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Implante Percutáneo de Válvula Áortica TAVI/TAVR

Manejo Percutáneo de la Enfermedad Valvular Aortica TAVI- TAVR

Dr. Pablo Dario Charry Amaya Esp. Medicina Interna, Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

Coordinador Grupo Multidisciplinar de TAVI Hospital Universitario Mayor de Mederi

Vicepresidente Colegio Colombiano de Hemodinmaia e Intervencionismo Cardiovascular Bogotá, Colombia


GeneralidadesEstenosis valvular aórtica severa no tratada

50% mueren a los dos años 80% mueren a los 5 años

Principales manifestaciones de alarma Angina Síncope Falla Cardiaca (Peor pronóstico)

Otto K. Timming of Aortic Valve Surgery. Heart. 2008


Estenosis aórtica severa “Inoperable” Tratados/no Tratados

Estudio Partner Seguimiento 5 años


Estenosis valvular aórtica severa

En USA 50% de pacientes no son referidos para tratamiento Médicos de atención primaria no conocen TAVI/TAVR “Usted” espera que el paciente sea más viejo o más sintomático para ofrecer

cirugía No loconsidera candidato debido a su avanzada edad Tiene enfermedad limitante (artritis) que limita movilidad

Tang G. Transcatheter Aortic Valve Replacement. Westchester New York Transcatheter Heart Program. 06/2015


Estenosis valvular aórtica severa

Síntomas que pueden sugerir severidad en pacientes ancianos Fatiga Debilidad Inmovilismo Pérdida del apetito Pérdida de peso Pérdida del interés en “Hobbies” Tendencia depresiva

Sarano M et al. Hemodynamic Patterns for Symptomatic Presentations of Severe Aortic Stenosis . JACC 2013


Implante Percutaneo De Valvula Aortica TAVI-TAVR

Alternativa terapéutica en pacientes con enfermedad valvular aortica (Estenosis) Disminución de riesgos inherentes de Cirugía Cardíaca Inicialmente aprobada para pacientes de alto riesgo o con criterios de “inoperabilidad” (Riesgo Prohibitivo) Dispositivos variados

Autoexpandibles Montados sobre balón Pericardios bovino, equino

AHA/ACC guidelines, Estudios Partner I y II, cohortes A y B, Estudio US Pivotal


DATOS DE INTERÉS

Más de 950 centros en el mundo Aproximadamente 600 centros fuera de US Aproximadamente 350 centros en US

Dos sistemas con FDA Edwards/Medtronic Ambas buenas opciones

TAVI is a Low Risk Procedure that Should be Offered to (almost) All, Regardless of Symptoms Martin B. Leon. Columbia University Medical Center Cardiovascular Research Foundation New York City

The London Valves 2014


RECOMENDACIONES SEGÚN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

ESC 2012 Guidelines AHA/ACC Guidelines 2013 2014 ACC/AHA Valve Guidelines Aprobación FDA y CE-Marking


GUÍAS 2014 ACC/AHA:QUE HAY DE NUEVO?

Estadíos de enfermedades valvulares “Valve Heart Team” Enfoque “Integral” para evaluar riesgos del

procedimiento


Más datos de historia natural Mejores imágenes (cuantificación) Mejores desenlaces post procedimiento Intervenciones menos invasivas

Mejor evidencia en recomendaciones Menores “umbrales” para intervención Opciones de tratamiento a personas más enfermas



ESTADIO DEFINICION DESCRIPCION

A En riesgo Pacientes con factores de riesgo de desarrollo de EVC

B Progresiva Pacientes con EVC progresiva (Leve a moderada y asintomática)

C Asintomática severa

Pacientes asintomáticos con criterios de severidad

C1: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI compensadoC2: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI descompensado

D Sintomática severa

Pacientes con síntomas propios de la EVC



ESTADIO DEFINICION Anatomía valvular y Hemodinamia

A En riesgo Válvula bicúspide, esclerosis aórtica

B Progresiva E-Ao leve: Vmax: 2.0-2.9m/s, G-Med <20mmHg E-Ao Mod: Vmax: 3.0-3.9m/s, G-Med 20-39mmHg (AVA > 1.0cm2)

C Asintomática severa

E-Ao severa Vmax >=4.0m/s, G-Med>=40mmHg (AVA <= 1.0cm2) E-Ao muy severa Vmax>=5.0m/s, G-Med>=60mmHgC1: Función sistólica VI normalC2: FEVI<50%

D Sintomática D1: E-Ao severa de alto gradiente


COMO HACER SENCILLO Y EFICAZ UN PROGRAMA DE TAVI?

Inicialmente diseñado para pacientes de alto riesgo Menor complejidad que Cirugía Más simple y menos invasivo

Procedimiento estandarizado y reproducible Adecuada planeación Trabajo en equipo con tareas específicas Resultados comparables a la Cirugía

Adecuado control y racionamiento de recursos Primer procedimiento transfemoral fue hecho con anestesia local y sedación

Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”. Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014



Planeación Confirmar presencia de estenosis aórtica Evaluar indicación de manejo percutáneo (Heart Team)

Implante valvular Anestesia local/general? Disponibilidad de Sala Quirúrgica equipada Equipo intervencionista completo con tareas asignadas

Cuidado post procedimiento UCI Control ecocardiográfico Manejo farmacológico (antiplaquetario, anticoagulante)




Planeación Categoría 1: ECO-TT, Cateterismo,TAC-MC Categoría 2: ECO-TE, Angiografía periférica, Dúplex aortoilíaco

Implante valvular Categoría 1: Anestesia CV, acceso arterial extra, MP, ECO-TE Categoría 2: Anestesia general, catéter AP, balón de dilatación

Cuidado post procedimiento Categoría 1: Fast-track, ECO-TT, Medicamentos Categoría 2: UCI>24H, deambulación temprana, anticoagulación, cierre auriculilla



PARACLINICOS Y UTILIDAD


ALGUNAS IMÁGENES…


ACC/AHA 2014

Riesgo bajo (todos)

Intermedio (al menos 1)

Riesgo alto (al menos 1)

Riesgo prohibitivo (al menos 1)

STS <4% y 4%-8% >8% ó Riesgo predictivo de muerte con Cx o morbilidad >50% a 1 año ó

Fragilidad Ninguno y 1 índice (leve) ó 2 o más índices (moderado o severo) ó

Compromiso de organo o sistema mayor

Ninguno y 1 órgano/sistema ó No más de dos órgano/sistema ó

3 o más órganos o sistemas

Impedimentos específicos del procedimiento

ninguno Posible impedimento Posible impedimento Impedimento severo


SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES

Alto riesgo quirúrgico Riesgo “prohibitivo” para cirugía Otros criterios a tener en cuenta (Heart Team Valvular)

Quirúrgicos (Tórax hostil, reoperación, valve in valve, etc) Criterios de “Fragilidad” Desnutrición y caquexia Desacondicionamiento físico, pacientes con minusvalía limitante Enfermedad renal crónica o en hemodiálisis Tumores sólidos con malignidad Enfermedades neurológicas discapacitantes Compromiso importante de su estado funcional

Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645



Que es fragilidad?

Score de Charlson > 5ptos KCCQ-12 Score (psicométrico) Aspectos nutricionales

Albúmina, pérdida de peso, Densidad osea

Ambiente de su vida diaria Independencia, entorno familiar

Fuerza y Equilibrio Silla de ruedas, caídas, fuerza de prensión, caminata 5´

Mini-mental test

Commin C, et al Validación de la versión española del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Rev Esp Cardiol. 2011;64:51-8 - Vol. 64 Spertus J et al. Development and Validation of a Short Version of the KCCQ Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:469-476



Pacientes con Riesgo Intermedio STS entre 3%-8% Registro US Transcatheter Valve Therapy

7.710 pacientes de Riesgo Intermedio Igual mortalidad que cirugía

HEART TEAM valvular

PARTNER IIA, SURTAVI ACC Abril 2016

Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645


TAVI PACIENTES DE BAJO RIESGO


REGISTROS TAVI UE


EL “HEART TEAM” VALVULAR:

Integrantes Hemodinamista, Cirujano Cardiovascular Anestesiólogo Cardiovascular, Ecocardiografista Cardiólogo Clínico, Especia lista en UCI Cardiovascular Especia lista en Imágenes, Radiólogo Internista, Geriatra Enfermera con entrenamiento Cualquier otro Especia lista que sea necesario

2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France


EL “HEART TEAM” VALVULAR:Tres preguntas

1. Es TAVI/TAVR opción aceptable para el paciente? • Relación riesgo/beneficio

2. Es la anatomía favorable? • Necesaria para disminuir riesgo de complicaciones

3. Cual es el abordaje más seguro e indicado? • Transfemoral, transapical, transaórtico, axilar

2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France

Nuevas Tecnologías de tratamiento Cardiovascular

Costo/Efectividad: Trabajo en equipo en pro de la mejor alternativa:

Vs

US$200/600kg/4hr

US$1300/1400kg/2hr

US$18000/1600kg/1hr

US$55000/1000kg/55min

US$85000/5000kg/1,3hr


CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años de edad Deterioro en su clase funcional

Disnea NYHA: III Múltiples hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca último año Refractaria a manejo médico establecido Independiente en sus actividades básicas diarias


ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES

Estenosis valvular aórtica leve (2013) Cambio valvular mecánico en posición mitral (2009) Anticoagulación crónica terapéutica con AVK Fibrilación auricular crónica controlada Portadora de CDI-TRC por cardiopatía dilatada y Sd de bradi-taqui (2010) Mejoría de FEVI de 32% a >50% HTA crónica controlada (1993) Enfermedad renal crónica E-3B (ClCr: 48ml/min)


ELECTROCARDIOGRAMA


RX DE TORAX


Ecocardiograma transesofágico

Séptum IV diástole 7mm VI diástole 44mm Pared posterior 6mm VI sístole 29mm Raíz aórtica 24mm Área AI 29mm2

VFDVI 107ml VFSVI 51ml

Válvula aórtica Calcio-esclerosis severa AVA 1.0cm2 Vmax 394cm/s GP 58mmHg Gmed 39mmHg

Válvula mitral Prótesis mecánica Vmax 156cm/s GP 14mmHg


Ecocardiograma Transesofágico

➢ FEVI:54% ➢Disfunción diastólica Tipo I ➢HVI exccéntrica leve no

obstructiva ➢No trastornos de la

contractilidad ➢ Protesis mecánica mitral OK ➢Doble lesión valvular aórtica:

Estenosis severa, Ins. Mod ➢HTP leve PSAP: 44mmHg ➢ Electrodos en cavidades

derechas


Extra-Institucional del último año Sin lograr recuperar imágenes

Función ventricular izquierda limítrofe FEVI:50%

Prótesis mecánica de doble disco en posición mitral normofuncionante Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas

ARTERIOGRAFÍA CORONARIA NOVIEMBRE 2014


ANGIO TC DE AORTA

➢Disección aorta abdominal infra-renal ➢Compromiso aorto-iliaco ➢Obstrucción ostial de iliaca común izquierda ➢Disección helicoidal hasta la femoral común

derecha ➢Circulación colateral hipogástrica abundante ➢Resincronizador Cardiaco izquierdo ➢Marcada tortuosidad subclavia derecha


ANGIO TC DE AORTA


Escala de riesgo STS

➢Mortalidad: 17.2% ➢Morbimortalidad: 55.3% ➢ Falla renal 23.8%


DISCUSION GRUPO TAVI (HEART TEAM)

Vía de acceso Subclavia, axilar Trans-aórtica

Terapia puente de anticoagulación HBPM/HNF

Enfermedad renal crónica Necesidad de nuevo estudio de coronarias

Perfusión miocárdica con isonitrilos Manejo de disección crónica de la aorta abdominal


PERFUSIÓN MIOCÁRDICA ISONITRILOS - DIPIRIDAMOL

➢Negativa para isquemia miocárdica inducida con el dipiridamol


Tamaño de la prótesis Diámetro anillo valvular

EcoTE: 24mm AngioTC: 25mm (promedio)

Perimetro 82mm

Distancia plano valvular – origen tronco braquicefálico 79mm

PLANEACION GRUPO TAVI (HEART TEAM)


Acceso aórtico directo Planeación de sala

Tamaño de la válvula Distribución en Sala Ecocardiografista en sala Disponibilidad de perfusionista

Reprogramación de dispositivo (CDI-TRC)) Material quirúrgico Acceso radial izquierdo Menor cantidad de medio de contraste

PLANEACION GRUPO TAVI (HEART TEAM)


POSIBLES ABORDAJES

INCISION /LOCALIZACION

ESTERNOTOMIA MINI ESTERNOTOMIA SUPERIOR

MINI TORACOTOMIA DERECHA

TORACOTOMIA DE PORT

SUPRAESTERNAL

TAMAÑO >12cm >5cm 4-5cm 1cm 2-3cm

VISUALIZACION Directa Directa Directa Indirecta Directa

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mailto:[email protected]





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