Seguridad del paciente y prevención de eventos

adversos relacionados con la asistencia sanitaria

Más allá de los eventos adversos. Profesionales e instituciones como segundas y terceras víctimas de los eventos adversos.

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Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza), Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid y José Joaquín Mira-Solves (Universidad Miguel Hernández)

Cuestiones para el debate

• ¿Cómo repercuten errores y eventos adversos sobre los profesionales involucrados en los mismos?

• ¿Cómo repercuten errores y eventos adversos sobre otros profesionales?

• ¿Qué repercusión tienen errores y eventos adversos graves sobre la reputación de centros y servicios?

• ¿Qué ventajas e inconvenientes supone la honestidad y transparencia informativa ante el paciente y hacia la sociedad?

“Un enfermo tiene más probabilidades de morir si se interna en un

hospital, que si lo hace en el campo de batalla de Waterloo”.

James Young Simpson

Obstetra escocés, Siglo XIX

Y una frase para la reflexión

• ¿Qué demanda la primera víctima de un error clínico?

• Saber qué ha pasado, cómo ha ocurrido y qué

consecuencias inmediatas y a medio plazo puede tener.

• Una disculpa.

• Compensación clínica o económica del daño.

• Saber qué vamos a hacer para que no se repita en el

futuro.

Frecuencia estimada del Error

Gallagher Th et al. Arch Intern Med. 2006;166:1605-1611

Encuesta a 2.637 médicos americanos y canadienses.

Tan sólo un 5% no se había visto envuelto en algún error clínico.

Frecuencia estimada del Error

Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S, et al. The Aftermath of Adverse Events in Spanish Primary Care and Hospital Health Professionals. BMC Health Serv Res. 2015 15:151.

En España, el 39,6% de los profesionales de hospitales y de atención primaria ha tenido que informar a un paciente que ha sufrido un evento adverso con consecuencias graves acerca del mismo.

Frecuencia estimada del Error

En España es esperable que hasta un 15%de la plantilla de los sanitarios se veaninvolucrados anualmente en un eventoadverso.

61.000/año

¿Qué es una segunda víctima?

Albert Wu, The Emergence of Second Victim and Clinician Support Programs, MITSS, 2011, Boston.

• Profesional sanitario implicado en un evento adverso que queda traumatizado por esa experiencia.

• Profesional sanitario implicado en un evento adverso que no es capaz de afrontar emocionalmente la situación.

• Profesional sanitario que participa en un evento adverso, o en un error médico, inesperado, a raíz de lo cual se convierte en víctima porque queda traumatizado por el incidente.

Seys D, Wu A, Van Gerven E, et al. Health Care Professionals as Second Victims after Adverse Events: A Systematic Review. Eval Health Prof 2012;36:135–62.

Albert W Wu

Cuando yo era residente del hospital, otro residente noidentificó los signos electrocardiográficos de un taponamientopericárdico que llevaron al paciente al quirófano al final de lanoche. La noticia se extendió rápidamente, el caso fue juzgadoen varias ocasiones ante un jurado incrédulo de compañeros,que estableció un juicio sumario de incompetencia. Yo estabaconsternado por la falta de empatía y me pregunté a mi mismosi podía haber cometido el mismo error y, al igual que el

desventurado residente, llegar a ser la segunda víctima delerror.

Consecuencias inmediatas

Duración de unos días, o unas semanas, o abandono de la profesión

• Obnubilación, confusión, dificultades concentración tarea.

• Despersonalización.

• Frustración.

• Culpa, síntomas depresivos y ansiedad.

• Insomnio, dificultades para disfrutar sueño reparador.

• Re-experimentar el suceso una y otra vez.

• Ira y cambios de humor en el trabajo o en casa.

• Dudas constantes sobre su capacidad profesional y decisiones clínicas.

• Mayor riesgo de nuevos errores.

• Miedo a consecuencias legales, pérdida reputación.

Error Clínico

Segunda Víctima que ve

mermada su capacidad

clínica

Incremento del riesgo de evento

adverso para otros pacientes

El círculo del error cuando las cosas van mal

Cambia forma de interactuar con pacientes, su modo de práctica se vuelve insegura. Tiene dudas sobre su criterio profesional.

Frustración, dificultades de concentración y tristeza.

insatisfacción laboral, ira y frustración.

Si el profesional no percibe apoyo de su institución se multiplican los efectos negativos del impacto del EA.

Consecuencias a medio plazo

Busca un trabajo mejor

Piensa en abandonar su UCI

Planea abandonar en un año

Problemas para dormir la última semana

Cambio de horario en los últimos 6 meses

Síndrome Burnout

Pre-depresión

Pierden su trabajo en los 2 últimos meses

Depresión Clínica

La segunda víctima...

La segunda víctima...

Mira JJ, Carrillo I, Lorenzo S, et al. The Aftermath of Adverse Events in Spanish Primary Care and Hospital Health Professionals. BMC Health Serv Res. 2015 15:151

• Cerca del 3% de los profesionales de atención primaria y el 1,7% de hospitales abandonan la profesión a consecuencia de un error clínico con consecuencias graves.

• En atención primaria, el 15% de los médicos y el 19% de las enfermeras cambian de centro o de actividad tras un error. En hospitales, este cambio afecta al 9% de los médicos y al 25% de las enfermeras.

Consecuencias del error

3.171 médicos americanos y canadienses

Watermanetal et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(8):467–76

¿Qué necesita la segunda víctima?

6359

48

30

0

10

20

30

40

50

60

70

Hablar con colega

Sentirse competente

validar decisiones

clínicas

Reafirmar

autoestima

Newman MC. Arch Fam Med 1996;5:71-5.

¿Quién está haciendo algo?

• Hospital de Missouri. Programa forYou.

• Catholic Healthcare West (California): Programa de apoyo.

• National Quality Forum: Programa cuidar del Cuidador.

• VA Medical Center in Lexington (Kentucky). Programa Segundas Víctimas.

• University of Illinois at Chicago. Análisis Causa-Raíz que incorpora identificar posibles segundas víctimas.

• Johns Hopkins Hospital: Programa de Ayuda a Segundas Víctimas.

• Medically Induced Trauma Support Services (Boston): herramientas de ayuda, desarrollado sitio web.

• Grupo Segundas Víctimas en España http://segundasvictimas.es

Scott S. et.al.Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010

Apoyo a nivel local (servicio, Unidad, Planta)

Equipo de pares entrenado para dar consejo y apoyo emocional y profesional

Se movilizan recursos para gestionar los riesgos y aumentar seguridad del paciente

Intervención de red de apoyo especializado externa al centro

Fundamentos del programa

Acontecimiento de más de dos años.

43 profesionales contactados.

38 acuerdos iniciales.

31 entrevistas completadas.

1. Caos y Respuesta al EA:

Confusión, necesidad de averiguar qué pasó.

2. Dudas y pensamientos intrusivos persistentes:

Aislamiento, reevaluación constante, aislamiento.

3. Resolver la inquietud por la reputación personal y profesional:

Necesidad de ayuda o consejo de pares, de apoyo institucional.

4. Temor a la reacción institucional:

Temor a perder estatus profesional.

5. Búsqueda de ayuda emocional.

6. Resolución del problema:

Abandono/huida, ajuste con afectación, resolución crisis.Scott S, et al Qual Saf Health Care. 2009;18:325–330

Trayectoria de la recuperación

http://www.macoalition.org/documents/respondingToAdverseEvents.pdf

Pérdida de la autoestima

Consecuencias legales

Consecuencias emocionales, familiares y personales

Pérdida de reputación profesional

Miedo a ser culpado

¿Cómo se siente el profersional sanitario?

1. Actuar realmente como servicio público que presta información.

2. Contrastar la información antes de contarla a los medios.

3. Lograr el máximo respeto para el profesional involucrado.

4. Intentar evitar sensacionalismos, buscando interlocutores periodísticos especializados en

sanidad.

5. Transmitir la noticia con objetividad sin buscar culpables.

6. Actuar de forma prudente evitando juicios de valor y aportando datos.

7. Buscar la opinión de expertos para hacer más comprensibles los hechos.

8. No contribuir a crear estereotipos equívocos de profesionales sanitarios.

9. Transmitir que la institución tiene entres sus fines la búsqueda de lo mejor para el paciente.

10. Garantizar el derecho a la intimidad cuando la noticia incorpore imágenes.

Decálogo

Checklist de respuesta tras la aparición de un evento adverso

Recomendaciones sobre cómo actuar tras un evento adverso y sobre cómo ofrecer apoyo a los profesionales, segundas víctimas.

http://segundasvictimas.es

OPEN DISCLOSURE

La revelación al paciente y su entorno de las circunstancias que han

rodeado la aparición de un evento adverso que le ha causado daño,

la presentación de disculpas si fuera necesario y la explicación de los

pasos dados para reparar el daño causado y prevenir su aparición en

el futuro.

Compromiso de la organización

El 98% de los pacientes reclaman el reconocimiento del error.

Witman AB, Park DM, Hardin SB. How do patients want physicians to handle mistakessetting. Archives of Internal Medicine 1996; 156:2565–9.

La importancia de la Comunicación Sincera y Transparente

Mira JJ, Lorenzo S,

Carrillo I, et al. Guía de

Recomendaciones

para ofrecer una

adecuada respuesta al

paciente tras la

ocurrencia de un

evento adverso y

atender a las segundas

y terceras víctimas.

Alicante, 2015 (ISBN:

978-84-608-2768-9).

Boothman R et al. A Better Approach to Medical Malpractice Claims? The University of Michigan Experience, J. Health & Life Sci.2009. L.125.

Kachalia A et al. Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program Ann Intern Med,2010;153: 213-21.

Cuando la organización se implica

Profesionales

Pacientes

Organizaciones

Aranaz JM, Mira JJ, Guilabert M, Herrero JF, Vitaller J, Grupo de trabajo “Segundas Víctimas”.

Repercusión de los eventos adversos en los profesionales sanitarios. Estudio sobre las segundas víctimas.

Trauma Fund MAPFRE 2013;24(1):54-60.

Puntos clave.1

• Detrás de todo incidente para la seguridad y con independencia de que ocasione un daño en algún paciente (primera víctima) se encuentra uno o varios profesionales que pueden verse afectados por este mismo incidente, por ejemplo, sintiéndose responsables de lo sucedido, dudando de su juicio y capacidad clínica, sintiendo miedo por las consecuencias legales que pudieran derivarse y experimentando flashback, ansiedad, aislamiento, trastornos del sueño que pueden derivar en un síndrome de estrés postraumático en los casos más graves.

• El término de “Segundas Víctimas”, se lo debemos al profesor de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Albert Wu, quien en un editorial del N Engl J Med de 2000, narró la desafortunada historia de un compañero de su época de residente a quién se le pasaron por alto unos signos clínicos trascendentes, con el resultado de ser juzgado inmediatamente de forma cruel por el conjunto de profesionales de su hospital.

Puntos clave.2

• El temor a convertirse en una segunda víctima puede generar un incremento de la práctica de una medicina defensiva y, consecuentemente, más riesgos para el paciente por realizar una práctica inadecuada.

• Disponemos de un decálogo de actuaciones para para ayudar a las segundas víctimas

• Entre los programas de intervención para ayudar a las segundas víctimas el programa forYOU, en el hospital de la Universidad de Missouri es probablemente el más consistente.

• Este programa toma en consideración las etapas por las que pasan las segundas víctimas y se estructura de tal forma que intenta dar una respuesta proporcional a las necesidades emocionales de los profesionales según el momento en el que se encuentran.

Puntos clave.3

• El equipo forYOU proporciona una especie de “primeros auxilios emocionales”, diseñados para proporcionar apoyo en situaciones de crisis e intervenir en el manejo de estrés ante situaciones especialmente difíciles, tales como eventos clínicos traumáticos, fracaso de los esfuerzos de rescate después de una intervención prolongada, resultado inesperado para el paciente, muerte de un niño, y otras situaciones emocionalmente difíciles y estresantes.

• Los miembros del equipo se ubican dentro de las áreas clínicas de alto riesgo. Utilizan un modelo de tres niveles, basado en la evidencia, para facilitar la transición de la segunda víctima a través de seis etapas de recuperación emocional.

• La tercera víctima de los EA son las propias instituciones donde se produce el incidente. La reputación del centro, de sus profesionales y en definitiva la desconfianza son las primeras repercusiones institucionales. La crisis que representan los Eventos Adversos graves requieren también de la atención de los directivos de las instituciones, aunque son pocas las instituciones que cuentan con un comité de crisis para afrontar estas situaciones.

• Afrontar las crisis que supone un evento adverso con consecuencias graves y acompañado de un impacto mediático relevante socialmente requiere de una actuación ordenada, ágil y orientada en un objetivo claro.

Puntos clave.4

• Los pacientes deben ser contemplados como protagonistas de su seguridad, en línea con los pronunciamientos estratégicos de la OMS.

• Para evitar el daño de manera prospectiva, el profesional, está éticamente obligado a desplegar los mejores estándares de calidad científico técnica y un uso correcto de los recursos, reforzando así los principios de no maleficencia y justicia. Pero si ese daño ocurre, a pesar de todo, entonces el profesional deberá ser capaz de asumir personalmente las obligaciones derivadas retrospectivamente de ello.

• El término "open disclossure” se refiere a la comunicación franca con el paciente (o sus familiares) que ha sufrido un evento adverso. Incluye la revelación abierta, continúa, sincera y con expresión auténtica de pesar y ayuda a los pacientes y familiares.

• Disponemos de recomendaciones para para ayudar a las segundas víctimas (http://www.segundasvictimas.es/).

Puntos clave.5