MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA

MANEJO CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Pediatría, Hospital Regional de Río Blanco

TRTATAMIENTO CON LIQUIDOS

La administración de líquidos por vía oral o parenteral sirve para mantener o restablecer el volumen y la composición normal de los líquidos corporales.

El objetivo es normalizar los medios bioquímicos intracelular (IC) y extracelular (EC) para mantener las funciones vitales y la homeostasis.

PRINCIPIOS BASICOS Y SECUENCIALES

COMPRENDE 6 OBJETIVOS:

A. Establecer el grado de deshidratación.

B. Calcular el peso del niño sano.

C. Iniciar cargas rápidas según normas en

caso de diarrea con deshidratación

grave o caso especial (Plan C).

D. Calcular requerimientos basales (agua, electrólitos y calorias).

E. Calcular las pérdidas de agua, sodio y

potasio según el grado de deshidratación

y el tiempo de enfermedad.

F. Establecer el esquema terapéutico con

líquidos VO o parenterales, considerando

requerimientos basales, pérdidas calculadas, pérdidas en curso y tipo de

deshidratación.

A. ESTABLECER EL GRADO (%) DE DESHIDRATACIÓN

B. CALCULAR EL PESO DEL NIÑO SANO

El peso previo a la enfermedad (peso del niño sano) se calcula con una regla de tres simple que considera al peso actual más la pérdida.

Por ejemplo: un paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y con un grado de deshidratación leve, tiene una pérdida del 5%; 15 kilos es entonces el 95% del peso del niño sano, es decir cuando el niño estaba hidratado.

B. CALCULAR EL PESO DEL NIÑO SANO

Si 15 Kg ------------ 95 %

X ------------ 100 %

100 x 15/95 = 15.8 Kg = Peso del niño sano

Esto implica que el paciente perdió 800g en la enfermedad actual (15,8Kg-15Kg=0,8Kg).

Que representa 800 mL de agua puesto que

1g = 1 mL.

C. CALCULAR LA CARGA RÁPIDA

Con soluciones cristaloides (Hartman o SF0.9%)

Para la primera hora: 50 mL/Kg/h ó 500 ml/m2sc/h

Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora ó 300 ml/m2sc/h

Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora ó 300 ml/m2sc/h

La segunda y tercera carga, se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRÓLITOS Y CALORIAS).

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL(agua y electrólitos)

Método de Holliday Segar Este método mide las necesidades de agua

calculando el requerimiento calórico estimado, asumiendo que por cada 100 Kcal metabolizadas se requieren 100 mL de agua.

Este método no es útil en niños menores de 30 días

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASALMétodo de Holliday Segar

La administración de Na y K no debe manejarse por kg de peso/dia, sino por cada 100 mL de líquido (excepto en neonatos), pues la relación entre aporte de agua y electrolitos debe ser constante.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL(agua y electrólitos)

Método de Holliday Segar

Por ejemplo calcula los requerimientos basales de agua, Na y K para un niño de 8 kg.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL

Requerimientos basales para un niño de 8 kg:

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL(agua y electrólitos)

Método de Holliday Segar

Ahora calcula cuales son los requerimientos basales de agua, Na y K para un niño de 35 kg ?

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL

Requerimientos basales para un niño de 35 kg.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL(necesidades calóricas)

Las necesidades calóricas son necesarias para reponer las calorías perdidas por el paciente en una enfermedad.

La reposición de las necesidades calóricas tiene como objetivo proveer suficiente dextrosa para prevenir la cetosis y disminuir la destrucción endógena de las proteínas.

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL(necesidades calóricas)

El calculo puede ser estimado de esta manera:

Lactante menor de 2 años: 4 g/Kg/día

Niño de 3 a 8 años: 3 gramos/Kg/día.

Niños mayores de 8 años: 2 g/kg/día.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRÓLITOS Y CALORIAS).

EJEMPLO DE LOS CÁLCULOS PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

Lactante de 8 Kg.

Líquidos de mantenimiento para 24 horas: 100 x 8 = 800 mL.

Na de mantenimiento 3 mEq x 8 = 24 mEq

K de mantenimiento: 2 mEq x 8 = 16 mEq

Glucosa de mantenimto: 4 g x 8 Kg = 32 g.

Entonces, como quedan las indicaciones médicas?

Niño de 8kg.Indicaciones:1.- AHNO

2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hrLT 800ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 4g/kg/d

• Sol Gluc 5%..... 215mL• Sol Fisiol 0.9%...55mL• KCL…………………….. 3mL (ámpula de 10mL y previa uresis)

3.- CGE y SVT

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES (AGUA, ELECTRÓLITOS Y CALORIAS).

EJEMPLO DE LOS CÁLCULOS PARA LAS NECESIDADES DE MANTENIMIENTO

Niño de 35 Kg.

Líquidos de mantenimiento para 24 horas: (100x10) + (50x10) + (20x15) = 1800 mL.

Na 3 mEq/100mL H20 = 54 mEq/1800ml H2O

K 2 mEq/100mL H20 = 36 mEq/1800ml H2O

Glucosa de mantenimto: 2 g x 35 Kg = 70 g.

Entonces, como quedan las indicaciones médicas?

Niño de 35 kg.

Indicaciones:

1.- AHNO

2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hrLT 1800ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 2g/kg/d

• Sol Gluc 5%..... 475mL

• Sol Fisiol 0.9%...120mL

• KCL…………………… 6mL (ámpula de 10mL y previa uresis)

3.- CGE y SVT

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS (deficit) DE AGUA, SODIO, Y POTASIO SEGÚN EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN Y EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.

Consiste en la reposición de líquidos perdidos en proporción al líquido extracelular e intracelular (LEC, LIC).

Las pérdidas de agua se calculan según el porcentaje de deshidratación.

La pérdida de electrólitos se calcula según los días transcurridos con la enfermedad.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE AGUA, SEGÚN EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN.

Las pérdidas de agua se calculan según el porcentaje de deshidratación.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE SODIO Y POTASIO SEGÚN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.

La pérdida de electrólitos se calcula según los días transcurridos con la enfermedad.

Se debe determinar la pérdida de compartimientos

Información importante y necesaria

Determinar la cantidad de electrolitos según el compartimiento.

La cantidad de electrolitos existentes en los dos compartimientos es de 140 mEq de Na por litro de LEC y 150 mEq de Kpor cada litro de LIC.

Con fines de reposición, se desprecia el Na del LIC y el K del LEC, pues la concentración en ellos es mínima en relación al otro compartimiento.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE SODIO Y POTASIOSEGÚN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.

Lactante de 8kg de peso actualmente, ha estado enfermo 5 días y clínicamente presenta una deshidratación del 10%. El peso actual es de 7.2kg. (El cálculo del requerimiento basal y déficit debe hacerse siempre tomando en cuenta el peso del niño sano, es

decir el peso que tenía antes de la enfermedad).

Calculemos déficit de Na y K.

Déficit de Na:

0.8 x 0.6 x 140 = 67 mEq p/24hr

Déficit de K:

0.8 x 0.4 x 150 = 48 mEq p/24hr

F. Establecer el mejor esquema terapéutico

Se trata de paciente masculino 3 años edad que ha estado enfermo con diarrea por mas de 3 días y hace 12 h vómitos incoercibles con intolerancia total a la VO. Tiene un peso actual de 13.5 kg y usted establece un grado de deshidratación moderada.

Establezca el mejor esquema terapéutico para este paciente.

F. Establecer el mejor esquema terapéutico.

A) Determinar el grado de deshidratación?

Deshidratación Moderada

F. Establecer el mejor esquema terapéutico.

B) Calcular el peso cuando el niño se encontraba sano?

F. Establecer el mejor esquema terapéutico.

B) Calcular el peso cuando el niño se encontraba sano?

Si 13.5 Kg ----------- 90 %

X ----------- 100 %

100 x 13.5 / 90 = 15 Kg = Peso del niño sano

Esto implica que el paciente perdió 1.5 kg en la enfermedad actual, que representa 1500 mL de agua puesto que 1g = 1 mL.

Al terminar su interrogatorio y EF, decide manejo con soluciones IV y ayuno

transitorio, se canaliza y se toman estudios de laboratorio, cuando de forma súbita el paciente presenta un vómito y posteriormente una evacuación diarreica abundante; 5 min después el paciente presenta letargia, y el pulso esta aumentado y débil, con lo que Ud concluye que el paciente tiene datos compatibles con choque hipovolémico.

Que hace Ud?

F. Establecer el mejor esquema terapéutico.

C) Iniciar reposición hídrica mediante cargas rápidas.

50 – 25 – 25 (kg) ó

500 – 300 – 300 (m2sc)

15kg (SC 0.64)

0.64 x 500 = 320 mL a “chorro” o para 1h.

El paciente se estabiliza hemodinámicamente, ya no hay datos de bajo gasto cardiaco, pero persisten datos de deshidratación moderada.

Cual es su siguiente manejo?

F. Establecer el mejor esquema terapéutico.

D) Calcular el requerimiento basal y

E) Reponer las pérdidas de agua, Na y K.

F. Establecer el mejor esquema terapéutico. Paciente 15kg, deshidratación moderada

Mantenimiento H2O mLkgdía

Na mEq/kg/día

K mEq/kg/día

H2O

(10kg x 100ml) + (5kg x 50ml) 1250

1250ml x 3mEq Na / 100ml = 38

1250ml x 2mEq K / 100ml = 25

Déficit de líquidos

% deshidratación x peso (kg)=

10%(100ml/kg) x 15kg 1500

1.5 x 0.6 x 140= 126

1.5 x 0.4 x 150= 90

TOTAL EN 24 H 2750 164 115

Entonces, como quedan las indicaciones médicas ?

Indicaciones médicas:

1.- Ayuno transitorio

2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hr (requerimientos basales y pérdidas)

LT 2750ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 3g/kg/d

• Sol Gluc 5%..... 540mL

• Sol Fisiol 0.9%...355mL

• KCL………………… 19mL (ámpula de 10mL y previa uresis)

3.- CGE y SVT

PLAN C

DIARREA CON CHOQUE

HIPOVOLEMICO O CASO ESPECIAL

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Los niños con deshidratación severa requieren:

Rehidratación endovenosa rápida con monitoreo constante

Al mejorar, rehidratación oral.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

IDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Menor de 2 meses.

Desnutrición moderada o grave.

Menor de un año con peso bajo al nacer.

Madre analfabeta o <17 años.

Muerte de un menor de 5 años en la familia.

Inmunodeficiencia.

Dificultad para el traslado al médico.

DESHIDRATACIÓN SEVERATratamiento

Iniciar líquidos intravenosos inmediatamente.

Mientras se inicia el goteo, dar VSO si el niño puede beber.

Utilizar solución Hartmann o solución salina normal (0.9% de NaCl).

Plan C.

Inicie líquidos IV inmediatamente. Si el

niño puede beber dar VSO mientras inicia

el goteo.

Administre sol. Hartmann 100 ml/kg o

solución salina Normal.

Revalore al niño cada hora. Si estado de

hidratación no mejora, aumentar el goteo.

PLAN C

PLAN C

Dar suero oral (5 ml/kg/hr) tan pronto pueda beber; generalmente después de 3-4 horas (lactantes) o 1-2 horas (niños).

A las 6 horas (lactantes) o 3 horas (niños) revalorar y reclasificar la deshidratación para continuar con plan A, B o C.

PLAN C

1ª HORA 2ª HORA 3ª HORA

50 ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg

Esquema de administración de sol Hartmann:

PLAN CMonitorización.

Revalorar al niño cada 15-30 minutos hasta tener un pulso radial lleno.

Si la hidratación no mejora, aumentar el goteo.

Posteriormente, revalorar cada hora al niño:

Estado de conciencia

Pulso.

Capacidad para beber.

Llenado capilar.

PLAN CMonitorización.

Al terminar de administrar el volumen calculado, revalorar estado de hidratación.

Si persisten los signos de hidratación severa:

Repetir plan C.

La persistencia de la deshidratación no es habitual a menos que el niño continúe con una elevada tasa de evacuaciones.

PLAN CMonitorización.

Si el niño está mejorando pero aún muestra signos de deshidratación:

Suspender soluciones intravenosas.

Plan B.

PLAN CMonitorización.

Si no hay signos de deshidratación: Plan A.

Vigile al niño por lo menos 6 horas antes de egresar para confirmar que la madre puede mantener su hidratación con VSO.

Todo niño debe recibir VSO (5 ml/kg) cuando pueda beber sin dificultad (a las 3-4 horas los lactantes o 1-2 hrs los niños).

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Si se identifican uno o más: Mantener en observación a pesar de

haber corregido deshidratación. Egresar hasta comprobar que la madre

está capacitada en: Terapia de hidratación oral. Detección de signos de alarma.

Seguimiento estrecho en consultas subsecuentes.

DIARREA CON DESHIDRATACION

PLAN B

DIARREA CON DESHIDRATACIÓN

IDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Menor de 2 meses.Desnutrición moderada o grave.Menor de un año con peso bajo al nacer.Madre analfabeta o <17 años.Muerte de un menor de 5 años en la familia.Inmunodeficiencia.Dificultad para el traslado al medico.

DIARREA CON DESHIDRATACIONDiagnóstico

Si el niño presenta 2 o más de los siguientes signos, esta deshidratado:

- Inquietud o irritabilidad.

- Sed intensa.

- Ojos hundidos, sin lágrimas.

- Disminución de la turgencia de la piel (>2 seg.)

- Pulso rápido.

- Respiración rápida.

- Llenado capilar 3-5 seg..

- Fontanela hundida.

Plan B de hidratación

Consta de 4 pasos o reglas:

1. Hidratar con SVO

2. Dosis: 100ml/kg

3. Tiempo: 4 h.

4. Fraccionar cada 20 a 30 minutos, administrar con taza y cucharada.

DIARREA CON DESHIDRATACIONTratamiento

- En las primeras 4 horas, VSO 100 ml/kg, fraccionado cada 20-30 minutos.

- Capacitar a la madre.- Si el niño vomita, suspenda la administración

por 10 minutos. Reinicie la administración del suero más lentamente.

- Si presenta edema de párpados, suspenda la administración de VSO y proporcione agua o leche materna.

- Capacitar a la madre.- Leche materna.

Plan B

Cuando decidimos que está bien hidratado un niño?

Cuando no tiene signos de deshidratación

Con diuresis de 1 a 3 ml/kg/hr

Densidad urinaria 1.010 y 1.025

Cuando mantiene su peso por lo menos durante 2 h continuas.

Como evaluamos la intensidad de la deshidratación en un niño.

Deshidratación 0: cuando solo existe un signo con intensidad de 0 ó una cruz.

Deshidratación leve o calificada con + en presencia de 2 signos de deshidratación, o bien un solo signo con 2 ó 3 cruces de intensidad.

Deshidratación moderada o calificada con 2 ++ en presencia de 2 o más signos de deshidratación

Deshidratación grave o calificada con 3+++ en presencia de 2 o más signos de deshidratación.

DIARREA CON DESHIDRATACIÓNTratamiento

VOMITOS PERSISTENTES

RECHAZO AL SUERO ORAL

GASTO FECAL ELEVADO (>10 g/kg/h o >3 evacuaciones por hora)

HIDRATAR CON SNG

(20-30 ml/kg/hr)

Administracion de VSO en las primeras 4 horas a

niños con diarrea con deshidratacion.

Peso Edad VSO en 4 horas

<5 kg <4 meses 200-400 ml

5-<8 kg 4-12 meses 400-600 ml

8-<11 kg 1-2 años 600-800 ml

11-<16 kg 2-5 años 800-1200 ml

16-50 kg 5-15 años 1200-2200 ml

INDICACIONES DE GASTROCLISIS

Vómito en más de 3 ocasiones.

Rechazo a la vía oral.

Distensión abdominal.

Alta tasa de diarrea.

INDICACIONES DE VENOCLISIS

Choque hipovolémico.

No mejoría después de 8 horas de manejo con TRO o progresión de la deshidratación a pesar de la TRO.

Complicaciones quirúrgicas abdominales.

Más de 3 vómitos a pesar de gastroclisis.

Crisis convulsivas o alteración de la conciencia.

Septicemia.

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Si se identifican uno o más: Mantener en observación a pesar de

haber corregido deshidratación. Egresar hasta comprobar que la madre

esta capacitada en: Terapia de hidratación oral. Detección de signos de alarma.

Seguimiento estrecho en consultas subsecuentes.

DIARREA SIN DESHIDRATACION

PLAN A

DIARREA SIN DESHIDRATACIONDiagnóstico

Alerta.

Ojos normales.

Mucosas húmedas.

Respiración normal.

Sin sed.

Signo del lienzo húmedo ausente.

Pulso normal.

Llenado capilar < 2 seg.

Fontanela normal.

MANEJO EN EL HOGAR.

Tres reglas del tratamiento en el hogar:1. Aumentar líquidos en la ingesta diaria y

ofrecer SVO.

Media taza (75 ml) a < 1 año.

Una taza (150 ml) a >1 año Después de cada evacuación, a cucharadas

o sorbos, no en biberón.

Evitar líquidos azucarados o jugos enlatados o envasados.

PLAN A

2. Continuar la alimentación habitual.

Seno materno ofrecido con mayor frecuencia que lo acostumbrado.

Se estimulará al niño que coma cuando quiera en poca cantidad y con mayor frecuencia.

PLAN A

3. Capacitación materna

Preparación del suero oral.

Reconocer los signos de deshidratación (tempranos y tardios)

Reconocer los signos de alarma.

Signos de deshidratación

Tempranos:

Irritabilidad o somnolencia

Aumento de la sed

Disminución de la orina

Anorexia

Signos de deshidratación

Tardios:

Fontanela hundida

Llanto sin lágrimas

Boca seca

Ojos hundidos

Recuperación lenta del pliegue de la piel.

SIGNOS DE ALARMA

Distensión abdominal

Fiebre elevada y persistente

Vómitos frecuentes (>3 por hora).

Heces líquidas y numerosas (>3 por hora).

Sangre en las evacuaciones

Diarrea por más de 2 semanas.

DIARREAErrores Frecuentes

No reconocer los factores de mal pronostico

No usar la TRO

Prescribir medicamentos injustificados

Ayuno o dietas restrictivas

Uso injustificado y prolongado de venoclisis

No trasladar a hospital casos complicados

No capacitar a la madre