MANEJO DE LA DISFAGIA DR. GAUDENCIO DIAZ PAVÓN R1 ORL Y CCCHOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN

FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Preparatoria oral Oral Faríngea Esofágica

El proceso de la deglución consta de 4 etapas:

ETAPAS

La duración de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento

La frecuencia de la deglución varia con la actividad. Mayor durante la alimentación Menor cuando dormimos

ETAPA PREPARATORIA ORAL

El alimento es masticado y mezclado con saliva, para formar un bolo cohesivo.

ETAPA PREPARATORIA ORALLa duración de esta etapa

es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo de saborear el alimento

ETAPA ORALSe cierran los labios.

La lengua mueve el bolo de anterior a posterior.

Se contrae la musculatura bucal.

ETAPA ORAL

La lengua forma una cavidad central.

Etapa voluntaria, dura menos de 1 segundo.

ETAPA FARÍNGEA El reflejo de la deglución se

desencadena en los pilares anteriores.

Esta etapa dura 1 segundo o menos.

Ocurren 5 eventos

ETAPA FARÍNGEA: EVENTOSElevación y retracción del

velo.

Elevación y anteriorización de la laringe e hioides 2 cm aprox.

ETAPA FARÍNGEA: EVENTOSCierre de la laringe:

Repliegues aritenoepiglóticos Cuerdas vocales falsas Cuerdas vocales verdaderas

Apertura del esfínter cricofaríngeo

ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS

Movimiento pared faríngea Paredes laterales y posterior

ETAPA ESOFÁGICA

Ondas peristálticas de la musculatura esofágica, permiten el tránsito del bolo hacia el estómago.

Duración entre 8 y 20 segundos.

INTRODUCCIÓN

Desordenes de deglución son cualquier disfunción en la cascada compleja del proceso complejo de la ingestión normal

La función del medico es investigar el sitio y tipo de trastorno, para poder tratar los síntomas de disfagia y prevenir la aspiración y neumonía.

Opciones de Tx: Procedimientos de terapia compensatoria Procedimientos de terapia directa

El tx de la disfagia orofaringea se debe basar sobre el trago de bario Modificado Bolos de diferente consistencia y volumen

El trago de bario y la fluoroscopia permiten una vista de la anatomía orofaringea y su función que permiten identificar trastornos de la deglución: Penetración (material en la entrada de la vía aérea) Aspiración (material por debajo de las cuerdas vocales) Residuos (comida restante en la cavidad oral, valéculas, pared faríngea, senos piriformes)

RETENCIÓN EN VALÉCULA Y SENOS PIRIFORMES

DIVERTÍCULOS DE ZENKER

DIVERTÍCULOS DE ZENKER (CONT)

PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIO

Son técnicas diseñadas para redirigir el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe sin alterar la fisiología de la deglución

Tienen como objetivo eliminar la aspiración

Técnicas pueden ser implementadas por el paciente o por una persona encargada No importa el nivel psicomotor o cognitivo

Estas técnicas son: Posturas Aumento sensorial Modificación de la velocidad de alimentación Modificación de la consistencia del bolo Prótesis intraorales

POSTURAS

POSTURAS

DECÚBITO LATERAL

TÉCNICAS DE AUMENTO SENSORIAL

Es útil en pacientes con conciencia sensorial reducida, iniciación de la actividad lingual retrasada y con comienzo de la deglución faríngea retrasada

Estas técnicas tienen como objetivo: Proporcionar o aumentar el estímulo sensorial previo a la deglución

Algunas de las técnicas utilizadas son: Presionar la lengua hacia abajo con una cuchara Introducir bolos con otros sabores Uso de bolos carbonatados Cambios de temperatura o textura: Uso de bolos mas firmes (pastas) Volúmenes de bolo ligeramente mas grandes

MODIFICACIÓN DE LA VELOCIDAD DE ALIMENTACIÓN

El volumen ideal para iniciar la deglución en los pacientes varia Pacientes que demuestran disfunción de la fase faríngea

Residuo faríngeo Tomar bolos mas pequeños y mas lentamente reduce la posibilidad de aspiración

en estos pacientes

CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA DEL BOLO Es el ultimo recurso

desagradable para el paciente

Paciente con poco control lingual, poco disparo con estimulación faríngea retardada o reducción del cierre aéreo Aumentar la consistencias

Poca fuerza lingual, poco aclaramiento faríngeo, reducción del movimiento de la base de la lengua, disfunción cricofaringea. Disminuir la consistencia

PRÓTESIS

Estos ayudan a pacientes con déficits anatómicos y funcionales, compensando la perdida Pacientes con una porción de la lengua faltante Resección parcial o total del paladar Daño neurológico (movimiento lingual reducido o paresia del paladar)

Prótesis elevadores del paladar Ayudan al cierre velofaringeo

cerrando el paladar blando paralizado

Sello (cierre hermético) obturador del paladar Pacientes con resección de paladar,

previene el reflujo de comida a nasofaringe y aumenta la presión intraoral.

Prótesis de aumento del paladar. En pacientes con resección lingual.

La prótesis permite que el remanente de lengua logre contactar y permita la creación de presión.

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Son terapias diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución alterando los componentes específicos de las fases de la deglución. Ejercicios para mejorar o incrementar la musculatura, rango de movimiento y

control

EJERCICIOS DE CONTROL, RANGO DE MOVIMIENTO Y RESISTENCIA

Ejercicios diseñados para mejorar la función del músculo blanco o grupos musculares de la deglución Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos ,

Musculos infra y supra hioideos

Ejercicios de rango de movimiento Aumentan el rango de movimiento del músculo blanco Sobre todo deglución orofaringea Pacientes con debilidad generalizada, hospitalizados por largos periodos,

pacientes post EVC con disartria y disfagia, px con Ca de cabeza y cuello

Ejercicios de aumento de fuerza Labios, Lengua, Mandíbula, Músculos suprahioideos En pacientes ancianos, con Ca oral tratados con RxTx, post EVC, ELA y

Parkinson

Maniobra de apretón faríngeo El paciente dice “iiii” para aumentar la contracción de musculatura faríngea

Ejercicios de control lingual Con materiales como caramelo duro El paciente “juega” con la lengua el objeto

“Shaker exercise” Programa para fortalecimiento para mejorar la apertura del el esfínter

esofágico superior Reducción del residuo faríngeo, disminución de aspiración.

PROCEDIMIENTOS DE INTEGRACIÓN SENSORIO-MOTORES

Estimulación térmica se ha utilizado como mecanismo de alerta predeglución por el SNC

Se realiza al frotar los arcos faríngeos (Pilares) con un espejo laríngeo del numero 00 frio y ordenar al paciente que degluta Se ha demostrado que esto mejora la respuesta del motor faríngeo en pacientes con

deglución faríngea retrasada Se puede combinar con estímulos ácidos Se puede realizar con tragos pequeños fríos durante la comida

MANIOBRAS

Diseñadas para alterar la fisiología de la deglución, específicamente la fase faríngea

DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA: El paciente es instruido para mantener su respiración mientras presionan los músculos

abdominales, degluten y tosen La deglución supraglótica esta diseñada para mejorar el cierre de la vía aérea antes y durante la

deglución al nivel de la glotis

DEGLUCIÓN CON ESFUERZO: El paciente debe de ejercer fuerza con los músculos de la lengua y garganta durante la deglución. Muchas veces es utilizada junto con la maniobra de chin-tuck Útil para mejorar el movimiento de la base de la lengua durante la deglución y mejorar las presiones

para aclarar el bolo.

MANIOBRA DE MELDENSOHN Se ordena al paciente que trague normalmente y a la mitad de la deglución, cuando la

laringe esta elevada, el paciente debe de mantener la laringe elevada por 2 segundos y luego relajarse

Aumentar duración de la elevación y movimiento anterior durante la deglución asi incrementa la amplitud y duración de la apertura cricofaringea durante la deglución.

MANIOBRA DE MASAKO La punta de la lengua se coloca entre los dientes o encías, protruyendo un poco de los

labios Produce un mayor movimiento anterior de la pared posterior faríngea para hacer

contacto con la base de la lengua durante la deglución. Fortalece la base de la lengua. Se debe realizar solo con la saliva o máximo con 0.5ml de líquidos

MANIOBRAS

Electromiografía y electroglotografia: Se usan como herramientas de bioretroalimentación en la enseñanza de las maniobras

de deglución Proporcionan información adicional de la actividad muscular durante las maniobras.

ESTIMULACION NUROMUSCULAR ELECTRICA Utilizada tradicionalmente para uso de las extremidades Actualmente en uso para la deglución Estimulación eléctrica terapéutica para facilitar la contracción muscular a través de la

colocación de electrodos en la región submentoniana y músculos tiroideos para contribuir a la elevación hyolaringea.

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

EFECTOS EN TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA Tiene efectos deletéreos en la deglución:

Reducción de la elevación laríngea Sensibilidad traqueal reducida Sensación y cierre glótico reducido Obstrucción esofágica Disminución de la presión positiva de aire subglótica

Conlleva a aspiración

Tratamiento: Válvulas del habla (vávula de Passy- Muir) Oclusión Se ha encontrado que mejora la función de la deglución Reducen las secreciones orofaringeas y la aspiración

PROGRAMA DE EJERCICIOS PREVENTIVOS

Para pacientes que se someterán a quimioradioterapia con protocolo de preservación y que recibirán radioterapia primaria

El programa incluye ejercicios de rango y fortalecimiento para: Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos , Musculos infra y supra

hioideos Previo a la radioterapia y posterior a esta

Mejora la deglución (estado nutricional) y el riesgo de aspiración.

Realizar manejo conjunto con un fonoaudiólogo

MANEJO MEDICO

DROGAS PRO-CINÉTICAS

CONTROL DEL REFLUJO

Se ha demostrado que ERGE conduce a cambios en la motilidad del esófago cambios en la amplitud peristaltismo, los tiempos de tránsito del bolo, el tono del EEI y

la competencia. La sensación de la laringe también puede verse afectada.

El tratamiento para el ERGE es por lo general iniciada con inhibidores de la bomba de protones Sin necesidad de pHmetria

Otros necesitan control quirúrgico (Fundoplicatura de Nissen)

AGENTES SECANTES

La disfagia puede deberse a la incapacidad para manejar las propias secreciones. Saliva en la cavidad oral, faringe o senos piriformes pueden conducir a la aspiración

Los afectados son aquellos con limitaciones neurológicas (Síndrome de Down, ALS, parálisis cerebral, PD, retraso mental) o anormalidades anatómicas.

Técnicas de posicionamiento junto con aparatos orales pueden mostrar beneficio de dirigir saliva hacia la faringe de forma segura. El tratamiento médico puede ser utilizado en conjunto con otras medidas no quirúrgicas.

Estos agentes de secado abarcan medicamentos cuyo mecanismo de acción afecta a la estimulación colinérgica de la saliva en el tracto digestivo superior. Bromuro de glicopirrolato, fármaco anticolinérgico. Es un método clínicamente eficaz de

gestión de la sialorrea en adultos y niños Tiene una estructura de amonio cuaternario que le impide cruzar la barrera hemato-

encefálica.

Toxina botulínica Las inyecciones de Botox en las glándulas parótidas y submaxilares han mostrado

reducir la secreción salival. Se pueden aplicar ayudados de ecografía Tiene un efecto de 1 a 6 meses

NUTRICIÓN

Una parte a menudo ignorada de los cuidados del paciente disfágico es el manejo de la nutrición. Los pacientes con disfagia a comen lentamente y con esfuerzo lo que se convierte en

una tarea pesada y como consecuencia, no son capaces de completar las comidas. Estos factores se combinan para dar lugar a una mala nutrición.

El proveedor de atención debe trabajar con el nutricionista y fonoaudiólogo para formular un plan nutricional adecuado.

ESTATUS PULMONAR

Hay una codependencia neurológica y funcional del sistema respiratorio superior y el tracto digestivo. Estudios han encontrado que durante la deglución hay un episodio de apnea en la fase

espiratoria de la respiración. Pequeños cambios no afectan esta coordinación. Esto podría llevar a tragar sin coordinación y a la aspiración. Ejemplo: Los pacientes con EPOC pueden ser propensos a taquipnea e incapaces de

tolerar cese de la respiración al tragar.

Patología pulmonar a menudo también coincide con la ERGE, Este puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar, sensación de globus, y

disfagia En algunos casos tales como la fibrosis pulmonar idiopática, medicamentos como los IBP

pueden ser menos eficaces.

Rehabilitación de la fuerza muscular en el pecho con la terapia física y el uso de espirometría se puede implementar en conjunto para mejorar la eficacia de la tos y volúmenes corrientes

INMUNOCOMPROMISO

Las personas inmunocomprometidas pueden ser víctima de las infecciones oportunistas que conduce a la disfagia y el compromiso pulmonar. La candidiasis oral, la infección del herpes, faringitis por hongos, tuberculosis faríngea,

CMV, puede llevar a odinofagia. Deben ser descartados en los casos de odinofagia persistente en inmunocomprometidos

Se debe de realizar el tratamiento tanto sintomático, como de la infección e inmunocompromiso subyacente.

HIGIENE ORAL

La higiene dental es crucial para la prevención de neumonía por aspiración Sobre todo en los ancianos y debilitados Pueden desarrollar biofilms orales Con la limpieza mecánica adecuada y orales Al llevar a cabo la descontaminación por los pacientes o cuidadores, los patógenos

potenciales para la neumonía se puede disminuir en gran medida.

BIBLIOGRAFÍA James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology

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