MANEJO DE LA ASCITIS · 2019-06-06 · MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA Resistente a diuréticos...
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MANEJO DE LA ASCITISMarta Gómez García
R4 H. Reina Sofía CórdobaRonda,12 Abril 2019
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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INTRODUCCIÓN
• La desarrollan un 5-10% al año de los cirróticos compensados.Descompensación
más frecuente
• SV a 5 años: 80% en cirrosis compensada.• SV a 5 años: 30% en cirrosis descompensada con ascitis.
Disminuye la supervivencia
• Tratamiento crónico, ↑hospitalizaciones.• Complicaciones adicionales: restricción pulmonar, hernias
abdominales…
Disminuye la calidad de vida
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS
Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)
• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…
Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.
Paracentesis diagnóstica
• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS
Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)
• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…
Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.
Paracentesis diagnóstica
• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASCITIS
Descartar etiología distinta a cirrosis (20 %)
• Insuficiencia cardíaca, neoplasias, tuberculosis…
Historia, examen físico, ecografía abdominal y análisis sangre/orina.
Paracentesis diagnóstica
• Gradiente sero-ascítico albúmina (GSAA) >1,1 g/dL → HTPo.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS CIRRÓTICA
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DEFINICIÓN
Ascitis no complicada
• No PBE, no SHR, no hiponatremia severa
Ascitis refractaria
• No puede movilizarse o reaparece precozmente <4s
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DEFINICIÓN
Ascitis refractaria
Resistente a diuréticos
• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.
• Pérdida de peso <0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.
• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.
Intratable
• Por aparición de efectos adversos:
• Encefalopatía hepática.
• Deterioro de la función renal
• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal.
• Hiponatremia (<125 mmol/L)
• Hipo o hiperpotasemia (<3 o >6 mmol/L).
Criterios del Club Internacional de la Ascitis
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GRADOS DE ASCITIS
• Sólo se objetiva en pruebas de imagen.
Grado 1 (leve)
• Distensión abdominal moderada.
Grado 2 (moderada)
• Distensión importante, a tensión.
Grado 3 (a tensión)
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 1 o ascitis leve
• Se desconoce si el tratamiento modifica la historia natural.
• Corrección del factor etiológico de la cirrosis:• Alcohol, VHC o VHB.
• Restricción de sal en la dieta.
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 2 o ascitis moderada
• Restricción moderada de sal en la dieta:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.
• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 2 o ascitis moderada
• Restricción moderada de sal en la dieta:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.
• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 2 o ascitis moderada
• Restricción moderada de sal:• <4,6–6,9 g/día.• >2,3 g/día.
• Educación nutricional (evitar dieta hipocalórica/desnutrición).• No restricción de ingesta hídrica (en ausencia de hipoNa).• Decúbito supino favorece la excreción de Na → no se recomienda.
Resolución en un 10% de los pacientes
(1er episodio)
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 2 o ascitis moderada
Diuréticos• No aumentan la supervivencia.
• Evitar pérdida de peso corporal/día:• > 0,5 kg en ausencia de edemas periféricos.• > 1kg si hay edemas periféricos.
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TRATAMIENTO DIURÉTICO EN ASCITIS GRADO II
Antagonistas de aldosterona (AA)
• Pilar fundamental: hiperaldosteronismo 2º.
• Actúan en TCD. Intercambio Na-K.
• Efecto antiandrogénico.
• Latencia de 3-7 días.
• Espironolactona: dosis inicial 100 mg/día, dosis máxima 400 mg/día.
• Amiloride: 10 mg/día (túbulo colector).
• Buenos resultados en monoterapia en ascitis leve.
Diuréticos de asa (DA)
• Siempre en combinación con antialdosterónicos.
• Actúan proximalmente (asa de Henle).
• Inhiben el cotransporte Na/K/Cl.
• Furosemida: dosis inicial 40 mg/día, máxima 160mg/día.
• Torasemida: dosis inicial 10 mg/día, máxima 40mg/día.
• Útiles en presencia de edemas periféricos.
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TRATAMIENTO DIURÉTICO EN ASCITIS GRADO II
• Monoterapia con espironolactona.
Primer episodio de ascitis
• Asociar furosemida.
No respuesta a AA (pérdida <2kg/semana) o hiperK
• Combinación AA + DA.
Ascitis recurrente/larga evolución
Antialdosterónicos (AA) y diuréticos de asa (DA) ¿solos o en combinación?
• Siempre debe haber un AA.
• El uso secuencial requiere menor ajuste
de dosis.
• Dosis mínima eficaz de mantenimiento.
• Monitorización las primeras semanas:
✓ Cr, iones, pérdida peso, encefalopatía…
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EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIURÉTICOS
Deterioro de la función renal y encefalopatía
• Reducciones rápidas de volumen extracelular (diuréticos de asa ↑ ) → Suspender si Cr> 2mg/dL o EH.
Alteraciones iónicas
• HipoNa, hipoK, hipoMg, hipoCa: diuréticos de asa → Suspender si Na <125-120 o K<3 mmol/L.
• HiperK: antialdosterónicos → Suspender si > 6 mmol/L
Ginecomastia dolorosa
• Espironolactona (efecto anti-androgénico) → Cambiar a amiloride
Calambres musculares
• Albúmina IV/semanal, baclofeno 10 mg/d (máx 30 mg/d)
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MANEJO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 3 o ascitis a tensión
• Paracentesis de gran volumen (PGV)• Muy segura. Complicación 1/1000.• No evidencias del uso de plasma/plaquetas previo a PGV.• Contraindicada: CID, infección pared abdominal, embarazo, distensión abdominal.
• Evitar la disfunción circulatoria post-paracentesis:• Menor riesgo si se evacúa <5 L.• Expansión de volumen con albúmina 20% (8g/L).
• Diuréticos para prevenir re-acumulación.
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FÁRMACOS CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON ASCITIS
• Antinflamatorios no esteroideos (AINEs):• ↓ prostaglandinas renales, ↑ vasoconstricción →AKI, ↓ Na, resistencia
diuréticos.
• IECA, ARA-II o a1adrenérgicos:• ↓ Tensión arterial → AKI.
• Aminoglucósidos:• Nefrotoxicidad. Uso sólo cuando no haya otra alternativa.
• Contrastes iodados:• Si deterioro renal, aconsejable expansión de volumen previo con salino. • No aumenta el riesgo de AKI si función renal normal.
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
Resistente a diuréticos
• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.
• Pérdida de peso < 0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.
• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.
Intratable
• Por aparición de efectos adversos:
• Encefalopatía hepática.
• Deterioro de la función renal
• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal).
• Hiponatremia (<125 mmol/L)
• Hipo o hipercalcemia (<3 o >6 mmol/L).
Criterios del Club Internacional de la Ascitis
5-10%
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
Resistente a diuréticos
• Tratamiento al menos durante 7 días con 400mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica.
• Pérdida de peso < 0,8kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta.
• Reaparición de la ascitis en <4 semanas.
Intratable
• Por aparición de efectos adversos:
• Encefalopatía hepática.
• Deterioro de la función renal
• Cr> 2mg/dL o aumento del 100% de la Cr basal).
• Hiponatremia (<125 mmol/L)
• Hipo o hipercalcemia (<3 o >6 mmol/L).
Criterios del Club Internacional de la Ascitis
Supervivencia media de 6 meses
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV
• Considerar si excreción urinaria Na>30 mmol/día.
• Discontinuar en el resto.Diuréticos
• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.
• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).
• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV
• Considerar si excreción urinaria Na>30 mml/l.
• Discontinuar en el resto.Diuréticos
• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.
• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).
• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes
BAVENO VI (↓dosis o interrumpir BBNCS):
- Ascitis refractaria.
- TAS <90 mmHg.
- CrS >1,5 mg/dL.
- NaS <130 mmol/L.
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
• Reposición de volumen con albúmina.Paracentesis GV
• Considerar si excreción urinaria Na>30 mmol/l.
• Discontinuar en el resto.Diuréticos
• Controversia. Evaluación riesgo/beneficio.
• Evitar dosis altas o interrumpir si complicación (AKI, PBE, hipoNa).
• No recomendado Carvedilol (↑efecto a1adrenérgico).B-bloqueantes
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)
Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).
Bhogalet al. Clinical Liver Disease (2013)
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)
Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Descomprime el sistema venoso portal (suprahepática-rama portal).
• En 4-6 semanas: ↑vol efectivo, mejora la función renal→ ↑excreción de Na+.
• Mejora el estado nutricional y calidad de vida.
• Complicación: encefalopatía hepática (50%), stent trombosis/estenosis (80%).
✓ Menor con TIPS recubiertos (PTFE): encefalopatía (18%).
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)
Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Varios ECA comparan PGV vs TIPS en ascitis refractaria.
• El TIPS mejora el control en la ascitis refractaria.
• El TIPS mejora la supervivencia en ascitis recurrente.
• TIPS recubiertos (PTFE) y de menor calibre (8mm) reducen el riesgo de encefalopatía hepática y disfunción del TIPS.
• Adecuada selección de candidatos a TIPS (sólo 40 %)
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. DERIVACIÓN PORTO-SISTÉMICA (TIPS)
Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS).
• Varios ECA comparan PGV vs TIPS en ascitis refractaria.
• El TIPS mejora en el control en la ascitis refractaria.
• El TIPS mejora la supervivencia en ascitis recurrente.
• TIPS recubiertos (PTFE) y de menor calibre (8mm) reducen el riesgo de encefalopatía hepática y disfunción del TIPS.
• Adecuada selección de candidatos a TIPS.
TIPS NO RECOMENDADO• BT> 3mg/dL.
• Plaquetas <75000 u/L.
• Encefalopatía crónica o grado ≥2.
• Infección activa.
• Insuficiencia renal.
• Disfunción diastólica/sistólica severa.
• Hipertensión pulmonar.
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. OTRAS TERAPIAS.
• Agonista a2adrenérgico. Suprime SRAA y el SNS. • Mejora la respuesta a diuréticos. Clonidina
• Agonista a1adrenérgico. Mejora la hemodinámica sistémica/ renal.• Control de la ascitis recurrente/refractaria añadido a diuréticos.Midodrina
Requieren más estudios. No recomendado actualmente.
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. OTRAS TERAPIAS.
• Dispositivo automático de bajo flujo subcutáneo. • Catéteres unen peritoneo-vejiga, elimina ascitis por la orina.• Disminuye nº de PGV, ↑ calidad de vida y ↑ nutrición. • No ↑ supervivencia.• Efectos adversos ↑ ↑ ↑: AKI e infecciones.• Podría ser opción en no candidatos a TIPS (centros con
experiencia).
AlfaPump®
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MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA. TRASPLANTE HEPÁTICO
• Considerarlo en todo paciente con ascitis.
• Indicación especial en ascitis refractaria.
• Infraestimación de la mortalidad con los scores actuales (MELD).
• Priorización según criterios establecidos, puntuación especial en lista.
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MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
• La ascitis es la descompensación más frecuente de la cirrosis. Supone una importante disminución de la supervivencia.
• Balance positivo de sodio (hiperaldosteronismo 2º), tratamiento: • Imprescindible una restricción moderada de sal en la dieta.
• Diuréticos antialdosterónicos (pilar fundamental del tratamiento).
• Diuréticos de asa de forma secuencial (principalmente si edemas periféricos).
• PGV + albúmina en ascitis refractaria. Suspensión de diuréticos si NaO<30 mmol/d.
• El TIPS (en candidatos seleccionados) mejora el control de la ascitis y calidad de vida, con un aumento del riesgo de encefalopatía.
• Considerar trasplante hepático en ascitis refractaria como ‘indicación especial’.
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BIBLIOGRAFÍA
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