El proceso de desconexión del ventilador:

Medicina basada en evidencia

Elizabeth Saravia Riffo

Interna kinesiología

UPC adultos CAVRR

INTRODUCCIÓN

En cuanto al proceso de desconexión de la ventilación:• La demora indebida conduce a:1. Exceso de estancia hospitalaria.2. Lesión pulmonar.3. Sedación innecesaria4. Mayor riesgo de mortalidad.

• El retiro prematuro puede conducir a1) Fatiga muscular.2) Intercambio de gases peligrosos deteriorados.3) Pérdida de la protección de vías respiratorias.4) Alto nivel de mortalidad.

• El uso de ensayos de STB (pruebas de ventilaciónespontanea) como la principal herramienta para laevaluación de la desconexión de la VM.

• Pacientes con fracasos repetidos de STB seconsideran a menudo que requieren ventilaciónmecánica prolongada (PMV). Estos pacientes suelenrecibir traqueotomías .

• Pacientes PMV tienen una alta mortalidad en 1 año,y muchos requerirán este apoyo por el resto de susvidas.

• Fracaso de la extubación conlleva a :

Estancias prolongadas con altos costos

Sedación excesiva

Exposición prolongada a las presiones de las víasrespiratorias potencialmente toxicas.

Incremento en el riesgo de infección.

• En efecto, un fracaso con la extubacion se asocia conuna relación 8 veces con mayor probabilidad deneumonía nosocomial y entre 6 a 12 veces más deriesgo de mortalidad.

¿Por qué podría ser difícil la retirada del

paciente del ventilador?

• En teoría hay 2 razones fundamentales que los pacientes no pueden ser retirados del ventilador mecánico.

• Gravedad dependencia del respirador.

• Comportamiento clínico del paciente.

Causas como un desequilibrio entre las demandas y capacidades.

• El deterioro de las capacidades provienen de pobres controles ventilatorios neurales y/o respiratorios, comprometiendo la función muscular.

Equilibrio entre las demandas del paciente y capacidades. Cuando las demandas son mayores que las capacidades, se necesita VM.Cuando las capacidades son mayores que las demandas, es posible la desconexión de la VM.

• Dependiendo del estado de la enfermedad, estedesequilibrio se puede resolver rápidamente.

• De hecho en algunos pacientes el desequilibrio noes nunca restaurado y se requiere ventilaciónmecánica de por vida.

ALCANCE DEL PROBLEMA

• Europa : 4.559 pacientes en VM de 349 UCI de 2.004.

• Estos datos se analizaron utilizando un sistema de clasificación de descontinuación del ventilador, como:

• “Simple" (después de la primera evaluación)

• "Difícil" (2-7 días después de la evaluación inicial)

• “Prolongada" (7 días después de la evaluación inicial).

• Los pacientes que requieren ventilación mecánicamás allá de 28 días a menudo se considera querequieren PMV.

• A partir de entonces, la probabilidad de éxito dela retirada del ventilador es muy bajo.

El apoyo a las estrategias del retiro del

ventilador en las UCI.

• La evaluación de los resultados de estos tipos deestudios puede ser difícil por varias razones:

1. Razonamiento del clínico para encontrar elmomento de la extubación.

2. Los pacientes son reclutados en estos estudios porcriterios de los investigadores.

3. Problemas metodológicos tales como : diferentestécnicas de medición de un parámetro, grandescoeficientes de variación de un parámetrodeterminado con mediciones repetidas de unestudio a otro, diferentes poblaciones de pacientes.

• Además, diferentes estudios utilizan diferentesduraciones de la extubación .

• 24 a 48 h: sin asistencia ventilatoria: éxito de laextubación.

• Muchos estudios utilizan períodos más cortos detiempo para indicar el éxito y con frecuencia noinforman tasas de re intubación posterior o lanecesidad de restituir asistencia respiratoriamecánica.

• McMaster identificó 7 parámetroconsistentemente significativos para predecir conéxito la interrupción ventilador en variosestudios. Algunas de estas medidas se realizanmientras el paciente sigue recibiendo asistenciarespiratoria, mientras q e otros requieren unaevaluación durante un breve período derespiración espontánea.

• Los parámetros en la Revista McMaster con cocientes de probabilidad significativo para predecir el éxito de la extubación.

• Entre los factores más importantes que afectan a ladependencia de ventilador , son los pacientes quetienen anomalías neurológicas en el tronco cerebral:

• Capacidad muscular respiratoria

• Desequilibrios de carga mecánica

• Disminución de la ventilación / perfusión

• Función cardiaca anormal

• Edema pulmonar.

• Trastornos metabólicos

• Factores psicológicos.

Factores iatrogénicos tales como:

• Uso excesivo de la sedación

• Ajustes del ventilador no apropiado causando lesión pulmonar

• Nutrición inadecuada

• Falta de actividad física del paciente.

• En teoría, el éxito de la SBT es la forma más directade evaluar el rendimiento de un paciente sin apoyoventilatorio.

• Múltiples estudios han encontrado que lospacientes en SBT deben tener abandonos conéxito al menos el 77% del tiempo.

• Factores iatrogénicos , causaron el fracaso de la SBT en por lo menos algunos de estos pacientes.

• Por lo tanto, es lo claro que muchos pacientes que no pueden tolerar una SBT podrían tolerar una segunda prueba a largo plazo.

• Los criterios utilizados para definir la tolerancia deuna SBT deben ser integrados por índices,. Estosíndices integrados por lo general incluyen variosparámetros fisiológicos

Intercambio de gases

Patrón ventilatorio

Hemodinamia.

Así como el juicio clínico de cuantificar la“apariencia clínica".

• En efecto, un importante estudio reciente queaborde esta cuestión mostró claramente que larelación de la frecuencia respiratoria y el volumencorriente son predictores del éxito SBT.

• La evidencia es fuerte en la recomendación de quela SBT debe ser por lo menos 30 minutos, pero nomás de 120 minutos para permitir una evaluaciónadecuada.

• Hay evidencia de que los efectos perjudiciales dela sobrecarga muscular se producen, a menudotemprano en la SBT.

• Por lo tanto, los primeros minutos de un SBTdeben ser monitoreados de cerca antes de tomarla decisión de continuar.

• Las opciones incluyen

Pieza en T, donde sólo O2 suplementario se suministra en el extremo proximal del tubo endotraqueal.

Programación de CPAP equivalente a la configuración de PEEP anterior, o la creación de un bajo nivel de asistencia (por ejemplo, la presión de apoyo de 5-8 cm H2O

El uso de tubo de "automático" o compensación vía aérea.

• El enfoque de pieza en T se acerca más a laimitación de la situación que el pacienteexperimentará cuando sea extubado y esrecomendado por algunos para maximizarespecificidad de la prueba.

• Una preocupación potencial sobre el SBT es laseguridad.

• Aunque la prolongación innecesaria de un SBT noposiblemente podría precipitar la fatigamuscular, inestabilidad hemodinámica,incomodidad o empeorado el intercambio degases, en realidad no hay datos que muestran queSBT contribuyen a los resultados adversos sitermina rápidamente cuando se reconoce elfracaso.

En pacientes que no pasan la SBT:

• En estos pacientes hay 3 temas específicos a tratar.

1. Búsqueda cuidadosa de factores que se asocien ala dependencia ventilatoria.

2. Proporcionar una forma interactiva cómoda desoporte ventilatorio que estimula la actividadmuscular respiratoria, pero no de sobrecarga oalgún compromiso del intercambio gaseoso.

3. Cada 24 horas, el paciente debe ser reevaluadopara otro SBT.

El uso excesivo de sedación ha sido reconocidodurante años como una barrera para eldesempeño eficaz de SBT y la retirada delventilador eficiente.

Optimización de la sincronía paciente-ventiladorcon los parámetros del ventilador apropiadospuede ayudar a minimizar el uso de la sedación.

• 2004: El uso de SBT como la primera técnica deevaluación de la interrupción fue de encontradoque ha aumentado del 58% al 62% a partir deotro similar encuesta realizada en 1998 .

• Las estrategias de abandono con apoyo SIMV +PS se redujeron significativamente, de 11% y 26%,respectivamente, en 1998, al 1,6% y 15%,respectivamente, en 2004

LA EVIDENCIA DE APOYO VENTILATORIO:

ESTRATEGIAS DE ABSTINENCIA EN EL PACIENTE

PMV

• El paciente PMV es generalmente un pacienteque ya ha fracasado múltiples SBT y de ese modoha declarado a tener un proceso de resoluciónlenta de la enfermedad

Resolución de la enfermedad

sustancial y equilibrio

• Representaciónesquemática del equilibrioentre el paciente

• demandas y capacidades.Cuando las demandas sonmayores capacidades,

• se necesita la ventilaciónmecánica. Cuando lascapacidades son mayoresexigencias,

• interrupción ventilador esposible.

• Las pruebas iniciales suelen ser breves y, posteriormente, se alargan hasta que el paciente tolera estar fuera de la ventilación durante las horas de vigilia.

• A partir de entonces, los intentos de respirar sin ayuda traqueotomía a través de la noche se puede intentar.

EVALUAR LA NECESIDAD DE UNA VIA

AEREA ARTIFICIAL

• Fracaso de la extubación puede ocurrir porrazones distintas a las que provocan el fracasointerrupción.

• Ejemplos incluyen la obstrucción de vías aéreassuperiores o la incapacidad de proteger la víarespiratoria y para eliminar las secreciones.

• La detección de una fuga de aire durante laventilación mecánica cuando se desinfla el cuff sepuede utilizar para evaluar la permeabilidad de lavía aérea superior (prueba de pérdida del cuff).

• Aunque otros no han confirmado la utilidad de laprueba de fugas para predecir estridor después dela extubación, muchos pacientes que desarrollaneste pueden ser tratados con esteroides y / oepinefrina

• Los esteroides y / o epinefrina también se podríautilizar 24 h antes de la extubación en pacientescon fuga o que se consideran en alto riesgo.

• También es importante tener en cuenta que unvalor bajo para la pérdida del manguito puedeser en realidad debido a las secrecionesincrustadas alrededor del tubo en lugar de a unavía aérea superior estrechada.

Capacidad de toser, exitosa extubación

• Tos con volumen pico 160 L / min puedepredecir el éxito de la extubación translaríngea odecanulación tubo de traqueotomía en pacientesneuromusculares

• Tos con velocidades de 0,5-1,0 l / s también se hademostrado en otros estudios para ser compatiblecon la extubación exitosa.

• Compatible si con un glasgow sobre 8 enpacientes con lesiones cerebrales.

EL PAPEL DE LA TRAQUEOSTOMIA

• Los defensores de la traqueotomía “precoz"argumentan que el paciente necesite una víaaérea artificial durante más de 21 días

• los beneficios de la traqueostomía tempranasuperan a los riesgos y justificar los costos.

• Una revisión sistemática Cochrane reciente analizó esta controversia e incluyó 5 ensayos aleatorios .

• Su conclusión fue que, a pesar de la considerable heterogeneidad metodológica, una estrategia de la traqueostomía temprana se asoció con tendencias a favor de la disminución de la mortalidad

RESUMEN

• Los pacientes con fracasos repetidos SBT seconsideran a menudo requieren PMV.

• Estos pacientes a menudo reciben traqueostomíay están probablemente mejor manejados conreducción más gradual de la ayuda y alargargradualmente los períodos de respiraciónespontánea.