Manejo de Trastornos de Conducta Alimentaria

Dra. Iliana Romero GiraldoPediatra- Serv. Medicina del Adolescente

INSN2012

Trastornos de conducta alimentaria (TCA)

Pautas anormales de la conducta alimentaria que reflejan disrupción en los procesos evolutivos

normales

Ganar peso = fracaso del autocontrol

Historia – Anorexia Nerviosa (AN)

• Religiosos y místicos (?)

• R. Morton 1689: primera descripción médica

Santa Catalina de Siena (1347 -1380)

• Charles Lasegue París – 1873:"anorexia histérica"

•W. Gull Londres – 1874: "anorexia nerviosa”

Adolescente que sufre de anorexia nerviosa. Paciente recuperada.

Imágenes de Lancet, Gull

(1888).

Historia – Bulimia nerviosa (BN)

- Antigua Roma Crichton P. Were the Roman emperors Claudiusand Vitellius bulimic? Int J Eat Disord 1996; 19(2):203-207.

- James (1743): “true boulimus” intensa preocupación por la comida, ingesta de grandes

cantidades de alimentos en corto tiempo

- Russell (1979) publicó 1era. descripción clínica exacta

Arch.argent.pediatr 2004; 102(5) / Actualización Bulimia nerviosa (Parte 1).Historia. Definición, epidemiología,

cuadro clínico y complicaciones. Rava F y Silber T.

TCA - Perú

• 2008: Últimos 10 años casos aumentaron en ocho veces

• Julio 2011 Encuesta 17 ciudades del Perú sobre 9,000 adolescentes : 7.3- 11.4%

Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN

1958 - 196042 a 22 KG

Dr. M. Escobar (1962) : Rev. Neuropsiquiatría, Perú.

Citado: Dr. Rolando Pomalima

Karen Carpenter (1950-1983). Causa de muerte una deficiencia cardíaca, 8 años con Anorexia. Murió pesando 28 kilos

TCA no se limita a un grupo socioeconómico

ES UNIVERSAL

1,6%

3,8%

00.5

11.5

22.5

33.5

4

Prevalencia

Conductas bulímicas Problemas alimentarios

Conductas bulímicas: haber tenido por lo menos dos crisis bulímicas por semana en los últimos 3 meses

Problemas alimentarios: por perder peso se inducen al vómito, toman laxantes, realizan ejercicios extremos, toman supresores del apetito o diuréticos

INSM HD-HN

Epidemiologia TCA

Prevalencia TCA: 4 %.

Anorexia nerviosa: 0.5 – 3 %

Bulimia nerviosa: 0.5 – 1% ( *)

PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA. INSM HD – HN 1982 -

1998ALBORNOZ P. y MATOS L.

Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú – Junio, Nº 2  2001

TCA: Anorexia nerviosa en varones

• 8-12 mujeres/ 1 varón

• Peor pronóstico en tratamiento y evolución

TCA - ETIOLOGIA

Desafíos evolutivos en la adolescencia

Cambios en la silueta Independización

Nuevas relaciones

Presiones escolares

Desarrollo de la identidad

Sentimientos de pérdida de control

Factores de riesgo:IndividualesFamiliaresSociales

Comentarios negativos sobre el peso y la silueta

Estrés

Pensamientos negativos

Dietas

Trast. alimentario

Presiones culturales para ser delgado

Clasificación de TCA

ANOREXIA NERVIOSA- TIPOS

• Restrictiva: restricción alimentaria y/o ejercicio excesivo como formas de controlar o disminuir de peso, no recurriendo a atracones ni purgas

• Compulsiva/purgativa: accesos de atracones y conducta purgativa (ej. vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o enemas)

BULIMIA NERVIOSA – TIPOS (*)

• Purgativa: vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos y enemas.

• No purgativa: ayunos o ejercicio físico intenso.

• Multi impulsiva (*) DSM-V :es probable que sea eliminada

Criterios Diagnósticos DSM-IV Anorexia Nerviosa

• Rechazo a mantener peso ≥ del valor mínimo normal para edad y talla

• Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso aún estando debajo del peso normal.

• Alteración de percepción de imagen corporal, exagerando su importancia en la autoevaluación o negando el peligro de su bajo peso.

• Amenorrea secundaria

Anorexia nervosa Criterios DSM-V• Criterio A : modificaría eliminando ejemplo numérico. Mejor

correlacionado con variabilidad de ganancia de peso y altura en adolescentes durante pubertad , permite diagnóstico más pertinente y menos excluyente de AN.

• Criterio C : agrega al componente cognitivo, un componente conductual (“una conducta persistente para evitar ganar peso”) más adecuado en muchas adolescentes quienes no poseen la capacidad para expresar conceptos más abstractos como motivación para perder peso.

• Criterio D : amenorrea se elimina porque gran proporción de pacientes cumplen todos los otros criterios para AN, pero mantienen menstruaciones regulares , además no es generalizable ( no aplicable a adolescentes pre-menárquicas, en menopausia y hombres) , no es reportado enforma confiable.

• El grupo de trabajo para clasificación de los TCA en niños y adolescentes aboga, en su reemplazo, por evaluar múltiples sistemas (ej. cardiaco, endocrino, gastrointestinal) para el manejo clínico

Criterios Diagnósticos DSM-IV Bulimia Nerviosa

• Atracones recurrentes y

• Conducta compensatoria inapropiada recurrente

( 2/ semana por 3 meses) : vómitos, ayuna, enemas, ejercicio excesivo, diuréticos, etc.

• Temor intenso a ganar peso

• Ausencia de anorexia nerviosa

Existe muy poca diferencia en presentación clínica y comorbilidadentre pacientes con BN y TANE con síntomas bulímicos.

Lacey y Evans 1986

Caracterizada por alta prevalencia de comportamientos impulsivos:

Abuso de drogas y/o alcohol,

Tentativas de suicidio,

Autolesiones,

Desinhibición sexual

Cleptomanía.

Antecedentes de abuso sexual

Bulimia Multi impulsiva

TCA no especificados (TANE), atípicos o formas parciales

Criterios Diagnósticos DSM IV-TR

Son más habituales en la comunidad y en atención primaria : 4% al 22%.

TCA No especificados. Behar R. Rev. Méd Chile 2008; 136: 1589- 98.

TRASTORNO POR ATRACONES O BINGE EATING – DISORDER CRITERIOS DSM IV TR

Un cambio importantes del DSM V: recomienda incluir Trastornos por Atracón como una categoría separada,

Ortorexia nerviosa (Steven Bratman,2000)

- Obsesión por consumir comida “saludable”.

- Deseos incontrolables de comer (nerviosos, emocionados, felices, ansiosos o con remordimiento).

- Frec. hombres , bajo nivel educativo.

- Si consumen alimentos “prohibidos” : sentimientos de culpa y corrompidos

- Preocupación obsesiva por el físico con distorsión del esquema corporal.

- Varones

- Adicción por adquirir musculatura

- Reducen drásticamente grasas y aumentan excesivamente CH y proteínas

- Ejercicio físico excesivo.

- Ingesta de esteroides y anabolizantes

- Aislamiento social

- Baja autoestima y no aceptación de imagen corporal.

Vigorexia o Anorexia inversa (Pope, 1993)

Factores de Riesgo para TCAIndividuales Hacer dieta

Sexo femenino

Predisposición genética:

Predominancia entre gemelos monocigotos J Psychiatry Neurosci 2005; 30:335–339

Genes para receptores de serotonina y delta opioide en Cromosoma 1p - alteración de neurotrasmisores en AN Bergen W, Van den Bree y col.Molecular Psychiatry; 2003 (8)

Baja autoestima

Profesiones y deportes de riesgo

Nivel de serotonina en recuperación AN : aumenta actividad de serotonina

Sobrepeso en la pubertad y adolescencia

Rasgos de personalidad Pre-mórbida : Perfeccionistas, obsesivas, buenas alumnas e hiperadaptadas.

Sometimiento a normas sociales. Precocidad, etc.

Factores de Riesgo para TCA

Cortesía Dra. Pascuala Urrejola

Individuales

Factores de Riesgo para TCA

Familiao Preocupación por estética y/ o dietao Evitación/Negación conflicto.o Excluye manifestaciones de emociones y agresividad.o Aferrada a imagen de familia perfecta.o Limites poco claros a Rigidez. o Canaliza afectos con alimentos. o Amistades y/o familiares con TCA.

Factores de Riesgo para TCA

Sociales Cultura “Light ( “Éxito social = ser delgado”)

Medios de comunicación

( “Culto al cuerpo o apariencia”)

FACTORES DE RIESGO E INDICADORES CLÍNICOS ASOCIADOS A TCA Borrego C. Rev. Psicol. 12, 13-50, 2010 ( Perú)

Población: 355 estudiantes universitarias, entre 16 y 20 años.Instrumentos: Cuestionario de Factores de Riesgo de TCA e Inventario de Desórdenes Alimenticios (EDI-2) de Garner

Resultados: correlación altamente significativa entre factores de riesgo (psicológicos, familiares y socio culturales) con cada indicador clínico asociado a TCA :

Obsesión por la delgadez, Bulimia insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo.- Peso tiene significado importante en autoestima y la felicidad.- Tendencia a atracones de comida

incontrolables.

Observar costumbres alimentarias poco comunes

• Rechazo selectivo.• Manipulación :esconde, desmenuza, echarlo a la basura, etc.• Prolongación exagerada del tiempo de comida.• Alteración de horarios de comida y sueño. • Interés excesivo por temas culinarios o por ingesta de la familia.• Aislamiento durante comidas o comer de pie o estar en

movimiento, etc.• Actitudes obsesivo compulsivas ejm. potomanía.

Co- morbilidad TCA

Depresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones, T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe,

autoagresiones, conductas impulsivas

Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc.

“¡Por fin!...talla CERO”

AUTOR TCA-Nº MALTRATO - %

Oppenheimer et al- 1985 78 70% AS niñez y/o adolescencia

Finnental 1986 87 57% AS

Kearney-ooke1988 75 58% AS

Palmer 1990-Oppenheiner 1995

158 31% AS

Pomalima y Salazar 2004 318 25% AS

ABUSO SEXUAL Y TCA

Rotonda - INSN

Signos clínicos TCA

ANOREXIA BULIMIA • Adelgazamiento progresivo - Peso normal o aumentado

• Amenorreas - T. ciclo menstrual.

• Astenia - Molestias gastro esofágicas

• Intolerancia al frío - Sg. de Russell

• Hipotensión, bradicardia - T. dentales

• estreñimiento /Meteorismo - T. Hidro electrolíticos (*)

• Hipoglicemia - Petequias faciales

• Arritmias/ Prolapso mitral

• Anemia

• T. Hidro electrolíticos (*)

• Disminución de de acción bactericida de granulocitos

• Disminución de linfocitos CD4 y CD8

(*) Hipocalemia: debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones,poliuria, dolor abdominal , constipación, arritmia y muerte súbita.

Diagnostico Diferencial - TCA

ANOREXIA NERVIOSA : TBC, Enfermedad Inflamatoria intestinal, Hipertiroidismo, Enf. de

Addison, DMID, embarazo, neoplasia (hipotalámico, digestiva, linfoma, leucemia), Depresión, TOC, T. ansioso, esquizofrenia, uso de drogas (cocaína, anfetaminas)

BULIMIA NERVIOSA: Ulcera gástrica, Acalasia.

Examenes auxiliares:

Hemograma completo, VSG ,Glicemia, electrolitos(K, Mg), Parasitológico seriado, coprofuncional, Orina completa, Rx Tórax – PPD.

Criterios de Hospitalización TCA

• Pérdida de peso 30% en < 3 meses Frecuencia Cardíaca <50 x ‘ • PA Sistolica < 70 mmHg• Cambios ortostáticos pulso( >20 x’) o PA ( >10 mm Hg)• Sg de deshidratación y/o alt. electrolítica (K+<2.5)• Hipoglucemia sintomática• Temperatura <36.1°C

Criterios de Hospitalización TCA

• Fracaso de manejo ambulatorio • Conductas autodestructivas• Vómito intratable• Hematemesis• Síncope• Edema periférico marcado• Familia no colabora o no puede controlar o gran distancia hogar-centro de atención.

BULIMICOS ANONIMOS

SALIMOS A

VOMITAR EL

ALMUERZO

COMPLICACIONES TCA • CARDIOVASCULARES: Hipotensión, arritmia, muerte

• RENALES: Insuficiencia renal, litiasis

• GASTROINTESTINALES: Esofagitis, pancreatitis

• NEUROLÓGICAS: Convulsiones (trast. Metabólicos)

• NEUMOLÓGICAS: Neumonías, neumomediastino

No quiero comer

Tratamiento TCA

• Interdisciplinario

• Diagnostico y tto. Precoz

• Restringir actividad física

• Detener perdida de peso (prioridad)

• Explicar el tratamiento y pronóstico.• Medicamentos + psicoterapia Mitchell J, Pyle R y col. A comparison study of antidepressants and structured

intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:149-15

• Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento.COMPROMETER A LA FAMILIA

Manejo nutricional de TCA • Fase I Corrección del trastorno agudo: deshidratación, trastorno electrolítico y/o

ac-base, etc.

• Fase II

Inicio de realimentación inicialmente por REQUERIMENTO calórico x peso actual e ir aumentando cada 24 horas / tolerancia. No > 2 litros vol /día. Dieta+ suplemento calórico Densidad: 1-1,2 k cal / ml. Intentar vía oral, si no tolera: Enteral (SNG/ SND), tubos gastro / yeyunostomia

Manejo nutricional de TCA • Fase III Recuperado peso ideal Iniciar reeducación nutricional

• Fase IV Alta hospitalaria y controles ambulatorios Controlar estado nutricional y grado de colaboración

• Metas: Conseguir un peso que normalice las funciones fisiológicas Establecer hábitos alimenticios normales.

Recuperación de peso y nutrición

• Pacientes hospitalizados: 0.5 - 1.5 kg /sem

• Pacientes ambulatorios: 0.3 - 0.5 kg /sem

• Ingesta de 1000 - 1600 kcal / dia (1200-1500) Cada 4 dias aumentar 400 -500 kcal/d hasta 3500 kcal/d mujeres / 4000 kcal/d hombres

• Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc

• Enfocar tratamiento a sentimientos positivos acerca de los alimentos y reeducar buscando una imagen corporal saludable.

• Monitorizar: signos vitales- edema periférico – función cardiopulmonar.

Control electrolitos séricos, magnesio, fósforo y función renal

• Sindrome de Realimentación

6 % de adol. Hospitalizados Puede incluir alt. menores ( edema pies transitorio) o severos: intervalo QT prolongado o hipofosfatemia

(debilidad, confusión y disfunción neuromuscular progresiva)

Pronóstico y Evolución de TCA

ANOREXIA NERVIOSA

• Inicio temprano Inicio Tardío

• Caquexia sostenida Tipo Restrictivo

• Ingesta compulsivo purgativa Asociación a uso de

drogas

• Peor pronóstico :

- varones con anorexia

- Tiempo de enfermedad antes de diagnóstico

< 5 años recupera 30%

10 años 80% sigue igual

• Mejor Pronóstico: - Intervención temprana - recuperación total del peso

BULIMIA NERVIOSA

Hospitalización: Caquexia

2 años post tratamiento

EVOLUCION

Mejoría Total 40- 60% Parcial 20-30% 30- 15% Nunca Mejora (Cronicidad, suicidio o muerte por Complicaciones).

> 50% de AN desarrolla posteriormente síntomas de bulimia

TASA DE MORTALIDAD: 3% Mayor mortalidad anorexia vs. Bulimia (3–4 %) (0.2–2%)

Luego de 4 años disminuye chance de recaída

TCA -Medicina del Adolescente INSN 2010-2011

• Nº adolescentes TCA: 52- 35 historias• Sexo: Femenino ( 27/ 8) 77 %

• Edad promedio: 14.1 a

• Tiempo de enfermedad previo a la evaluación inicial : 9 meses ( Rango: 2 m- 4años)

• Procedencia: Lima (91%)

• Antecedente:Obesidad/ sobrepeso 5Maltrato Infantil 7 ( A. sexual : 2)Ideación/ intento suicida 5

TCA –S. Medicina del Adolescente INSN 2010-2011

• Familia disfuncional: 69.6 %

• Tipos de TCA encontrados Anorexia 19 ( 54.3%) No especificado 13 ( 37.1%) Bulimia 3 (8.6%)

• Comorbilidad Depresión 15 ( 44.1%)Otros: TOC, T ansioso, T Mixto D-A, I suicida

• EVOLUCIÓNAbandono de tto. 18 (51. 4%) Recuperación 11( 31.4%)

Taller de Anorexia

Salimos a almorzar, volvemos en 1 minuto

Tratamiento farmacológico TCA

• En casos de depresión y para reducir frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas : antidepresivos de última generación

• Más utilizado en Bulimia Nerviosa: fluoxetina (ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).

En anorexia: requiere más evidencia, puede disminuir riesgo de recaídas en adol. Tardía.

En Bulimia: efecto positivo demostrado disminuye atracones y purgas ( 50 -70%) en primeras semanas de tto. , mejora comorbilidad. A largo plazo: evidencia aún limitada.

• Requiere uso prolongado ( A las 4 semanas recién efectos :fase de impregnación).

• Otros psicofármacos:

ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores en anorexia nerviosa con severa deformación en la percepción

de la imagen corporal y negación de enfermedad con trastornos conductuales graves); en tratamiento de síntomas obsesivo-compulsivos y aumento de tasa de incremento de peso( olanzapina).

• La ciproheptadina para estimular el apetito en la anorexia nerviosa restrictiva : NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE.

Anorexia Nerviosa: no evidencia suficiente para su usoTodos deberán ser indicados por un especialista

Tratamiento farmacológico TCA

OLANZAPINE IN ANOREXIA NERVOSA Am J Psychiatry 2008; 165:1281–1288 BISSADA, TASCA, BARBER, ET AL.

Incrementa el peso y disminuye síntomas obsesivosMenos riesgo cardíaco

Incremento significativo de IMC en AN compulsivo/purgativa , no en AN restrictiva Subst Abuse 2012;6:33-61. Current and emerging directions in the treatment of eating disorders. Brown TA, Keel PK.

• Terapia cognitivo-conductual ( focalizada en las actitudes, pensamientos y conductas que mantienen trastorno, dura 16 a 20 sesiones por 4 -5 meses mínimo): en adolescentes mayores de 15 años no ha tenido resultados tan promisorios en BN como para AN.

• En TANE: evidencia extremadamente escasa. Guías de tratamiento: utilizar recomendaciones para trastorno al que más se asemeje TANE que presente adolescente

Tratamiento no farmacológico

Motivación y tratamiento de los TCA

Modelo de la Entrevista Motivacional (EM)

• Objetivo: incrementar la motivación intrínseca del paciente. • Enfoque directivo, no impositivo, trabaja resistencia al cambio . • Estrategias fundamentales : preguntas abiertas, reforzar al paciente, técnica de habla -escucha ( ( resumir lo

ha dicho durante entrevista), fomentar la autoeficacia , a que reconozca su problema y sus consecuencias y, así, motivarse a cambiar

• Establecer algunos aspectos “no-negociables”• Beneficios: mejora adherencia a tratamiento, efecto positivo

en reducir conductas purgativas en adolescentes con BN y TANE

• En trabajo grupal con padres entrenados en EM evidencia acompaña efectivamente a sus hijas en recuperación

Saber admitir su propio cuerpo

Promover habilidades sociales

Promover el desarrollo personal

Adquisición de hábitos nutricionales adecuados

Promoción- Prevención

Imagen corporal - Identidad y conductas

Percepción corporal-Autoestima

Mirador de Barranco, Lima

ilybonovoxpe@yahoo.com

www.ilianaromero2010.blogspot.com