MANEJO NUTRICIONAL EN LA EMBARAZADA CON …gmemi.org.mx/hist/pdf/clase-manejo-nutri-embarazo.pdf ·...

MANEJONUTRICIONALENLAEMBARAZADACON

QUEMADURAS

Dra.O'liaPerichart,RD,NCNutrió[email protected]ónyBioprogramaciónCoord.MaestríaenNutriciónClínicaIns@tutoNacionaldePerinatología

Agradecimientos

NutriciónCínica:INPer

MNCAngélicaReyesLópez

MNCÁmbarHuertadelaTorre

EPIDEMIOLOGÍA

•  2%delasmujeresrequierenadmisiónaUCIduranteelembarazoopuerperio

•  Causasmásfrecuentes:Hemorragiapospartoydesórdeneshipertensivosdelembarazo(preeclampsiaoeclampsia)

•  Noseconoce%acausadequemaduras

•  Mortalidadmaternaencuidadosintensivos:3.4-14%–  EstudiosobservacionalesEU:hasta18%delasmuertessonprevenibles

CallaghanWM.OverviewofmaternalmortalityintheUnitedStates.SeminPerinatol2012;36:2.

Nutrición“inutero”:Consecuenciaslargoplazo

Hanson M.A, et. al.International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 S4 (2015) S213–S253

Duque-GuimaraesD,OzanneS.TrendsinEndocrinologyandMetabolism.2013;24(10)

Programaciónnutricia-metabólica:ECD

NUTRICIÓNINSUFICIENTEDESNUTRICIÓN

NUTRICIÓNEXCESIVA

DESEQUILIBRIONUTRIMENTOS

Expansiónvolplasmá'coEdohiperdinámicocardiovascular

CaptacióndeO2,gastocardiaco/urinario,volemia,PxATP,PxCO2

EMBARAZO

•  Úteroyfeto:asudisposicióntodalacapacidadmetabólicamaterna.

Órganosvitales:Reservafuncionalreducida

EMBARAZO

EMBARAZO

EMBARAZO+QUEMADURA

Aumentopermeabilidad

capilar

Pérdidaaceleradadelíquidos

Hipovolemia

EMBARAZO+QUEMADURAS

•  RespuestametabólicaexageradaàMediadoresinflamatorios(IL1β,IL6,TNFα, IL8)àEstrésoxida@vo.àPérdidaobligadademasamagrade10al15%

Alteracióninmunidad

Inmunidadmaterna

Inmunosupresiónmaterna

Separaciónanatómica-inmunológicadelfetodelamadre

Fetoan@génicamente“inmaduro”

[email protected]ónfisiológicadelembarazo.Capítulo2.P13-24

QUEMADURAS:Estrés

•  PTECRÍTICO

TCE = HIPERCATABOLISMO

1. FASE EBB

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS

2. FASE FLOW

12-24 hrsmáx. 72 hrs

ANABOLISMO

5-14 díaso semanas

meses

Inestabilidad hemodinámica:Gasto cardiacoPerfusión tisularTasa metabólica

Tasa metabólicaUtilización de

sustratos mixtos: HC, lípidos y proteínas

RecuperaciónCicatrizaciónCrecimiento

Ramírez Medina, S., et al., Respuesta metabólica al trauma. Medicrit, 2008. 5(4): p. 130-3.

Reduccióndelanabolismo Embarazo??

Apoyonutricio!! Iniciafasederecuperación

AumentodemasagrasaSeman@ene

patrónduranteelembarazo??

EMBARAZO+QUEMADURAS

•  Alteracionesmetabólicasenelusodesustratos

PASODENUTRIMENTOSMADRE-FETO

Estadonutriciomaterno

Funciónendocrinaymetabólica

Funciónytamañodelaplacenta

HipercatabolismoBalance(-)N2

Aumentocor@sol,glucagón,

catecolaminas.

EMBARAZO+QUEMADURA

•  Alteracionesmetabólicasenelusodesustratos

• Aumentogluconeogénesis,lipolisis,proteolisisQuemadura

• Lipogenesisvslipolisis• Resistenciaalainsulina,intoleranciaalaglucosa

Embarazo

Procesodeatenciónnutricia

EVALUACIÓNDELESTADONUTRICIO

Pacienteembarazadaconquemaduras

¿INDICADORESANTROPOMÉTRICOS?

•  IMCpregestacional:Pesopregestacional,Estatura•  Pesoactual(¿válido?)/Pesoantesquemadura?•  Tasadegananciadepeso•  Gananciadepesoesperadaparalaedadgestacional•  Gananciadepesototal(finembarazo)

Perichart,O.(2012).LineamientoDiabetesGestacional.EnManualdelineamientosparalaprác@cadelanutriciónclínica:enfermedadescrónicodegenera@vas(25-34).México:EditorialMcGraw-Hill.

OJO:Cambiosendistribuciónhídrica,edema,tratamientocondiuré@cos

GANANCIAADECUADADEPESOSEGÚNIMCIMCpregestacional IMC Gananciatotal(kg) Gananciasemanal

durante2doy3ertrimestres(kg/sem)

Bajopeso <18.5 12.5-18 0.51(0.44-0.58)

Pesonormal 18.5-24.9

11.5-16 0.42(0.35-0.5)

Sobrepeso 25-29.9 7-11.5 0.28(0.23-0.33)

Obesidad >30 5-9 0.22(0.17-0.27)

1ertrimestre=0.5-2kg

[email protected]:reexaminingtheguidelines.2009.



•  RESERVASDEMASAGRASAYMAGRA

– PliegueTricipital(PCT)

– Perímetrobraquial(PB)

– Circunferenciamusculardebrazo(CMB)

B:Bioquímicos

B:Glucemia

•  Glucemia“Hiperglucemiadeestrés”

•  Directamenteproporcionalalaseveridaddelalesión•  Incrementalamorbimortalidadenelpacientecrí@coysedapor:

• égluconeogeniahepá@caxéhormonascontrarreguladoras

• é Relaciónglucagon/insulinaanivelportal• é Resistenciaperiféricaalainsulina

Debemantenerse<120mg/dLparaevitarmacrosomiafetal

CortésYepes,H.(2004).Cri@calcareintheobstetricpa@ent.RevistaColombianadeObstetriciayGinecología,55(2),161-166.

B:Controlglucémico

-  PacienteUCIà100a150mg/dL.-  Óp@moembarazo:Ayuno70a90mg/dL

-  Postprandial<130-140mg/dL

RosseauAf,LosseMr,IchaiC,BergerMM.ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected]@on2013;32:497-502.

Kulkarni,S.R.et.al.DiabetesCare36:2706–2713,2013

Modeloplacentariodesensibilidadanutrimentos

B:¿ESTADOPROTEICO?

•  Proteínasvisceralesdefaseaguda:Albúmina,prealbumina,transferrina,proteína

fijadoradere@nol

Indicadoresdeinflamaciónyriesgodemorbimortalidad,NOedo.Nutricio

B:ANEMIA

Procter,S.B.,&Campbell,C.G.(2014).Posi@onoftheAcademyofNutri@onandDiete@cs:nutri@onandlifestyleforahealthypregnancyoutcome.JournaloftheAcademyofNutri@onandDiete@cs,114(7),1099-1103.

HEMOGLOBINA VALORNORMAL

1ertrimestre2dotrimestre3ertrimestre

11.010.511.0

HEMATOCRITO VALORNORMAL

1ertrimestre2dotrimestre3ertrimestre

33.032.033.0

¿VigilanciadeEdo.BioquímicodeMicronutrimentos?

EMBARAZOHierroFolatoVitaminaDVitaminaB12OTROS?QUEMADURASELENIO,ZINC,COBRE,VITC,VITE…...?

CLÍNICOS

IndicadoresClínicos

•  Edadgestacional

•  Saludfetal(monitoreofetalcercano)

TRATAMIENTOMÉDICO

1.   ResucitaciónhídricaInsuficienciaplacentariaàHipoxia/Isquemiafetal

ypartoprematuro;RCIU2.Terapialocalytratamientoquirúrgico

1.  EscicióndetejidomuertoàReducemediadoresdeinflamación

2.  Agentesan@bacterialestópicos3.  Injertosdepiel(autoinjertos,aloinjertosy

xenoinjertos)

MANEJOLÍQUIDOS:MAYORRIESGODEEDEMAPULMONAR;MENORPRESIÓNONCÓTICAENEMBARAZOYMÀSPERMEABILIDADCAPILARPULMONAR

TRATAMIENTOMÉDICO

3.Rehabilitaciónypsicología4.Tratamientononutricioparaatenuarhipermetabolismo

-Mantenimientodelatemperaturaambiental(28°a30°C)

-  Admon.agenteses@mulantesdelasíntesisdeproteína(beta-bloqueadoresnoselec'vos,oxandrolona).

RosseauAf,LosseMr,IchaiC,BergerMM.ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected]@on2013;32:497-502.

TRATAMIENTOMÉDICO

MEDICAMENTO

TIPODEINTERACCIÓN DESCRIPCIÓN CONSIDERACIONES

USOEMBARAZO

Labetalol Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón)

-  Cambiosensen@dodelgusto.

-  Dispepsis-  Náuseas/vómito

Precauciónenlactanciaydiabetes

C

Propanolol Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón/alteración[]electrólitos)

-  Bocaseca-  Náuseas/vómito-  Diarrea/

cons@pación-  AumentaKsérico

Precauciónenlactanciaydiabetes

C

Me@ldopa

Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón)

-  Bocaseca,lenguairritada.

-  Diarrea,flatulencias

Evitardurantelalactancia

B(Oral)C(IV)

INDICADORESCLÍNICOS

•  Superficiecorporalquemada.

– Demandasmetabólicasproporcionales>20%àRespuestahipermetabólicamasiva,menorinmunidad.

•  DíasdesucedidoeleventoàFasederespuestaalestrés


•  Marcadoresdelestadohídrico– TAà120-160/80-105*– Balancehídrico– Diuresis– Edema

•  SignodeGode�e•  Signosvitales•  Condicióndesaludpreviaalaccidente•  Estadodecicatrizacióneintegracióndeinjertos

*ACOGAmericanCollegeofObstetricsandGynecology.


•  Síntomas/signosclínicosembarazo

Órganosysistemas

Hallazgoclínicorelacionadoconestadoinadecuado

Nutrimentorelacionado

Aparienciageneral

Palidez Deficiencia:Hierro,zinc,ácidofólico,vitaminaB12

Edema Deficiencia:ProteínaExceso:Líquidosysodio

Desgastedereservasmagrasygrasas Deficiencia:Caloríasyproteína

Cabezaycara

-Manchasdebitot,queratomalacia,cegueranocturna-Hiperqueratosisfolicular,xerosis,seborreanasolabial

Deficiencia:VitaminaA

INDICADORESCLÍNICOSÓrganosysistemas

Hallazgoclínicorelacionadoconestadoinadecuado

Nutrimentorelacionado

Cabezaycara

Caídadecabello Deficiencia:Zinc

Glosi@s,lenguamagenta,queilosis,estomatosisangular

Deficiencia:Riboflavina,piridoxina,zinc,Ácidofolico

Atrofiadelaspapilasgusta@vas Deficiencia:Ácidofolico

Hipogeusia Deficiencia:Zinc

Sistemanervioso

Astenia,debilidad,@nnitus,disminucióndelosreflejos,parestesias.

Deficiencia:hierro

Neuropa�aperiférica,ataxia,alteracionescogni@vas.

Deficiencia:VitaminaB12

SistemaHematológico

Anemiaferropénica,megaloblás@ca. Deficiencia:Hierro,vitaminaA,B12,ácidofólico

Leucopenia,trombocitopenia Deficiencia:Cobre

Dedi�cilvaloraciónenquemadurasextensas


•  Crecimientofetal– Pesofetales@mado– Gananciadepesogr/kg/d

•  Curvasdecrecimientointrauterino

– Restriccióndelcrecimientointrauterino:P/E<10percen@l;<3percen@l

•  Hallazgoshemodinámicos

VolemiaFlujode

nutrimentosyoxígenoalfeto

INDICADORESDIETÉTICOS

•  Dependedelavíadeadministración– VOlimitadaàEdocrí@co/Sedoanelgesia/Ven@laciónmecánica

•  Nutrimentosavalorar

• Zinc,selenio,vitaminaC,E,complejoB,cobre,magnesio

Pacientequemado

Energía-ProteínaHemodilución/anemia

-Hierro-Ácidofólico-VitaminaB12

Metabolismoóseomineral-VitaminaD

-Calcio-Fósforo

Dllosistemanervioso-Ácidosgrasosesenciales

-W3

Diferenciaciónceluar:-VitaminaA

INDICADORESDIETÉTICOSTolerancia

-%Adecuación:ConsumoE,

proteínas,micros

-Ruidosintes@nales,caracterís@casheces

-Rxabdomen-Distensiónabdominal

-Valoresbioquímicosasociados:

TAGGlucemia

ASPEN2016

ESTIMACIÓNDEREQUERIMIENTOS

•  ENERGÍA

ü CALORIMETRÍAINDIRECTA:Estándardeoro

Reqsinembarazo+Costoenergé@codelembarazo1ertrimestre:0kcal

2dotrimestre:+340kcal/d3ertrimestre:+452kcal/d

Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.

Req:Energía

à CalorimetríaindirectaàValoraciónsemanal

à Fórmulapredic@vaenptequemado(adultos):•  Toronto:-  4343+(10.5*%SCQ)+(0.23*inges@ónenergé@ca)+(0.84*GEBporHB)+(114*ºTemp)–(4.5*díaspostquemadura)

-  +COSTOEMBARAZO

-  36KCAL/KG(PESOANTESDEQUEMADURA?)

SuperficieCorporalQuemada:Cambiosentasametabólicabasal

SuperficieCorporalQuemada%

Incrementodelatasametabólica%

20 30

30 50

40 75

50 100

60 110

TomadodeHill,1992.VergaraGómezA.ManejoNutricionaldelPacienteQuemado.En:MetabolismoNutriciónyShock.Pa@ñoJF.4taEdición.EditorialPanamericana.2006


•  PROTEÍNA– QUEMADO,CRITICO1.5-2g/kg/d(pesopregestacional).

– Aportesmayoresnohandemostradobeneficiossignifica@vos.

++++Costoproteicodelembarazo


México E.U(IOM)2ndotrimestre +6g/d +10-25g/d3ertrimestre +11g/d


•  Hidratosdecarbono

– Noexceder5mg/kg/díao7g/kg/día

•  Considerar:–  IDRembarazo:175g/día


INTERVENCIÓNNUTRICIAPacienteembarazadaconquemaduras

OBJETIVOSTXNUTRICIO

•  Aportarenergíayproteínasadecuadasparaatenuarlarespuestametabólicaalaquemadura,reduciendocatabolismoproteicoymanteniendocrecimientofetal.

•  Proveernutrimentosdeimportanciaduranteelembarazo(an@oxidantes,Fe,folato,Ca)paraprevenircomplicacionesperinatales,atenuarelestrésoxida@voypromovercicatrizaciónadecuada.

Recomendacionesdeenergíaymacronutrimentos

•  Pacienteconobesidad– Crí@camenteenfermoàRégimenhipocalórico-hiperproteico

McClaveSA,TaylorBE,Mar@ndaleRG,WarrenMM,JohnsonDR,BraunschweigC.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutri@onSupportTherapyintheAdultCri@callyIllPa@ent:SocietyofCri@calCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on(A.S.P.E.N.).JournalofParentandEnterNutrit2016;40(2):159–211.

ENERGÍA

¿Embarazo??ObesidadpregestacionalàRestriccióndel33%delrequerimientos-nocetosis.

NUNCAMENOSDE1600kcal/día

•  PROTEÍNAS-Lograrrequerimiento–  Glutamina(1estudiobuenacalidad)

•  Aminoácidosevuelveesencialenptequemado•  Sustratodelinfocitosyenterocitos•  AdiciónaNEreducemortalidad.•  Evidencianoconcluyentesobredosis,rutayduracióndeadministración

•  Sesugiere0.3g/kg/ddurante5-10días.(pesoactualseco/confiable)

–  Orni@naalfacetoglutarato(precursorglutamina):opción–  Arginina:Noevidenciasuplementaciónru@naria.


GarrelD,PatenaudeJ,NedelecB,etal.Decreasedmortalityandinfec@ousmorbidityinadultburnpa@entsgivenenteralglutaminesupplements:aprospec@ve,controlled,randomizedclinicaltrial.CritCareMed.2003;31(10):2444-2449.

– LÍPIDOS:<35%VET??– 35%VET:impactonega@voenriesgodeinfeccionesyestanciahospitalaria,encomparacióncon15%VET

– Considerarfuentesno-nutricias:propofol

– Omega3:nohayrecomendaciónp/quemaduras•  Embarazo:importanteparadesarrolloneurológicoycrecimiento,recomendación:1.4g/día(FIGO2015)

Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.FIGO2015


•  HCO:55-60%VET-incluyendosolucionesglucosadas!

•  Fibra


ApoyoNutricio

•  FasetempranaderesucitaciónàEstrésyfunciónGIcomprome@da.

•  ResucitaciónhídricaàEdemageneralizado(edemaintes@nal)àÍleoparalí@co

•  NOusarlavíaenteral.

6-12hrspost-

quemadura

Menor[]hormonasdeestrés,hipermetabolismo

AumentoPxinmunoglobulinas

Reducciónúlcerasporestrés

Indicación:NutriciónEnteralTemprana✔

MayorretencióndeN2

ASPEN2016

ApoyoNutricio

•  IndicacióndeNE:1.  Imposibilidaddemanteneradecuadainges@ónVO

(c)2.Temprana3.PreferenciadeNEsobreNP1.  RutaàMayoríagástrica.Postpilóricaenpacientes

conrxdeaspiraciónointoleranciaalaNEgástrica.

-  BoullataJ,CarneyLN,GuenterP.ASPENEnteralnutri@onhandbook.TheAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on2010.-  HeylandDK,etal.Canadianclinicalprac@ceguidelinesfornutri@onsupportinmechanicallyven@[email protected]

Nutri@on2003;27:355

ApoyoNutricio-CRÍTICO

•  IndicacióndeNPenpacientecrí@camenteenfermo:1.  Ptesdebajorxnutricioevitarlaenlosprimeros7

díasdeingresoaUCI2.  Ptesdealtorxnutricio,NEnoesopciónàiniciolo

másprontoposibleseguidoelingreso3.   NPterapiaadyuvanteaNEen7a10días,cuando

nosecubre>60%derequerimientosdeenergíayproteína.


ApoyoNutricio-Fórmulas

•  Fórmulapoliméricaestándar:AltaE,AltaN

•  Confibradesdeelinicio(altofrecuenciadeestreñimiento)

•  Evitarelusoderu@nadefórmulainmunomoduladoras(arginina,EPA,DHA,glutamina,acidonucleico)


Micronutrimentos

•  Requerimientosaumentados

– Quemadura:porrespuestametabólicaalestrésycicatrizacióndeheridas

•  Vit.C,E,D,Bincluyendofolato;Cobre,SelenioyZinc

– Embarazo:paraadecuadodesarrolloycrecimientofetal,prevenircomplicacionesperinatales

•  Hierro,Folato,Calcio,otros:Vit.A,C,E,Mg,Vit.D,B12?

AportesugeridodemicronutrimentosMicronutrimento IDRnoemb

(19-30años) CostoEmbIDRemb

(19-30años)RecomendaciónPtecrí'co/Quemaduras>20%SCQ

Aportemínimosugerido

VitaminaA(µg/d)1UI=0.3µg 700 70 770NP:3,000-4,500**;

NE:8,600 8670

VitaminaC(mg/d) 75 10 851000** 1000VitaminaD(µg/d)1UI=0.025mg 15 0 15Nohayconsenso 15

VitaminaE(mg/d)1UI=0.67mg 15 0 15NP:400;NE:40-1000* 40

Tiamina(B1)(mg/d) 1.1 0.3 1.4Nohayconsenso 1.4Riboflavina(B2)(mg/d) 1.1 0.3 1.4Nohayconsenso 1.4Niacina(B3)(mg/d) 14 4 18Nohayconsenso 18Piridoxina(B6)(mg/d) 1.3 0.6 1.9Nohayconsenso 1.9

Folato(µg/d) 400 200 600Nohayconsenso 600

Cobalamina(B12)(µg/d) 2.4 0.2 2.6Nohayconsenso 2.6

Ácidopantoténico(B5)(µg/d) 5 1 6Nohayconsenso 6

Bio'na(B7)(µg/d) 30 0 30Nohayconsenso 30Calcio(mg/d) 1000 0 1,000Nohayconsenso 1,000Cobre(µg/d) 900 100 1,000Nohayconsenso 1,000Hierro(mg/d) 18 9 27Nohayconsenso 27Selenio(µg/d) 55 5 60100-400* 105Zinc(mg/d) 8 3 1150** 53

*Suplementaciónrecomendadaenpacientecrí@co**Dosisdiariarecomendadaenquemaduras>20%SCQ

Sriram,K.,&Lonchyna,V.A.(2009).Micronutrientsupplementa@oninadultnutri@ontherapy:prac@[email protected],33(5),548-56Nordlund,M.J.,Pham,T.N.,&Gibran,N.S.(2014).Micronutrientsa�erburninjury:areview.JournalofBurnCare&Research,35(2),121-133.

Líquidos

•  FluidosIV•  500ml/henSC>20%comprome@da

Tiwari,BurnWound.Howitdiffersfromotherswounds?IndianJPlastSurg2012;45(2):364-373.

RETOSNEENEMBARAZOCRÍTICO

•  Mujerembarazada:Másprobablequenotolerealimentaciónenteral

•  Estreñimiento:efectodeprogesteronaenmúsculolisointes@nal.

•  Probabilidaddeaspiraciónpuedereducirseconposiciónreclinadaaladministrarlaalimentación.

•  Mo@lidadreducida:agregaragenteprociné@co.•  Serecomiendau@lizarcomoprofilaxisvsaspiración:bloquedoresH2oinhibidoresdelabombadeprotones.

Trikha a. Et.Al. Indian J Anaesth. 2010 Sep-Oct; 54(5): 421–427.

Reflexión•  Elmanejonutricionaldeunamujerembarazadaconquemadurasesunreto:

-bienestarmaterno-fetal(saludplacentaria)-crecimientofetal-atenuarhipermetabolismo-apoyarcicatrización-¿manteneranabolismo?•  Lanutrición“inutero”@eneefectosenlasaludfetalacorto,medianoylargoplazo:altaplas@cidad.

Reflexión

•  Alnoexis@rrecomendacionesdenutriciónparaestegrupoespecífico:extrapolarrecomendacionesdepacienteadultoquemadoypacienteobstétricaenedo.crí@co:NutriciónIndividualizada

•  Evaluar-Diagnos@car-Intervenir-Monitorear:YDOCUMENTAR.

Graciasporsuatención.

[email protected]

@operichart

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