32 Forum de residentes Melasma

1. En relación al melasma, marque la opción correcta: a. Es un trastorno hiperpigmentario adquirido que afecta principalmente a mujeres, siendo la

frecuencia en hombres del 10%.b. Los factores genéticos contribuyen a su patogénesis.c. El estradiol estimularía algunas enzimas involucradas en la melanogénesis, especialmente

la tirosinasa.d. Los queratinocitos, los fibroblastos y los vasos dérmicos jugarían un rol importante en la

estimulación de la melanogénesis.e. Todas son correctas.

2. Respecto al diagnóstico de melasma, indique verdadero (V) o falso (F):a. Clínicamente se manifiesta por máculas simétricas parduzcas de bordes regulares.b. La distribución malar es la más frecuente.c. Bajo la luz de Wood, en el tipo epidérmico realza el contraste de color entre las zonas hiper-

pigmentadas y la piel normal.d. A nivel histológico, en el tipo epidérmico existe un aumento de pigmento en todas las capas

de la epidermis.e. En las zonas afectadas se observa mayor elastosis solar, en relación a piel no hiperpigmen-

tada.

3. Con respecto a los diagnósticos diferenciales de melasma, marque la opción incorrecta:a. Las efélides aparecen a edades más tardías que el melasma.b. La hiperpigmentación secundaria a fenitoína y a minociclina semeja lesiones de melasma.c. La hiperpigmentación postinflamatoria secundaria a acné vulgar o a dermatitis de contacto

es un diagnóstico diferencial.d. La melanosis de Riehl se presenta en mujeres con fototipo alto.e. El nevo de Hori o nevo adquirido de Ota bilateral es un diagnóstico diferencial.

4. Con respecto al mecanismo de acción de los siguientes despigmentantes, marque la opción correcta:a. El ácido kójico inhibe la formación de radicales libres.b. La hidroquinona inhibe a la tirosinasa.c. Los corticoides estimulan la apoptosis de melanocitos.d. La tretinoína no tiene efecto despigmentante propio y actúa como sinergista de otros trata-

mientos.e. El ácido azelaico acelera el turnover epidérmico y por ende la pérdida de pigmento.

5. Con respecto a los principales tratamientos tópicos para el melasma, marque la correcta:a. La principal ventaja de los corticoides es que tienen un efecto despigmentante prolongado.b. La hidroquinona al 4% no es efectiva como monoterapia.c. Las cremas de triple asociación (corticoides + hidroquinona + retinoides) producen menos

efectos adversos que el uso de cada componente individualmente.d. El ácido azelaico al 20% es más efectivo que la hidroquinona al 4%.e. El principal efecto adverso de los retinoides es la ocronosis.

Coordinadora invitada: Eugenia Cappetta

MelasmaMaría Virginia Sauro de Carvalho, Mónica A. Noguera y Vanina Lombardi

Arch. Argent. Dermatol. 62:32-38, 2012

6. Con respecto a los peelings y dermoabrasión, marque la correcta:a. El peeling con ácido glicólico puede utilizarse en fototipos altos.b. Los peelings químicos inhiben la melanogénesis.c. El peeling con ácido glicólico al 20% es más efectivo en el melasma mixto que en el epidér-

mico.d. Los peelings con ácido salicílico están contraindicados en fototipos V y VI.e. La dermoabrasión no ha demostrado ser útil en el tratamiento del melasma.

7. Con respecto al uso del láser en el tratamiento del melasma, marque verdadero (V) o falso (F):a. El láser constituye un tratamiento que se reserva para casos de melasma refractarios a

tratamientos tópicos.b. La combinación de láser de CO2 y del láser Q-switched alexandrite se asocia a un riesgo

significativo de hiperpigmentación post inflamatoria y dermatitis de contacto.c. El láser QS: Nd: YAG se caracteriza por la inhibición irreversible de los melanocitos y por una

tasa de recurrencias menor al 30%.d. El uso de láser fraccionado en melasma está aprobado por FDA.e. El uso de hidroquinona y ácido glicólico previenen en todos los casos el riesgo de presentar

hiperpigmentación post inflamatoria tras un procedimiento con láser.

8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la luz pulsada es correcta?:a. Utiliza emisiones dentro del espectro de la luz ultravioleta, visible e infrarrojo.b. El daño que produce a nivel de epidermis y dermis es secundario al efecto fotoacústico o

electromecánico de la IPL.c. Paciente mujer fototipo III de Fitzpatrick, con melasma dérmico, es altamente probable que

presente un aclaramiento de más del 70% tras 4 sesiones de IPL.d. El uso de la luz pulsada se reservaría para utilizarlo en forma adyuvante a tratamientos

blanqueadores en pacientes que no mejoraron con tratamientos tópicos.e. Ninguna es correcta.

María Virginia Sauro de Carvalho y colaboradores

34 Forum de residentes

Melasma

RESPUESTAS

1. Correcta: e.El melasma es un trastorno adquirido de la pigmentación, caracterizado por máculas pardo-grisáceas, que suele aparecer en zonas expuestas al sol. La verdadera inci-dencia es desconocida. Afecta principalmente a mujeres, siendo la frecuencia hasta del 10% en hombres. Es raro que se manifieste antes de la pubertad. Todos los grupos raciales están afectados, pero es más prevalente en indi-viduos de piel oscura, de fototipo IV, V y VI, de poblacio-nes asiáticas e hispanas.

Aunque la patogenia es aún incierta, se sabe que múlti-ples factores están involucrados. Los genéticos y raciales contribuyen a su desarrollo. Existe fuerte asociación entre melasma y factores hormonales. El melasma es frecuente en embarazadas y en pacientes que toman anticoncep-tivos orales. El aumento de estrógenos, progesterona y hormona melanocito-estimulante, especialmente en el tercer trimestre del embarazo, se asocia con el desarrollo de melasma. Otros estudios han demostrado que pacien-tes con melasma presentan un aumento de la hormona luteinizante (LH), niveles bajos de estradiol y, en hombres, bajos niveles de testosterona. Se desconoce el rol preciso de los estrógenos en la estimulación de los melanocitos. Existirían receptores de estrógenos en estos últimos, que ante la unión con su ligando llevarían a la hiperactivación de éstos. Por otro lado, el estradiol aumentaría el número de algunas de las enzimas involucradas en la melanoge-nésis, especialmente la tirosinasa 2 (TRP-2).

También está descrita la asociación con patología tiroi-dea autoinmune, principalmente en mujeres que desarro-llaron melasma en el embarazo o después de la ingesta de anticonceptivos orales. En un estudio argentino, Zanni y cols. demostraron que el 17,04% de los pacientes con hipotiroidismo primario presentaban melasma, mientras que el 3,7% de los pacientes sin patología tiroidea sufrían de esta condición.

La radiación ultravioleta (RUV) es otro factor implica-do en la patogénesis del melasma. La exposición solar aumenta la síntesis de hormona melanocito-estimulante (MSH) y adrenocorticotropina (ACTH) por los queratino-citos; estos péptidos estimulan tanto la proliferación de melanocitos como la melanogénesis.

Se postula que la inflamación dérmica crónica inducida por RUV se asocia a activación de los fibroblastos y esto último a un up regulation del factor estimulante de célu-las madres en la dermis afectada, lo que aumentaría la melanogénesis. Se detectó también un up regulation del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que sugiere que la mayor vascularización desempeña un rol en la patología, aunque para algunos autores se trata de un fenómeno concomitante.

Cabe mencionar que no sólo la radiación ultravioleta estimularía la melanogenésis; según Mahmound y col. la RUV A de longitud larga y la luz visible intervendrían en la inducción de hiperpigmentación en pieles melanocom-petentes, pero no mencionan si existe relación alguna con dermatosis melanopigmentarias.

En conclusión, se postula que en la patogenia del me-lasma los melanocitos son activados por una serie de in-teracciones entre distintos componentes de la epidermis y la dermis foto-dañada, asociado a la acción de hormonas sexuales en pacientes con una predisposición genética.

2. Correcta: a: F; b: F; c: V; d: V; e: V.El diagnóstico del melasma es clínico. Las lesiones con-sisten en máculas simétricas de color pardo-grisáceo, de bordes irregulares a predominio facial. Existen 3 patrones de distribución de las lesiones: la centrofacial (63%) que involucra frente, nariz, mentón y labio superior; la distri-bución malar (21%), con mayor compromiso en nariz y mejillas, y la distribución mandibular (16%), afectando las ramas mandibulares. También puede comprometer el tó-rax y los antebrazos. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.

Por su aspecto bajo la luz de Wood se lo clasifica en epi-dérmico, dérmico y mixto. En el tipo epidérmico la hiper-pigmentación suele ser de color pardo claro, realzando el contraste de color entre las zonas hiperpigmentadas y la piel normal. Presenta contornos definidos. Los pacientes con tipo epidérmico responden mejor al uso de agentes despigmentantes. En el tipo dérmico la hiperpigmentación es pálida y no presenta acentuación del contraste de color bajo la luz de Wood. En el tipo mixto, la hiperpigmentación suele ser de color pardo oscuro o pardo claro, realza el contraste de color en algunas áreas, mientras que otros no muestran ningún cambio. La pigmentación dérmica y mixta presenta bordes de aspecto borroneados. Estos ha-llazgos clínicos no predicen el patrón histológico.

A nivel histopatológico también se los clasifica en epi-dérmico, dérmico o mixto, en base a la localización del pigmento melánico. En el tipo epidérmico hay un aumen-to de melanina, secundario al aumento de la melanogé-nesis. Los resultados de estudios son controvertidos en cuanto al aumento del número de melanocitos. Hay mayor transferencia de melanosomas y disminución de la degra-dación por parte de los queratinocitos. Se observa pig-mento en todas las capas de la epidermis. En el tipo dér-mico el pigmento se encuentra en la dermis. Sin embargo, algunos autores ponen en duda esta clasificación debido a que existen pacientes sin esta patología con aumento de melanófagos en dermis. En ambos tipos existe mayor elastosis solar en la piel dañada en relación con la piel no hiperpigmentada. Esto pondría de manifiesto la relación entre la dermis y la activación de los melanocitos.

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3. Correcta: a.El diagnóstico diferencial se plantea frente a hipermela-nosis con compromiso principalmente facial. Las efélides serían un diagnóstico diferencial posible. Se presentan en fototipos bajos, en zonas expuestas al sol, son más pronunciadas en verano, aparecen en la primera infancia y pueden involucionar en etapas más tardías de la vida.

El 10 al 20% de los casos con hiperpigmentación adqui-rida son secundarios a drogas. La fenitoína y la minocicli-na producen hiperpigmentación facial que semejan al me-lasma. Existen drogas que producen hiperpigmentación en zonas fotoexpuestas, como la amiodarona, cloroquina o clorpromazina, pero con una hiperpigmentación azul- grisácea.

La ocronosis exógena se debe a la administración de ciertos fármacos que forman una sustancia similar a un polímero de ácido homogentístico. Se manifiesta como hiperpigmentación amarronada, asintomática, en rostro, cuello, espalda.

La hiperpigmentación postinflamatoria es una respues-ta normal de la piel que se presenta después de la re-gresión de ciertas enfermedades inflamatorias y ciertos tratamientos como peeling y láser. Entre ellas la dermatitis de contacto, liquen plano, herpes zoster y acné vulgar.

La melanosis de Riehl o melanosis facial femenina afec-ta a mujeres de mediana edad, fototipos altos y asiáticas. Se caracteriza por hiperpigmentación parduzca a negra en cara (en especial frente, región cigomática y sienes) y puede comprometer manos y antebrazos. Se cree que es secundaria al contacto reiterado a un agente sensibilizan-te como perfumes o productos cosméticos.

El nevo de Hori o nevo bilateral adquirido de máculas de tipo Ota es un nevo adquirido que predomina en mu-jeres asiáticas. Se caracteriza por presentar una pigmen-tación pardo-azulada en rostro (a predominio de región malar, también en frente, sienes). Respeta mucosas, no presenta compromiso ocular y es menos pigmentado que el nevo de Ota bilateral.

Otros diagnósticos diferenciales serían las hiperpig-mentaciones secundarias a endocrinopatías, enfermeda-des nutricionales, metabólicas y colagenopatías. Suelen presentar un compromiso más extenso.

4. Correcta: b.La hidroquinona es un compuesto fenólico que inhibe a la tirosinasa y al evitar la oxidación enzimática de la tirosina impide la síntesis de melanina. También inhibe la síntesis de ADN y ARN y produce la destrucción selectiva de me-lanocitos. Produce una reducción gradual y progresiva de las discromías al disminuir la síntesis de melanosomas y por ende su transferencia a los queratinocitos.

Los retinoides como la tretinoína se utilizaron inicial-mente en combinación con hidroquinona para aumentar

su penetración, pero luego se reconoció que tienen un efecto despigmentante propio. Disminuyen directamente la pigmentación al inhibir a la tirosinasa y estimulan la pérdida de pigmento al dispersar los gránulos de pigmen-to de los queratinocitos, interferir con la transferencia del mismo y acelerar el turnover epidérmico.

Si bien el mecanismo de acción de los corticoides en el tratamiento del melasma no está del todo dilucidado, pueden afectar directamente la síntesis de melanina. Los melanocitos responden a diferentes mediadores químicos como las prostaglandinas y leucotrienos. Por lo tanto, al inhibir la síntesis de prostaglandinas y de otras citoqui-nas epidérmicas alterarían la función de los melanocitos. También se postula que suprimirían la secreción de me-tabolitos melanocitarios, sin causar la destrucción de las células, y ésta sería la razón por la cual su efecto despig-mentante es de corta duración.

El ácido azelaico es un compuesto no fenólico com-puesto por un ácido dicarboxílico derivado de la forma levaduriforme del Pityrosporum ovale. Sobre los melano-citos hiperactivos inhibe competitivamente a la tirosinasa y tiene un efecto antiproliferativo y citotóxico. También al disminuir la formación de radicales libres disminuye la oxidación de tejidos inflamados y la formación de mela-nina. Por último se le atribuye un efecto antiinflamatorio, antibacteriano y antiqueratinizante que lo hace útil en el tratamiento de diferentes dermatosis.

El ácido kójico es un derivado del hongo Aspergillus orzae e inhibe a la tirosinasa. Debido a que no está apro-bado su uso para el tratamiento del melasma se lo utiliza como adyuvante de otros tratamientos cuando los pacien-tes no responden a los tratamientos tópicos estandar.

5. Correcta: c.Debido a la naturaleza recurrente y refractaria del melas-ma, el tratamiento de éste es dificultoso.

Con respecto a las medidas generales se debe reco-mendar la suspensión de anticonceptivos orales en los casos en los que es posible, cosméticos perfumados y drogas fototóxicas. Todos los tratamientos deben acompa-ñarse del uso de fotoprotectores de amplio espectro (UVA + UVB), con un factor de protección solar mayor a 30 y que contengan bloqueadores físicos para minimizar la reacti-vación de melanocitos ante la exposición a la luz solar, luz visible o artificial. Se ha comprobado que el uso regular de protectores solares de amplio espectro es efectivo tanto en la prevención como en potenciar la eficacia de los trata-mientos tópicos utilizados en el tratamiento del melasma.

La hidroquinona es considerada el tratamiento “gold standard” para el melasma, principalmente el de tipo epi-dérmico. Generalmente se la utiliza en concentraciones que van del 2 al 5%. Si bien su efectividad es mayor a con-centraciones altas, también lo es su capacidad irritante.

María Virginia Sauro de Carvalho y colaboradores

36 Forum de residentes

Melasma

Se debe colocar uniformemente dos veces por día en el área afectada.

Ha demostrado ser eficaz tanto cuando se la utiliza combinada o como monoterapia. La respuesta al trata-miento comienza a notarse a partir de las 5 - 7 semanas y debe continuarse por al menos 3 a 12 meses. En caso de no observarse ninguna respuesta luego de dos meses de tratamiento, se debería suspender, aunque se han des-crito casos con una respuesta inicial luego de 6 meses.

Sus principales efectos adversos son la irritación, eri-tema, eccema y sensación de quemazón, y menos fre-cuentemente hipopigmentación permanente y ocronosis exógena.

Con respecto a los retinoides, se ha descrito el uso de tretinoína, adapalene y tazarotene, solos o combinados para el tratamiento del melasma. La tretinoína se utiliza en concentraciones que van del 0,05 al 0,1%. Un estudio Indio demostró que el adapalene es tan eficaz como la tretinoína y que produce menos irritación.

La respuesta clínica de la tretinoína es más lenta con respecto a la hidroquinona (luego de 24 semanas), y si bien su combinación con ésta o con ácido láctico o ascór-bico no incrementa su eficacia, sí la acelera.

El principal efecto adverso de los retinoides es la irrita-ción, por eso se debe ajustar su dosis para evitar una po-sible pigmentación postinflamatoria; también se describe descamación y sensación de piel seca.

La tretinoína tópica no es considerada mutagénica ni carcinogénica, sin embargo se ha demostrado que es te-ratogénica en animales de laboratorio, por lo que debe evitarse en embarazadas.

Los corticoides tópicos suelen utilizarse combinados con otros despigmentantes. Debe evitarse el uso de este-roides potentes o superpotentes por sus posibles efectos adversos. Si bien reducen la pigmentación del melasma, este efecto es de corta duración con un máximo de 6 me-ses. Sus principales efectos adversos son la inducción de dermatitis perioral, reacción símil rosácea, atrofia, telan-giectasias e hipertricosis.

Uno de los tratamientos más efectivos para el melas-ma epidérmico es el uso de la combinación de tretinoí-na con hidroquinona y corticoides. Inicialmente Kligman y Willis describieron una fórmula con hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% y acetato de dexametasona 0,1%. Con los años ésta fue modificada obteniéndose una fórmula con menos efectos adversos y misma eficacia (hidroquinona 4% + tretinoína 0,05% + floucinolona acetonido 0,01%). El uso de cremas combinadas no sólo es más efectivo que el uso de cada una por separado sino que también reduce los efectos adversos. La combinación de corticoides con hidroquinona y retinoides reduce la irritación que éstos pueden producir y a su vez los retinoides disminuyen la posibilidad de atrofia inducida por los corticoides.

Con respecto al ácido azelaico, se utiliza en concen-traciones del 15 al 20%. Es tan efectivo como la hidro-quinona al 4% y superior a la hidroquinona al 2% para el tratamiento del melasma. Debe aplicarse 2 veces/día por al menos 2 - 3 meses. Sus principales efectos adversos son dermatitis de contacto, irritación, prurito y sensación de hormigueo entre otros.

Otros agentes descriptos son los flavonoides y el ácido elágico que se encuentran en el té verde, aloe vera, ho-jas de eucaliptos y diferentes frutos silvestres, que si bien tienen propiedades antioxidantes e hipopigmentantes, su rol en el tratamiento del melasma aún se encuentra en investigación.

Por último, en los casos en que los tratamientos despig-mentantes no son efectivos, o como complemento de los mismos, se debe tener en cuenta al maquillaje correctivo como otra valiosa opción de tratamiento.

6. Correcta: a. El efecto de los peelings químicos es remover la melanina de la epidermis o dermis dependiendo del tipo y fuerza de los mismos.

Los efectos adversos más frecuentes son el eritema, la posibilidad de infecciones y de hipo e hiperpigmentación. El riesgo de complicaciones aumenta proporcionalmente con la profundidad de los mismos y por lo tanto los super-ficiales tienen menor riesgo de presentarlas. La respuesta del melasma a los peelings químicos es poco previsible.

Los agentes más utilizados para el tratamiento del me-lasma son el ácido glicólico, ácido tricloroacético, ácido salicílico, tretinoína y solución de Jessner (ácido láctico + ácido salicílico + resorcinol + etanol).

El ácido glicólico es un alfa hidroxiácido y debido a que es un peeling superficial puede usarse de manera segura en pacientes con fototipos altos. Se utiliza en concentra-ciones del 10 - 70% y es más efectivo para el tratamiento de melasmas de tipo epidérmico. Sin embargo, a pesar de que el ácido glicólico ha demostrado ser efectivo, no ha demostrado ser más efectivo que la hidroquinona ni que la solución de Jessner.

El ácido mandélico, un ácido alfa hidróxido derivado de las almendras, no es fotosensibilizante y se lo utiliza habi-tualmente en el tratamiento del melasma. Se recomienda como alternativa para aquellos que son sensibles o resis-tentes a la hidroquinona y a otras terapias blanqueadoras.

También puede ser usado en forma conjunta con la hi-droquinona para mejorar su rendimiento.

El ácido salicílico es un beta hidroxiácido. A una con-centración del 20 - 30% ha demostrado ser efectivo en pacientes con melasma y fototipos V y VI, cuando se lo utiliza en intervalos de 2 - 3 semanas y combinado con hidroquinona. Sin embargo, no ha demostrado mayor efi-cacia que los tratamientos tópicos.

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Se ha descrito una buen a respuesta a las topicaciones localizadas con TCA en concentraciones que oscilan en-tre el 30 y el 50%.

La dermoabrasión con punta de diamante hasta la der-mis superficial o media ha demostrado ser útil en pacien-tes con melasma resistente, principalmente en aquellos con un componente dérmico importante, manteniendo su mejoría hasta los 5 años post procedimiento. Algunos de los efectos adversos que pueden presentarse con este tratamiento son la hiperpigmentación post inflamatoria, la formación de queloides, quistes de milium y prurito entre otros. Debido a sus posibles complicaciones es que esta técnica no se considera como uno de los tratamientos es-tandar para el melasma.

7. Correcta: a: V; b: V; c: F; d: V; e: F.El uso del láser para el tratamiento de trastornos pigmen-tarios se basa en la teoría de la fototermólisis selectiva, introducida por Anderson y Parrish en 1983, en la cual un espectro específico de luz emitido por un láser en parti-cular es absorbido en forma selectiva por un cromóforo y no por los tejidos adyacentes. Esto permite disminuir el riesgo de generar efectos no deseados.

El espectro de absorción de la melanina varía de 351-1064 nm. En los casos en que se utilicen longitudes de onda entre 400-600 nm, la oxihemoglobina y la melanina compiten por la absorción de los fotones y existe entonces un daño vascular predominante. Con longitudes de onda mayores a 600 nm, hay mayor absorción por la melanina provocando un daño limitado a las estructuras con este pigmento. Además, a mayor longitud de onda hay menor absorción por la melanina pero mayor penetración, con lo cual ésto sería de utilidad para el tratamiento de lesiones pigmentarias profundas en fototipos oscuros.

El melasma suele tener una respuesta subóptima a los tratamientos con láser por su capacidad melanogénica permanente, caracterizándose con frecuencia por presen-tar hiperpigmentación post inflamatoria o recurrencia tras la mejoría inicial. Por ésto, los tratamientos físicos debe-rían reservarse para casos refractarios a tratamientos tó-picos y químicos y para aquel con compromiso profundo.

Uno de los primeros láseres utilizados en el tratamien-to del melasma fue el Quality-switched (Q-switched) ruby (694 nm). Otro láser ablativo, cuyo objetivo es la destrucción de la capa superficial de la piel incluyendo los melanocitos anormales, es el láser Erbium: yttrium-aluminum-garnet (Er: YAG 2940 nm).

Debido a la alta frecuencia de hiperpigmentación post inflamatoria, no se recomienda su uso para el tratamiento del melasma.

El melasma refractario suele presentar pigmento anor-mal tanto en epidermis como en dermis, por lo que el tratamiento combinado con un láser ablativo como el de

CO2 y láser Q-switched alexandrita (Q-SAL) de 755 nm permitiría la destrucción de melanocitos anormales superficiales y la remoción del pigmento residual de los melanófagos dérmicos, sin producir efectos adversos im-portantes. De modo tal que si los clones de melanocitos anormales son removidos, la población de melanocitos normales provenientes de las estructuras anexas de la piel produciría pigmento normal. Sin embargo, en la prác-tica clínica no está exento de complicaciones, ya que se han visto trastornos en la pigmentación y dermatitis de contacto tras su uso.

El láser Q-switched neodymium: YAG de 1064 nm suprime la función de los melanocitos, inhibiendo la sín-tesis de melanina y la transferencia de melanina a los queratinocitos, sin producir una activación de los mismos. Esto disminuiría el riesgo de hiperpigmentación post in-flamatoria, aunque como la inhibición que ejerce sobre los melanocitos es transitoria y reversible, es posible que recurra la enfermedad. En los últimos años se ha utiliza-do en melasma, presentando aclaramiento transitorio en hasta el 50% de los casos.

El láser fraccionado (Erbium fraccionado de 1550 nm y CO2 fraccionado) está aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma. Se basa en el principio de fototermólisis fraccional. La recuperación suele ser más rápida y teóricamente existiría un menor riesgo de infla-mación e hiperpigmentación.

Aunque el resurfacing fraccionado está aprobado para el tratamiento de melasma y ha mostrado tener ciertos beneficios en esta entidad, aún son necesarios más estu-dios controlados para evaluar su eficacia. Distintos auto-res sugieren el uso de bajas fluencias, pulsos variables y el tratamiento previo con hidroquinona 6 semanas previas al procedimiento para disminuir así el riesgo de hiperpig-mentación post inflamatoria.

En relación a los efectos adversos, se estima que al-rededor de 1/3 de los pacientes tratados con láseres ablativos o resurfacing presentan como complicación hiperpigmentación transitoria post inflamatoria, inde-pendientemente de su tono de piel y del láser usado. En aquellos con fototipo IV de Fitzpatrick, la incidencia de hi-perpigmentación es aún mayor (variando desde 60-100% de los casos), suele comenzar un mes después del trata-miento y durar hasta 4 meses con tratamiento. No existe evidencia contundente sobre el uso de blanqueadores tópicos como tratamiento previo al láser para disminuir el riesgo de hiperpigmentación post inflamatoria. Esto se debe a que sus efectos los produce sobre el epitelio su-perficial sin alcanzar a los melanocitos que se ubican en la profundidad (dentro de estructuras anexiales), los cua-les pueden exacerbarla.

Otras complicaciones descriptas son el edema pos-terior al procedimiento, eritema, petequias, infecciones,

María Virginia Sauro de Carvalho y colaboradores

38 Forum de residentes

eccema de contacto, prurito, acné, ectropión y cicatrices hipertróficas.

8. Correcta: d.La luz pulsada intensa (IPL) es una luz no coherente, que utiliza emisiones dentro del espectro de la luz visible e infrarrojo, entre 500 y 1200 nm. Tanto la duración del pul-so, el modo, el tiempo entre pulsos y la fluencia pueden modificarse. En relación a las longitudes de onda pueden ser utilizados con diferentes filtros para tratar lesiones pig-mentarias superficiales como lentigos solares o lesiones pigmentarias más profundas.

De acuerdo a diferentes autores, los pacientes con me-lasma con compromiso dermoepidérmico son aquellos más resistentes al tratamiento convencional, requiriendo así el uso de métodos alternativos.

La IPL puede mejorar la pigmentación superficial en melasma entre un 70% al 100% (melasma epidérmico) tras dos sesiones. En estos casos, los melanosomas dentro de los queratinocitos migran rápidamente hasta la superficie y son eliminados. En los pacientes en los que coexiste un componente superficial y profundo por melas-ma, la respuesta general no suele superar al 50% luego de 4 sesiones.

La IPL provocaría por medio de un efecto fototérmico el daño de las células de epidermis y dermis que contienen melanina. Esto se traduce clínicamente por la formación de microcostras 48 a 72 hs posteriores a la irradiación, desapareciendo dentro de 1 a 2 semanas. El pigmento puede reaparecer en forma gradual debido en parte a la presencia de pigmento residual en dermis profunda o a la repigmentación inducida por persistencia de factores desencadenantes.

La IPL es considerada como un método útil, que mues-tra resultados moderados como terapia adyuvante, en pacientes refractarios a tratamientos tópicos. Un estudio que comparó el uso de hidroquinona y protector solar en pacientes con melasma mixto en mujeres con fototipo de Fitzpatrick III y IV versus el mismo tratamiento junto con

4 sesiones de IPL separadas cada una por 4 semanas, mostró una mejoría en el grupo tratado con IPL (39% ver-sus 11% de aclaramiento) a las 16 semanas, aunque con recurrencia a las 24 semanas. Esto evidencia la necesi-dad de realizar sesiones de mantenimiento posteriores.

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Melasma