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MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

DR. ENOEL ROSALES URBINA

PEDIATRA

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Prevenir o corregir la deshidratación y el desequilibrio electrolíco: Soluciones de rehidratación oral – SRO (OMS, casera, otras).

Reducir la frecuencia, volumen y duración de la diarrea (Principal preocupación de la madre y la familia, conduce al uso frecuente de antidiarreicos y antibióticos)

Prevenir el deterioro nutricional: alimentación continua

Objetivos del manejo de la diarrea en los niños(as)

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ELECTROLITOS EN LAS SRO

SALES (G/L)SALES (G/L) ORIGINALORIGINAL NUEVA NUEVA

Cloruro de sodio 3.5 2.6 Citrato de sodio 2.9 2.9

Glucosa 20.0 13.5

Cloruro de potasio 1.5 1.5Citrato de potasio

Totales de sales 27.9 20.5

ELECTROLITOS (mmol/L) Sodio 90 75 cloruro 80 65 Potasio 20 20 Citrato 10 10 Osmolaridad total 320 245

Osmolaridad de la sangre (mMol/L)Osmolaridad de la sangre (mMol/L) ± 300± 300

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Principal limitación de la SRO original de la OMS

Rehidrata pero no tiene efecto terapéutico perceptible

-no disminuye la frecuencia y volumen de las deposiciones

-no acorta la duracón de de la diarrea

En consecuencia : -su aceptabilidad no es muy alta sabor muy salado -continua el uso de antidiarreicos y antibióticos

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Ventajas Nueva SRO de baja osmolaridad

Niveles más bajos de glucosa y de sodio bajan la osmolaridad: 320 a 245 mOsm/L -Resultados -Más efectiva rehidratación -Mejor eficacia para acortar la diarrea (25%) -Menor necesidad terapia endovenosa (30%)

-Disminución del vómito , de la frecuencia y

-volumen de la evacuaciones (25%)

-No existe riesgo de hiponatremia como se pensaba

-Segura y efectiva en la diarrea por rotavirus.

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1. Gasto fecal alto entendiéndose como :

a. Una o mas evacuaciones por hora.

b. Gasto fecal 10 ml/k/hora.

2. Segunda Consulta a Emergencia o consulta externa en menos de 8 días.

3. Diarrea de 14 o más días de duración.

4. Diarrea disentérica sea esta comprobada o referida por acompañante.

5. Falta de tolerancia de la vía oral o falla de la rehidratación oral.

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6. Niño que ameritó Plan “C”.

7. Desnutrido severo + cuadro enteral.

8. Paciente en Shock hipovolémico ( va UCI. )

9. Complicaciones medicas ( Ileo, etc. ).

10. Complicaciones Quirúrgica. Volvulos, perforación ( UCI ).

11. Recién Nacido con diarrea.

…CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

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PLAN “C”

Indicación : Si la deshidratación

no se corrige Si hay más de 3

deposiciones por hora

Si rechaza la vía oral

Si hay vomito o se distiende.

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PLAN “C”

OBJETIVO DEL PLAN

HIDRATAR AL PACIENTE

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NORMAS DEL PLAN “C”

1. No emplear soluciones glucosadas ( no contienen electrolitos, ni lactato )

2. Todo paciente deberá de tener en su nota inicial sus signos vitales incluye ( Fc, Fr, T° , LLc , SA , T/A.

3. Por cada carga a administrar deberá de tener una evaluación previa por el médico tratante, la cual deberá quedar constancia como nota medica.

4. En todos los casos se deberá tratar de iniciar la hidratación oral en el lapso de tiempo mas corto

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NORMAS DEL PLAN “C”

5.- En caso de Shock hipovolémico deberá de :a) Garantiza el acceso de una via IV. rápida o

intraosea en el caso en que el acceso venoso rápido no es posible y hay riesgo inminente de muerte en el paciente.

b) valoración estrecha del paciente.c) Administrar oxigeno por cámara cefálico y/o

entubación de acuerdo a la gravedad.d) Iniciar con cargas 20 ml/kg. 20 minutos.e) Cargas similares ( 3 a 6 ) hasta que se revierta el

Shock.f) Tratar alteraciones del equilibrio ácido base,

alteraciones metabólica ( hipoglucemia ) etc.

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Con el plan “ C “ se trata de reponer al menos 100 ml/k/ 3-4 horas

Algunos esquemas :

DESHIDRATACION LEVE:30 ml /k/h20 ml/k/h

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DESHIDRATACION MODERADA: 30-50 ml /k/h 20-30 ml/k/h 20 ml //k/h

DESHIDRATACION SEVERA 50 ml /k/ h 30 – 50 ml/ k/ h 20 – 30 ml /k/ h 20 ml /k/ h

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SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO

SE CALCULAN EN BASE A: Volumen de las evacuaciones. Requerimientos diarios de agua en el

niño. TIPO DE SOLUCIONES: Solución 512, 90,77,51.30 Solución salina Normal 0.9%

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USO DE SOLUCIONES

Solución 512 :Corrección de hiponatremia sintomática

sodio serico menor 120 mEq./lt.SSN 0.9% :Cargas rápidas.Shock hipovolémico.Estado de coma cualquier etiología.Edema cerebral.Sd. Secreción inadecuado de ADH.

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Solución 90 : Rehidratación parenteral rápida. Mantenimiento gasto fecal alto. Posterior a utilización 512. Posterior a la corrección de acidosis metabólica. Solución 77 : Rehidratación parenteral rápida Deshidratación, isonatremia o hiponatremia como peldaño

después del uso de SSN. o solución 90 . Solución de mantenimiento en diarrea con gasto fecal alto. Solución 51 : Por corresponder su concentración de sodio a la diarrea simple

que se presenta en niños es la solución de mantenimiento.

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LAS SOLUCIONES SE CALCULAN EN BASE AL PESO Y EN BASE AL RESULTADO DE IONOGRAMA Y GASOMETRIA.

Menor 10 kg. : ml/kg. Mantenimiento 120 ml/k/día Mayores 10 kg.: por m 2 Mantenimiento 1500 – 2000 ml/k/día.

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Diarrea leve: 6ª- 10 evac/día 140-160 ml/kg/día 2000-2500 ml/m2/día

Diarrea moderada 10-16 evac-día 160-180 ml/kg/día 2500-3000 ml/m2/dia

Diarrea severa mayor16 evac/día 180-220 ml/k/día 3000-3500 ml/m2/día

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Hiponatremia sintomática : Tratar con Sol. 512 ( dificit. Na. 120 mEq-lit)

Hiponatremia asintomático : SSN.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

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Calculo para administrar sodio : Na I – Na R x 0.6 x kg. en Menor 6 m. 0.7 x kg en Mayor 6 m. 130 – 110 x 0.6 x 6 Kg = 72 mEq.

Regla de 3: 512 mEq. – 1000 CC = 140.6 ml. de una 512 72 x

Para saber que cantidad de sodio se necesita poner en los 140 ml. Para hacer la solución 512 tenemos que saber a cuantos CC. de sodio corresponde los 72 mEq.

3 mEq. – 1 ml de sodio x = 24 ml de Nacl. 72mEq - x

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LA FORMULA QUEDA ASÍ :

140 ml – 24 ml ( que corresponde al Na ) = 116 ml. Dw. 5 % 116 ml. Nacl 24 ml. Kal 1.4 ml. Total 142 ml. a pasar en 2 horas.

Se pasa la solución a 10 ml./Kg./Hora ( para el ej. 6 kg = 71 ml.

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HIPERNATREMIA

Hipernatremia: sodio mayor de 145 mEq/lt.

Se manejara con solución 30 como líquidos de mantenimiento

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HIPOKALEMIA

Leve o moderada 2 – 3 mEq. /kg/24 horas en lactante o niños pequeños.

1 mEq./kg/24 horas mayores o adolescentes.

Severa: potasio sèrico menor 2 mEq./Lt

3 y 4 mEq /kg/24 horas en lactantes5 –6 mEq/kg/24 horas en DN Severo

3 mEq./Kg./24 horas en los mayores.

La mitad se administra en 12 horas.

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En casos de hipokalemia severa y sintomática, bajo control electrocardiográfico.

Administrar solución KCL. Diluida en DW. 5% en dosis 0.5 – 1 mEq/Kg. o 20 – 30 mEq/m2 en un período de 1 hora.

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HIPERPOTASEMIA :

.

Leve 5 – 6 mEq/Lt.Moderada 6.5 – 7 mEq/Lt.Severa mayor 7.5 mEq/Lt.

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MEDICAMENTO DOSIS INICIO DE ACCION

Gluc.Calcio 10 % (estabilizador de Membrana contra el efecto toxico 0.5ml/kg/2-4minuto 1 – 5 m De K ) en la conducción cardiaca.

Bic. Na. 2 – 3 mEq/kg/10-15 Min. 15 m (Se intercambia con K ) diluido en 1:1 en Gluc. 5 %

Gluc. 5 % + Insulina cristalina (pa- 1 ml/kg+ 0.5 u/ kg 15 – 30 m so del K al LIC.

(Sulfato Poliestereno ( kayaxelate ) 10 g /PO ó como enema 15 – 30 m De retensión 1-4 veces al Día.

SSN. 0. 9 % (revierte alterac. EKG ) 100 ml – 200 ml/m2 en 1 5 – 30 m 30 – 60 minutos. Diálisis peritoneal o Hemodiálisis. * Diluir 2 ml/ sorbitol por c/gr. de kayaxelate.

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ACIDOSIS METABOLICA

Bicarbonato ideal – bicarbonato real x 0.5 x kgEj:

18 mEq –7 mEq x 0.5 x 5 kg = 27.5 mEq/HCO3 La mitad de la dosis se pasa al 1/6 molar lo que equivale a

diluir un ml de BINA en 5 ml de solución diluyente ( DW o agua destilada).

Cada ml de NA2HCO3 tiene 0.9 mEq practica 1 mEq/ml

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SOLUCION 51

51 mEq. Sodio en 1000 ml. Niño 5 kg. – Req. 140 ml/k/día. 5 x 140 = 700 ml para 24 horas.

Como la indicación se deja IV. Cada 8 horas, el total se divide entre 3 y nos da 233 ml. Para 8 horas por lo tanto :

51 mEq. – 1000 ml. X = 51 x 230 = 11.8 mEq. x 233 1000

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1cc de una ampolla de sodio al 17 % contine 3 mEq. de sodio. Se realiza una regla de 3 para indicar cuantos cc. Corresponden a

esos 11.8 mEq.

Si 1 ml - 3 mEq. X = 1 x 11.8 = 3.9 ml de sodio. X 11.8 mEq. 3

En cada ampolla de potasio se encuentran 2 mEq. Por 1 cc. Se deja a 2 mEq/ potasio/100 ml de solución.

Si 100 ml contiene 2 mEq. =233 ml x 2 233 ml x 100 = 4.66 mEq. Si la ampolla KCL tiene 2 mEq. – 1 ml 1 ml ----- 2 mEq x 4.66 mEq = 2.3 cc

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LA SOLUCIÓN QUEDA ESTRUCTURADA

Dw 5 % 233 ml.Nacl. 3.9 ml.Kcl 2.3 ml. Total para 8 horas 239.2 ml.A 10 gotas x minuto.

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Si no hay sodio hay que usar Dextrosa y SSN : 2/3 DW. 5 %1/3 SSN.Total IV. : 233 ml entre 3 = 77.6 ml.DW 5 % ( 2/3 ) = 155 ml.SSN. ( 1/3 ) = 78 ml 233 ml. Se agrega K tomando en cuenta IV. Total

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Quedando estructurado : DW 5 % 155 ml

SSN 78 ml. Kcl 2.3 ml. Para 8 horas 235.3 ml a 10 gotas / m.

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SOLUCION 77

SSN ½ de los IV. Totales.DW ½ de los IV. Totales.

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SOLUCION 90

HARTMAN Y BICARBONATO CON SSN.

Hartman 58.7 % Dw 5 % 48 % 32 % Dw. 5 % 39.1 % SSN. 48 % 63 % Na Hco3 1.1 % Na Hco3 1.4 % 3.8 % KCL. 0.8 % KCL 0.9 % 0.9 %

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Ejemplo :

Niño 5 kg. requerimiento: 150 ml/kg. IV total 750 ml = 250 ml/8 horas. 250 ml es 100 % x = 250 x 48 = 120 ml. 100

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SOLUCION 90

Dextrosa 5 % ( 48 % ) = 120 ml.SSN. ( 48 % ) = 120 ml.Bicarbonato ( 1.4 % ) = 3.5 ml.Potasio ( 0.9 % ) = 2.2 ml.Cada uno es en base a IV. Total.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA DIARREA

PARA LA DIARREA CAUSADA POR ROTAVIRUS

VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS

PARA LAS DIARREAS CAUSADAS POR OTROS AGENTES: MEDIDAS HIGIENICAS SANITARIAS

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No fiebre ( Amebiasis ) = Antiparasitario – Metronidazol 15 – 30 mg/kg/día por 7 días

Furazolidona 8 mg x Kg dia / cada 8 horas Si hay fiebre (shigelosis ) = - Furazolidona 8 mg/kg/dia cada 8

horas por 5 dias. -Acido Nalidixico 15mg/kg/dosis.

Cada 6 horas Cefriaxona 50-75 mg /kg/dia

ID

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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Colera: Doxiciclina 2-4 mg /kg/dia cada 12 horas en mayores de 7 años.

Clotrimoxazol 5-10 mg/Kg/dia cada 12 horas Eritromicina 20-40 mg/Kg/dia cada 6- 8 horas Cloranfenicol 50 mg /Kg/dia.cada 6 horas

POR 5 CINCO DIAS.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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Citología Fecal alterada - Ampicilina 50 – 100 mg/k/día Cloranfenicol 50 - 100 mg/k/día Trimetropin Sulfa. 8 – 10 mg/k/día

Heces profusas en agua de arroz - Trimetropin Sulfa. 8 – 10 mg/k/día

DN Severo - Ceftriazone 100 mg/k/día Furazolidona 6 – 10 mg/k/día

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CRITERIOS DE EGRESO

Afebril por 48 horas o más. 3 o menos evacuaciones en 12 horas en poca cantidad, semi

sólida o espesas. Evacuación sin sangre. Mejoría clínica y laboratorio del paciente. Tolerancia comprobada de la medicación. Cumplir al menos 72 horas de observación intra hospitalaria. Al alta debe ser egresado con SRO. En caso de desnutrido severo garantizar el cumplimiento

Intrahospitalario. Referir el paciente a consulta externa .

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RECOMENDACIONES AL EGRESO

Acudir a la Emergencia en caso de : Diarrea no involuciona en 2 a 3 días. Si se encuentran signos de alarma :

Evacuaciones liquidas abundantes Reinicio del cuadro enteral. Vómitos repetitivos. Sed intensa. Escasa ingesta de alimentos o líquidos. Fiebre elevada o persistente. Sangre en heces ( desinteria ).

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