el ventilador detecta por un mecanismo sensor que se ha alcanzado un predeterminado valor en alguna de las siguientes variables: presión, volumen, flujo o tiempo. Por tanto ciclado se refiere al modo de terminación de la fase del ciclo respiratorio y no hay que confundirlo con limitado que se relaciona con restricción y mantenimiento de la fase una vez que se llega a la variable.




V

Paw

RESPIRADOR VOLUMÉTRICO

Ciclados por volumen-tiempo: se programa el volumen que se entrega periódicamente en un tiempo determinado.

Miden el volumen por integración de la señal de flujo, por lo que son respiradores limitados por flujo.

El volumen es la variable independiente y la presión la dependiente de la resistencia de la vía aérea y de la compliance tóraco-pulmonar.

Son capaces de mantener el mismo gradiente de presión con la vía aérea durante toda la insuflación, por lo que el flujo es constante y la presión creciente.


Insuflación EspiraciónRESPIRADOR MANOMÉTRICO

Ciclados por presión: se programa la presión y la insuflación termina cuando se alcanza el valor prefijado.

La presión es la variable independiente y el volumen es incierto, ya que depende de la resistencia aérea y de la distensibilidad tóraco-pulmonar.

Son generadores de baja presión y pequeña resistencia interna.

El flujo es desacelerante y cesa cuando se alcanza la presión prefijada.

•

Insuflación EspiraciónPausa RESPIRADOR LIMITADO POR PRESIÓN Y CICLADO POR TIEMPO

Existe también la posibilidad de limitar la presión, modalidad conocida como presión-control.V

Paw



Inspiración

Espiración

Gradiente dePresión Negativo

Gradiente dePresión Positivo

RESPIRACION ESPONTANEA

VENTILACIÓN MECÁNIVA


7. CICLO VENTILATORIO DEL RESPIRADOR

FASE DE INSUFLACIÓNEl aparato genera una presión sobre un volumen de un gas y la moviliza insuflándolo hacia el pulmón (VC) a expensas de un gradiente de P.

FASE DE MESETAEl gas introducido en el pulmón es mantenido durante un t` regulable (pausa inspiratoria), para homogenizar su distribución

FASE DE DEFLECCIÓNEl vaciado pulmonar es un proceso pasivo , sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón .La presión decrece durante toda la espiración hasta llegar a cero e igualarse la presión alveolar a la PB .


P pico

P pausa

PEEP

Tiempo

PRESIÓN PAUSAAl quedar el sistema paciente-ventilador cerrado y en condiciones estáticas, la presión medida en la vía aérea, presión meseta o presión pausa (Ppausa), corresponde a la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar.

PRESIÓN PICOLa presión máxima alcanzada en la vía aérea se llama presión de insuflación o presión pico (P pico) y está en relación con la resistencia total respiratoria (al flujo y elástica).

Los respiradores incorporan ciertos dispositivos que pueden mantener una presión positiva al final de la espiración. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)


8. MODOS DE VENTILACIÓN

Comanda la función

ventilatoria

Proporciona un VT y FR

prefijado

No es sensible a los esfuerzos inspiratorios

Se usa en pacientes apneicos

Sedación y paralizados

Controlado



Suministra gas a un VT

prefijado

Es sensible al esfuerzo inspiratorio

Inicia la respiración si el pcte no lo hace

Se programa sensibilidad

Respiración espontánea con músc. resp. débil

Asistido Controlado



Se alternan ciclos V - P

Diseñado para retiro de la VM y después

como modo ventilatorio primario.

Disminuye la incidencia de

atrofia muscular

Prolonga la VM y el destete

La transmisión de la carga respiratoria del

VM al paciente es abrupta y no gradual

VentilaciónMandatoria IntermitenteSincronizada

CPAPPresión positiva continua


8. MODOS DE VENTILACIÓNModalidad de

ventilación espontánea

Mantiene una P superior a la adm. continua

Se usa en hipoxemia refractaria

Mejora la oxig. Abriendo los alvéolos

PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)



Hipoxemia refractaria.Cuando la PaO2 < 50 mmHg

con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos.

PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso.

Atelectasias lobar/segmentarias.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES.Absolutas. Enfermedades pulmonares

obstructivas crónicas Cardiopatías congénitas.Relativas. Estado de Shock con bajo gasto. Estado del mal asmático Trauma craneoencefálico. Hipovolemia. Fibrosis o Enfermedades

infilrativas del pulmón.

Presión Soporte (Presión Asistida)

Es un modo de ventilación donde se programa una presión positiva, la que soporta al paciente cada vez que realiza un esfuerzo inspiratorio.

En cada respiración, el equipo soporta al paciente de una manera sincronizada con el esfuerzo inspiratorio.El paciente es en este caso el que decide el inicio y el final del ciclo respiratorio, el que cuenta de 4 etapas:

1.- Reconocimiento por parte del ventilador el inicio de la inspiración.

2.- Soporte de presión (Asistencia ventilatoria prefijada).

Pinsp

16 cm H2O.

4.- Espiración.

3.- Reconocimiento del final de la inspiración.





VENTAJAS•Mejor sincronización paciente - ventilador.•Aumento del confort del paciente.• del nivel de sedación.• del trabajo respiratorio.• del consumo de oxigeno.• de la duración del destete•Mantiene a los músculos de la respiración en constante entrenamiento.•Profundiza las respiraciones espontaneas débiles y superficiales.

SIMV.

Presión control.

CPAP

BIPAP.

BiLevelMO

DA

LID

AD

ES

Presión Soporte (Presión Asistida)


9. PROGRAMACIÓN BÁSICA

a) REQUERIMIENTOS DE VENILACIÓN

Es el número de respiraciones por minuto que aporta

el ventilador

El rango oscila entre: 8 a 15 ciclos por min

En pacientes con HTE se debe

incrementar la FR para hiperventilar

Frecuencias respiratorias altas con volúmenes de 10 ml /Kg puede generar hiperinflación dinámica o

auto PEEP.

FRECUENCIA RESPIRATORIA




Volumen que el VM aporta en una

respiración normal

8 a 15 ml / Kg peso aunque la tendencia actual es

utilizar Vc medios (8 – 10 ml/kg) o incluso Vc bajos (6 – 8 ml/kg),

Vc altos pueden producir la sobredistensión

alveolar.

VO

LUM

EN

CO

RR

IEN

TE




Ajustar la PaO2 mayor de 60 mmHg ó la Sat.O2 mayor del 90%.

Se debe procurar que la FiO2 sea menor de 0,6 ya que a partir de ese valor es tóxica.

En pacientes con insuficiencia oxigenatoria comenzar con una FiO2 100 % hasta 24 horas.

En pacientes con pulmones sanos comenzar con una FiO2

40 %.

FiO2


Es de 40 – 60 L/min.

El Vi inicial debe ser superior al Vi pico del paciente y puede llegar a los 100 L/min.

Tiempos largos de inspiración se utilizan para invertir la relación en la ventilación (IRV) y en pacientes con shock hipovolémico.

FLUJO INSPIRATORIO

Vi


b) REQUERIMIENTOS DE MECÁNICA PULMONAR




El tiempo inspiratorio es habitualmente un 25 a 30% del ciclo

respiratorio

Este tiempo permite el vaciado pulmonar

completo y así no haya consecuencias

hemodinámicas adversasRE

LAC

IÓN

I:E




P

alveolar

< 30 cmH2

O NNNNNNNNL

P

pausa

< 35 cmH2O Al quedar el sistema p-v cerrado y en condiciones estáticas.

P

pico

< 45 cmH2O La presión máxima alcanzada en la vía aérea se llama presión de insuflación o presión pico (P pico)

PRESIONES RESPIRATORIAS

Para prevenir barotrauma


c) REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


ALARMAS DE PRESIÓN

Se aconseja determinar el limite de alta presión en 10 – 20 cmH2O sobre la presión inspiratoria máxima.

ALARMAS DE VOLUMEN

Se alarmas de bajo y alto volumen, un 25% por debajo y un 25% por arriba del volumen minuto espirado del paciente.


c) REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


ALARMAS TÉCNICAS

Deben avisar de la eventual desconexión de la red eléctrica y falla de suministro de gases

VENTILACIÓN MECÁNICA10. COMPLICACIONES

Asociadas a la presión positiva intrapulmonar e intratorácica .

Toxicidad por oxigeno

Infecciones

Programación inadecuada

.

VENTILACIÓN MECÁNICA10. COMPLICACIONES

Fuga extraalveolarEnfisema intersticialEnfisema subcutáneoEnfisema mediastinicoNeumopericardioNeumoperitoneoNeumotorax

Barotrauma

VENTILACIÓN MECÁNICA10. COMPLICACIONES (Toxicidad por Oxígeno) O2 suplementario

con FiO2 > 0.6 durante más de

48hrs : Toxicidad.

Toda FiO2 > 0.21 puede representar toxicidad al O2 en pacientes críticos.

Efectos: Microatelectasias Disminución de

elasticidad y Capacidad vital.

Elevación de la Gradiente A-a de O2.

Hipoventilación inducida : pacientes con EPOC.

VENTILACIÓN MECÁNICA10. COMPLICACIONES (Infección)

Neumonía asociada a VM• Riesgo con TET de

neumonía 7 veces.• 1 a 4to día Gram. (+)

después de 5to día Gram. (-).

• Diagnostico por clínica .

Sinusitis• Mas en intubados vía

nasal .• Diagnostico por TAC .

VENTILACIÓN MECÁNICA11. EFECTOS HEMODINÁMICOS

Ventilación espontánea

•Durante la ventilación espontánea, tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmón. Produciéndose la mejor relación V/Q.

Ventilación a presión positiva

•Durante la ventilación espontánea, tanto la ventilación como la perfusión son mayores en las zonas dependientes (inferiores o dorsales) del pulmón. Produciéndose la mejor relación V/Q.

VENTILACIÓN MECÁNICA11. EFECTOS HEMODINÁMICOS

•Estimulación de ADH e inhibición del Péptido auricular natriuretico Renales

•Distensión gástrica, disminución de motilidad intestinal

Gastrointestinales

•Caída del débito cardíacoCardiovasc

ulares

•Aumentar la presión intracraneal.

Neurológicas

RETENCIÓN HÍDRICA

VENTILACIÓN MECÁNICA12. DESTETE

Criterios necesarios

Criterios respiratorios

a) CRITERIOS DE DESTETE Y EXTUBACIÓN

a) CRITERIOS DE DESTETE Y EXTUBACIÓN

12. DESTETE

Ausencia de sobrecarga de líquidos.

Ausencia de trastornos metabólicos importantes.

Ausencia de incoordinación de movimientos respiratorios

Reposo físico suficiente y que el paciente este descansando, habiendo dormido.

Mejoría objetiva de la infección respiratoria, si existe.

Ausencia de compromiso de la conciencia y vigilancia.

Acidosis respiratoria no significativa .

Adecuada hemoglobina y estado afebril .

Resolución de la fase aguda de la enfermedad .


ES

TAD

O C

LÍN

ICO

b) FUNCIONAMIENTO RESPIATORIO PARA INICIAR EL DESTETE

12. DESTETE


DESTETE EXTUBACIÓN

Capacidad VitalFuerza insp Max.:PaO2 con FiO2 0.4 mayor Frecuencia Resp.

> 10ml Kg> 20 cm HO> 60 mm Hg< 35 rpm

> 10 a 15 ml / Kg> 25 cm H2O> 60 mmHg< 35 rpm

Si el paciente cumple al menos 3 de los 4 criterios anteriores, se deja al paciente con tubo en ”T” o en forma espontánea con la cantidad de O2 necesaria durante 2 horas. Si durante este periodo el paciente no presenta intolerancia clínica entonces es extubado.

12. DESTETE


La nutrición debe ser adecuada.

Debe evitarse y combatirse el dolor, la fatiga y la sensación de disnea .

Conviene motivar al paciente para una colaboración máxima.

La posición incorporada facilita una ventilación espontánea mas eficaz. Además evita el reflujo del contenido gástrico.

En los pacientes con anoxia cerebral superior a las 48 horas y un SCG mayor 8.

c)

d)

e)

f)

g)

12. DESTETE


FR > de 35/min o mayor del

50% de la frec. basal, FC > de

140/min o un 20% de la

frecuencia basal

Sudoración

Agitación

Trastorno de

conciencia

pH menor de 7.30

PAS < 80 mm Hg. o > a 190 mm Hg.

Tubo en TRespiración espontánea

Por 2 h

El paciente es extubado. Entonces la probabilidad de éxito es de 90%.

12. DESTETE


DESTETE PROGRESIVO•Usando la modalidad de presión de soporte, el cual acorta la duración del periodo de destete y el éxito para la extubacion en relación al tubo en “T” y a la SIMV.

INTOLERANCIA

Siempre verificar que el TET o el tubo de traqueostomía no este obstruido por tapón de moco “ tipo válvula” que durante la des- coneccion del Ventilador podría ocurrir la “intolerancia”.

VENTILACIÓN MECÁNICA13. MONITOREO DE ENFERMERÍA

Observación clínica

Auscultacióntorácica

Palpación torácica

a) VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

HALLAZGO

• Hipotensión

CAUSAS

Disminución del retorno venoso (cambios en la presión torácica)

• Hipertensión Ansiedad Hipoxemia ó Hipercapnea

• Taquicardia• Bradicardia

Ansiedad, hipoxemia, hipo ó hipercapnea, disminución retorno venoso.

• Grandes variaciones en PVC ó PCWP

Disminución del retorno venoso.

FUNCIONES VITALES



HALLAZGOS

• Oliguria

CAUSAS

Disminución gasto cardíaco con disminución de flujo renal.

• Fiebre Aumento de la tasa metabólica, del trabajo respiratorio.Asincronía pcte-VM.Infección, atelectasiasSobrecalentamiento del humidificador.

• Cambios en la frecuencia respiratoria.

Parámetros inadecuadosCambios en las necesidades metabólicasAnsiedad.

• Aumento de peso Retención de fluídos causado por disminución del retorno venoso.



Posición vía aérea Posición catéter venoso

central o de arteria pulmonar

Tamaño de la silueta cardiaca, y signos de

hipertensión venocapilar

Expansión pulmonar y posición de los hemidiafragmas

Presencia de infiltrados pulmonares

Signos de barotrauma.

RADIOGRAFIA DE TORAX



ENTERALPARENTERAL



NU

TR

ICIÓ

N

VENTILACIÓN MECÁNICA13. MONITOREO DE ENFEMERÍA

b) MONITOREO FISIOLÓGICO

pH 7.36 - 7.44

PaCO2 36 – 44 mm Hg

PaO2 95 – 100 mm Hg

HCO3 24 ± 2 mEq/L

AGA

Valoración de la Oxigenación: A nivel pulmonar: evalúa la transferencia de cantidad de O2 desde los pulmones a la sangre Respiración externa transportado de dos maneras: Disuelto en el suero medido por : PaO2 (80 a 100

mmHg). En combinación con la hemoglobina: SaO2 (97-

98%).

DO2: Cantidad de oxígeno entregado a los tejidos periféricos

MEDICION: Producto CaO2 x GC VN: 1000 cc/min.



DETERMINACION DE O2 EN SANGRE

PaO2: en un analizador de

gases sanguíneos.VN: 60 – 100 mmHgSaO2: espectrofotómetro

infrarrojo. VN: 95 +/- 2%



PaO2 ( mmHg)27273030 5050 60 60 9090 100100

5050

6060

9090100100

00

Desviación a la derecha:disminución pHElevación de T, Paco2y 2,3 -DPGReducen la afinidad dela HB por el O2

Desviación a la Izquierda:elevación pHDisminución de T, Paco2y 2,3 -DPGincrementan laafinidad de la HB

Niveles de PaO2

27 mmHg30 mmHg60 mmHg90 mmHg

Niveles de SAT. O2

50%60%90%

100%

% Sao2


b. A nivel tisular: Evalúa la transferencia del oxígeno desde la sangre a los tejidos Respiración interna.calculando el:

VO2: Consumo de oxígeno : 200 cc/min.

MEDICION:

c. Espirometría volumétrica reinhalatoria en circuitocerrado,

d. Midiendo la concentración de oxígeno inspirado y expirado y multiplicar la diferencia por el volumen minuto

e. Cálculo de la diferencia del contenido a-v de oxígeno x por el GC.



CUANTIFICACION DE LA VENTILACION

Las variables que permiten cuantificar la ventilación son:

Volumen minuto: en VM se mide en forma continua : 5-7 l/min.

PACO2: Se mide en sangre arterial : 40 +/- 2 torr.

Capnometría / Capnógrafo: CO2 en aire exhalado.



VENTILACIÓN MECÁNICA13. MONITOREO DE LA MECÁNICA PULMONAR

a) Presiones de las vías aéreas

PRESIÓN PICO

PRESIÓN ESTÁTICA O

PLATEU

PEEP AUTO PEEP

VENTILACIÓN MECÁNICA13. MONITOREO DE LA MECÁNICA PULMONAR

b) Monitorización de las variables que dependen de la caja torácica:

Compliance pulmonar

Esta disminuida en rigidez de la cavidad torácica, atelectasia, neumotórax, derrame pleural, broncoespasmo, acumulo de

secreciones, obstrucción del TET, compresión externa del tórax,

incorrecta sedación y relajación en pacientes en ventilación

mecánica.

Vol. CORRIENTE / P.Plataeu

La C normal es de 0.05 a 0.08.

Una Compliance menor de 0.01 –0.02 indica pulmones rígidos.

VENTILACIÓN MECÁNICA14. REGULACIÓN DE PARÁMETROS

PaO2 < 60 mmHgSatO2 < 90 %

Aumentar FiO2

PCO2 > 47 mmHgEtCO2 > 40 mmHg Aumentar volumen minuto

SatO2 < 90 % con FiO2 100 %

Considerar PEEP 5- 10 cm H2O

FiO2 medido FiO2 deseado

PaO2 medido PaO2 deseado


a) Modificación de FiO2

Ejemplo: FiO2 medido = 1, PaO2 medido = 300 mmHg, PaO2 deseado = 100 mmHg

1 x

300 mmHg 100 mmHg

FiO2 deseado = 0.33

FR deseada = 16 rpm

PaCO2 medido x FR medido = PaCO2 deseado x FR deseado


b) Modificación de Frecuencia respiratoria

Ejemplo: PaCO2 medido = 60 mmHg, FR medido = 12 rpm, PaCO2 deseado = 45 mmHg

60 mmHg x 12 rpm = 45 mmHg x FR deseado

VT deseado = 533 ml

PaCO2 medido x VT medido = PaCO2 deseado x VT deseado


c) Modificación de volumen tidal

Ejemplo: PaCO2 medido = 60 mmHg, VT medido = 400 ml, PaCO2 deseado = 45 mmHg

60 mmHg x 400 ml = 45 mmHg x VT deseado

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