DESTETE DE VENTILACIN MECNICA

DESTETE DE VENTILACIN MECNICADANIEL OMAR SATO GASTLUM R2 MIGENERALIDADES75 % CON EXTUBACIN EXITOSA.10-20% REQUIEREN PROCESOS DE DESTETE DE 1-3 DIAS.5% REQUIEREN MAS DE 3 DIAS1% TIENEN DEPENDENCIA CRNICA AL VENTILADOR.

COMPLICACIONES DEPENDEN DE EL TIEMPO DE DURACIN:NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN:1 SEMANA: 5 %2 SEMANAS: 19%FALLO EN EXTUBACIN AUMENTA TASA DE MORTALIDAD.ETAPAS DE VENTILACIN MECNICATRATAMIENTO DE FALLA RESPIRATORIASOSPECHA DE QUE SE PUEDE DESTETARVERIFICAR ESTADO GENERAL PARA DESTETARPRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEAEXTUBACINREINTUBACIN

EL TIEMPO DE DESTETE GENERALMENTE ES EL 40-50% DEL TOTAT DE VENTILACIN MECNICA.CRITERIOS PARA INICIO DE DESCONEXINEXTUBACIN TEMPRANA: MORTALIDAD 12%EXTUBACIN TARDIA: MORTALIDAD 27%

+ DE LOS PACIENTES QUE CUMPLEN TODOS LOS CRITERIOS, SE LOGRA 70% CON XITO LA EXTUBACION.+ EL RESTO NECESITAR UN PROCESO LLAMADO DESTETE.5CRITERIOS PARA INICIO DE DESCONEXINFR < 30 POR MINSECRECIONES MINIMAS (60)AFEBRILHEMOGLOBINA > 8-10 MG/DLCRITERIOS PARA INICIO DE DESCONEXINCRITERIOS VENTILATORIOSVOL. TIDAL ESPONTANEO 5-8 ML/KGVC 10-15 ML/KGPEEP < 5MMH20PRESION INSPIRATORIA MAXIMA 60 MMHGSAT02 >90% CON FIO2 < 40%PaO2/FiO2 > 200QS/QT 140XCAMBIO SOSTENIDO DE FC > 20%TAS > 180 P < 90 MMHGAUMENTO DE ANSIEDAD O DIAFORESIS

PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEATUBO EN TEL PACIENTE DEBE ESTAR CONSCIENTE DEL PROCEDIMIENTOPOSICIN SEMIFOWLER CONECTAR A CIRCUITO DE TUBO EN T CORRUGADO-FUENTE DE OXGENO- HUMIDIFCADOR-INTERCALADO TUBO EN T.FUJO DE 6-8 L/MINUTODURACIN SUFICIENTE DE LA PRUEBA: 30 MINUTOSNO PROLONGAR MS ALL DE 120 MIN

VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN TALTERNA LA RESPIRACIN ASISTIDA CON PERIODOS DE RESPIRACIN ESPONTNEALOS PERIODOS DE RESPIRACIN ESPONTNEA SE VAN ALARGANDO.FIO2 > 10% DE LO QUE USA EN VENTILADOR.NO MS DE 1 HORA DE CONEXINPERMITIR EL DESCANSO NOCTURNOEXTUBACIN CUANDO TOLERE 2 HORAS DE PAUSA (EN PATOLOGA CRNICA, HASTA 24 H)

VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN TVENTAJASDESVENTAJASPERMITE ALTERNANCIA DE PERIODOS DE ESFUERZO/REPOSO

SISTEMA DE BAJA RESISTENCIA AL FLUJO DE GAS

VALORA LA INDEPENDENCIA DEL PACIENTE DE LA VM

VIGILANCIA ESTRICTA MAYOR DEDICACIN DE TIEMPOTRANSICIN BRUSCA A RESPIRACIN ESPONTNEA

VENTILACION CON PRESION SOPORTEEL PACIENTE RESPIRA ESPONTNEAMENTE Y CON CADA ESFUERZO INSPIRATORIO (CADA DE PRESIN) EL VENTILADOR APORTA UNA PRESIN POSITIVA (PREFIJADA).PS SE MANTIENE HASTA DETECTAR EL FINAL DEL ESFUERZO INSPIRATORIO (CADA DEL FLUJO INSPIRATORIO).DISMINUCIN GRADUAL DE LOS NIVELES DE PS (HORAS O DAS) HASTA EL NIVEL MNIMO DE 5-8 CMH2OCUANDO EL PACIENTE ES CAPAZ DE DE MANTENER UN ADECUADO PATRN VENTILATORIO E INTERCAMBIO GASEOSO CON ESTE NIVEL, SE PUEDE DISCONTINUAR LA VENTILACIN MECNICA. PS IDEAL: VT 8-10 ML/KG. FR < 25

Con este modo el paciente puede controlar su propia frecuencia, la duracion de la inspiracion y espiracion Mejora la eficacia de la respuesta espontanea y reduce el trabajo respiratorio y el consumo de O2 por los musculos respiratorios durante el destete previene la aparicion de la fatiga diafragmatica.23VENTILACION CON PRESION SOPORTEVENTAJASDESVENTAJASTRANSICIN GRADUALMAYOR CONFORT DEL PACIENTEDISMINUCIN DEL TRABAJO RESPIRATORIO

NIVEL INCIERTO DE VENTILACIN SI EL PACIENTE DISMINUYE LA CAPACIDAD PARA VENTILAR O TIENE UN PATRN IRREGULAR.

S I M VCOMBINA LA V. ESPONTNEA (VOL. VARIABLE) CON LA V. ASISTIDA (VOL. FIJO)LA TRANSICIN ES PROGRESIVA DISMINUYENDO GRADUALMENTE LA FRECUENCIA DEL VENTILADORFRECUENCIA IDEAL DE INICIO: AQUELLA QUE PERMITE UNA ADECUADA PCO2 (2 CICLOS MENOS QUE EN CMV)DISMINUIR LA FRECUENCIA SEGN TOLERANCIA 1-3 CICLOS (CADA 30 O 2 VECES AL DA)CUANDO FR < 4 CICLOS PASAR A RESP. ESPONTNEAS I M V VENTAJASDESVENTAJASMONITORIZACIN MAYOR CONTROLTRANSICIN GRADUALMEJOR TOLERANCIA HEMODINMICA.

RIESGO DE HIPOVENTILACINAUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO.S I M V + PRESION SOPORTECOMBINA LAS VENTAJAS DE LOS DOS MTODOS Y EVITA EL AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO DE LA SIMVEL DESTETE CONSISTIR EN IR DISMINUYENDO LA FRECUENCIA DE LOS CICLOS MANDATORIOS DE SIMV Y DESPUS EL SOPORTE VENTILATORIO. PERMITE LA RESPIRACIN ESPONTNEA APOYADA CON PS DISMINUYENDO EL TRABAJO RESPIRATORIO Y GARANTIZA UNA VENTILACIN MNIMA MINUTO

C P A PTCNICA COMPARABLE AL TUBO EN T.EL PACIENTE RESPIRA ESPONTNEAMENTE PERO A UNA PRESIN POR ENCIMA DE LA ATMOSFRICA Y QUE VIENE DETERMINADA POR EL NIVEL DE PEEPVENTAJAS: - TIL EN PACIENTES CON CRF REDUCIDA MEJORA LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR Y DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIOPREVIENE O LIMITA LA APARICIN DE ATELECTASIAS.EL PACIENTE PERMANECE MONITORIZADOINCONVENIENTES: PEEP AUMENTA LAS RESISTENCIAS

CRITERIOS DE INTOLERANCIA A LA PAUSAARRITMIA

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA DURACION DE LA VENTILACIN MECANICAVALORACIN TEMPRANA DE EL PACIENTE EST LISTO PARA PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA.ACORTAR EL PROCESO PARA DESCONTINUAR LA VENTILACIN MECANICA.PRUEBA EXITOSATRANSISION SIMPLE A RESPIRACION ESPONTNEA SEGUIDA POR DESCONTINUACIN DE VENTILACION MECANICA QUE DURA MAS DE 48 HRS.TRANSICIN DIFICIL3 PRUEBAS DE RESPIRACIN ESPONTANEA PERO MENOS DE 7 DIAS ENTRE LA PRIMERA PRUEBA NO EXITOSA.DESCONTINUACIN EXITOSA DE VENTILACIN MECANICA.TRANSICIN PROLONGADA3 PRUEBAS DE RESPIRACION ESPONTANEAS FALLIDAS Y 7 O MAS DIAS DE VENTILACIN MECANICA DESPUES DE LA PRIMERA PRUEBA NO EXITOSA. FACTORES QUE INFLUYEN EN DESTETE FALLIDOEPOC: 61%NEUROLOGICOS: 41%HIPOXEMICOS: 38%

CUFF LEAK: VOL TIDAL- % VOL ESPIRADO. < 110 ML O < 12-24%

REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DURANTE EL DAEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTEELEVAR LA CABEZA Y EL TRONCO A 40 90COMPROBAR LA SITUACIN CLNICA BASAL (FV AGA)PREPARAR EL EQUIPO PARA INTUBACINDISPONER DE UNA FUENTE DE O2 CON HUMEDIFICADORASPIRAR EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y OROFARINGE PARA EVITAR QUE LAS SECRECIONES INGRESEN A LA VA AEREA UNA VEZ QUE SE DESINFLA EL BALNPROTOCOLO DE EXTUBACIN

INSTRUIR AL PACIENTE QUE RESPIRE PROFUNDAMENTE Y TOSA CUANDO SE LE INDIQUE.HACER QUE EL PACIENTE TOME UNA RESPIRACIN PROFUNDA, DESINFLAR EL BALN Y RETIRAR EL TUBO CUANDO EL PACIENTE TOSA.NEBULIZACIN.COMPROBAR SIGNOS VITALES Y GASES SANGUNEOS, VIGILAR LA APARICIN DE EDEMA LARINGEO.REINTUBAR EN CASO DE HIPOXEMIA PROGRESIVA, HIPERCAPNEA, ACIDOSIS O LARINGEO ESPASMO QUE NO RESPONDE AL TTO MDICO.Protocolo de ExtubacinUSO DE TRAQUEOSTOMIACUANDO ES APARENTE QUE EL PACIENTE TENDRA ASISTENCIA VENTILATORIA PROLONGADA.NECESIDAD DE ALTOS NIVELES DE SEDANTE.FUERZA RESPIRATORIA BORDERLINE.

BENEFICIOS DE LA TRAQUEOSTOMIACONFORTASPIRACION DE SECRECIONES MAS EFECTIVADISMINUCION DE RESISTENCIA DE VIAS AEREASMOVILIDAD DE PACIENTEMAS ADECUADAPERMITE ALIMENTACIN VIA ORALVIA AREA MAS SEGURA.TRAQUEOSTOMIA TEMPRANA: 2 DIAS DESPUES DE INICIO DE VENTILACIN MECANICA.TRAQUEOSTOMIA TARDA: 10 DIAS DESPUES DE INICIO DE VENTILACIN MECNICA.CLASIFICACIN DE PACIENTES Y PRNOSTICOGRUPO 1: ESTUBACIN EXITOSA A PRIMERA INSTANCIA: 69% DE LOS PACIENTES. (MORT. 5% UCI Y 12% HOSPITAL)

GRUPO 2: DESTETE EXITOSO DE MENOS DE 7 DIAS DE 1RA PRUEBA. MORT 25%GRUPO 3: >7 DIAS POSTERIOR A PRIMERA PRUEBABIBLIOGRAFIAWEANING PATIENTS FROM THE VENTILATOR, NEJM DECEMBER 2012.PROTOCOL-DRIVEN VENTILATOR WEANING: REVIEWING THE EVIDENCE, ELSEVIER 2008.USE OF WEANING PROTOCOLS FOR REDUCIONG DURATION OF MECHANICAL VENTILATION IN CRITICALLY ILL ADULT PATIENTS. EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR WEANING AND DISCONTINUING VENTILATORY SUPPORT, CHEST, 2001.