Fallo en el destete de ventilación mecánica
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Introducción al Fallo en el destete de la Ventilación Mecánica
Lic. Jessica dos Santos
Destete (weaning) :
TRANSICIÓN
Es exitoso si
mantiene
VE >48-72hs
postextubación
Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033.
Destete simple: Extubación en la 1°PVE
Destete difícil: Requiere hasta 3 PVE y/o <7 días de evolución
Destete prolongado: Fallo de > 3 PVE y/o > 7 días hasta la extubación
Clasificación:
1. La evaluación frecuente de los pacientes
2. Los pacientes que continúan necesitando ayuda
ventilatoria deben ser continuamente re-evaluados
3. La estrategia de apoyo debe maximizar la comodidad del
paciente y proporcionar descarga muscular.
4. Los pacientes que requieren soporte ventilatorio
prolongado, deben ir a centros especializados en weaning
En el año 2004, el American College of Chest Physicians, la Society of Critical Care
Medicine y la American Association for Respiratory care, tras una extensa revisión de la
literatura sobre la desconexión de la VM, elaboraron una guía de actuación basada en la
evidencia científica la cual se postula en 5 principios:
5.Los protocolos de desconexión de
la ventilación mecánica y extubación
son llevados a cabo más eficazmente
por profesionales sanitarios no
médicos:
ENFERMERAS Y TERAPISTAS
RESPIRATORIOS
Epidemiología: De los ptes que son extubados luego de un
proceso de weaning:
57% : en la 1° PVE
43% : promedio de 3 dias
40% - 50% del
tiempo en AVM es
usado para el
weaningo 5 % - 33% : requieren re-intubación
Si tu UTI presenta:
5 % aprox: política muy conservadora en cuanto a
la desconexión de AVM
33% aprox. : agresividad y excesiva flexibilidad en
criterios de extubación
Tasas entre 10% - 19% son clínicamente aceptables
Pilbeam, S. P., & Cairo, J. M. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications Mosby Inc.
(Capitulo) Discontinuation from ventilation and long-term ventilation. 4ª edición. Frutos-Vivar F, Esteban A. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando métodosalternativos? Med Intensiva. 2013;37:605---617
7 veces más probabilidades de morir
31 veces más de pasar >14 días en la UTI.
El fallo de la extubación es el predictor independiente de muerte; no la
reintubación en sí.
McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator.N Engl J Med 2012;367:2233-9.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92.
Complicaciones
EXTUBACIÓN PREMATURA EXTUBACIÓN RETRASADA
Hipertensión Neumonia asociada
Arritmias cardíacas Barotrauma
Aspiración Lesión pulmonar asociada a
la ventilación
Parálisis de las cuerdas
vocales
Sinusitis
Laringoespasmo Lesión de las vías
respiratorias,
Fatiga de la musculatura
respiratoria
Tromboembolismo venoso
Distres psicológico Sangrado gastrointestinal
Fallo cardiovascular Depresión, delirio
Etapas:
1. Valoración de la preparación del paciente para el destete (readiness testing):
Evaluación de criterios objetivos, para determinar si un paciente puede llevar a cabo de forma segura y con éxito el destete del AVM (x ej: mejoría del proceso patológico, mejoría en el intercambio gaseoso, etc)
2. El destete (weaning): Proceso de disminución del apoyo ventilatorio hasta lograr la ventilación espontánea sin ayuda del ventilador (T en T).
3. Extubación : Remoción del TET. Paso final en la «liberación» del pte a la AVM
Epstein SK. Weaning from mechanical ventilation: readiness testing. [Monografía en Internet]. Walthman
(MA): UpToDate; 2013 [acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.
Nuevas tendencias: miscelaneas
Índices predictivos Tests que ayudan y orientan a predecir el éxito/
fracaso del weaning.
No predicen por sí solos, por lo que deben ser
utilizados con criterio clínico y en conjunto con
los demás parámetros del pte.
VALORACIÓN CLÍNICA +
INDICES PREDICTIVOS =
¿EMPEZAMOS EL WEANING?
• FR/Vt < 105
• Mejor indicador en probabilidades de fallo que de destete exitoso.
• Conviene medirlo en la PVE (TeT) con espirómetro
INDICE DE RESPIRACIÓN
RÁPIDA Y SUPERFICIAL (Indice
de Tobin y Yang)
• <5/6 lts x min
• Estima la demanda al sistema respiratorio
• > En pte con AVM, acidosis,hipoxemia.
VENTILACIÓN MINUTO
• <-30 cm H2O
• Máx presión generada en un esfuerzo inspiratorio
• Para evaluar la fuerza de músculos respiratorios
PIMAX (presión inspiratoria
máx.)
• >- 6 cm H2O
• Mide el drive respiratorio
• Mejora la predicción con la PIMAX
PO.1 (Presión de la oclusión
en la vía aérea)
• Vt + presión intratorácica generada por contracción muscular (medido con balón esofágico)
• Elevado en fallo del weaning
Trabajo Respiratorio
• Hay isquemia de la mucosa gástrica en fallo del weaning
• Medido con sonda nasogástrica especial
Acidosis de la mucosa gástrica
Test Positivo Test Negativo
Controlado por
Volumen
Fuga < 110 ml Fuga > 110 ml
Fuga < 15%
Fuga > 15%
Modos Asistidos
(CPAP, PSOP)
Ausencia de
Sonido
Existencia de
Sonido
Tubo en T No Valorable No Valorable
Mejora la predicción junto con la tos efectiva:
• tos audible y test de fuga (+) = 10 veces más de
probabilidad de desarrollar estridor laringeo
post-extubación
Bauman KA, Hyzy RC. Extubation Management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013
[acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.
No es predictivo en sí mismo: analizarlo junto a factores
de riesgo para edema laringeo ( intubación prolongada,
intubación traumática, TET de gran calibre, sondas
nasogástricas, etc ).
Sólo si el test de fuga dio positivo: se sugiere terapia de
glucocorticoides Grado 2B
( ya que reintubación por edema laríngeo es < 5%)
• Metilprednisolona 20mg c/4hs por 4 dosis previo a la
extubación
• Metilprednisolona 40mg única dosis 4 hs previas a la
extubación.
Más misceláneas de lo «
nuevo»… Ultrasonografía laríngea: un estudio rápido,
simple y noinvasivo para evaluar el estridor
post-extubación.Ding LW, Wang HC, Wu HD, et al. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study. Eur Respir J 2006; 27:384.
Sutherasan Y, Theerawit P, Hongphanut T, et al. Predicting laryngeal edema in intubated patients by portable intensive care unit ultrasound. J Crit Care 2013; 28:675.
Dispositivo para entrenar la musculatura
respiratoria: se adhiere un dispositivo que
crea resistencia en la tubuladura inspiratoria
del circuito. Se deben hacer ejercicios diariosMartin AD, Smith BK, Davenport PD, et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Crit Care 2011; 15:R84.
La movilización temprana de ptes ventilados mejora el
weaning. Actividades fuera de la cama: sentarse, simular
actividades del diario vivir, deambulación. Schweickert WD, Pohlman MC,
Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874.
Preparación psicológica : 40% de los ptes en AVM
prolongado presentan desórdenes depresivos que
afectan el weaning.
Explicar el proceso del weaning antes y durante
Sueño adecuado
Estímulo ambiental: tv, radio, libros, reloj.
Atención espiritual
¡muchas gracias!