Soluciones acuosas diluidas sustancias disueltas (solutos) I.El agua es el componente mayoritario del cuerpo humano. II. En un varón adulto medio representa, aproximadamente, el 60% de su peso.

II. Solutos

a) Electrolitos: Sustancias que se disocian en solución y que conducen la corriente eléctrica.

b) Cationes• El principal catión extracelular es el Na• El principal catión intracelular es el K

II. Aniones• Los principales aniones extracelulares son el Cl y

el HCOэ• El principal anión intracelular es el ion fosfato

b) No Electrolitos:i. Glucosaii. Ureaiii.Otros (bilirrubina y la creatinina)

1. Membranasa) Celulares: separan el LIC del L intersticial y están compuestas por lípidos y proteínab) Capilares: separan el LIV del Lc) Epiteliales: separan el LI y el LIV del LTC.

2. Procesos de Transportea. Difusión: Movimiento aleatorio de las partículas en cualquier dirección en el

seno de una solución o un gas. Las partículas se desplazan desde un área de alta concentración hacia una de

baja a lo largo de un gradiente de concentración.b.- Transporte activo: para que una sustancia se mueva desde un área de igual o

menor concentración a una área de igual o mayor concentración, se requiere energía.

c.- Filtración: Movimiento del agua y los solutos desde un área de alta presión hidrostática hasta un área de baja presión hidrostática.

d.- Osmosis: es el movimiento del agua a través de una membrana semipermeable desde un área de baja concentración de solutos hasta un área de mayor concentración de solutos.

e.- Cotransporte

Concentración de los líquidos corporales1. Osmolalidad: los cambios en la concentración de los líquidos corporales

afectan al movimiento del agua entre los distintos compartimientos por ósmosis.Se pude definir como la medida de la concentración de los líquidos corporales o es decir la relación entre solutos y agua, se expresa en (mOsm/kg).

2. Osmolaridad: indica el numero de partículas en un litro de solución y se expresan en (mOsm/l).

** Indistintamente se usa como la medida utilizada en la evaluación del suero y la orina en la practica clínica.

Puede calcularse: 2 [Na] + glucosa (mg/dl)/18 + BU N (mg/dl)/2.8

Descenso de la osmolalidad del LEC desplazamiento del agua desde el LEC al LIC

Aumento de la osmolalidad del LEC desplazamiento del agua desde el LIC al LEC.

3. Tonicidad: Es la concentración osmolar del plasma y se usa para describir la osmolalidad de una sustancia comparada con la del plasma.

a. Isotonicas: son soluciones que tienen la misma osmolalidad con el plasma.

b. Hipertonicas: son soluciones que tienen osmolalidad mayor a la del plasma.

c. Hipotonicas: son soluciones que tienen osmolalidad menor a la del plasma.

La tonicidad esta dada por:• Na • K• Cl• HCO э • Proteínas Plasmáticas• Glucosa y Urea

CENTROS DE INTEGRACIONCENTROS DE INTEGRACION

CerebroCerebro

Centro vasomotorCentro vasomotor

Modulación dela actividad

simpáticaperiférica y

liberación de catecolaminas

Modulación dela actividad

simpáticaperiférica y

liberación de catecolaminas

HipotálamoHipotálamo Suelo del IIIventrículo

Suelo del IIIventrículo

Secreción de ADH(neurohipofisis)

Secreción de ADH(neurohipofisis)

RiñonRiñon

Aparatoyuxtaglomerular

Aparatoyuxtaglomerular

Síntesis y secreción de

renina

Síntesis y secreción de

renina

Activación del ejeAngiotensina II-

Aldosterona

Activación del ejeAngiotensina II-

Aldosterona

CorazónCorazón

AurículasAurículas

Síntesis ysecreción

de PNA

Síntesis ysecreción

de PNA

Redendotelial

Redendotelial

Síntesis de ONy endotelina

Síntesis de ONy endotelina

CAMBIOS EN EL VECCAMBIOS EN EL VEC

Barorreceptores y Receptores de estiramiento

Barorreceptores y Receptores de estiramiento

Br. Intravasculares Alta presión

Br. Intravasculares Alta presión

Reflejo miogénico

Reflejo miogénico Estrés de

rozamientoEstrés de

rozamientoMecanorreceptores

intrahepáticosMecanorreceptores

intrahepáticosQuimiorreceptores

intracranealesQuimiorreceptores

intracraneales

Dependientes del glosofaríngeo y neumogástrico

Dependientes del glosofaríngeo y neumogástrico

Carótidas yCayado aórtico

Carótidas yCayado aórtico

DistensiónDistensión

NatriuresisNatriuresis

Lecho vascularLecho

vascular

Aumento delVolumen

Aumento delVolumen

Aumento de Presión

transmural

Aumento de Presión

transmural

Síntesis deendotelinaSíntesis deendotelina

VasoconstricciónVasoconstricción

Síntesis y Liberación de

ON

Síntesis y Liberación de

ON

Modula y evitael exceso

Modula y evitael exceso

Presión en elSinusoide hepático

Presión en elSinusoide hepático

Actividad aferente del neumogástrico

Actividad aferente del neumogástrico

HipotálamoHipotálamo

Actividad eferentehacia riñón

Actividad eferentehacia riñón

Superficie delIII ventrículoSuperficie delIII ventrículo

Sensibles a latonicidad

plasmática Y del LCR

Sensibles a latonicidad

plasmática Y del LCR

INTEGRACIÓNINTEGRACIÓN

Mecanismo de la Sed

Estímulos de la sed:Activadores:

Deshidratación intracelular.

Hipernatremia.Angiotensina II.Hipovolemia.Bajo gasto.Sequedad de la Boca.

Inhibidores:Hiponatremia.Edema CelularHumidificación/enfriamiento de la boca.Distensión gástrica.

Perdidas GI anormales• Vómitos• Aspiración nasogástrica• Diarrea y drenaje intestinal Perdidas cutáneas anómalas• Diaforesis excesiva por fiebre o ejercicio, quemaduras o

fibrosis quística Perdidas renales anormales• Terapia diurética• Diabetes insípida• Enfermedad renal (formas poliúricas)• insuficiencia suprarrenal.• Diuresis osmótica (diabetes mellitus no controlada, estudio

después de un contraste) Desplazamiento del plasma al liquido intersticial (LI) o al

tercer espacio:• Peritonitis• Obstrucción intestinal• Quemaduras• Ascitis Hemorragia Ingesta alterada• Coma• Privación de líquidos

1. Signos de choque hipovolemico.

2. Alteraciones en estado de conciencia

3. Distensión abdominal: por ileo, sospecha de abdomen agudo

4. Complicaciones relacionadas con la diarrea: sepsis

5. Vómitos incoercibles PERSISTENTES: mas de cuatro vómitos en el termino de una hora

6. Gasto fecal alto: mas de una evacuación/hora o mayor de 5-10 g/kg/hora

7. Fracaso del tratamiento de rehidratación oral.

VIAS DE ACCESO PARA CANALIZAR:1.Venas de la región cubital anterior del brazo2.Venas de la región dorsal de la mano3.Venas de la región temporal (cuero cabelludo)4.Venas del pie

CALCULO DE LA TERAPIA LIQUIDA

1.Corregir el déficit, el cual refleja las perdidas previas por Kg de peso

2.Estimar los líquidos y electrolitos de mantenimiento

3.Calcular la terapia de reemplazo, basada en la estimación o medición de las perdidas anormales

La finalidad es lograr la restitución del 100% al completar las primeras 24 horas.

Edad Liquidos / Dia Sodio Potasio Glucosa Calorias

(ml/kg) (mEq/Kg) (mEq/Kg) (gr/kg) Cal

0-48 horas 60-70 0 0 6-10 40

2-15 dias 80-150 2-3 2-3 6-10 40

< 10 kg 100-150 2-3 2-3 6-10 40

> 10 kg 1500-1800 20-50 20-40 6-10 300-400

ml/m2 (mEq/m2) (mEq/m2) g/m2 cal/m2

I. Terapia del Déficit de Líquidos1. Estimar los líquidos y electrolitos de mantenimiento

a. De acuerdo al peso del niñob. De acuerdo a la superficie corporal del niño

Método de Holliday y segar

c. De acuerdo al gasto calórico: Se calcularan 100 ml de líquidos por cada 100 calorías metabolizadas.

PESOMenos de 10 Kg

10-20 Kg

Mas de 20 Kg

Requerimientos de Liquidos:100 cal/Kg

1000 cal/Kg por cada Kg por arriba de 10 Kg

1500 cal + 20 cal/Kg por cada Kg por arriba de 20 Kg.

Los requerimientos de los líquidos de mantenimiento aumentan en condiciones patológicas:

1.En caso de Fiebre: Incrementa 10% de los líquidos de mantenimiento por cada grado centígrado de elevación de la temperatura > de 38 centígrados2.En hiperventilación: Incrementa el 10% a 20% de los líquidos de mantenimiento

Método de Calculo en la perdida de líquidosEl método mas preciso para evaluar el déficit de líquidos esta basado en el peso.

Si no esta disponible el peso del paciente debe de utilizarse la observación clx

2. Corrección del Déficit: (en pacientes Deshidratados)El manejo del paciente deshidratado debe ser dividido en dos fases:a. Fase de hidratación inicialb. Corrección del déficit mas mantenimiento

3. Terapia de Reemplazo: Las perdidas anormales SIGNIFICATIVAS deben ser reemplazadas usando líquidos similares en cantidad y composición a los que se están perdiendo.

I. Alteración osmolar

Por medio de la determinación de sodio:• DHE Isotónica (Isonatremia): 130-150 mEq/lt

80%• DHE Hipertónica (Hipernatremia): mas de 150 mEq/lt

15%• DHE hipotónica (Hiponatremia): Menos de 130 mEq/lt 5%

Hiponatremia sintomáticaLa corrección del déficit no debe exceder de 50 ml/Kg por 24 hora

Corrección del déficit debe hacerse en 48 horas con una concentración de sodio a 30-50 mEq/lt

En pacientes con Hipernatremia la corrección del déficit no debe exceder de 50 ml/Kg por 24 horasCorrección del déficit debe hacerse en 48 horas con una concentración de sodio a 30-50 mEq/lt

III. Trastorno Acido Básico• Acidosis metabólica.• Alcalosis metabólica.

Reglas para determinar los trastornos acido-base primarios1. Determinar el pH: el organismo no corrige totalmente los trastornos

acido-base primarios; por lo tanto, la principal alteración va a desplazar el pH lejos del valor de 7.40. Examinar la Pco2 y el HCO3 para determinar si la principal causa es una acidosis/alcalosis metabólica o respiratoria.

2. Calcular anión gap: Si el anión gap es ≥ 20 mmol/l, se trata de una acidosis metabólica primaria, independientemente del valor del pH o de la concentración sérica de bicarbonato. ( el Organismo no produce una gran cantidad de anión gap que compense un trastorno primario.)

3. Calcular el exceso de anion gap ( esto es, << ∆Gap>>, << ∆ Gap-Gap>>

Anion gap = (Na + K) - (Cl + [HCO3-])

∆Gap= [anion gap calculado – anion gap normal (o sea, 12) mmol/l] + HCO3 medio

Manejo de la acidosis metabólica

1. Si hay sospecha clínica de acidosis metabólica, administrar Bicarbonato de Na 1-2 ml/Kg

2. Si el paciente presentó acidosis, es conveniente administrar gluconato de calcio a 50-100 ml/Kg por vía IV lentamente por la posibilidad de hipocalcenia ( por la captación de calcio en el tejido óseo, al corregir la acidosis)

3. Calcular el déficit mediante la siguiente formula

mEq requeridos= (HCO3 ideal – HCO3 real) * 0.4 * peso

Puede ser 0.5

IV. Alteraciones del Potasio• Hipokalemia: Potasio menor de 3.5 mEq/lt• Hiperkalemia: Potasio mayor de 5.5 mEq/lt

Hipokalemia: Cuando el déficit no es muy severo y el paciente se encuentra asintomático, se recomienda el empleo de soluciones con potasio a 60 mEq/lt (6%)

V. Estado de la Función Renal• Medir la densidad urinaria.• Nitrógeno ureico• Creatinina

Oliguria Funcional Insuficiencia Renal Aguda

Excrecion Urinaria Disminuida Disminuida

Densidad Urinaria Mas de 1,020 1,010 a 1,012

Sedimento Urinario Inespecifico Cel. Tubulares renales

U/P de Urea Mas de 4 Menos de 4

Indice de FeNa Menos de 1% Mas de 2%

Dichas pruebas no son de valor si se ha administrado previamente furosemida o manitol.