Modos de Ventilacin

Ventilacin MecnicaCarlos Enrique Chia AcevedoVentilacin MecnicaSe denomina ventilacin mecnica a cualquier mtodo de respiracin que emplee un aparato mecnico (ventilador) para satisfacer parcialmente o por completo los requerimientos de flujo de la respiracin de un paciente. No es una medida teraputica, sino de soporte transitorio.Definicin de VentiladorUn ventilador es una mquina, es decir, un sistema de elementos relacionados entre si, destinados a modificar, transmitir y dirigir la energa aplicada de una forma predeterminada para llevar a cabo un trabajo til. La energa entra en el ventilador en forma de electricidad y de gas comprimido y es transmitida o transformada de una forma predeterminada para reemplazar parcial o totalmente los msculos del paciente en la realizacin del trabajo respiratorio y generar un gradiente de presin entre dos puntos para generar el flujo de gas y el desplazamiento de volmenes.Modo De Funcionamiento De Los VentiladoresPara entender cmo trabaja un ventilador, es necesario entender sus cuatro caractersticas bsicas: Energa de entrada, transmisin y conversin de la energa, sistema de control y forma de salida de esa energa.Energa De EntradaEnerga Elctrica: Un ventilador emplea la corriente alterna de la red elctrica, reducindola y convirtindola en corriente directa, apta para impulsar los circuitos de control electrnicos. Algunos ventiladores tambin tienen bateras.Energa Neumtica: Los ventiladores que funcionan con energa neumtica utilizan gas comprimido, con el que reducen la presin de entrada mediante vlvulas internas, a un nivel adecuado para su funcionamiento. La mayora de ventiladores neumticos necesitan energa elctrica para el sistema de control.Sistema De ControlPara entender cmo puede controlarse una mquina para reemplazar total o parcialmente la funcin natural de la respiracin, es necesario comprender la mecnica de la respiracin: fuerzas (presin), desplazamiento (volumen), y tasa de cambio de desplazamiento (flujo). Sistema De ControlEn concreto, interesa el gradiente de presin necesario para provocar un flujo de gas a travs de las vas respiratorias y aumentar el volumen de los pulmones. La presin combinada del ventilador y de los msculos respiratorios provocan un flujo de gas hacia el interior de los pulmones.Sistema De ControlLa elastancia (elastancia = presin/volumen) y la resistencia (resistencia = presin / flujo) juntas constituyen la impedancia o carga en contra de la cual trabajan los msculos y el ventilador. La ecuacin del movimiento se expresa, a veces, en trminos de distensibilidad, la inversa de la elastancia (distensibilidad = volumen/presin).Circuito de ControlEl circuito de control est formado por un sistema de componentes (neumticos, elctricos, electrnicos o hidrulicos) que sirven para medir y manipular en un ventilador la presin, volumen o flujo y conforman el trabajo final del ventilador para reemplazar o sustituir el esfuerzo respiratorio del paciente.Variables de ControlSlo hay tres variables que pueden controlarse: la presin, el volumen y el flujo. Un ventilador slo puede controlar una de estas variables en el tiempo para generar la inspiracin: es la llamada variable independiente; las otras dos sern las variables dependientes.Variables de ControlSi el ventilador controla la presin, la onda de presin se mantendr constante, pero las ondas de volumen y flujo variarn con los cambios en la mecnica del sistema respiratorio . Si controla el volumen, las ondas de volumen y flujo permanecern constantes, pero la presin variar con los cambios de mecnica del sistema respiratorio.Variables de ControlEl volumen y el flujo son funciones inversas en el tiempo. Si se controla el flujo, las ondas de flujo y volumen permanecern constantes, pero la presin variar con los cambios de mecnica del sistema respiratorio.Variables de FaseUna respiracin o ciclo ventilatorio completo consta de cuatro fases: inicio de la inspiracin (trigger), inspiracin propiamente dicha, final de la inspiracin, y espiracin. Las variables de fase son aquellas que mide el ventilador, y las emplea para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio.Variables de FaseVariable Trigger (activacin): Es la variable que causa el comienzo de una inspiracin. sta puede ser iniciada por la mquina o por el paciente. Si la inicia la mquina, la variable trigger es el tiempo, y si lo hace el paciente, la variable puede ser la presin, el flujo o el volumen.Variables de Fase: TriggerTrigger de tiempo es cuando un ventilador inicia una respiracin segn un intervalo de tiempo predeterminado, sin tener en cuenta el esfuerzo del paciente.Trigger del paciente es cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es la seal para que el ventilador inicie una respiracin. Esto lo hace detectando el esfuerzo al medir cambios de presin, flujo o volumen.Variables de LmiteSon aquellas (presin, volumen o flujo) que pueden alcanzar y mantener un nivel prefijado antes de que finalice la inspiracin, pero no hacen que sta termineVariables de CicladoLa fase inspiratoria finaliza cuando alguna variable (presin, volumen, flujo o tiempo) alcanza un valor prefijado.Ciclado por presin: El ventilador entrega flujo hasta que alcanza un nivel de presin preseleccionado. Cuando llega a ese nivel, se interrumpe el flujo inspiratorio y empieza el flujo espiratorio del paciente.Variables de CicladoCiclado por volumen: El ventilador entrega flujo hasta que se ha alcanzado un volumen preseleccionado. Cuando el objetivo de volumen se ha conseguido, el flujo inspiratorio se detiene y empieza el flujo espiratorio.Ciclado por flujo: El ventilador entrega flujo hasta que se ha alcanzado un nivel de flujo preseleccionado. Cuando esto ocurre, se detiene la entrega de flujo y empieza la espiracin.Variables de CicladoCiclado por tiempo: Durante la inspiracin hay varios intervalos de tiempo. El tiempo de flujo inspiratorio es aquel en el cual se entrega el flujo al paciente. El tiempo de inspiracin sostenida (pausa inspiratoria) es el periodo durante el cual no hay flujo inspiratorio, pero an no ha comenzado la espiracin. La suma de estos dos tiempos es el tiempo inspiratorio. Por lo tanto, el ciclado ocurre cuando el tiempo inspiratorio ha terminado.Variables de CicladoCiclado por el paciente: Distinguir entre el trigger de la mquina y el del paciente es fcil, pero distinguir quin causa el ciclado puede ser confuso. Para que la respiracin sea ciclada por el paciente, ste debe ser capaz de cambiar el tiempo inspiratorio, ya sea haciendo un esfuerzo inspiratorio o espiratorio. Si no es posible, entonces, por definicin, la respiracin es ciclada por la mquina.Variable de Referencia (basal)Es la variable controlada durante la espiracin. Se emplea la presin, y se mide y se fija siempre en relacin con la presin atmosfrica. Si se fija a un nivel superior, se denomina presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La espiracin normal se produce de manera pasiva, aprovechando la presin almacenada en los pulmones y la caja torcica expandidos.Variable de Referencia (basal)Cuando empieza la espiracin, simplemente se abre la vlvula espiratoria y comunica la va area del paciente con la atmsfera, la presin alveolar supera a la de la va area y el gas se mueve hacia fuera, mientras que los pulmones y el trax se retraen pasivamente a su volumen de reposo o capacidad residual funcional (CRF) . La PEEP eleva la CRF y puede mejorar la oxigenacin y prevenir el colapso alveolar.Variables CondicionalesSin aquellas que el circuito de control del ventilador emplea para tomar decisiones. Los ventiladores pueden usar la presin, el volumen, el flujo o el tiempo (y sus derivadas como la ventilacin minuto). Es decir, si la variable condicional alcanza un determinado valor, se desarrolla una accin que modifica el patrn ventilatorio.Modos de VentilacinUn modo ventilatorio es la forma en que un ventilador es programado para funcionar. Un modo concreto puede identificarse por una combinacin especfica de patrn respiratorio (variable de control principal de la respiracin y la secuencia respiratoria), tipo de control (punto de ajuste, servo, o control adaptativo) y estrategia de control especfica (variables de fase y lgica de funcionamiento). Estos tres componentes bsicos permiten clasificar los modos ventilatorios.Patrn RespiratorioEl primer componente de patrn respiratorio es la variable de control principal. Dado que un ventilador slo controla una variable (presin, volumen o flujo) en el tiempo, y el control del volumen implica controlar el flujo y viceversa, podemos hablar de dos modos principales de ventilacin: volumen controlado y presin controlada.Patrn RespiratorioEl volumen controlado implica que el volumen corriente (Vt) y el flujo inspiratorio estn prefijados. El modo de presin controlada implica que la onda de presin est prefijada.Hay res posibles secuencia de respiraciones:Ventilacin mandatoria continua (CMV): todas las respiraciones son mandatorias.Ventilacin espontnea continua (CSV): todas las respiraciones son espontneas.Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): las respiraciones pueden ser mandatorias o espontneas.Tipo de ControlHay dos formas de controlar una variable: mediante circuito abierto y cerrado. El sistema ms usado es el control mediante circuito cerrado, en el cual la presin, el volumen y el flujo pueden ser medidos y usados cmo informacin de retroalimentacin para controlar el mecanismo de impulso.Estrategia de ControlHace referencia a las variables de fase y a la lgica de funcionamiento. Los ventiladores actuales incluyen modos ms complejos que en el pasado y cada fabricante utiliza, adems una serie de caractersticas diferenciales y de denominaciones diferentes para modos similares.Indicaciones de la Ventilacin MecnicaSe engloban en dos grandes categoras.Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar, en los que puede estar afectado el intercambio de gases o la propia ventilacin.Pacientes que necesitan apoyo ventilatorio por razones no relacionadas directamente con el sistema respiratorio (despus de procedimientos quirrgicos, politraumatizados, situaciones de coma, etc).

Indicaciones de la Ventilacin MecnicaEs difcil definir con exactitud en qu momento debe iniciarse el soporte ventilatorio. Deben tenerse en cuenta una amplia variedad de factores junto con la evaluacin por parte de un mdico experimentado. El elemento de la anticipacin es importante, y la decisin de intubar y ventilar debe hacerse de manera precoz; la intubacin temprana es preferible a una intervencin de emergencia cuando el paciente se encuentre inestable, ms vulnerable a la hipoxia grave y a la hipotensin, y con ms probabilidades de broncoaspiracin.

Objetivos de la Asistencia RespiratoriaEn el mbito clnico, los objetivos de la asistencia respiratoria pueden resumirse de la siguente manera: Mantener un intercambio de gases adecuadoDisminuir el trabajo respiratorio.Minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica (como la lesin pulmonar inducida por el ventilador, la neumona asociada al ventilador o las complicaciones relacionadas con la sedacin y la relajacin muscular aplicada a los pacientes ventilados).Efectos Adversos de la Ventilacin MecnicaRespiratorios: La compresin de los capilares alveolares en zonas preferentemente ventiladas reduce el flujo sanguneo y empeora las relaciones V/Q y Vd/Vt.Corazn Pulmn: Afecta la precarga, la contractilidad y la poscarga, baja del retorno venoso.Renales: Por baja en el gasto cardiaco, aumento de vasopresinaHepticos: Mayor congestin venosa hepticaCerebrovasculares: Baja de la presin de perfusin cerebral.