Seudoxantoma elástico Presentación de cuatro casos clínicos

Adriana Liatto de Nógalo\a Emilia Saadi^, Silvia Molina^, María Inés Garlatti\a Gallardo^, Susana Romano^ y Ana María Lorenz^

R E S U M E N : El s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o e s u n a e n f e r m e d a d h e r e d i t a r i a q u e a f e c t a al t e j i d o c o n e c ­t i v o , p r o d u c i e n d o l e s i o n e s e n p i e l , o j o s y s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r .

Se p r e s e n t a n c u a t r o c a s o s c o n d i s t i n t a e v o l u c i ó n c l í n i c a y s e r e a l i z a la r e v i s i ó n d e la l i t e r a ­t u r a .

Palabras claves: seudoxantoma elástico - estrías angioides.

A B S T R A C T : P s e u d o x a n t h o m a e l a s t i c u m ( P X E ) is a h e r i t a b l e c o n n e c t i v e - t i s s u e d i s o r d e r a f f e c -t i n g t h e e y e , s k í n , a n d v a s c u l a r s y s t e m . P X E is a n i n h e r i t e d d i s o r d e r t h a t ís a s s o c i a t e d w i t h a c c u m u l a t i o n o f m i n e r a i i z e d a n d f r a g m e n t e d e i a s t i c f i b e r s i n t h e s k i n , v e s s e l w a l l s , a n d B r u c h ' s m e m b r a n e . C l i n i c a l l y , p a t i e n t s e x h i b i t c h a r a c t e r í s t i c l e s i o n s o f t h e s k i n , t h e p o s t e r i o r s e g m e n t o f t h e e y e , a n d t h e c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m . W e p r e s e n t 4 c a s e s w i t h P X E w i t h d i f f e r e n t c l i n i c m a n i f e s t a t i o n s . W e r e v i e w t h e b i b l i o g r a p h y .

A r c h . A r g e n t . D e r m a t o l . 5 7 : 5 9 - 6 5 , 2 0 0 7

I N T R O D U C C I O N

El s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o ( S X E ) e s u n a e n f e r m e d a d he red i t a r i a q u e a f e c t a al t e j i d o c o n e c t i v o y s e c a r a c t e r i ­za por e l a s t o r r e x i s g e n e r a l i z a d a d e l a s f i b r a s e l á s t i c a s de la d e r m i s , d e las p a r e d e s d e los v a s o s d e m e d i a n o ca l ib re de l t e j i do v a s c u l a r , d e la m e m b r a n a d e B r u s c h del o jo y t e n d e n c i a a la c a l c i f i c a c i ó n ^

Es ta e n t i d a d s e d e s c r i b i ó p o r p r i m e r a v e z e n 1 8 8 1 c o m o x a n t o m a s v e r d a d e r o s \o e n 1 8 9 6 D a r i e r le d a el n o m b r e d e s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o y la d e f i n e c o m o u n a a f e c c i ó n ra ra c a r a c t e r i z a d a c l í n i c a m e n t e p o r u n t i n ­te amar i l to - l i l a , c o n e n g r o s a m i e n t o , b l a n d u r a y r e l a j a c i ó n d e la pie l d e c i e r t a s r e g i o n e s , d e t e r m i n a n d o u n a d e g e ­n e r a c i ó n d e la red e l á s t i c a c o n f r a g m e n t a c i ó n , lo q u e s e denonn ina e las to r rex i s ^ .

En 1 9 2 9 G r ó n b l a d e n c u e n t r a l a s e s t r í a s a n g i o i d e s

^ Jefa de Trabajos Prácticos. Semidedicación. ^ Jefa de Trabajos Prácticos. Dedicación simple. 3 Jefa de Trabajos Prácticos. Semidedicación. Jefa de Sen/icio. "Jefa de Trabajos Prácticos. Semidedicación. Médica Dermatopa-tóloga. ^Médica Dermatóloga. ^ Jefa de Cátedra. Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad Na­cional de Tucumán. Servicio de Dermatología. Hospital de Clínicas Nicolás Avellane­da. Tucumán.

e n p a c i e n t e s c o n s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o d i a g n o s t i c a d o s p o r S t r a n d b e r g y e n 1 9 3 6 F r a n c h e s t t i y R o u l e t d a n e l n o m b r e d e s í n d r o m e d e G r o n b l a d - S t r a n d b e r g a e s t a a s o -c i a c i ó n \

L a v a r i a b i l i d a d d e las f o r m a s c l í n i c a s y de l p a t r ó n d e h e r e n c i a d e t e r m i n a u n s u b d i a g n ó s t i c o d e b i d o a la p o c a f a m i l i a r i d a d d e e s t a e n t i d a d e n t r e l os m é d i c o s .

S e p r e s e n t a n t r e s c a s o s c l í n i c o s y s e h a c e r e v i s i ó n d e l a l i t e ra tu ra .

C A S O S C L I N I C O S

C a s o N2 1 : Pac ien te d e 2 4 a ñ o s d e e d a d , s e x o f e m e n i n o , o r i unda

de S a n M igue l de T u c u m á n . A^of/Vo de la consulta: l ax i tud y c a m b i o d e co lo r d e la pie l d e cue l lo y ax i la . Antecedentes de la enfermedad actual: ^ los 13 a ñ o s , la p ie! de l cue l lo c o m e n z ó a c a m b i a r de co lo r y d e tex tu ra , adqu i r i endo un a s p e c t o suc io , c o n f o r m a c i ó n d e p l i egues g r u e s o s , lo q u e la l levó a m a n t e n e r el cue l l o s i e m p r e c u ­b ie r to .

En los ú l t imos a ñ o s , la pie l d e la ax i la s e t o rnó a m a r i ­l lenta c o m o en e m p e d r a d o y c o m e n z a r o n a a p a r e c e r abs ­c e s o s d o l o r o s o s en el cue l l o q u e d r e n a n e s p o n t á n e a m e n t e e l im inando un mate r ia l b l a n q u e c i n o . Antecedentes personales: da tos d e re l evanc ia . Antecedentes familiares:Qhue\a m a t e r n a , fa l l ec ida , c o n le­s i ones en la p ie l d e a s p e c t o s imi lar .

Recibido: 19-8-2006. Aceptado para publicación: 7-3-2007. 59

Adriana Liatto de Nógalo y colaboradores

F i g . 1 : Cuello.

Examen físico: Qr\o se o b s e r v a n l es iones p a p u l o s a s p e q u e ñ a s d e co lo r amar i l l en to q u e d a n a s p e c t o d e piel d e pol lo, con lax i tud y f o r m a c i ó n de p l i egues g r u e s o s . H a y p ig ­men tac ión res idua l en los s i t ios d e a b s c e s o s (F ig . 1).

En ax i la d e r e c h a las les iones s o n s im i l a res , pe ro se o b ­se rva una p laca c o n p á p u l a s amar i l l en tas p e q u e ñ a s . En m u c o s a oral sob re ei lab io infer ior se p u e d e o b s e r v a r un

Fig. 2: Acúmulos de fibras elásticas fragmentadas en dermis.

pun t i l l ado b l a n q u e c i n o . No se e n c o n t r a r o n o t ras man i f es ­t a c i o n e s c u t á n e a s de la e n f e r m e d a d en el resto de la s u ­per f ic ie c u t á n e a . fi/sto/ogía:se rea l i zó b iops ia de piel c o m p r o m e t i d a , d o n d e se o b s e r v a c o n t inc ión d e hema tox i l i na y eos ina e p i d e r m i s c o n s e r v a d a c o n f r a g m e n t a c i ó n d e las f ib ras e lás t i cas en la par te m e d i a y te rc io in fer ior d e la d e r m i s , c o n f i r m a n d o el d i agnós t i co c l ín ico de s e u d o x a n t o m a e lás t i co (F ig . 2 ) . Examen oftalmológico: e n c o n t r a r o n n u m e r o s a s es t r ías a n g i o i d e s en a m b a s re t inas , s in c o m p r o m i s o de la a g u d e ­za v i sua l (F ig . 3 ) . Examen cardiovascular (ECG, ecocardiograma y radiogra­fía de tóraxj:puso d e man i f i es to la p r e s e n c i a de u n a i nsu ­f i c ienc ia mi t ra l leve. Radiografía de cráneo y de miembros Inferiores: no se e n ­c o n t r a r o n s i gnos de ca lc i f i cac ión vascu la r . Laboratorlo:\\Bmo^x^x^B., func ión hepát i ca , p r u e b a s d e coa ­g u l a c i ó n , v a l o r e s d e c a l c e m i a y f o s f a t e m i a den t ro d e los v a l o r e s n o r m a l e s .

C o n s i d e r a n d o la c l ín ica , la evo luc ión y los e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s se e fec tuó el d i agnós t i co de s e u d o x a n t o ­m a e lás t i co .

C a s o N ° 2 : Muje r d e 62 a ñ o s d e e d a d .

Motivo de la consulta: lax i tud en pie l d e cue l l o y ax i la . Antecedentes déla enfermedad actual: \/3.r\os a ñ o s d e evo ­l uc ión . C a m b i o d e co lo r y t ex tu ra en pie l de cue l lo y ax i la , a c e n t u á n d o s e en los ú l t imos a ñ o s (F ig . 4 ) .

S e rea l iza es tud io h i s topa to lóg i co d a n d o c o m o resu l ta­do s e u d o x a n t o m a e lás t i co . Antecedentes personales: osXeopevñdi s e v e r a (Ca l c imax D3 , A l e n d u n a t o ) ; C h a g a s +. Antecedentes familiares: s\r\. Examen oftalmológico: es\x\dLS a n g i o i d e s . Examen cardiovascular: d i l a tac ión e h iper t ro f ia de V I . A l d i l a tada . Insu f i c ienc ia mi t ra l m o d e r a d a . Insu f i c ienc ia aór t i ­ca leve . De te r io ro d e la f u n c i ó n d ias tó l i ca y s is tó i i ca leve

d e VI (Ena lapr i l 2,5 m g , A A S 100 m g / d í a ) . M a r c a -p a s o . Exámenes complementarlos: a n e m i a .

C a s o N ° 3 : Muje r d e 4 0 a ñ o s d e e d a d .

Motivo de la consulta:\3x\\u^ en pie l d e cue l lo . Antecedentes de la enfermedad actual: re f iere q u e d e s d e hace 15 a ñ o s c o m e n z ó c o n c a m b i o de co lo r y t ex tu ra en pie l de cue l lo y ax i la , a c e n t u á n d o s e en los ú l t imos a ñ o s . Examen físico: cavc\b\o d e co lo r y tex tu ra , p á p u l a s amar i l l en tas , p a r d u z c a s en cue l l o y ax i las , p ie l en e m p e d r a d o (F ig . 5 ) . Biopsia £7(?/?/¡?/ 'seudoxantoma e lás t i co . Examen oftalmológico: esXúas ang io i des . Examen cardiovascular: operaáa de es tenos i s m i ­t ra l . Exámenes complementarlos: Ecodopp le r s in par t i ­c u l a r i d a d e s . Labo ra to r i o n o r m a l .

6 0 Arch. Argent. Dermatol.

C a s o N2 4 : Varón d e 2 5 a ñ o s d e e d a d .

Motivo de la consulta:nodulo quís t ico en cara , p e c h o y e s p a l d a . Antecedentes de la enfermedad actual: s in par t i ­c u l a r i d a d e s . Examen físico: rea l izar e x a m e n c l ín ico por su a c n é se o b s e r v a n l es iones de co lo r p ie l en ca ras la tera les de cue l lo , t ipo e m p e d r a d o , lax i tud a u m e n ­t a d a (F ig . 6 ) .

Examen oftalmológico: esXú^s a n g i o i d e s . Biopsia £7'6'yC/6' /-seudoxantoma e lás t i co . Examen cardiovascular:s\u pa r t i cu la r i dades . Exámenes complementarlos: E c o d o p p l e r s in par­t i cu la r i dades . Labo ra to r i o n o r m a l .

C O M E N T A R I O

L a e t i o l o g í a d e l S X E e s a ú n d e s c o n o c i d a . S e p o s t u l a r o n n u m e r o s a s t e o r í a s , a l g u n a s a f a ­v o r d e u n a d e f i c i e n c i a e n z i m á t i c a q u e r e s u l t a ­r ía e n la d e g e n e r a c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i c a s y c o l á g e n a s . O t r a s s u g i e r e n q u e la c a l c i f i c a c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i c a s j u e g a u n p a p e l d e t e r m i ­n a n t e e n la r u p t u r a d e las m i s m a s , y t a m b i é n s e i n v o l u c r ó a la d e f i c i e n c i a d e l c o b r e c o m o c o l a ­b o r a d o r e n la p r o d u c c i ó n d e f e c t u o s a d e la e l a s -t ina^ .

P o p e e n 1 9 7 4 p r o p u s o c i n c o f o r m a s d e h e ­r e n c i a t e n i e n d o e n c u e n t a las d i f e r e n t e s e x p r e ­s i o n e s c l í n i c a s : d o s f o r m a s a u t o s ó m i c a s d o m i ­n a n t e s y t r e s f o r m a s a u t o s ó m i c a s reces ivas ' * .

O t r o s a u t o r e s h a n s u g e r i d o q u e las l e s i o n e s c u t á n e a s y o c u l a r e s p o d r í a n se r d e h e r e n c i a A R , m i e n t r a s q u e las l e s i o n e s v a s c u l a r e s s e r í a n d e h e r e n c i a A D , d e b i d o a la d i s t i n t a p e n e t r a n c i a d e l d e f e c t o g e n é t i c o e n los d i f e r e n t e s te j idos^®.

R e c i e n t e m e n t e s e h a l o c a l i z a d o u n l o c u s e n e l S X E e n e l b r a z o c o r t o d e l c r o m o s o m a 1 6 P 1 3 : 1 .

E l d e f e c t o s e e n c o n t r a r í a e n e l g e n A B C C 6 ( M R P 6 ) q u e c o d i f i c a r í a u n a p r o t e í n a d e t r a n s ­m e m b r a n a d e ta f a m i l i a d e las p r o t e í n a s r e s i s ­t e n t e s a m u l t i d r o g a s . E s t a p o d r í a in f lu i r e n la c o m p o s i c i ó n m o l e c u l a r d e la m a t r i z e x t r a c e l u -lar, lo q u e c a u s a r í a u n a d i s m i n u c i ó n o a u s e n c i a d e t r a n s p o r t e q u e l l e v a r í a a u n a a c u m u l a c i ó n de l s u s t r a t o y c a l c i f i c a c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i ­c a s , a f e c t a n d o t o d o e l t e j i d o c o n e c t i v o ^

O t r o s e s t u d i o s s u g i e r e n q u e la d e f i c i e n c i a d e l M R P 6 ( p r o t e í n a t r a n s p o r t a d o r a d e m e m b r a n a ) p r o v o c a r í a l as l e s i o n e s c u t á n e a s d e l S X E p o r e s t r é s o x i d a t i v o c r ó n i c o , p o r d i s b a l a n c e e n t r e p r o d u c c i ó n y d e g r a d a c i ó n d e p r o d u c t o s o x i d a n -t e s ^

E n a g o s t o d e 2 0 0 6 S c h u i z y c o l . i n v e s t i g a -

61

Adriana Liatto de Nógalo y colaboradores

Fig. 6: Cuello.

ron e n 61 p a c i e n t e s g e r m a n o s c o n S X E el g e n p r o m o t o r ( A B C C 6 ) , i d e n t i f i c a n d o 3 2 e n f e r m e d a d e s p r o d u c i d a s p o r v a r i a c i o n e s e n e l m i s m o , y a d e s c r i p t a s a n t e r i o r m e n t e , y 10 n u e v a s m u t a c i o n e s , s i e n d o c - 2 1 9 A > 0 e s t a d í s t i c a ­m e n t e la m á s f r e c u e n t e e n e l S X E ^

En 1 9 9 4 , L e b w o h l y c o l . a c t u a l i z a r o n los c r i t e r i o s d i s ­c u t i d o s e n e l c o n s e n s o d e 1 9 9 2 y s o b r e la b a s e d e las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s e h i s t o l ó g i c a s e s p e c í f i c a s e s t a ­b l e c i e r o n c r i t e r i o s m e n o r e s y m a y o r e s p a r a el d i a g n o s t i -

CUADROI CRITERIOS MAYORES Y MENORES

Fuente Lebwohl et aP""

Criterios Mayores 1 . - Lesiones cutáneas caracter ís t icas (pápulas amarillentas en empedrado en los pliegues). 2. - Hallazgos histopatológicos característicos en la piel afectada. 3. - Afección ocular característica (estrías angioides, piel de naranja, maculopatía) en adultos mayores de 20 años.

Criterios Menores 1. - Hallazgos histopatológicos característicos cutáneos sin lesiones. 2. - Historia familiar de SXE en pacientes de primer grado.

c o d e S X E y r e a l i z a r o n u n a n u e v a c l a s i f i c a c i ó n e n c i n c o c a t e g o r í a s , d e r i v a d a d e e s t o s c r i t e r i os , s in t e n e r e n c u e n ­t a et p a t r ó n d e h e r e n c i a ( C u a d r o s I y 11)^^

E n e s t a n u e v a c l a s i f i c a c i ó n , l as m a n i f e s t a c i o n e s o c u ­l a res n o s e c o n s i d e r a n u n c r i t e r i o n e c e s a r i o p a r a e s t a ­b l e c e r e l d i a g n o s t i c o d e S X E e n la i n f a n c i a p o r q u e s e h a c e p r e s e n t e e n e t a p a s a v a n z a d a s d e la v ida^^.

M a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s El s e u d o x a n t o m a s e p r e s e n t a a par t i r d e la s e g u n d a

d é c a d a d e la v i d a . E s m á s f r e c u e n t e e n e l s e x o f e m e n i ­n o . S e e s t i m a u n a f r e c u e n c i a d e 1 / 7 0 . 0 0 0 ó 1 / 1 0 0 . 0 0 0 . E s t a e n f e r m e d a d p o s e e u n a g r a n d i v e r s i d a d f e n o t í p i c a d e b i d o a la y a m e n c i o n a d a h e t e r o g e n e i d a d genét i ca^ ' '

M a n i f e s t a c i o n e s c u t á n e a s L a s l e s i o n e s c u t á n e a s s e p r e s e n t a n c o m o p á p u l a s

a m a r i l l e n t a s d e 1 a 3 m m , r e d o n d e a d a s , q u e t i e n d e n a f o r m a r p l a c a s d á n d o l e u n a s p e c t o r u g o s o a la s u p e r f i c i e ("piel d e n a r a n j a " o d e " p o l l o d e s p l u m a d o " ) , d e c o n s i s ­t e n c i a f l a c c i d a y l a x a . El c o m p r o m i s o e s b i l a t e r a l , s i m é ­t r i c o . A f e c t a z o n a s d e f l e x i ó n c o m o e l c u e l l o , la z o n a s u p r a c l a v i c u l a r , e l p l i e g u e ax i la r , i n g u i n a l , a n t e c u b i t a l , e l h u e c o p o p l í t e o , la c a r a la te ra l d e l t r o n c o y la z o n a p e -r i u m b i l i c a l . L a s l e s i o n e s p u e d e n p e r m a n e c e r e s t a b l e s o b i e n s e r d e e v o l u c i ó n p r o g r e s i v a , l l e g a n d o a f o r m a r p l i e ­g u e s c o l g a n t e s .

E n la m u c o s a o r a l d e l l a b i o i n fe r i o r s e p u e d e n e n ­c o n t r a r m i c r o p á p u l a s a m a r i l l e n t a s a g r u p a d a s e n p l a c a s , q u e t a m b i é n s e p u e d e n o b s e r v a r e n la m u c o s a r e c t a l , v a g i n a l y g á s t r i c a ^ ^ ^ ^

T a m b i é n s e h a n d e s c r i t o l e s i o n e s d e a s p e c t o a c n e i -f o r m e c o n e l i m i n a c i ó n t r a n s e p i d é r m i c a d e ca lc io^^ .

M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s A p a r e c e n a pa r t i r d e los 2 0 a 4 0 a ñ o s ; las l e s i o n e s

s o n b i l a t e r a l e s , s i m é t r i c a s y p u e d e n c o n d u c i r e n a l g u ­n o s c a s o s a la c e g u e r a . El h a l l a z g o c a r a c t e r í s t i c o p e r o no p a t o g n o m ó n i c o s o n las e s t r í a s a n g i o i d e s , p r o c e s o s e ­c u n d a r i o a l as d e h i s c e n c i a s q u e a f e c t a n l as p o r c i o n e s c o l á g e n a s y e l á s t i c a s d e la m e m b r a n a d e B r u s c h , m e m ­b r a n a u b i c a d a e n la r e g i ó n p o s t e r i o r d e la r e t i n a , c o n a c u m u l a c i ó n s e c u n d a r i a d e c a l c i o , y c a m b i o s a n i ve l d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la r e t i n a ( E P R ) y los c a p i l a r e s c e r o i d e o s . L a t r a c c i ó n e j e r c i d a p o r la p o s i c i ó n f i ja d e los m ú s c u l o s e x t r a o c u l a r e s s o b r e u n a m e m b r a n a d e B r u s ­c h f rág i l y q u e b r a d i z a p r o v o c a r í a l as g r i e t a s ( e s t r í a s ) . L o s p a c i e n t e s c o n e s t r í a s a n g i o i d e s g e n e r a l m e n t e s o n a s i n t o m á t i c o s e n s u s e s t a d i o s t e m p r a n o s , y la p é r d i d a d e v i s i ó n o c u r r e c o n e l t i e m p o . E s t u d i o s r e p o r t a n v i s i o ­n e s d e 2 0 / 2 0 0 ( 1 / 1 0 ) o m e n o r e n la m a y o r í a d e los p a ­c i e n t e s a l o s 5 0 a ñ o s d e e d a d . L a c a u s a d e p é r d i d a d e v i s i ó n e s la d e g e n e r a c i ó n m a c u l a r o u n a m e m b r a n a n e o v a s c u l a r c e r o i d e a ( M N V C ) o a m b a s , d a n d o u n a a f e c ­c i ó n d e la m á c u l a p o r u n a e s t r í a . L a d e g e n e r a c i ó n m a ­c u l a r s e h a c e p r e s e n t e e n e l 7 0 % d e los c a s o s . E l p r o -

6 2 Arch. Argent. Dermatol.

Seudoxantoma elástico

CUADRO II CLASIFICACION DEL SEUDOXANTOMA ELASTICO

Categoría 1* Categoría Ha Categoría llb Categoría lie Categoría lid

(3 criterios mayores) (1 criterio mayor y 2 criterios menores)

(1 criterio mayor y 1 criterio menor)

(1 criterio mayor y 1 criterio menor)

(2 criterios menores)

1. Lesiones cutáneas características en sitios de flexión

1. Estrías angioides 1. Estrías angioides 1. Estrías angioides 1. Historia familiar de SXE

2. Calcificación de las fibras elásticas de la piel afectada

2. Calcificación de las fibras elásticas de la piel no afectada

2. Calcificación de las fibras elásticas de la piel no afectada

2. Antecedentes familiares de primer grado

2. Calcificación de las fibras elásticas de la piel no afectada

3. Afección ocular en el adulto

3. Historia Familiar de SXE

• Subtipos recesivo, dominante, esporádico. Fuente Lebwohl et aP^

nós t i co g e n e r a l d e u n a M N V C e s p o b r e , h a s t a e l 8 6 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n e s t a c o m p l i c a c i ó n , c o n i n ­c i d e n c i a d e c o m p r o m i s o b i l a t e ra l d e h a s t a el 4 9 % . L a c e g u e r a to ta l e s la LJItima c o n s e c u e n c i a e n m á s d e l 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n M N V C . O t r o s h a l l a z g o s s o n u n m o t e a d o a m a r i l l e n t o e n e l p o l o p o s t e r i o r d e la r e t i n a d e n o m i n a d o m a n c h a s d e l e o p a r d o o p ie l d e n a r a n j a . E n e s t a d i o s a v a n z a d o s d e la e n f e r m e d a d s e p u e d e o b s e r ­va r el d e s a r r o l l o d e c i c a t r i c e s d i s c i í o r m e s , h e m o r r a g i a d e la re t i na y d e la coro ide^^-^^.

M a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s L a c o m p l i c a c i ó n c a r d i a c a s e d e b e a la c a l c i f i c a c i ó n

d e la l á m i n a e l á s t i c a i n t e r n a d e las a r t e r i a s d e m e d i a n o ca l i b re , c o n p r e d i l e c c i ó n p o r e l c o m p r o m i s o v a s c u l a r d e los m i e m b r o s i n f e r i o r e s . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e es ta a l t e r a c i ó n s o n las d e u n a a t e r o e s c l e r o s i s p r e c o z c o n HTA , a b o l i c i ó n d e los p u l s o s p e r i f é r i c o s , c l a u d i c a ­c i ón i n t e r m i t e n t e , a n g i n a d e p e c h o , i n s u f i c i e n c i a c a r d i a ­c a y h e m o r r a g i a c e r e b r a l . E n e l 7 0 % d e los c a s o s s e d e t e c t ó p r o l a p s o d e la v á l v u l a m i t r a P .

M a n i f e s t a c i o n e s o b s t é t r i c a s Ex is te r i e s g o d e a b o r t o e n e l p r i m e r t r i m e s t r e de l e m ­

b a r a z o . S u p e r a d o e s t e p e r í o d o las l e s i o n e s c u t á n e a s , o c u l a r e s , c a r d í a c a s s e a g r a v a n p a r a la m a d r e p e r o s i n c o m p l i c a c i o n e s p a r a e l f e t o . P u e d e h a b e r m e t r o r r a g i a . S e d e b e adve r t i r a la p a c i e n t e d e l a s p o s i b l e s h e m o r r a ­g ias d i g e s t i v a s d u r a n t e el e m b a r a z o ^ ^ .

M a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s L a s h e m o r r a g i a s e n a l g u n o s c a s o s p o n e n e n p e l i g r o

la v i d a de l p a c i e n t e y s o n e l r e s u l t a d o d e la c a l c i f i c a ­c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i c a s d e l a s a r t e r i a s d e p a r e d d e l ­g a d a l o c a l i z a d a s i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o d e la m u -cosa^^ .

A s o c i a c i o n e s S e e n c o n t r ó a s o c i a c i ó n d e l a s e s t r í a s a n g i o i d e s c o n

a l t e r a c i o n e s c u t á n e a s e n e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s c o m o e l s í n d r o m e d e E h i e r s D a n l o s , e n f e r m e d a d ó s e a d e P a ­g e l , e n f e r m e d a d d e las c é l u l a s f a l c i f o r m e s , t a l a s e m i a y e s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a .

T a m b i é n s e d e s c u b r i e r o n a s o c i a c i o n e s o c a s i o n a l e s d e m i c r o l i t i a s i s y c a l c i f i c a c i o n e s a b d o m i n a l e s e n S X E e n m a m a s y tes t ícu los^ ' *

S e h a n d e s c r i t o c a s o s d e S X E a s o c i a d o c o n d i a b e ­t e s m e l l i t u s , t i r o t o x i c o s i s , c a l c i n o s i s , os te í t i s d e f o r m a n t e y e l a s t o s i s p e r f o r a n t e .

L a s t e r a p i a s a l a r g o p l a z o c o n D p e n i c i l a m i n a c a u ­s a n d e r m a t o s i s d e g e n e r a t i v a s , e l a s t o s i s p e r f o r a n t e y S X E s e r p i g i n o s o ^ 2 6 - 2 9 ,

E x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s y d i a g n ó s t i c o A t o d o p a c i e n t e c o n s e u d o x a n t o m a d e b e s o l i c i t a r s e :

Estudioanatomopatológico:\^.s f i b r a s e l á s t i c a s s o n m á s b a s ó f i l a s e i r r e g u l a r e s , a p a r e c e n c o m o m a t e r i a l g r a n u ­lar a m p l i a m e n t e d i s p e r s a d o e n t r e l a s f i b r a s c o l á g e n a s n o r m a l e s . L a s f i b r a s e l á s t i c a s s o n e s p e s a s y e s t á n f r a g ­m e n t a d a s e n la p a r t e m e d i a y t e r c i o i n f e r i o r d e la de r ­m i s . C o n la t i n c i ó n d e V o n K o s s a s e p o n e d e m a n i f i e s t o

CUADRO III EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Biopsia de piel • Evaluación oftalmológica: fondo de ojo,

angiografía • Evaluación cardiovascular: electrocardiograma,

ecocardiograma, angiografía, radiografía de tórax. • Evaluación digestiva: endoscopía • Radiografía de cráneo y miembros inferiores. • Laboratorio: calcemia, fosfatemia y dosaje de

vitamina D.

Tomo 57 n^ 2, Marzo-Abril 2007 63

Adriana Liatto de Nógalo y colaboradores

la p r e s e n c i a d e f o s f a t o y c a r b o n a t e s . El c a l c i o p u e d e i den t i f i ca rse po r t i n c i ó n d e A l i za r in^^ . Evaluación oftalmológica: a n g i o f l u o r e s c e i n o g r a f í a u s u a l m e n t e m u e s t r a h i p e r t i u o r e s c e n c i a p r o d u c t o d e la a t ro f ia de l E P R { e f e c t o v e n t a n a ) . Evaluación gastrointestinal: s\^nos d e h e m o r r a g i a . Radiografía de cráneo y de miembros inferiores: SB p u e ­d e n e n c o n t r a r s i g n o s d e c a l c i f i c a c i ó n v a s c u l a r o h e m o ­r rag ia . Laboratorio:pueóen h a l l a r s e e l e v a d o s l os n i v e l e s d e c a l ­c io y f o s f a t o y a l t e r a d o s l os d e v i t a m i n a D. S e e n c o n t r ó un i n c r e m e n t o e n p l a n a d e c o n d r o i t i n s u l f a t o , r e l a c i o n a ­d o c o n la e d a d e n p a c i e n t e s c o n S X E , c o m p a r a d o c o n s u j e t o s n o r m a l e s .

L o s n i v e l e s a l t o s d e d e s m o s i n a e n o r i n a y p l a s m a ind i can e l e v a d a d e g r a d a c i ó n d e la e las t ina^^

D i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s S e d e b e n rea l i za r c o n : - S e u d o x a n t o m a s a d q u i r i d o s : p o r i n g e s t i ó n d e D- p e ­

n i c i l a m i n a y los e x p u e s t o s a f e r t i l i z a n t e s q u e c o n t i e n e n ni tratos^ ' \

- P a t o l o g í a s q u e p r e s e n t a n e s t r í a s a n g i o i d e s : h i pe r -f o s f a t e m i a fami l ia r , e n f e r m e d a d d e P a g e t , a n e m i a d e c é ­lu las f a l c i f o r m e s , t a l a s e m i a y e s f e r o c i t o s i s he red i ta r i a^ ^.

- A l t e r a c i o n e s d e l t e j i d o c o n e c t i v o : e l a s t o s i s so la r , cu t i s l a x a , E h l e r s - D a n l o s , s í n d r o m e d e M a r f a n ^ .

- E l a s t o s i s p a p i l a r d é r m i c a : e s u n d e s o r d e n e l a s t o i -dó t i co c o n l e s i o n e s c u t á n e a s e n e l c u e l l o y z o n a s u p r a ­c lav i cu la r s i m i l a r e s a l S X E s i n i m p l i c a n c i a s i s t é m i c a . L a H P m u e s t r a d i s m i n u c i ó n d e f i b r a s e l á s t i c a s e n d e r m i s papi lar^^ 3 " .

P r o n ó s t i c o Es tá d e t e r m i n a d o p r i n c i p a l m e n t e p o r e l c o m p r o m i s o

ca rd i ovascu la r . El p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o e n lo q u e res ­p e c t a a la v i s i ón c e n t r a l n o e s b u e n o , y a q u e e n el 7 0 % d e los p a c i e n t e s c o n a n o m a l í a s o c u l a r e s s e p r o d u c e u n a l im i tac ión g r a v e d e la v i s i ó n , q u e p u e d e c o n d u c i r a la c e g u e r a .

T r a t a m i e n t o N o ex i s te u n t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , s ó l o e s p a l i a t i v o

y s i n t o m á t i c o , p e r o s i s e d e b e e d u c a r e i n d i c a r a l p a ­c i e n t e q u e d e b e ev i t a r l os f a c t o r e s d e r i e s g o s q u e p u e ­d e n a c e l e r a r o a g r a v a r la e n f e r m e d a d . E l c o n t r o l o f t a l ­m o l ó g i c o y c a r d i o v a s c u l a r t i e n e n q u e s e r f r e c u e n t e s , c a d a 6 m e s e s c o m o m í n i m o .

A d v e r t e n c i a s p a r a la p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r : e v i ­tar el t a b a c o , e l i n c r e m e n t o de l c o l e s t e r o l y d e la p r e s i ó n a^ ter iaP^

D i s m i n u i r los f a c t o r e s d e r i e g o q u e l l e v e n a u n s a n ­g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l c o m o las b e b i d a s a l c o h ó l i c a s y la i nges ta d e a n t i a g r e g a n t e s p l a q u e t a r i o s .

El d i a g n ó s t i c o p r e c o z d e las c o m p l i c a c i o n e s o c u l a ­res c o m o la n e o v a s c u l a r i z a c i ó n c e r o i d e a , m e m b r a n a s u -

b r e t i n i a n a y h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s d e b e n rec ib i r t r a t a ­m i e n t o a t i e m p o c o n f o t o c o a g u l a c i ó n c o n l á s e r o t e r a p i a f o t o d i n á m i c a . L a s a c t i v i d a d e s v i o l e n t a s c o m o el f ú t b o l , la l u c h a , l e v a n t a r p e s o , e s t á n c o n t r a i n d i c a d a s p o r q u e p u e d e n d e s e n c a d e n a r u n a h e m o r r a g i a r e t i n i a n a . D e b e n u s a r l e n t e s p r o t e c t o r e s .

L a s r e s t r i c c i o n e s d i e t a r i a s c o n r e s p e c t o a la i n g e s t a d e c a l c i o a ú n s o n c o n t r o v e r s i a l e s ; a l g u n o s a u t o r e s e n ­c o n t r a r o n u n a c o r r e l a c i ó n p o s i t i v a e n t r e la s e v e r i d a d d e l s e u d o x a n t o m a y la i n g e s t a d e l c a l c i o , e n e s p e c i a l d u ­r a n t e la a d o l e s c e n c i a , y a q u e s e c r e e q u e e s t a e t a p a e s e l p e r i o d o c r í t i co d e l c u r s o d e la e n f e r m e d a d . D e a c u e r ­d o a é s t o s e h a p r o p u e s t o q u e los n i ñ o s d e b e n res t r i ng i r e n la d i e t a la i n g e s t a d e c a l c i o a 1 2 0 0 m g / d í a y e n los a d u l t o s s e a c o n s e j a ev i t a r a l i m e n t o s y b e b i d a s c o n a l to c o n t e n i d o d e c a l c i o ^ ^

D .W. S h e r e r y c o i s , r e a l i z a r o n u n e s t u d i o e n e l c u a l n o r m a l i z a r o n e l c a l c i o - f o s f a t o d e p a c i e n t e s c o n S X E a t r a v é s d e h e m o d i á l i s i s , c o n r e g r e s i ó n d e l a s l e s i o n e s d e p ie l .

P a r a m e j o r a r e l a s p e c t o d e las l e s i o n e s d e p ie l s e h a p r o p u e s t o c o m o u n a a l t e r n a t i v a la c i r u g í a p l á s t i c a .

N o d e b e o l v i d a r s e b r i n d a r u n a d e c u a d o c o n s e j o g e ­n é t i c o y e n lo p o s i b l e d e t e r m i n a r e l p a t r ó n d e h e r e n c i a .

B I B L I O G R A F I A

1. Just, M.; Ferrándiz, C : Seudoxantoma elástico. Piel 2000; 15: 72-77.

2. Darier, J.: Seudoxantoma elástico. En: Atrofias, esclerosis y distrofias cutáneas. Compendio de dermatología. 3^" edición. Edit. Salvat; 1945; pág. 399.

3. Judd, K.P.: Hyperelasticity syndromes. Cutis 1984; 33: 494-496.

4. Pope, F.M.: Histórica! evidence for the genetic heterogeneity of pseudoxanthoma elasticum. Br J Dermatol 1975; 92: 493-509.

5. Bale, S.J.: Recent advances in gene mapping of skin diseases. Pseudoxanthoma elasticum: A satisfying sibling study. J Cutan Med Surg 1999; 3: 154-156.

6. Uitto, J.; Boyd, C ; Lebwohl, M.G.; Moshell. A. et al: Interna­tional centennial meeting on pseudoxanthoma elasticum: progress in PXE research. J Invest Dermatol 1998; 110: 840-842.

7. Hendig, D.; Schulz. V.; Arndt, M.; Szliska. C ; Kleesiek, K.; Gótting, C : Role or serum fetuin-A, a major inhibitor of sys-temic calcification, in pseudoxanthoma elasticum. Clin Chem 2006;52:227-234.

8. Pasquali-Ronchetti, I.; Garcia-Fernandez, M.I.; Boraidi, F.; Quaglino, D.; Gheduzzi, D.; De Vincenzi Paolinelli, C; Tiozzo, R.; Bergamini, S.; Ceccarelli, • . ; Muscatello, U.: Oxidative stress in fibroblasts from patients with pseudoxanthoma elasticum: a possible role in the pathogenesis of clinical mani­festations. J Pathol 2006; 208: 54-61.

9. Schulz, V.; Hendig, D.; Szliska C ; Gótting, C; Kleesiek, K.: Novel mutations in the ABCC6 gene of Germán patients with pseudoxanthoma elasticum. Human Biol 2005; 77: 367-384.

10. Chassaing, N.; Martin, L.; Mazereeuw, J.; Barrié, L.; Nizard, S.; Bonafé, J.L.; Chavas, R; Hovnanian, A.: Novel ABCC6 mutations in pseudoxanthoma elasticum. J Invest Dermatol

64 Arch. Argent. Dermatol.

Seudoxantoma elástico

2004; 122: 608-613. 11. Katona, E.; Asianidis, C ; Remenylk, E.; Csikós, M.; Kárpáti,

S.; Paragh, G.; Schmitz, G.: Identification of a novel deletion in the ABCC6 gene leading to pseudoxanthoma elasticum. J Dermatol Sci 2005; 40: 115-121.

12. Miksch, S.; Lumsden, A.; Guenther, U.P.; Foemzler, D.; Chris-ten-2ách, S.; Daugherty, C; Ramesar, R.K.; Lebwohl, M.; Hohl, D.; Neldner, K.H.; Lindpaintner, K.; Richards, R.I.; Struk, B.: Molecular genetics of pseudoxanthoma elasticum: type and frequency of mutations in ABCC6. Human Mutat 2005; 26: 235-248.

13. Lebwohl. M.; Kenneth, N.; Pope, M.F. et al: Glassification the pseudoxantoma elasticum: report of a consensus conference. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 103-107.

14. Neldner, K.H.: Pseudoxanthoma elasticum. Clin Dermatol 1988:6: 83-92.

15. Engelman, M.W.; Fliegelman, M.T.: Pseudoxanthoma elasticum. Cutís 1978; 21: 837-840.

16. Wenstrup, R.J.; Pinneli, S.R.: Trastornos hereditarios del tejido conectivo con cambios cutáneos. En: Fitzpatrick, TB. y cois.: Dermatología en Medicina general. 2"*̂ edición. Edit. Panamericana; 1987; págs. 2053-2054.

17. Sherer, D.W.; Sapadin, A.N.; Lebwohl, M.G. et al: Pseudoxanthoma elasticum: An update. Dermatology 1999; 199:3-7.

18. Cnudde, F.; Muller, P.; Hajjar, B. et al: Pseudoxanthome elastique avec calcifications múltiples et hyperphosphorémie. Ann Dermatol Venereol 1996; 123: 563-566.

19. Guyer, D.R.; Gradoudas, E.S.; Dámico, D.J.: Angioid Streaks. En: Albert, D.M.; Jkobiec, RA.: Priciples and Practice of Oph-thalmology. Clinical Practice. Saunders Company. 1994.

20. Kanski, J.J.: Oftalmología Clínica. Ediciones Doyma. España. 1993; págs. 289-290.

21. Spalton, D.J.; Hitchings, R.A.; Hunter, P.A.: Atlas de oftalmología clínica. 2- edición. Mosby/Doyma libros. 1995; págs. 16-17.

22. Ocular Surgery News. Latin America Edition. Snack Incorpo-rated. 2000; 2:31.

23. Cordero, A.; Cobreros, M.; Allevato, M.; Donatti, L.: Seudoxantoma elástico. Manifestaciones Cutáneas de las Enfermedades Sistémicas. Atlas color y texto. Edit. Panamericana. Buenos Aires; 1997; págs. 133-134.

24. Vanakker, O.M.; Voet, D.; Petrovic, M.; Van Robaeys. F; Leroy, B.P.; Coucke, R; de Paepe, A.: Visceral and testicular calcifi­cations as part of the phenotype in pseudoxanthoma elasticum: ultrasound findings in Belgian patients and healthy carriers.

Br J Radiol 2006;79:221-225. 25. Bercovitch, R.S.; Januario, J.A.; Terry, S.F.; Boekelheide, K.;

Podis, A.D.; Dupuy, D.E.; Bercovitch, L.G.: Testicular microli-thiasis in association with pseudoxanthoma elasticum. Radl-ology 2005; 237: 550-554.

26. Rath, N.; Bhardwaj, A.; Kar, H.K.; Sharma, P.K.; Bhardwaj, M.; Bharija, S.C.: Penicillamine induced pseudoxanthoma elasticum with elastosis perforans serpiginosa. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71; 182-185.

27. Meyer, S.; Zanardo, L.; Kaminski, W.E.; Horn, R; Schmitz, G.; Hohenleutner, U.; Herrmann, W.A.; Landthaler, M.; Vogt, T: Elastosis perforans serpiginosa-like pseudoxanthoma elasticum in a child with severe Moya-Moya disease. Br J Dermatol 2005; 153: 431-434.

28. Bécuwe, C; Dalle, S.; Ronger-Savié, S.; Skowron, F; Balme. B.; Kanitakis, J.; Thomas, L.: Elastosis perforans serpiginosa associated with pseudo-pseudoxanthoma elasticum during treatment of Wilson's disease with penicillamine. Dermato­logy 2005; 210: 60-63.

29. Wegman. J.J.; Mu, X.; Tan, H.; Bergen, A.A.; Trip, M.D.; Kastelin, J.J.; Smulders, Y.M.: Patients with premature coro-nary artery disease who carry the ABCC6 R1141 X mutation have no Pseudoxanthoma elasticum phenotype. Int J Cardiol 2005; 100: 389-393.

30. McKee, P.: Disease congenital. En: Pathologyof the skin with clinical correlations. 2"^ edit. Mosby Wolfe; 1996; págs. 2.33-2.35.

31. Volpi, N.; Maccari, F: Chondroitin sulfate in normal human plasma is modified depending on the age. Its evaluation in patients with pseudoxanthoma elasticum. Clin Chim Acta 2006; 370; 196-200.

32. Annovazzi, L.; Vigilo, S.; Gheduzzi, D.; Pasquali-Ronchetti, I.; Zanone, C ; Cetta, G.; ladarola, P.: High levéis of desmosines in uriñe and plasma of patients with pseudoxanthoma elasticum. Eur J Clin Invest 2004; 34: 156-164.

33. Pitarch, G.; Torrijos, A.; García-Melgares, M.L.; Roche, E.: Calatayud, A.; Fortea, J.M.: Elastolisis dérmica papilar similar a pseudoxantoma elástico. Actas Dermosifillogr 2006; 97: 131-133.

34. Kossard, S.: Pseudoxanthoma-like late-onset focal dermal elastosis. Australas J Dermatol 2005; 46: 47-50.

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Tomo 57 n2 2, Marzo-Abril 2007 65