Enfermedad valvular Y embarazo · Enfermedad valvular y embarazo Las mujeres con enfermedad...

“Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral”

Enfermedad valvular Y

embarazoJorge Luis Riera Stival Servicio de Internación

Posadas, Misiones

13 de abril del 2011


Enfermedad valvular y embarazo

Las mujeres con enfermedad valvular tienen peor pronóstico durante el

embarazo

Las enfermedades cardíacas afectan al 1% de las mujeres embarazadas

El desarrollo de tratamientos efectivos durante la infancia a hecho que aumente

la tasa de pacientes con enfermedad cardíaca durante la edad de procrear

Esta condición incrementa el riesgo de la madre y el feto y requiere

cuidados específicos a fin de evitar o al menos minimizar al máximo la

morbimortalidad materno infantil J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10

J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30

Heart 2007;93:552-58

Indian Heart J 2005;57:101-108



J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10


Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Trabajo de parto y desprendimiento de placenta

Parto: Aumento del GC,

frecuencia cardíaca y

resistencia vascular

sistémica

Desprendimiento placentario:

Aumenta la postcarga al retirar lecho

vascular y aumenta el retorno

venosos aumentando la precarga



Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Historia clínica

Estudios de imágenes previos

Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)



Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Heart 2007;93:552-58


Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009



Historia clínica

Estudios de imágenes previos

Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)

Síntomas de angina, disnea de reposo, DPN,

Arritmias sostenidas

Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009

Heart 2007;93:552-58




Indicación Nivel de

indicación

Historia de enfermedad valvular I

Disnea significativa I

Signos de fallo cardíaco I

Soplo sistólico grado 3 o mayor I

Soplo diastólico I

European heart journal 2003; 24: 761-781



Bajo riesgo materno

fetal

Alto riesgo materno fetal Alto riesgo materno Alto riesgo neonatal

Estenosis aórtica

asintomática con bajo

gradiente y BFSVI

Estenosis aórtica severa Fracción de eyección

menor a 40%

Edad materna menor a 20

o mayor a 35 años

Insuficiencia aórtica CF I-

II con BFSVI

Insuficiencia aortica CF III-

IV

Fallo cardíaco previo Anticoagulantes durante

el embarzo

Insuficiencia mitral CF I-II

con BFSVI

Estenosis mitral CF II o

mayor

ACV o TIA previo Tabaquismo en el

embarazo

Prolapso mitral con

insuficiencia leve a

moderada y BFSVI

Insuficiencia mitral CF III-

IV

Gestaciones múltiples

Estenosis mitral leve a

moderada (área 1.5 cm2 y

gradiente de 5 mm hg)

Enfermedad valvular

aórtica o mitral que resulte

en HTP ( mayor al 75%

de la sistémica) o función

ventricular menor a 40%

Estenosis pulmonar leve a

moderada

Cianosis materna



Heart 2007;93:552-58


Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510

Estratificación de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular.

1-Alto riesgo de eventos maternos y fetales:

a-Cualquier evento cardíaco previo o arritmia

b- Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis

c- Fracción de eyección <40%

d- Hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar> 50% la presión sistémica)

e- Estenosis aórtica Severa sintomática (área valvular <1 cm2, velocidad transvalvular> 4 m / s) o

estenosis mitral severa.

f- Insuficiencia aórtica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA)

g- prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación

h-Síndrome de Marfan con o sin insuficiencia aórtica y mitral

2-Bajo riesgo de eventos maternos y fetales:

a-Estenosis aórtica asintomática leve o moderada (gradiente máximo <25 mmHg y área valvular

aórtica> 1,5 cm2)

b-estenosis mitral leve (área MV> 1,5 cm2, gradiente medio <5 mmHg)

c-Insuficiencia mitral clase funcional I o II, con función sistólica del VI (FE> 50%)

d- Insuficiencia aórtica clase funcional I o II con función sistólica del VI normal

e- Enfermedad valvular izquierda sin hipertensión pulmonar significativa

f- Estenosis pulmonar leve a moderada



Evaluación preconcepción

Evaluación clínica

Estratificación de riesgo

Discusión entre el médico y la familia

Embarazo y periparto

Enfermedad leve: controles mensuales

Enfermedad moderada a severa: controles cada 2 semanas

Desde semana 28: controles semanales

Menor dosis de medicamentos posiblesTrabajo de parto

Tiempo y modo discutido entre los médicos

Parto vaginal en anestesia adecuada es bien tolerada

Cesárea está asociada a complicaciones. Solo para casos especiales

Monitoreo hemodinámico

Puerperio inmediato

Monitoreo hemodinámico 12-24 horas



Heart 2007;93:552-58




Indicado para pacientes con manipulación o procedimiento quirúrgico

No recomendado por AHA-ACC para su uso sistemático

Pacientes con ruptura de membrana: porcentaje

Boggest et al. Obstest gynecol año 2000



Bacteremia en embarazadas

Petanovich et al Acta obstet gynecol scand 2000



Mortalidad materno-fetal asociada a endocarditis durante el embarazo

Compunzans et al Arch Gynecol Obstet 2003;268:251-5



N Engl J Med 2008;349:52-9.

Profilaxis de endocarditis durante el embarazo



Heart 2007;93:552-58



Enfermedad valvular mas común en el embarazo

La mayoría de los casos el origen es reumático

Se suele acompañar de cierto grado de insuficiencia mitral



Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510

La mayoría de los síntomas están relacionadas a la estenosis mitral




Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Cambios fisiológicos del embarazo aumentan el

gradiente transmitral

Aumento de la presión en aurícula izquierda

Empeoramiento de los síntomas

◘Disnea

◘Disminución de la capacidad de ejercicio

◘Ortopnea- DPN

◘Edema de pulmón

Arritmias supreventriculares



Hammed et al

46 embarazadas sanas 46 embarazadas con EM

28 en CF I 16 en CF II

Durante el embarazo : 74% demostraron deterioro clínico

Significativamente mayor incidencia de IC, FA, incremento en la medicación

Necesidad de hospitalización en pacientes con EM moderada a severa

JACC 2003; 37: 893-99



35% complicaciones maternas

31% de edema de pulmón

11% de arritmias

60% en el periodo preparto

Am J Cardiol 2003; 91:1382-85



Am J Cardiol 2003; 91:1382-85

Complicaciones maternas



Baja mortalidad

Baja incidencia de tromboembolismo

Reporte de casos de trombosis atrial en pacientes en ritmo sinusal

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500

Heart 2007;93:552-58




JACC 2003; 37: 893-99



Grupo Media D/S

Control 3426 ds 426

EM moderada 2706 ds 1039

Grupo Media D/S

Control 3332 ds 403

EM Severa 2558 ds 947

Grupo Media D/S

Control 3135 ds 419

EM leve 3288 ds 531P ns

P 0.02

P 0.03

Peso al nacer

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Terapia con drogas

AnestesiaRadiación

valvuloplastia Cirugía



Heart 2007;93:552-58




Pre-embarazo

Area menor a 1 cm= procedimiento terapéutico

Área 1-1,5 cm2= depende de los sintomas

Área mayor a 1,5 cm= tratamiento médico

En el embarazo

La terapéutica médica se impone

La plástica o el recambio solo en pacientes refractarios

Batabloqueantes B1 Digoxina Verapamil? Diuréticos





Mas de 300 casos reportados en la literatura en los últimos años

La gran mayoría CF III- IV

En el final del segundo y principio del tercer trimestre

Aumento en la media del área valvular de 0.75-1.2 cm2 a 1.7-2.2 cm2

Baja tasa de complicaciones

Riesgo fetal asociado a la radiación iónica

Debe ser realizado cerca del 3er trimestre por expertos

Con protección abdominal

PBMV en pacientes moderados o severos asintomáticos?

Controversial

No hay datos que lo justifiquen



Heart 2007;93:552-58




161pacientes embarazadas

Sometidas a reemplazo valvular mitral

Mortalidad materna

9%

Mortalidad fetal

29%

Estos eventos no estuvieron asociados a la duración del embarazo,

tiempo de bomba o la temperatura

J Heart Valve Dis 2005;14:147-50



45 pacientes con estenosis mitral

21 p PMBV 24 p comisurotomía

No hubo diferencias en la mortalidad materna

Mortalidad fetal

4%

Mortalidad fetal

38%P= 0.02

De Souza et al JACC 2001;37:900-3



Debido al alto riesgo que parecería ser la

inevitable muerte fetal en un alto porcentaje de los

casos, la plástica mitral y la cirugía de reemplazo

valvular mitral deberían ser considerados en el

embarazo solo en los casos de EM severa que

son refractarias al tratamiento médico óptimo y

que no son candidatos a valvuloplastía





Hameed et al : 92% de los partos por vía vaginal

Silverside et al: 74% de los partos por vía vaginal

Tasa de cesárea en diferentes trabajos: menor al 30% con mayor

tasa de complicaciones maternas pero con igual mortalidad

La estrategia dependerá de la decisión del obstetra, la experiencia y de otras

Indicaciones de cesárea. De ser posible siempre intentar parto vaginal





Causas mas frecuentes: Reumática y mixomatosa

Son bien toleradas aún cuando son severas

La cirugía profiláctica en pacientes en plan de embarazo

no ha demostrado ser efectiva

Pacientes asintomáticos: Controles reglados

Pacientes sintomáticos: Diuréticos, digoxina y

vasodilatadores no IECA-ARAII

Cirugía : Solo para refractarios con síntomas severos



Heart 2007;93:552-58




Causa mas frecuente: Congénita

Fiebre reumática: 5%

La gran mayoría presentan lesiones leves a moderadas y son bien toleradas

Morbilidad

10- 20%

Insuficiencia cardíaca- Arritmias cardíacas- Hospitalización por IC

Mortalidad

1-2%

Morbimortalidad fetal

10-15%



Heart 2007;93:552-58




La mayoría de pacientes con EA con área mayor a 1 cm2 toleran

muy bien el embarazo. La estenosis severa puede estar

asociada a una importante morbilidad materna y a una

morbimortalidad fetal elevada pero la mortalidad materna es rara

La estrategia terapéutica incluye inicialmente el tratamiento médico

con diuréticos.

Cuando el paciente se muestra refractario la conducta inicial

debería ser la valvuloplastía aórtica y en casos excepcionales la

cirugía aórtica considerando primero la maduración del feto

La vía de nacimiento tiene las mismas pautas que las valvulopatías previas



Heart 2007;93:552-58




Causas: válvula bicúspide, enfermedad reumática,

endocarditis, dilatación anular

Es usualmente bien tolerada cuando tiene buena FSVI

En casos de síntomas o deterioro de la función: Diuréticos, restricción

de Na, digoxina vasodilatadores (nitratos-hidralazina)

De requerir cirugía: preferentemente esperar hasta el nacimiento

Vía vaginal

Monitoreo hemodinámico



Heart 2007;93:552-58




Causas: Congénita. Supra o infra valvular

Deterioro de homoinjerto en el marco de cirugía de Ross

Son muy bien tolerada

No se ha asociado a morbimortalidad materno fetal

Valvuloplastía : Una opción J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10


Heart 2007;93:552-58




Elección del tipo de válvula

Todavía es problemático debido a que no existe la prótesis ideal

Válvulas biológicas

Heteroinjerto

Homoinjerto

Autoinjerto

Válvulas Mecánicas

1º generación

2º generación

3º generación

Se ha reportado progresión excesiva

En pacientes embarazadas

Es controversial



Heart 2007;93:552-58




150 pacientes sometidas a cirugía

75 homoinjerto 75 protesis de

pericardio porcino

Durabilidad de la prótesis a 10 años

P 0.001

Circulation 2008



North et al

123 mujeres con reemplazo

Valvular con prótesis biológica

82% de disfunción valvular

A 10 años

7 veces mas riesgo de deterioro estructural de las

válvulas en las de posición mitral respecto a las

aórticas

Chest. 2008; 133: 844S-886S.Chest. 2008; 133: 844S-886S.

Chest. 2008; 133: 844S-886S.



Deterioro acelerado de la prótesis

Chest. 2008; 133: 844S-886S.Chest. 2008; 133: 844S-886S.

. Hellenic J Cardiol.2008; 49: 397-407.



La selección de prótesis es difícil y debe ser individualizada

Debido a las características de durabilidad, las válvulas mecánicas de

3ra generación en pacientes cumplidores debería ser la 1ra opción.

En pacientes que no desean la ACO o no podrán ser seguidos se sugiere

la utilización de prótesis biológica

La prótesis de elección en pacientes en edad de procrear debería ser la

BIOLOGICA

The task force on the management of valvular heart disease

Of the european society of cardiology

European heart journal 2007;28:230-268




Insuficiencia cardíaca Trombosis de la válvula

1. Restricción de Na

2. Diuréticos

3. Vasodilatadores

4. Digoxina

5. batabloqueantes

Estado hipercoagulable

5% de trombosis

13% fenómenos tromboembólicos

Trombolisis si no hay contraindicación?

(18% sangrado- 5% mortalidad)

Heparina en los casos leves

Cirugía(última opción)

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Embriopatías mas comunes en pacientes con warfarina

Alteraciones óseas

Alteraciones nasales

Trastornos en el sistema nervioso central

Déficit intelectual

Sangrado intracerebral





Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500



Enfoque recomendado para la profilaxis anticoagulante en las mujeres con prótesis valvulares

Alto riesgo

Prótesis de primera generación (Star Edwars)

en posición mitral, fibrilación auricular o TEP

anticoagulado

Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana

35 por heparina no fraccionada (Aptt 2,5

veces) o heparina de bajo peso molecular

mas aspirina 100 mg diarios

O

Heparina no fraccionada a igual dosis o

HBPM hasta la semana 12 seguido por

Warfarina ( RIN 2,5 a 3,5) hasta la semana 35

y luego volver a heparina no fraccionada o

HBPM mas aspirina 80-100 mg diarios

Bajo riesgo

Prótesis valvulares de segunda o tercera

generación en posición mitral o cualquier

prótesis mecánica en posición aortica

Heparina no fraccionada (Aptt 2-3) seguida

o HBPM hasta la semana 12 seguida de

warfaria ( RIN 2-3 hasta semana 35 y

posteriormente heparina no fraccionada a

igual dosis o HBPM sin necesidad de

aspirina

O

Heparina no fraccionada o HBPM a dosis

determinadas durante todo el embarazo





Pacientes con enfermedad estenótica deberían ser tratados antes del

embarazo, si es posible con técnicas percutáneas IC

Evaluación ecocardiográfica debería ser realizado en pacientes con

soplo anormal o disnea inexplicable IC

Sindrome de Marfan con diámetro aórtico mayor a 40 mm debería ser

tratado quirúrgicamente antes del embarazo IC

Parto vaginal es la mejor opción en pacientes estables IC

Tratamiento médico es favorable en la mayoría de los pacientes con

enfermedad regurgitante IC






Cirugía solo en embarazadas refractarias al tratamiento en las que

no es posible una estrategia terapéutica percutánea IC

La warfarina es el tratamiento mas seguro durante el segundo y

tercer trimestre de embarazo hasta la semana 36 I C

Monitoreo muy cercano cuando se usa heparina no fraccionada IC

Warfarina en el primer trimestre cuando la dosis es menor a 5 mg

diarios luego de explicar los riesgos a la paciente IIa C




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