UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA

FARMACOLOGIA CLINICA 2

HOSPITAL MEXICO

Manejo Infarto Agudo al Miocardio

Seminario Grupo 5

Cristobal Molina Lopez

Ana Elena Núñez Ocampo

Victoria Varela Avila

Tutor:

Dr. Jose Esteban Hernandez Con

11 octubre 2010

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Introducción:

INfARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

El IAM (necrosis isquemia del miocardio), suele darse cuando el flujo coronario disminuye bruscamente

a causa, principalmente, de una obstrucción trombótica de una arteria coronaria ya estrechada por la

aterosclerosis (por lo general, por la pérdida de la estabilidad, de una placa ateromatosa y el

favorecimiento de la trambogénesis. Sin embargo, existen otras causa de IAM: espasmo coronario,

vasculitis coronario, procesos infiltrativos, oclusión del orificio coronario, traume, e incluso

anormalidades congénitas (origen anómalo de la descendente anterior a nivel de la arteria pulmonar).

Todas estas causas no permiten la compensación adecuada del aumento de las demandas de oxígeno

del miocardio. (Harrison, 2009)

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE IAM.

Los criterios de la WHO (2009) para el diagnóstico de IAM han sido recientemente modificados. En la

actualidad, el diagnóstico de IAM se hace con base en:

• Elevación y posterior caída de los niveles de enzimas cardíacas específicas (troponinas con un

descenso más lento y CPK-MB más rápido), acompañado de al menos uno de los siguientes:

1. Dolor de características compatibles con etiología isquémica.

2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso del segmento ST).

3. Desarrollo de nuevas ondas Q.

4. Intervención coronaria (por ejemplo angioplastia).

• Hallazgos en la anatomía patológica compatibles con necrosis cardíaca.

Se calcula que cada año en los servicios de urgencias son atendidos de 5 a 8 millones de individuos que

presentan dolor torácico u otros síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los EE.UU,lo que

supone el 5-10% de todos los pacientes atendidos. La mayoría de estos enfermos son hospitalizados

para el estudio de un posible síndrome coronario agudo (SCA). Esto genera un coste estimado de 3.000-

6.000 dólares por paciente. Los resultados de este proceso de evaluación son que alrededor de 1,2

millones de pacientes tienen un diagnóstico de infarto agudo de miocardio y aproximadamente el

mismo número de pacientes angina inestable. Por tanto, en la mitad o en los dos tercios,

aproximadamente, de estos pacientes el dolor torácico no tiene una causa cardíaca. Esto sitúa al médico

de urgencias ante la difícil tarea de identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser

mortal) para su debido tratamiento y de referir al resto de los pacientes a las consultas externas

apropiadas. (Bassan, Harrison 2009)

Clasificación del IAM según comportamiento del segmento ST

Las personas con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: sujetos con arteriopatía

coronaria crónica (coronary artery disease, CAD), cuyo cuadro inicial más frecuente es la angina estable,

y pacientes de síndromes coronarios agudos (acute coronary syndromes, ACS). A su vez, este último

grupo está compuesto de personas con infarto agudo del miocardio (myocardial infarction, MI), con

elevación del segmento ST en el electrocardiograma inicial ([ST-segment elevation myocardial infarction,

STEMI] y los que tienen angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST

([unstable angina, UA]/[non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI]. En Estados Unidos

cada año son hospitalizados, en promedio, 1.3 millones de enfermos por UA/NSTEMI, en comparación

con 300 000, aproximadamente, por STEMI aguda. Al parecer va en aumento la incidencia relativa de

UA/NSTEMI en comparación con STEMI. Aproximadamente la mitad de individuos con UA/NSTEMI son

mujeres, en tanto que más de 75% de las personas con STEMI son varones.

STEMI: Por lo común, el STEMI surge cuando disminuye repentinamente el flujo de sangre por

las coronarias después que un trombo ocluyó una de estas arterias afectada de ateroesclerosis.

Las estenosis de arteria coronaria de alto grado y de evolución lenta por lo general no

desencadenan STEMI, porque con el tiempo se forma una abundante red colateral de vasos. Por

lo contrario, surge STEMI cuando se forma rápidamente en el sitio de lesión vascular un trombo

dentro de una arteria coronaria. La lesión es producida o facilitada por factores como

tabaquismo, hipertensión y acumulación de lípidos

El grado de daño del miocardio originado por la oclusión coronaria depende de:

el territorio que riega el vaso afectado

2) el hecho de que haya o no oclusión total de dicho vaso

3) la duración de la oclusión coronaria

4) la cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales al tejido afectado

5) la demanda de oxígeno por parte del miocardio, cuyo aporte de sangre sufrió menoscabo

repentino

6) factores naturales que pueden producir lisis temprana y espontánea del trombo ocluyente

7) la adecuación del riego al miocardio en la zona infartada cuando se restaura el flujo de sangre

en la arteria coronaria epicárdica ocluida.

Los pacientes con mayor peligro de mostrar STEMI son los que tienen múltiples factores de

riesgo coronario y los que tienen angina de pecho inestable o angina variante de Prinzmetal.

Entre los trastornos clínicos primarios menos frecuentes que predisponen a la aparición de

STEMI están la hipercoagulabilidad, las enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, abuso de

cocaína, y trombos o masas intracardiacas que generan émbolos coronarios (Harrison, 2009).

Respecto a la presentación clínica esta se caratceriza por la presencia de dolor, profundo y

visceral; los pacientes usan algunos adjetivos para describirlo como pesado, constrictivo y

opresivo, aunque a veces se usan los calificativos de punzante o quemante. Sus características

son semejantes a las de la angina de pecho, aunque suele ser más intenso y duradero. En forma

típica, el dolor aparece en la zona central del tórax, en el epigastrio o en ambas regiones, y a

veces irradia a los brazos

NSTEMI/Angina inestable: La angina inestable se define como angina de pecho o molestia

isquémica equivalente que posee por lo menos una de las tres características siguientes:

1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min

2) es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores)

3) Su perfil es de intensificación constante (in crescendo) (es claramente más intensa, duradera o

frecuente que antes). Se confirma el diagnóstico de NSTEMI si el individuo con el cuadro clínico de UA

termina por mostrar signos de necrosis del miocardio, que se refleja por un mayor nivel de los

indicadores biológicos cardiacos. (Harrison, 2009)

La UA/NSTEMI suele ser causada por una disminución en el aporte de oxígeno, incremento en la

necesidad de dicho gas por el miocardio, o por ambos factores, que se sobreañaden a una placa

coronaria ateroesclerótica que origina varios grados de obstrucción. Se han identificado cuatro procesos

fisiopatológicos que pueden contribuir a la génesis de UA/NSTEMI:

1) rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido que, según expertos, constituye

la causa más común (NSTEMI puede surgir con embolización "de estructuras en el trayecto inferior" con

agregados plaquetarios, restos ateroescleróticos o ambos elementos)

2) obstrucción dinámica [p. ej., espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal

3) obstrucción mecánica progresiva, ejemplo en ateroesclerosis coronaria de progresión rápida o

reestenosis después de intervención coronaria percutánea

4) UA secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte de

dicho gas, o ambos factores (p. ej., taquicardia, anemia). A veces intervienen de manera simultánea

varios de los factores anteriores. (Harrison, 2009)

HISTORIA CLINICA (Harrison, 2009)

Interrogatorio adecuado en busca de los diferentes factores de riesgo coronario:

-Factores de riesgo modificables: tabaquismo, sedentarismo, obesidad, dislipidemia, HTA, resistencia ala

Insulina y DM.

-Factores de riesgo no modificables: genéticos (AHF +), edad, sexo masculino, post-menopausia,

hiperhomocisteinemia.

-Pacientes que cursan con angina inestable, o bien angina prinzmetal.

-Otras enfermedades menos comunes: estados de hipercoagulabilidad, enfermedades vasculares del

colágeno, abuso de cocaína, y la presencia de trombos o masas intracardiacas que pueden dar origen a

embolias.

Frecuentemente existe un factor estresante desencadenante (ejercicio, ansiedad, o enfermedad medica

o quirúrgica). Puede presentarse durante cualquier momento del día, pero más frecuentemente se

presenta en la mañana, debido al aumento del tono simpático durante estas horas.

Paciente suele presentarse con un dolor tipo anginoso, pero mucho más intenso, y más duradero (> o =

20 min). El paciente suele describirlo como una sensación terrible, como de muerte inminente. Además

se acompaña de síntomas de descarga adrenérgica: diaforesis, ansiedad, nauseas, vómitos. Se inicia con

esfuerzo, pero no remite con el reposo.

La forma de presentación atípica suele darse en ancianos, los cuales cursan con un dolor no de las

características típicas, o suelen presentar solo disnea, o empeorar un cuadro ya preexistente de la

misma, debilidad o bien manifestar un cuadro confusional.

La presentación silente, se presenta en pacientes con DM, y ancianos, principalmente. Otras formas

raras de presentación puede ser una arritmia súbita, o bien hipotensión.

Importante dirigir el interrogatorio a descartar los demás posibles diagnósticos diferenciales:

pericarditis, tromboembolismo pulmonar, disección de aórta, costocondritis, y los trastornos digestivos.

EXAMEN FISICO (Harrison, 2009)

Inspección general, paciente ansioso, pálido, sudoroso, en caso de un IAM no complicado, en caso de

uno complicado: buscar signos de disfunción ventricular, soplos de aparición súbita que reflejen lesión

valvular, ICC, hipotensión, o alteraciones neurológicas. Paciente con injgurgitación yugular, y campos

pulmonares limpios, buscar daño a nivel de ventrículo derecho.

LABORATORIO Y GABINETE (Harrison, 2009 y CTO-8)

1. Laboratorio: marcadores cardiacos séricos, su cronología de liberación depende de Peso

Molecular (PM) y la localización de los mismos.

Aquellos de menor PM y localizados en el citoplasma, son los primeros en acceder la circulación, por

ejemplo el lactato, pero el mismo es muy inespecífico. Si la lesión persiste, moléculas de mayor PM

accedan la circulación, de las cuales la mayoría son enzimas (> cardioespecificidad): CK, DHL, y

mioglobina. Si la lesión persiste, aparecen niveles sanguíneos de mayor cardioespecificidad, que son las

proteínas estructurales como las troponinas.

Tabla 1: Marcadores Cardiacos durante el IAM

enzimas Inicio elevación pico Normalidad otros

CKMB 4-8 hrs 20 hrs 48-72 hrs CK-MB, más cardio específica, sube

también en miocarditis, o post-Qx.

Dx si CKMB > o = 6% de CK total (cuyo

valor depende de la masa muscular del

pte).

DHL 24 hrs 48-72

hrs

7-10 d Sus niveles aumentan también con la

hemólisis, cuidado con el manejo de la

muestra.

Troponin

as

7-14 días Troponinas T-I, son las

cardioespecíficas. Debido a su larga

duración, y su especificidad, si el

paciente lega a las 48 hrs, mejor fijarse

en las troponinas.

Indicadores inespecíficos en el hemograma son: leucocitosis de 12-15 000, con predominio neutrófilos,

y VES 1-25.

2. Gabinete

EKG: Puede haber cambios en:

a. La onda T. Imagen de isquemia miocárdica:

- T positivas e isoeléctricas: isquemia subendocárdica.

- T negativas: isquemia subepicárdica.

b. El segmento ST. Imagen de lesión miocárdica.

- ST descendido: lesión subendocárdica.

- ST elevado: lesión subepicárdica.

c. El complejo QRS. La aparición de ondas Q es índice de necrosis miocárdica. Hay infartos con ondas Q

(que generalmente son transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son subendocárdicos o

no transmurales).

Evolución electrocardiográ fi ca de un IAM.

Inicialmente se producen ondas T altas y picudas (isquemia hiperaguda)

Elevación del segmento ST. La elevación del ST nos sirve para localizar la zona que está sufriendo

isquemia.

Posteriormente, el segmento ST tiende a volver a la línea isoeléctrica y la onda T se hace

negativa (inversión profunda y simétrica de la onda T).

Se desarrollan ondas Q en las derivaciones en las que se produjo elevación del segmento ST. La

inversión de la onda T puede posteriormente persistir o normalizarse tras semanas o meses. La

persistencia de elevación del ST en derivaciones en las que se han desarrollado ondas de

necrosis puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular o de segmentos con

movimientos anómalos (disquinesia). En algunos casos (aunque muy raramente), se puede

producir una normalización completa

Aunque existen excepciones a esta regla, generalmente los IAM con oclusión completa de una

arteria epicárdica producen una zona de necrosis transmural y generan ondas Q, mientras que

si la oclusión no ha sido completa o la afectación no ocupa el espesor de la pared, pueden no

generarse ondas Q

Es importante recordar que de acuerdo a las derivaciones alteradas podemos determinar la localización

del infarto:

I, aVL: pared anterior

V1 a V3: anteroseptal.

V4 a V6: apex y cara lateral.

II, III, aVF: cara inferior.

3. Tecnicas de Imagen:

a) Pirofosfato con tecnecio-99. Aparecen “zonas calientes” que captan tecnecio en las zonas

necrosadas, siendo esta captación positiva entre los días 2º y 5º de evolución. Esta prueba es meno

sensible que la determinación enzimática (CPK y CPK-MB).

b) Gammagrafía con talio-201. Aparecen “zonas frías” que no captan el talio. Son defectos de perfusión

irreversibles (en l

isquemia inducida por el ejercicio o por el dipiridamol, aparece defectos de perfusión, que son

reversibles). Esta es una prueba que en el IAM es sensible, pero poco específica.

c) Ventriculografía isotópica. Se inyectan hematíes marcado con Tc-99m. En el IAM es poco específico

para su diagnóstico aunque se pueden apreciar defectos de la contractilidad y disminución de la fracción

de eyección, que será más severa cuanto más extenso sea el IAM.

d) Ecocardiograma. Puede detectar alteraciones de la contractildad en la zona del IAM, así como la

presencia de algunas complicaciones del IAM, como aneurismas ventriculares, trombo

intraventriculares, derrames pericárdicos que inducen la sospecha de rotura cardíaca, comunicaciones

intraventriculares, insuficiencia mitral, etc.

Tratamiento del IAM

Antiagregantes Plaquetarios

Aspirina

Todos los pacientes con sospecha de haber sufrido un IAM deben ser tratados de inmediato con aspirina

(AAS) como farmacoterapia precautoria (grado de evidencia: C), excepto aquellos en los que se

documente contraindicaciones como reacciones alérgicas o hemorragia activa o reciente. (Goodman,

2009) Dosis bajas de Ácido Acetilsalicílico tienen efectos antiplaquetarios, antioxidantes,

antiinflamatorios y protectores de la función vascular (Sánchez, Cap XI)

La aspirina ejerce su efecto antiagregante plaquetario al acetilizar la COX 1, y de esta manera bloquea

la síntesis del tromboxano A2, la cual es una sustancia proagregante, esta es una inhibición en forma

irreversible, las plaquetas no pueden volver a sintetizar la enzima, pues carecen de núcleo celular. La

ihibición completa se alcanza a una dosis 160mg/d a 325mg/d y dura toda la vida plaquetaria (7-10 días).

(Goddman)

La efectividad de la aspirina en el tratamiento del IAM, se evidenció en el estudio ISIS-2 (Mauro, 2009),

en el cual se conto con 17000 paciente posterior a un IAM, en los cuales el uso de aspirina a una dosis

de 160mg/dia produjo un disminución en la mortalidad de alrededor de un 25% y un descenso en la

incidencia de un reinfarto en un 50%, con persistencia del beneficio a largo plazo.

Además en el estudio PRESENTE (Velasco, 2007) en el cual se incluyó a un total de 4.174 pacientes

postinfarto de 110 hospitales, con una edad media de 63,7 años y un 73% de varones, a los que se ha

determinado un perfil lipídico en las primeras 24 h del ingreso al 94.1% de dichos pacientes se les asignó

antiagregantes plaquetarios en conjunto con estatinas (87%) y antihipertensivos (59.4%: B-Bloqueantes

y 51.8% ARA-II) obteniéndose como resultado a los 6 meses cuando se revisó al 82,9% de los pacientes

(10% no pudo ser localizado) una mejoría de la presión arterial, el peso y el índice de masa corporal

medios de la muestra, así como de los estilos de vida. Los valores lipídicos mejoraron sustancialmente.

Un meta-analisis que incluyó 15 estudios, en donde el más importante fue el ISIS-2 (Mauro, 2009), se

demostró que al usar aspirina precozmente trae beneficios clínicos netos, al reducir la mortalidad, evitar

un nuevo infarto y además disminuir los accidentes cerebro vasculares, todo esto sin aumentar las

hemorragias graves.

Pero, ¿cuál es el tratamiento antiplaquetario más adecuado para el tratamiento de los pacientes con

síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST? En pacientes con síndrome coronario agudo

la asociación de clopidogrel más aspirina se mostró más eficaz que la aspirina sola en la reducción del

resultado combinado de muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio e ictus. (Sánchez, Cap XI)

Clopidogrel

El clopidogrel es una prodroga que requiere un proceso de oxidación hepática (vía citocromo P-450)

para transformarse en un compuesto activo, que bloquea selectivamente al receptor P2Y12 (uno de los

receptores plaquetarios del ADP (Adenosín Difosfato)) produciendo inhibición de la agregación y la

activación plaquetaria. (Goddman, 2009)

Dosis de 300-600 mg produce a las 2 horas una inhibición significativa de la agregación plaquetaria y su

efecto máximo (40-60%) se produce a las 6 horas. Dosis de carga mayores de 600 mg no han

demostrado un efecto farmacológico mayor, probablemente por la incapacidad de un transporte enteral

mayor de la droga. Se inicia 300 mg, luego 75 mg/d VO, presenta menos efectos secundarios. (Sánchez,

Cap XI)

Los estudios clínicos controlados aleatorizados, CLARITY-TIMI y COMMIT/CCS-( Mauro, 2009) evaluaron

el beneficio del clopidogrel en el IAM. El primero CLARITY-TIMI (Charaskmt ,2006 fue un estudio incluyó

3.491 pacientes con IAM < 12 horas tratados con fibrinolíticos y AAS. Los pacientes fueron expuestos a

una terapeuticacon clopidogrel a 300 mg de carga , seguidos de 75 mg por día versus placebo hasta el

día 8 o el alta hospitalaria. A los 30 días de seguimiento se observo, que con clopidogrel se dan menores

tasas de muerte cardiovascular, reinfarto o recurrencia isquémica que requirió revascularización

urgente, además la frecuencia de hemorragia mayor al mes fue similar a la del placebo (1,9% versus

1,7%).

El estudio COMMIT/CSS2 Mauro, 2009)fue el que probó verdaderamente la utilidad práctica del empleo

de clopidogrel en la fase aguda del infarto (< 24 horas de evolución), incluyó 45.852 pacientes todos

tratados con AAS a 162 mg/día y que recibieron clopidogrel a 75 mg/día, sin dosis de carga versus

placebo, con un seguimiento máximo de 4 semanas. Los resultados del estudio evidencian un beneficio

clínico significativo en los pacientes que recibieron clopidogrel (grado de evcidencia I A). La mortalidad

descendió un 7%, también fue significativo el descenso del reinfarto y el accidente cerebrovascular. Se

llego a la conclusión que el impacto fue más pronunciado al utilizar conjuntamente AAS y Clopidrogel.

Un subanálisis electrocardiográfico del estudio CLARITY mostró un beneficio mayor en los pacientes con

resolución completa del ST inicialmente, infiriéndose que su beneficio radica especialmente en evitar la

reoclusión y mejorar la perfusión miocárdica.

Inhibidores del receptor de glicoproteína IIb/lla

El diseño de agentes capaces de inhibir los receptores de la GP IIb/IIIa permite el bloqueo de la

etapa final del proceso trombótico, independientemente del mecanismo o sustancia que lo

activa inicialmente.

Por su mecanismo de acción, se pueden clasificar en 2 grupos:

Los que bloquean deforma permanente los receptores plaquetarios

Los que los inhiben de forma competitiva y reversible, su efecto depende de la concentración

plasmática.

La primera estrategia contra el receptor de la GP IIb/IIIa emplea anticuerpos monoclonales, el prototipo

es el c7E3 o abciximab (Reopro). Los fármacos antagonistas competitivos de los sitios de unión del

fibrinógeno y del receptor, comprenden péptidos y pequeñas moléculas no peptídicas. Los inhibidores

peptídicos son desintegrinas. El péptido sintético clásico es el heptapéptido eptifibatide (Integrilin).

Las pequeñas moléculas no peptídicas incluyen agentes intravenosos como el tirofiban y el lamifibán, y

profármacos activos por vía oral como: el xemilofiban, el orbofibán, el sibrafiban, etc. A continuación se

relacionan los principales inhibidores de los receptores IIb/IIIa plaquetarios:

Administracion parenteral

1. Anticuerpos monoclonales

Abciximab

YM337

2. Moléculas sintéticas

Eptifibatide

Tirofiban

Lamifiban

Administracion oral

3. Xemilofiban

4. Orbofiban

5. Sibrafiban

6. Roxifiban

7. Lotrafiban

8. Lafradafiban

En 1994, el ensayo EPIC (Cáceres, 2005) inició la era de los inhibidores de la GP IIb/IIIa. Incluyó 2 099

pacientes sometidos a angioplastia o aterectomía con distribución aleatoria para recibir abciximab o

placebo. El objetivo primario fue evaluar la combinación de muerte, infarto agudo del miocardio o nueva

revascularización a los 30 d. A los 30 d se comprobó una reducción del 35 % del

objetivo primario en el grupo tratado con abciximab (8,3 % vs 12,8 % en el grupo placebo; p=0,008). Este

beneficio se obtuvo a expensas de un aumento de los eventos hemorrágicos (14 % vs 7 % en el grupo

placebo) y la necesidad de transfundir fue el doble en el grupo tratado A los 6 meses, se informó una

reducción significativa del 23 % en el objetivo primario. Además, el tratamiento con abciximab aportó

más beneficio a los pacientes de mayor riesgo (angina inestable con alteraciones del ST-T), con una

reducción del 62 % del objetivo combinado de muerte e infarto del miocardio.

Los resultados a largo plazo revelaron que los beneficios clínicos se mantuvieron a los 3 años de

seguimiento, con una reducción significativa del objetivo compuesto de muerte, infarto o

revascularización urgente.

La dosis de abciximab se ajustó al peso del paciente, reducción del 56 % de eventos a los 30 d) y a la

seguridad observada (menor tasa de hemorragia que en el EPIC)

Otros inhibidores de la GP IIb/IIIa han sido estudiados en pacientes sometidos a ICP: el estudio IMPACT

II17 (eptifibatide) y el RESTORE (tirofiban). El primero mostró una discreta disminución del objetivo

primario a los 30 d en el grupo tratado frente al placebo (9,2 % y 11,4 %; p=0,06). En el RESTORE, los

objetivos fueron: muerte, infarto del miocardio y necesidad de revascularización, evaluados a los 2, 7, 30

d y 6 meses. El día 2, hubo una reducción del 38 % del objetivo primario en los pacientes que recibieron

tirofiban (5,4 % vs 8,7 %; p=0,005), reducción no significativa en las evaluaciones posteriores. Fue el

primer estudio que evaluó la tasa de reestenosis, con el estudio angiográfico de 619 pacientes a los 6

meses, no se observaron diferencias en los grupos estudiados. También han sido estudiados los

inhibidores de la GP IIb/IIIa en la implantación de stent coronario. El ensayo EPISTENT (Cáceres, 2005)

planteó la hipótesis de que la adición de un inhibidor de la GP IIb/IIIa a la implantación de un stent

coronario mejoraría los resultados, y extendería los beneficios a estos pacientes. Se asignaron al azar 2

399 pacientes a 3 grupos de tratamiento: stent y abciximab, stent y placebo y angioplastia más

abciximab. El resultado primario era la muerte, el infarto del miocardio o la revascularización urgente a

los 30 d. El objetivo combinado sucedió en el 10,8 % de los pacientes que recibieron stent y placebo, 6,9

% con angioplastia y abciximab y 5,3 % en el grupo stent y abciximab (significación estadística).

Estatinas:

Los estudios 4S1, CARE2 y LIPID3 han demostrado que la reducción del colesterol con estatinas en

pacientes con cardiopatía coronaria crónica se acompaña de un descenso de la mortalidad total, la

coronaria y la cardíaca, así como de la recurrencia de infartos y de la necesidad de intervenciones

coronarias. Las sociedades de cardiología han considerado que existen evidencias suficientes que

demuestran la relación entre los valores de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja

densidad (cLDL) y el riesgo cardiovascular, y han recomendado unas concentraciones máximas

aconsejables, y en el estudio PRESENTE (Velasco, 2007) un 87% recibió estatinas y se observó un

mejoramiento considerable del perfil lipídico. En el 96% de la muestra se determinó el colesterol en las

primeras 24 h y en el 82% sus se encontró un colesterol total de 219 (44,9) mg/dl, un (cHDL) de 40 ±

11,5 mg/dl, un cLDL de 154± 37,7 mg/dl y una cifra media de triglicéridos de 156± 67,4 mg/dl. El 65% de

los pacientes presentó un colesterol total superior a 200 mg/dl y el 88%, una cifra de lipoproteínas de

baja densidad (LDL) por encima de 100 mg/dl. Los tratamientos administrados al alta incluyeron, resinas,

estatinas y fibratos. Antes del alta se realizó la intervención educativa y se entregó el material previsto al

93,2% de los pacientes. Se obtuvo información a los 6 meses en el 89,9% de la muestra obteniéndose

los siguientes resultados: Colesterol total (mg/dl) en 192,5, cLDL (mg/dl) en 118,3, cHDL (mg/dl) en 44,0

Triglicéridos (mg/dl) en 134,0.

Recientemente se ha publicado un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto ( Garrido, 2005) en el que

el análisis según intención de tratamiento muestra que, en pacientes con cardiopatía coronaria,

mantener durante un período de 3 años el cLDL en un valor ≤ 100 mg/dl reduce un 43% el riesgo de

muerte por cualquier causa, un 47% el de muerte cardíaca y un 59% el de infarto no fatal, en

comparación con otra población similar sobre la que sólo se actuaba de forma habitual sobre los valores

de colesterol.

Estos datos podrían sugerir que un tratamiento hipolipemiante temprano en el marco de la prevención

secundaria puede reducir los acontecimientos adversos, aunque se debe esperar a los resultados de

ensayos clínicos actualmente sin publicar.

Tratamiento Fibrinolitico en el Infarto Agudo al Miocardio

Evidencia del beneficio

El beneficio del tratamiento fibrinolítico está bien establecido, se previenen aproximadamente

30 muertes precoces por cada 1.000 pacientes tratados, con la prevención de 20 muertes cada 1.000

pacientes tratados entre las 7 y las 12 h posteriores a la aparición de los síntomas. Se ha demostrado

que la reperfusión precoz de la arteria ocluida conlleva una disminución en el tamaño del infarto, una

mejor función ventricular y una reducción en la morbimortalidad. (Sitges, 1998)

Múltiples estudios en los que se han incluido miles de pacientes han demostrado el efecto

beneficioso del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia de los pacientes con IAM . El estudio

GISSI aleatorizó a 11.806 pacientes con IAM a recibir o no tratamiento con estreptoquinasa,

observándose un descenso alrededor del 23% en la mortalidad intrahospitalaria en el grupo de

pacientes que recibieron el trombolítico, siendo esta reducción de hasta el 50% en los pacientes

tratados en la primera hora de evolución de los síntomas; este efecto beneficioso se mantuvo en el

seguimiento a 1 año (Frazois, 1998) En el ISIS-2 se aleatorizaron 17.187 pacientes con IAM,

observándose también una reducción del 40% en la mortalidad a las 5 semanas en el grupo tratado con

estreptocinasa y ácido acetilsalicílico (AAS) comparado con el grupo control (Baigent, 1998). Los

resultados de los estudios evidencian un beneficio clínico significativo en los pacientes que recibieron

tratamiento fibrinolitico(grado de evidencia I A).

Tiempo transcurrido hasta la administración de tratamiento:

En un metaanálisis de 22 ensayos clínicos se observó una reducción mucho más importante de

la mortalidad en los pacientes tratados durante las primeras 12 h que en los que recibieron tratamiento

más tarde (Boersma H, 1996).

Entonces, si no se detectan contraindicaciones, en circunstancias óptimas, la administración en

debe emprenderse en un plazo de 30 min desde la aparición del cuadro clínico. El límite cronológico

depende de factores específicos de cada sujeto, y se considera que aun en un plazo de 1 a 3 horas de

haber iniciado los síntomas se tienen beneficios, la cifra de mortalidad es más discreta en los atendidos

entre las 3 y 6 horas, y es posible todavía encontrar un beneficio hasta las 12 horas.(Werf, 2003)

La FDA ha aprobado el uso de de los siguientes fibrinoliticos: (Antman, 2007)

- Activador de plasminogenos histico (tPA): Bolo de 15mg, seguidos de 50mg en los primeros 30

min, y a continuación de 35mg en los 60 min siguientes.

- Estreptocinasa: 1.5 millones de unidades por vía endovenosa durante 1 hora.

- Tenecteplasa (TNK): Una sola aplicación intravenosa de 0.53mg/kg en un lapso de 10 segundos.

- Reteplasa (rPA): se administra en dos aplicaciones rápidas, que consisten en una aplicación de

10 millones de unidades durante 2 a 3 minutos, seguida de otra igual 30 min mas tarde.

Estos fármacos estimulan la conversión de plasminogeno en plasmina, que ejercerá un efecto

lítico en los trombos de fibrina.

Beta Bloqueadores en el Manejo del Infarto:

El bloqueo intravenoso agudo mejora la relación entre el aporte y la demanda de oxigeno del

miocardio, esto se debe al efecto cronotrópico negativo, inotrópico negativo, y reducción de la presión

arterial. (Antman, 2007)Además, aplaca el dolor, disminuye el tamaño del infarto y aminora la incidencia

de arritmias ventriculares graves, reduce la mortalidad en aproximadamente 15 %, particularmente en

pacientes hipertensos y taquicárdicos. Además, han demostrado ser efectivos en la prevención del

reinfarto.

La revisión de datos de 27000 enfermos que participaron en nueve ensayos clínicos aleatorizados,

indicaron que el uso de betaboloqueadores intravenosos, continuados por via oral, antes de que se

usaran tromboliticos, ha indicado una disminución del 15% de mortalidad, aparición de nuevos infartos y

paro cardiaco (Werf, 2003). En individuos que recibieron fibrinoliticos, los betabloqueadores no

produjeron una disminución de la mortalidad, pero si redujeron la isquemia y los infartos repetitivos. Es

razonable administrar terapia con beta-bloquedores IV en las primeas 24h de hospitalización por IAM

con elevación del ST, cuando la hipertensión está presente y el paciente no está en un mayor riesgo de

shock cardiogénico. (Freemantle, 1999)

El uso de betabloqueadores tiene contraindicaiones importantes de tomar en cuenta: (Antman, 2007,

Freemantle, 1999)

Bradicardia sinusal menor de 60 / min.

Presión arterial sistólica bajo 100 mmHg.

Evidencia clínica de compromiso moderado a severo de la función ventricular

Bloqueo aurículo-ventricular de 2° y 3° grado

Hiperreactividad bronquial o el antecedente de asma

Hipotension ortostatica

La terapia oral con beta bloqueadores debe ser iniciada en las primeras 24 horas en los

pacientes que no presentan ninguna de las contraindicaciones (Nivel de evidencia IB). Los pacientes que

presenten contraindicaciones, en las primeras 24 horas de IAMEST deben ser reevaluados para ver si

son candidatos para la terapia con bloqueadores beta como prevención secundaria (Nivel de Evidencia

IC). Es razonable la administración de un bloqueador beta IV en el momento de la presentación de los

pacientes con IAMEST cuando la hipertensión está presente y el paciente no está en un mayor riesgo de

shock cardiogénico y que no tiene alguna de las contraindicaciones (evidencia Clase IIA) (Antman, 2008)

La evidencia recogida en todos los ensayos clínicos realizados respalda el uso indefinido de

bloqueadores beta en todos los pacientes que se han recuperado de un IAMCEST y que no tienen

contraindicaciones.

El régimen más utilizado consiste en la administración de 5mg de metoprolol cada 2 a 5

minutos, en un total de tres dosis, siempre y cuando el paciente tenga una frecuencia cardiaca mayor a

60 latidos por minuto, su presión sistólica sea mayor de 100mmHg, su intervalo PR sea <0.24 segundos,

y los estertores estén a un nivel que no rebase los 10 cm por encima del diafragma. Quince minutos

después de la última dosis IV, se inicia un régimen con la formulación oral a razón de 50 mg cada 6 horas

durante 48 horas, seguido de 100 mg cada 12 horas. (Antman, 2007).

Resumen de Manejo del Infarto Agudo al MIocardio

Manejo del Infarto Agudo al Miocardio:

Manejo Inicial:

Los objetivos del manejo inicial deben ir encaminados a:

- Identificar los pacientes que son candidatos para la reperfusion urgente.

- Monitorizar al paciente, por el alto riesgo de muerte por arritmia ventricular.

Entonces, el abordaje inmediato no debería durar más de 10 minutos, y debe incluir:

- Toma de signos vitales y saturación de oxigeno.

- Establecer acceso intravascular.

- Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones.

- Historia clínica dirigida y examen físico.

- Buscar contraindicaciones para fibrinólisis1

- Obtener marcadores cardiacos, electrolitos y pruebas de coagulación.

El tratamiento inicial debe incluir:

- Aspirina, 160-325mg masticable

- Nitroglicerina sublingual, en promedio se administra hasta tres dosis de 0.4mg a intervalos de 5

minutos.

- Morfina IV si el dolor no alivia

Al revisar el electrocardiograma inicial, se pueden dar tres posibilidades:

2. Electrocardiograma Patológico:

(Elevación o depresión del ST, Nuevo BRIHH con clínica)

Se inicia tratamiento con betabloqueadores, Clopidogrel, IECA, y Estatina.

En este caso depende del tiempo de evolución del infarto:

- Si este es menor a 12 horas: Terapia de reperfusión

1 Hemorragia activa, Hemorragia digestiva o urinaria <14 días, Sospecha de rotura cardiaca, Disección aórtica, Antecedentes de ictus hemorrágico, Ictus no hemorrágico < 6 meses, Cirugía o TCE < 2 meses, Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma,Traumatismo importante <14 días, Cirugía mayor <14 días, Embarazo. (

-Fibrinólisis: Si no se detectan contraindicaciones, en circunstancias optimas, la administración

de fibrinolíticos debe emprenderse en un plazo de 30 min desde la aparición del cuadro clínico.

-Intervención Coronaria Percutánea Primaria: Angioplastía, colocación de endoprotesis, o

ambos. Se utiliza en caso de que la fibrinólisis ya no sea efectiva, por razones de tiempo, o

porque existan contraindicaciones.

- Si el tiempo es mayor a las 12 horas:

Se admite el paciente a la Unidad Coronaria, para que sea monitorizado, y se estratifica el

riesgo:

-Pacientes de Alto Riesgo:

Dolor isquémico refractario

Recurrencia o persistencia de cambios en el ST

Taquicardia ventricular

Inestabilidad hemodinámica

Signos de falla ventricular

3. Electrocardiograma Patológico:

(Depresión del ST, Inversión de onda T)

Se inicia tratamiento con:

- Nitroglicerina IV

- Beta Bloqueadores

- Clopidogrel

- Inhibidores GP IIb/IIIa

Y se admite en la Unidad Coronaria, para que sea monitarizado.

4. Electrocardiograma sin cambios diagnósticos, o indeterminados:

En este caso, se estudia la presencia de criterios de riesgo, y si hay troponinas +:

- En caso de estén presentes, se inicia el tratamiento con:

Nitroglicerina IV

Betabloqueadores

Clopidogrel

Inhibidores GP IIb/IIIa

Y se admite en la Unidad Coronaria.

- En caso de que estos no estén presentes, se considera el ingreso a la Unidad de Dolor Torácico,

donde se le realizan marcadores cardiacos seriados, y electrocardiogramas repetidos.

Fuentes:

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2. Protocolo de Dolor Toracico, Servicio de Emergencias, Hospital Calderon Guardia.

3. ACC/AHA Guidelines for Unstable Angina, JACC, Vol 36, No 3, 2000, pag 975

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