VENTILACIÓN MECÁNICA

ANA MELISSA GONZALEZ RIVERAPROF. CUIDADO CRITICO

2014

La ventilación pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los

alveolos pulmonares y viceversa.

ACTIVO PASIVOESPONTÁNE

O (VOLUNTARI

O)

MECÁNICO(EXTERNO)

DEFINICIÓNLa Ventilación Mecánica (VM) es todo procedimiento o intervención terapéutica temporal que reemplaza o brinda un soporte a la respiración fisiológica que por una causa pulmonar o extrapulmonar se ve alterada. Es ampliamente utilizado y es fundamental en las UCI para procurar el mantenimiento de la vida del paciente critico.

VM

INVASIVA

TUBO OROTRAQUE

AL (TOT)

TRAQUEOTOMIA

CRICOTIROIDOTOMIA

NO INVASIVA

MASCARA FACIAL, NASAL, FACIAL

TOTAL O HEMLET

CICLO RESPIRATORIO INSUFLACI

ÓN O INICIO DE

LA INSPIRACI

ÓN Presión

pico (PIP)

DEFLACIÓN O

ESPIRACIÓN Presión positiva al final de la expiración

(PEEP)

MESETA

(30 cm de H2O)

PARTES DE UN VENTILADOR:

FUENTE DE GAS

SISTEMA DE CONTROL

CIRCUITOS

HUMIDIFICADOR

SISTEMA DE MONITORIZACIÓN

SISTEMA DE ALARMAS

INDICACIONES

Los objetivos fisiológicos incluyen: Mantener el intercambio gaseoso cardiopulmonar

(ventilación alveolar y oxigenación arterial) Incrementar el volumen pulmonar (insuflación

pulmonar al final de la espiración y capacidad residual funcional)

Reducir el trabajo respiratorio

Los objetivos clínicos consisten en:Resolver la hipoxemia y la acidosis

respiratoria agudaMejorar la dificultad respiratoriaPrevenir o resolver las atelectasiasVencer la fatiga muscular respiratoriaPermitir la sedación o el bloqueo

neuromuscularReducir el consumo sistémico o miocárdico

de oxígenoReducir la presión intracraneal y

estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES

• Aumento de esfuerzos respiratorios evidenciado por uso de músculos accesorios de la respiración

• Polipnea con más de 35 respiraciones por minuto• Sudoración profusa• Taquicardia• Híper o hipotensión• Cianosis o alteración del estado de conciencia.

CRITERIOS

CLINICOS

• Hipoxemia presión arterial de oxigeno (PaO2) < 60 mm Hg.• Fracción inspirada de oxigeno (FIO2) >50%.• Presión arterial de oxigeno fracción inspirada de oxigeno (PAFI) <

200.• Hipercapnia, presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) >.• Acidosis respiratoria. PH < 7.35 con hipercania > 55 mmHg.

CRITERIOS

GASOMETRICOS

Modos convencionales de ventilación mecánica: >Realizadas por un ventilador…

MODO VENTILATORIO

Forma como la maquina ventila al paciente, esto guarda estrecha relación con la forma como el paciente realizara sus respiraciones con el estado basal y con los objetivos terapéuticos que se deseen alcanzar del paciente .

ACMV. Ventilación

asistida controlada.

CMV. Ventilación mecánica

controlada o mandataria.

SIMV. Ventilación mandataria intermitente sincronizada.

IMV. Ventilación mandataria

intermitente.

PEEP. Presión positiva al final de la

espiración.

CPAP. Presión positiva

continua en la vía aérea.

PSV. Ventilación con presión

soporte.

El ventilador proporciona el trabajo mecánico completo.Poco usado hoy en nuestro medioEl paciente necesita estar totalmente sedado y/o relajado pues de lo contrario rechazaría el ventilador.SE SUGIERE EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS: Paro respiratorio. Parálisis neuromuscular. Intoxicación por barbitúricos Coma o muerte cerebral Fatiga muscular Gasto cardiaco muy comprometido

CMV

Se caracteriza por ser disparado por el paciente y el resto del ciclo lo asiste el ventilador.Se utiliza para pacientes que respiran espontáneamente pero que presenta debilidad en los músculos de la respiración.Se debe tener en cuenta el ajuste del “trigger” con el fin de que este detecte variaciones en la presión. Usualmente se programa en – 0.5 a – 1.5 cm H2O

ACMV

El paciente recibe un numero de respiraciones controladas con un volumen corriente y a una frecuencia prefijada y a su vez, realiza otras tantas espontaneas.En este tipo de ventilación el paciente requiere estar menos sedado para permitir que respire.

IMV

SIMV

Las respiraciones del ventilador están sincronizadas con el esfuerzo respiratorio del paciente.Se programan pocas respiraciones para que el paciente realice las otras espontáneamente.

Lo que hace es generar una presión por encima de la atmosfera durante el fin de la fase respiratoria con el objetivo de evitar el colapso alveolar y mejorar el reclutamiento de los mismos.Parámetro basal es de 5 cm H2O.EFECTOS SISTEMÁTICOS NEGATIVOS: Disminución del retorno venoso Disminución del gasto cardiaco y del flujo

sanguíneo miocárdico Riesgo de barotrauma Aumento de la presión intracraneada (PIC)

PEEP

AUMENTO DE LAPRESIÓN INTRATORÁCICA

Es lo equivalente al PEEP pero en paciente con respiración espontanea.Es usado ampliamente en ventilación mecánica no invasiva (VMNI).Se programa el ventilador generalmente con 8 cm H2O.

CPAP

PSV

El paciente quien realiza la respiración espontanea, y es el quien controla la frecuencia respiratoria el flujo inspiratorio y el volumen corriente.El ventilador es quien brinda la asistencia en presión.

PARÁMETROS DEL VENTILADORFracci

ón inspiratoria de

Oxigeno

(FiO2) = 60%

Frecuencia Respiratoria (FR) = 8-15 rpmFlujo

(vel. Con la q se

entrega el

VC) = 40-100

L/min

Volumen Corriente

(gas) (VC) = 6-7

mL/Kg Relación

Inspiración /Espiración (I:E) = 1:2 Epoc=

1:3, 1:4

Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) = 5cm de H2O - 15 cm de H2O (barotrauma)

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PAE DURANTE LA INTUBACION OROTRAQUEAL

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CUIDADOS EVALUACIÓN

Observación, palpación, percusión y auscultación de los pulmones. Además es importante los signos de falla ventilatoria.

• Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo capilar, desequilibrio ventilación perfusión.

• Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognición, híper o hipo ventilación, disfunción neuromuscular, lesión de la medula espinal.

• Deterioro de la respiración espontanea R/C fatiga de los músculos respiratorios.

• Realizar higiene bucal exhaustiva del paciente para evitar la contaminación del árbol traqueo bronquial.

• Idealmente colocar una sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración.

• Implementar accesos venosos para administración de pre medicación (sedación, analgesia, relajantes musculares).

• Aspiración de secreciones.

• Pre oxigenar al paciente con bolsa, valvula, mascara, mascarilla y brindar una FiO2 al 100%.

• Equipo de oxigenoterapia adecua- do o de intubación…

• Mejorar la ventilación y oxigenación del paciente para evitar otras complicaciones asociadas.

• Asegurar que el procedimiento se realice en forma oportuna y adecuada.

• Evaluar el proceso de intubación con la nemotecnia DONE (desplazamiento, obstrucción, neumotórax, equipo).

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA…

AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA

MANIFESTACIONES DE HIPERCAPNIA

• Taquipnea• Uso de musculos

accesorios• Aleteo nasal• Disociacion toraco

abdominal.

NEUROLOGICO:• Cambios en el juicio y

personalidad• Cefalea• Confusion, estupor,

coma• Mareos• Insomnio, inquietud,

convulsiones.CARDIOVASCULAR:• Taquicardia• Arritmia cardiaca• HTA• Hipertension pulmonar• hipotension

NEUROLOGICO:• Cefalea• Hipertension

intracraneana, edema de papila

• Somnolencia, coma• Diaforesis.

PAE DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CUIDADOS EVALUACIÓN

Un esfuerzo respiratorio en el paciente puede evidenciarse por el aumento de la FC, TA o en la FR. Cambios en los gases arteriales. Auscultación pulmonar. Verificar los efectos cardiovasculares y hemodinámicos como: conservación de un adecuado gasto urinario y presión arterial, gasto cardiaco y perfusión distal.Valorar el estado del TOT, traqueotomía o mascara en caso de VMNI.

• Riesgo de infección R/C alteración de las defensas, px invasivos.

• Disminución del gasto cardiaco R/C alteración en el volumen de expulsión (presión intratorácica que produce la vm con presión positiva).

• Deterioro de la mucosa oral R/C factores mecánicos (TOT y SNG).

• Deterioro de la comunicación verbal R/C barreras físicas (traqueotomía, TOT), efectos secundarios de la medicación.

• Riesgo de síndrome de desuso R/C alteración del estado de conciencia, inmov. mecánica, parálisis.

• Lubricar los labios y ojos.• Realizar enjuagues cada

4 horas con Clorhexidina enjuague, cepillar los dientes diariamente en pacientes sedados.

• Fijar adecuadamente el TOT evitando ulceras por presión en comisuras labiales.

• Aspirar secreciones a necesidad.

• Garantizar asistencia por parte de terapia respiratoria.

• Cambiar humidificador cada 72 horas.

• Valorar en forma permanente el estado de sedación del paciente con las escalas apropiadas (RASS).

• Cambios de posición.• Valoración cardiaca cont.

• El paciente mantendrá o mejorara su ventilación.

• El paciente disminuirá su trabajo respiratorio y estará cómodo y tranquilo.

• El paciente no tendrá lesiones o infección, estará sin fiebre y sin alteración en el recuento leucocitario.

• Tolerara los cambios posturales y conservara sus arcos de movimiento.

• No tendrá complicaciones (cardiacas, neumotórax, infecciones).

PAE DURANTE EL RETIRO Y LA EXTUBACIÓN

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CUIDADOS EVALUACIÓN

Se valora patrón respiratorio, la FR, la sincronía toraco abdominal, la ausencia de uso de músculos accesorios, de disnea, y de arritmias, el estado de conciencia y la coloración de la piel en busca de cianosis.Al momento del retiro tener presente una serie de condiciones como: mejoría en el estado general, ausencia de fiebre o procesos sépticos, estabilidad hemodinámica y psicológica, equilibrio hidroelectrolítico, acido base y no requerimiento de vasoactivo.

• Respuesta disfuncional al retiro del ventilador R/C (fisiológicos, psicológicos, situacionales)

• Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad, disminución de energía, híper o hipo ventilación, deterioro musculo esquelético, disfunción neuromuscular, lesión de las medula espinal.

• Deterioro de la respiración espontanea R/C fatiga de los músculos respiratorios.

• Temor R/C falta de familiaridad o experiencias ambientales, situación potencialmente estresante.

• Suspender con antelación la sedo analgesia.

• La desconexión se puede realizar por medio de un tubo en T o programar el ventilador en un modo espontaneo tipo SIMV.

• En caso de NTP, suspenderla antes de la extubación y dejar a libre drenaje la SNG por lo menos 4 horas.

• Alistar el equipo de oxigeno (generalmente ventury al 50%).

• Valoración del saturación de oxigeno y coloración de la piel.

• Realizar su limpieza según protocolo al ventilador cuando ya no se use.

• El paciente tolera los Px de retiro y posterior extubacion.

• El paciente mantiene un adecuado patrón respiratorio espontaneo y estará tranquilo y confortable.

• El paciente no requerirá re intubación.

CRITERIOS DE RETIROPaO2 FiO2 PAFI Volumen

minSaO2 PaCO2 PEEP

>60 mmHg < 0.45& >200 <10L/min >90% 40 mmHg < 5 mm Hg

CRITERIOS DE INTOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTÀNEA

SaO2 < 90%PAS > 180 o < 90 mm Hg

FR >35 rpmFC >140 lpm

Disminución del estado de conciencia

Presencia de agitación o sudoración.

PAE DURANTE LA VMNIVALORACIÓN DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍACUIDADOS EVALUACIÓN

Identificar contraindicaciones como: intolerancia a la mascarilla, inestabilidad hemodinámica, falta de cooperación, incapacidad para mantener vía aérea permeable, episodios de apnea, neumotórax, alteración del estado de conciencia, trauma facial, patrón respiratorio inestable, patología isquémica cardiaca, aumento de la presión intracraneana, hemorragias digestivas, arritmias.

• Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación - perfusión.

• Riesgo de aspiración R/C aumento de la presión intragástrica, alimentación por SNG.

• Ansiedad R/C cambio en el estado de salud.

• Deterior de la comunicación verbal R/C barreras físicas.

ANTES:• Preparar el material y

realizar chequeo del ventilador, colocarlo en modo CPAP y BIPAP.

• Elegir el tipo de interface.

• Paciente en posición decúbito supino cabecera 45°.

• Proteger la piel con un apósito hidrocoloide para evitar UPP.

DURANTE:• Monitorizar SV

especialmente FR y SO2.• Verificar fugas, sist.

cerrado.• Valorar distensión

abdominal.• Aportar alimentación e

hidratacion.• Lubricar los ojos.• Vigilar alarmas del

ventilador y tratar causa.

• El paciente mantendrá o mejorara su ventilación.

• El paciente mantendrá o mejorara su porcentaje de oxigenación.

• El paciente tendrá un intercambio gaseoso adecuado evidenciado en: ausencia de ruidos respiratorios sobre agregados, gasometría arterial dentro de los limites permisibles, imagen radiológica en mejoría y signos vitales dentro de las tendencia de normalidad.

PAE DURANTE LA VMNI

CUIDADOS

• Favorecer un ambiente cómodo y tranquilo que facilite el sueño y el descanso.

DESPUES:• Colocar al paciente en

posición cómoda, eliminar secreciones si las hubiese, hidratar las mucosas y administrar oxigenoterapia según prescripción y estado respiratorio del enfermo.

• Recoger el material empleado y proceder a su limpieza y mantenimiento.

GRACIAS