PRINCIPIOS DE VENTILACIÓN

MECÁNICANatalia Andrea Ortiz

El objetivo primario de la ventilación es la excreción de CO2

Depende del balance entre circulación capilar pulmonar y la capacidad de los

alveolos para mantenerse infladosEstado de oxigenación PaO2El espacio muerto anatómico y el

espacio muerto alveolar son factores que inciden sobre la oxigenación.

Relación entre del espacio muerto al volumen

corriente:

VD/CV= 0,33

PRESIÓN DEL AMBIENTE

(PB)0

Inspiración(presión negativa de

la vía aérea)

Espiración(+)

Método que consiste en producir la

inspiración por medio de presión positiva, mientras la espiración se

produce espontáneamente en forma pasiva.

0PB

• Es usado en edema agudo de pulmón

Inspiración Espiración

Imagen tomada de: Patiño J. Gases sanguíneos, fisiología de la respiración e insuficiencia respiratoria aguda. 7 Edición. Editorial Panamericana. 2007. Bogotá. P 148.

La interferencia con el retorno venoso al corazón derecho que resulta de la respiración de presión positiva es la razón por la cual este método se usa

en el edema agudo de pulmón.

Normalmente la disminución circulatoria es compensada a través de vasoconstricción periférica, con lo cual

se mantiene la PA normal.Vigilar hipotensión o en paciente

anestesia.

Previene el colapso alveolar o infla los alveolos ya afectados.

PPI es útil solamente cuando entra el volumen adecuado y necesario para expandir el

alveolo, con la presión que ejerce

La inspiración profunda, tos y espectoración superan la PPI

Fisiológicamente, la fuerza de contracción muscular durante la inspiración hace que la caja torácica aumente de volumen y establezca un gradiente de presión entre los pulmones y la atmósfera, suficiente para causar el influjo de aire hacia los

pulmones.

Se han desarrollado dos modelos:

•El de presión negativa extratorácica•Presión positiva intrapulmonar

Mecánica de la respiración se afecta por:

•Volumen•Presión•Flujo

Los ventiladores son:

•Controladores de Volumen•Controladores de Presión•Controladores de Flujo

Un ventilador puede ser capaz de controlar más de una variable, pero no todas al mismo tiempo

El volumen y el flujo varían necesariamente para alcanzar el nivel de presión determinado, dependiendo de las propiedades de distensibilidad

pulmonar y torácica, y de la resistencia de la vía aérea.

A mayor distensibilidad, mayor volumen alcanzado y viceversa.

La presión es variable y es la que va a depender de las

características del pulmón o de la caja torácica .

Mantienen el volumen y el flujo constantes, lo que varía

es la presión.

Las variables de presión, flujo y volumen son medidas

y utilizadas para iniciar, mantener y cerrar en cada

fase.

Variables de fase:

•Presión•Flujo•Volumen•Tiempo

El gatillo es el medio que el ventilador utiliza para iniciar la inspiración

Determina el esfuerzo necesario del paciente para iniciar una

respiración. Es programable. Ej: ventilador que tiene presión como variable, el nivel de sensibilidad es

de – 0,5 a – 20 cmH2O.

Si se ajusta en -1cmH2O, el paciente tendrá que llevar la presión de las vías aéreas 1

cmH2O por debajo de la presión basal o PEEP.

La fase inspiratoria termina cuando se alcanza el valor

prefijado como control.Pero puede terminarse

prematuramente si se alcanza el valor prefijado como límite

antes que se termine el tiempo inspiratorio.

Dos conceptos son básicos para entender la ventilación mecánica:•Tipos de respiración•Modos de ventilación

Suministra al paciente respiraciones en forma controlada. Soporta a pacientes con importante insuficiencia respiratoria, ya sea por efecto de drogas para sedación o relajación, o por las condiciones patológicas mismas (coma, Guillan-Barré). Implica la no participación del paciente en la iniciación de las respiraciones.

El ventilador es activado por la frecuencia prefijada de la máquina, y la inspiración termina de acuerdo con las variables de ciclo prefijadas. Hay dos

modalidades controladas:

Modalidad de volumen controlado: se programa un volumen fijo para sersuministrado. El flujo permanece constante. La presión varía de acuerdo a las características de distensibilidad del pulmón y la caja torácica, y de la resistencia de la vía aérea.

Modalidad de presión controlada (PCV): se programa una presión máxima fija. El volumen y flujo varían necesariamente para alcanzar ese nivel de presión,dependiendo de las propiedades del pulmón y de la caja torácica

Permite al paciente iniciar una respiración. La frecuencia respiratoria es preestablecida. Si no hay esfuerzos por el paciente, el ventilador controlará las respiraciones a los parámetros fijados.

Si el ventilador siente (sensibilidad) un esfuerzo iniciado por el paciente, liberará enseguida una respiración, igualmente con los parámetros programados, la diferencia es que esta vez la inició el paciente. La variable controlada es el volumen.

Si el paciente inicia respiraciones espontáneas, el ventilador no inicia respiraciones controladas o se inhibe si estaba a punto de iniciarla, y calcula una pausa después de esta respiración espontánea para permitir otra, o de lo contrario, si el ventilador no detecta (sensibilidad) ningún esfuerzo respiratorio, inicia una respiración controlada.

En este método se mantiene presión positiva, o sea superior a la PB, en la vía aérea sin que se permita que la presión llegue a 0 al final de la espiración. En tanto que en la PPI la presión llega al nivel de la PB al final de la espiración (presión de 0), en la PPC se añade presión positiva al final de espiración, PEEP (positive end-expiratory presure), con lo cual la presión positiva es continua a lo largo de todo el ciclo. Se crea así un nivel de presión en la vía aérea siempre superior al nivel de la PB.

Durante la ventilación mecánica impide el colapso alveolar, no está libre de efectos

nocivos.

Los ventiladores actuales ofrecen muchas opciones para adecuar un ventilador a las necesidades del paciente, dependiendo de la modalidad utilizada. Estos son los parámetros de ajuste del ventilador:

Volumen corriente: determina la cantidad de volumen medida en mililitrosa ser entregada en cada respiración controlada o asistida. Como vimos, hayventiladores en los que no se puede programar éste sino el Volumen Minuto.

Frecuencia respiratoria: determina la frecuencia de respiraciones controladas,medida en respiraciones por minuto (RPM).

Flujo pico o flujo: controla la velocidad a la cual se entrega determinadovolumen, medido en litros por minuto (LPM), en cada respiración controlada.

Fracción inspirada de oxígeno (FIO2), o porcentaje de oxígeno: controla elporcentaje de oxígeno entregado en todas las respiraciones, desde 21% a 100%(0,21 a 1,0), en términos de fracción), mediante la mezcla de oxígeno puro y aire.

PEEP/CPAP (Presión Positiva Espiratoria Final/ Presión Positiva Continuaen Vías Aéreas): medidas en cm H2O determinan la presión de las vías aéreaspor encima de la presión atmosférica (figura IV-4).

Sensibilidad: determina la cantidad de esfuerzo inspiratorio exigido al pacientepara que el ventilador libere una respiración asistida o espontánea. Lamayoría utilizan la presión como sistema gatillo y se mide en cmH2O y otrosutilizan el flujo, medido en LPM (Figura IV-8).

Pausa inspiratoria: establece un tiempo medido en segundos, en que se retarda el inicio de la espiración, una vez terminada la inspiración, permaneciendo el pulmón insuflado. Modifica la relación I:E.

Tiempo inspiratorio: programa el tiempo medido segundos, en el que va a ser entregado el volumen corriente en cada fase inspiratoria de una respiración controlada. Disponible solo en algunos modelos de ventilador, puesto que en otros este tiempo se programa mediante el flujo. Por ejemplo, si se ajustan 500ml para ser entregados en 1 segundo de tiempo inspiratorio, el flujo será 500 ml ´ 60 s = 30.000 (30 LPM).

Relación I:E: controla la relación entre la fase inspiratoria y la espiratoria,la cual fisiológicamente se aproxima a 1:2 a 1:2.5, pero puede modificarse desde 4:1 hasta 1:4. Algunos modelos no disponen de este parámetro, en los que se ajusta cambiando el tiempo inspiratorio (TI) y la pausa inspiratoria (PI).

Onda cuadrada: libera un flujo constante (horizontal) de gas en el punto de pico de flujo. Onda acelerante o acelerada: libera flujo de modo que crece progresivamente, hasta que el pico del flujo sea alcanzado. Onda desacelerante o desacelerada: libera flujo alcanzando de inmediato el flujo pico, después, el flujo va disminuyendo progresivamente. Onda en campana: libera un patrón de flujo sinusoidal, donde el pico de la curva es igual al punto de pico del flujo.

Forma de onda: este parámetro controla el patrón de flujo en el cual lasrespiraciones mecánicas son entregadas al paciente. Las cuatro formas de onda comúnmente utilizadas son :

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