Enfermedad Valvular Karla Nieto Vélez

Oscar Gerardo Guevara Melgarejo

Gerardo Miguel Piña Balderas

Josué Jonathan Cuautle Reynoso

Francisco Javier Meneses Torres

Licenciatura en Fisioterapia

Fisioterapia Cardiaca

Primavera 2015

Generalidades

Enfermedad Valvular Tricúspide• Estenosis e Insuficiencia

VT regula el flujo de la cavidad superior derecha a la cavidad inferior derecha

Causas

Infección faríngea por

estreptococo β hemolítico

Fiebre reumática

infecciosas (endocarditis)

Ingestión crónica de

antimigrañosos,

anorexigenos

congénitas (enfermedad de Epstein)

Valvulopatía mitral o cirugía valvular mitral

Insuficiencia tricúspide Etiología

La IT funcional es secundaria a la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricúspide por EPOC o Hipertensión pulmonar

La IT orgánica puede ser reumática, suele asociarse a estenosis tricúspide.

Fisiopatología

Regurgitación sistólica

Eleva la presión en la aurícula y el ventrículo derecho

Aumento de la onda v transmitido al sistema venoso

Síntomas Presencia de soplo holosistólico en el borde inferior esternal izquierdo, aumenta con inspiración y disminuye con espiración o con maniobra de Válsala.

Diagnóstico ECG muestra crecimiento de la onda P y R.

Permite establecer el Dx de insuficiencia tricúspide y valorar gravedad.

Síntomas y signos Cansancio.

Debilidad.

Disminución de la producción de orina.

Coloración amarillenta de la piel (ictericia) y líquido en el abdomen que pueden estar relacionados con problemas hepáticos (ascitis).

Tx médico restricción de diuréticos y sal

• La IT por endocarditis o traumatismo no requiere intervención quirúrgica, sólo en caso de la insuficiencia tricúspide reumática o en compañía de alguno otra Valvulopatía (estenosis mitral)

•Plastia tricúspide, cuando no este destruida la válvula

•Válvula destruida por endocarditis bacteriana se realiza un recambio valvular por una prótesis artificial

Tratamiento

Recomendaciones funcionales en la IT

No existe ninguna evidencia de que los pacientes con IT aislada corran ningún riesgo al realizar esfuerzos físicos.

Cumplir con:

Presión Au. Der < 20 mph

Ausencia de elevación PS ventricular

Función ventricular derecha normal

Estenosis Tricuspídea

Etiología Poco frecuente su etiología más frecuente es la fiebre reumática, asociándose generalmente otras Valvulopatía (mitral)

Otras causas raras de ET son el síndrome carcinoide y el mixoma de la aurícula derecha

Fisiopatología Gradiente entre la aurícula y el ventrículo derechos

4-5 mph elevar la presión media de la aurícula derecha produciendo una congestión venosa sistémica.

La válvula tricúspide no permite vaciamiento adecuado de la aurícula derecha, no existe llenado ventricular adecuado

Provocar que el volumen sistólico en el ventrículo sea bajo

Aurícula derecha, realiza mayor trabajo ya que esta sometida a una sobrecarga y tensión sistólica produciendo hipertrofia auricular

ECG hallazgo característico es un aumento de la onda P

Síntomas y signos Ansiedad

Astenia

Disnea

Ortopnea

Hepatomegalia y Ascitis (restringir el consumo de sodio y diuréticos )

TratamientoEl tratamiento médico consiste en dieta hiposódica y diuréticos.

Cirugía basada en la situación de la mitral o aórtica.

Raros casos de afectación tricúspide única o predominante.

Debe actuarse cuando el gradiente medio diastólico > 5 mph.

Recomendaciones funcionales en la ET:

Dependen de la estenosis mitral asociada.

La ET aislada es muy rara y se recomienda en estos casos la realización de una ergometría. Si la ergometría es buena y el paciente está asintómatico podrá realizar cualquier tipo de ejercicio.

Enfermedad valvular pulmonar

La válvula pulmonar regula el flujo de sangre entre la cavidad inferior derecha del corazón y la arteria pulmonar.

Valvulopatía pulmonar Válvula pulmonar • Fiebre reumática • Pocas veces es un nido de endocarditis infecciosa

Anomalía adquirida • Insuficiencia secundaria dilatación del anillo • Hipertensión pulmonar• Soplo de Graham Steell • Poco impacto hemodinámico

Sx. Carcinoide • Secundario a un tumor • Estenosis o insuficiencia

Tumor carcinoide 10 % ( metástasis generalizada) tricúspide y pulmonar

Deposito de tejido fibroso

Placas fibrosas: superficie endocardica de la AD, VD y en la arteria pulmonar

Alteraciones hemodinámicas/ rigidez y contractura del tejido fibrosos/ valvas

Válvula pulmonar/ estenosis o insuficiencia

Lesiones válvula pulmonar/ producen insuficiencia X Proceso inflamatorio/ Estenosis e insuficiencia de la válvula

Hipertensión pulmonar/ Insuficiencia pulmonar Enf. Pulmonar crónica Embolia pulmonar

Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sarcomas y mixomas

Válvula pulmonar Insuficiencia pulmonar corrección quirúrgica/ L valvular congénita

Estenótica regurgitación, Sx. Carcinoide

Tumor

Aneurisma Estenosis de la

Pericarditis-constrictiva válvula

Insuficiencia pulmonar hipertensión pulmonar

secundaria a cardiopatía de cavidades izquierdas

EP primaria Hipertensión pulmonar y de

insuficiencia pulmonar

Dilatación del anillo valvular IP / no congénito

Conectivopatia Sx. MarfanEndocarditis infecciosa

Afectación reumática, tuberculosis , traumatismo torácico y Sx. Carcinoide

Pxs con IP Endocarditis infecciosa:

embolismo pulmonar séptico

Hipertensión pulmonar

disfunción grave del VD

Estenosis valvular pulmonar

Presente al nacer .

Válvula pulmonar o parte de la

arteria/ estrechada

s

Reduce el flujo

Sangre recoge

oxigeno

• Desarrollo fetal • Fiebre reumática • Endocarditis • Otras enfermedades Causa

• Falta de aliento • Cansancio • Dolor en el pecho • Desmayos • Poco aumento de peso ( bebes)• Un soplo cardiaco

Síntomas y

signos

Estenosis a nivel de la válvula pulmonar

VD o en las arterias pulmonares

Lactantes con estenosis- síntomas/ IC derecha y pueden estar cianóticos/ foramen oval permeable

Pxs estenosis valvular pulmonar/ rara presencia de cianosis

Lesiones adquiridas de la válvula pulmonar

Hipertensión pulmonarEstenosis mitralEnfermedad pulmonar crónica Embolia pulmonarLesiones inflamatorias Endocarditis Fiebre reumáticaTuberculosisTumores Sarcoma Mixoma Cirugía de una lesión congénita Lesiones mediastinicas Tumor Aneurisma Pericarditis constrictiva

Tratamiento medico Severidad ( obstrucción)

Control periódico con ECG

Progresión

Lactante/ frecuente Estenosis critica/ Tx. IC

Cirugía: cianosis o presión sistólica

ventricular derecha

En niños asintomáticos/ recomendar cirugía

electiva Presión sistólica VD

70mmHg50 mph

Profilaxis vs la endocarditis bacteriana

Tratamiento de intervención • Infancia• Doppler máximo > 40mmHg• Intervención es muy eficaz/ estenosis

pulmonar:• notable del gradiente transvalvular • PA pulmonares

Tx. IntervenciónValvuloplastía pulmonar con

balón

• Aborda la válvula estenotica/ corta incisión en tronco pulmonar

• Cada valva es separada ( movilidad)• Dividen los haces y se extirpan los haces

musculares/ anillo valvular • Vp es gruesa e inmóvil se extirpa/ amplia

anillo/ parche de pericardio Dracon

Tx. Quirúrgico

Valvulopatía Mitral• ESTENOSIS MITRAL

• INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL

Estenosis MitralEstrechamiento de la válvula mitral

a) Relacionadas con aumento en las presiones en la aurícula izq.

b) Fibrosis del tejido Valvular

c) Fiebre Reumática

engrosamiento e inmovilidad de las valvas

fusión de las comisuras y

acortamiento de las cuerdas tendinosas

d) Congénitas.

e) Calcificación del anillo

FisiopatologíaEl área del orifico valvular mitral es de 4-6 cm2

La magnitud del gradiente de presión depende del área valvular mitral y el flujo diastólico por segundo

presión auricular se transmite de forma retrógrada a las venas, capilares y arteriolas pulmonares

De acuerdo al grado de obstrucción se clasifican en:

Estenosis Mitral Leve: 2.5cm

Estenosis Mitral Moderado: 1.5cm

Estenosis Mitral Grave: 1cm- 0.50cm

- 10 a 20 años en que los síntomas son leves

- 10 a 20 años para que estos síntomas se presenten con ejercicio.

1. Impedimento del flujo sanguíneo al VI creando un gradiente de presión en la válvula mitral

2. de la FC y Gasto cardiaco

3.   FC, el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo en realidad disminuye durante la diástole ventricular.

4. Reduciendo la cantidad de sangre que entra al VI en un periodo de diástole

5. Aumento de presión en AI para enviar la sangre

6. Presión transmitida a vasculatura pulmonar- HTP

Presentación ClínicaInicio asintomático

< presiones en la aurícula izq. - produce congestión pulmonar y disnea

Disnea con el ejercicio

Ortopnea

Disnea paroxística nocturna

< tamaño de la AI por de las presiones -> formación de trombos en la aurícula

Primer ruido cardiaco fuerte

https://www.youtube.com/watch?v=gMEAnoO_1-8

Tratamiento Profilaxis de FR en pacientes menores de 25 años

No realizar esfuerzos que provoquen disnea

Disminuir la ingesta de sal para disminuir la sobrecarga de volumen

La digoxina, los betabloqueadores y algunos calcioantagonistas para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilación auricular

Valvulotomía con balón

Insuficiencia MitralReflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda en cada latido.

Insuficiencia Mitral3 Mecanismos básicos:

a) Alteración de las valvas, las comisuras o del anillo.

deformidad de las valvas

acortamiento de las cuerdas tendinosas FR

fusión de las comisuras

El prolapso de la válvula mitral

Dilatación y calcificación del anillo

b) Defecto del aparato tensor.

La ruptura de las cuerdas tendinosas

La disfunción del músculo papilar causado por la enfermedad isquémica

IAM

Alteraciones en el ventrículo izq.

Baja impedancia para la eyección ventricular izquierda, provocando:

Vo. telesistólico manteniendo los índices de función sistólica dentro de la normalidad o aumentados.

Enmascarando la disfunción sistólica

Diagnostico:

ECG

RX Tórax

Ecocardiograma

Síntomas Disnea

Edema Pulmonar

Reducida tolerancia al ejercicio.

En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse colapso vascular con:

Shock cardiogénico

Tratamiento Quirúrgico: Disfunción VI

Reparación del defecto valvular o el cambio valvular, ya sea por prótesis biológica o prótesis mecánica.

Fibrilación auricular, se debe intentar el mantenimiento en ritmo sinusal por medio de antiarrítmicos.

Tratamiento FTEl ejercicio se practica a manera preventiva, y asistencial en los pacientes que han sido sometidos a un cambio de válvula.

No ejercicio- enfermedad valvular severa

Px asintomáticos- informar factores de riesgo

toma del pulso al inicio mitad y final del ejercicio.

Enfermedad Valvular Aortica

Estenosis Aórtica Disminución del área valvular aórtica a partir de un punto crítico• Incapacidad ↑ Gasto Cardíaco• Caída neta del volumen minuto

Correlación con signos y síntomas característicos

Área de 2.6-3.6 cm2 durante el vaciamiento ventricular• Reducir 60-70% para comprometer vaciamiento• 1/3 de su área (0.75 a 1.00 cm)• 15% de reducción aparece un soplo sistólico

Etiología Válvula Aórtica unicúspide más frecuente en menores de 1 año

Válvula Aórtica bicúspide afecta al 2% de la población en general• Se desarrolla entre la cuarta y seta décadas de vida• Más del 50% de los casos en menores de 70 años

Secuela por fiebre reumática representa el 25%

Forma senil representa el 50%• Dislipidemia• Diabetes mellitus• Hipertensión arterial

Fisiopatología Severa: <1 cm2 o <0-6 cm2/m2

Obstrucción a la eyección ventricular izquierda = Mecanismo de hipertrofia ventricular concéntrica

Disminución de la distensibilidad• Incremento presión de fin de diástole

Volumen minuto, volumen sistólico comienzan a declinar• Incrementan las presiones auricular izquierda y capilar pulmonar

Etapas avanzadas• Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derecha

Regurgitación mitral = Hipertensión pulmonar

FisiopatologíaEtapas avanzadas• Incremento presión arterial pulmonar y ventricular derechaRegurgitación mitral = Hipertensión pulmonar

Incremento consumo de oxigeno• Aumento del grosor parietal

Prolongación del periodo eyectivo

Isquemia• Deteriorar la función contráctil

Síntomas Asintomático por varios años

Progresión más rápida en EA calcificada senil que en enfermedad congénita

Tríada: angina, síncope e insuficiencia cardiaca◦ Angina 35% (4-5 años)◦ Sincope de esfuerzo 15% (2 a 3 años)◦ Insuficiencia cardiaca 50% (1.5-2 años)

Pacientes se hacen sintomáticos cuando el diámetro del orificio valvular es menor a 1 cm2

DiagnósticoHistoria Clínica

Exploración física

Electrocardiograma

Ecocardiograma de Doppler

•Limitación en la apertura normal

Radiografía de Tórax

DiagnósticoClase I Clase II Clase III

Soplo sistólico sugestivo de estenosis aórtica en un paciente con síntomas y signos cardiorrespiratorios o sin ellos.

Pacientes con coartación aórtica, debido a su frecuente asociación con válvula aórtica bicúspide

Pacientes con soplo eyectivo aórtico caracterizado como funcional o asociado con un estado de hiperdinamia circulatoria

Tratamiento A) Iniciar tratamiento médico, Evitar la hipovolemia y la taquicardia.

B) Evaluar la función ventricular izquierda

C) Valvuloplastía aórtica

D) Remplazo valvular aórtico

Consideraciones Fisioterapia Basado en: la evaluación de la gravedad de la valvulopatía, el estado sintomático, la respuesta al ejercicio y el tipo de actividad que se ha de desarrollar.

Estenosis aórtica los ejercicios estáticos deberían evitarse◦ Presión arterial aumenta en forma significativa

Recomendar componente dinámico de baja intensidad: caminatas, subir escaleras a ritmo lento y con descansos intermedios, tareas del hogar, jardinería liviana y casera.

El nivel de esfuerzo se podrá determinar por la capacidad funcional alcanzada en la ergometría.

Deberá evitarse empujar o levantar objetos pesados.

Insuficiencia Aórtica Regurgitación de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole

Etiología

Lesión adquirida secundaria a enfermedad valvular, raíz aortica o ambas

Más común es enfermedad reumática

Endocarditis infecciosa

Enfermedad de la raíz aórtica

https://www.youtube.com/watch?v=-aVAdjTUAzM&list=PLRxF5f-buwzhjN_2SCaY90ywXcobdTcZl

Fisiopatología Sobrecarga de volumen diastólico en el ventrículo izquierdo• Flujo anterógrado y retrogrado

Incremento en la fuerza de contracción• Aumento de la tensión parietal

sistólica

Compensación mediante hipertrofia concéntrica

Síntomas Asintomáticos por mecanismos de compensación

Sintomáticos:

Disnea◦ Ortopnea◦ Paroxística nocturna

Angina de esfuerzoSincope

Diagnóstico Historia Clínica

Examen físico

Electrocardiograma

Ecocardiograma◦ Indispensable para confirmar la presencia y

severidad de la regurgitación, determinar su etiología y valorar la repercusión hemodinámica.

Radiografía de tórax

Tratamiento Pacientes asintomáticos pueden iniciar con medicamentos

◦ Vasodilatadores, Diuréticos◦ Prolongar la fase asintomática

Pacientes sintomáticos necesidad de cirugía• Recambio valvular

Consideraciones Fisioterapia No hay datos que sugieran que en especial el ejercicio contribuya a acelerar la progresión de la disfunción del ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica.

El ejercicio isométrico debería ser evitado.

Antes de participar en actividades competitivas está indicada una prueba de esfuerzo para evaluar la actividad recomendada.

Fisioterapia Evaluación y valoración oportuna del paciente• Intervención adecuada y personalizada

Vigilancia durante la sesión• Pulso, frecuencia cardiaca• Síntomas: disnea, fatiga, mareo, angina

Ejercicios indicados para cada condición• Diagnóstico médico e indicación

“Puedo aceptar el fracaso, pero no puedo aceptar el no intentarlo”

Referencias Dan L. Harrison principios de medicina interna. Edit. Mc Graw Hill. 2012.18ª edición

Diagnostico y Tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide. Catalogo maestro de guías practicas clínicas IMSS-242-09.

J. Mercé. Afectación cardíaca en pacientes con hipertiroidismo. Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. España. 2005;52(8):385-6.

Texas Heart Institute. Enfermedades de la válvula tricúspide. Diciembre de 2014.

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/vtricus_sp.cfm

http://www.castellanacardio.es/documentos/monocardio/lesiones-valvulares.pdf

http://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso-de-valvulopatias-Actualizacion-2006-estenosis-aortica.pdf