Manejo del

CHOQUELíquidos & electrolitos

Carlos A. Cuello García

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DirectorCentro de Medicina Basada en Evidencias del Tecnológico de Monterrey

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Objetivos

• Reconocer y manejar el estado de choque y su fisiopatología.

• Formular el déficit y mantenimiento de líquidos en el niño con deshidratación isonatrémica.

• Calcular el mantenimiento de líquidos IV en niños.

Caso clínico 1

• Masculino de 11 meses de edad previamente sano que llega a emergencias por episodios de diarrea, fiebre y vómito de 24 horas de evolución.

• 3 horas previas inicia con alteración del estado de conciencia.

• Al inicio había tolerado líquidos moderadamente.

Caso clínico 1• Peso: 8 kg. (en emergencias)

• T.A: 87/66 mmHg

• Pulso: 170 x min.

• Resp: 45 x min.

• SaO2: 94% (aire ambiente)

• Apariencia general: luce obnubilado, responde pobremente

a estímulos.

Caso clínico 1

• Llenado capilar de 4 segundos.

• Ausencia de lágrimas y no ha orinado en las últimas 12

horas.

• Mucosas secas, ojos hundidos.

• Pulsos débiles.

• Fontanela hundida.

Caso clínico 1

¿Qué severidad de deshidratación presenta?

a. Leveb. Moderadac. Severa

Caso clínico 1

¿Cuánto líquido ha perdido? (i.e., ¿Cuál es el

déficit?)

a. 300 mL.

b. 500 mL.

c. 800 mL.

d. 1000 mL.

e. 1200 mL.

Caso clínico 1

Se prepara el equipo de emergencias. Usted solicita canalizar, pasan 90 segundos y no hay éxito; a continuación, lo más adecuado sería:

a. Catéter central en vena femoral.b. Catéter central en vena yugular interna.c. Catéter central en vena yugular externa.d. Venodisección.e. Línea intraósea.

CHOQUE

• Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo.

• Compensado vs. Descompensado.

Barber, AE. Cell damage after shock. New Horiz 1996; 4:161.

CHOQUE

• Clasificación del choque.– Hipovolémico.– Cardiogénico.– Distributivo.

• Séptico.• Anafiláctico• Neurogénico.

PALS Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas, 2006, p.61

Pre-carga

Contractilidad Cardíaca

Post-carga

Volumen de eyección

Frecuencia cardíaca

Gasto Cardíaco

Volumen sanguíne

o

Contenido de oxígeno en

sangre

Concentración de Hemoglobina

Oxígeno unido a la Hb

Opciones de Acceso Vascular

• Vía venosa periférica.– Brazos.– Manos.– Piernas.– Pies.

• Vía venosa central.– Femoral.– Yugular interna.– Yugular externa.– Subclavia.

• Vía intraósea.– Tibial anterior.– Fémur distal.– Maléolo medial.– Espina ilíaca

anterosuperior.

• Vía endotraqueal.• Vía umbilical.

Acceso intravenoso periférico

• Brazos y piernas primera elección.

• De preferencia dos grandes en el paciente crítico.

Vía Intraósea

Vía Intraósea • Entra al plexo venoso óseo no colapsable.

• Misma velocidad de infusión que una vena central.

• Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.

Vía Intraósea

• No hay edad límite.

• Complicaciones en <1% de los casos.– Fracturas.– Extravasación.– Osteomielitis.– Síndrome compartamental.

Vía Venosa Central(técnica de Seldinger)

Vía Umbilical

Tabla de Broselow

Deshidratación

• Describe un estado de balance negativo de líquidos causado por distintas entidades.

• A nivel mundial, la diarrea es el causante número uno.

Deshidratación

• Isonatrémica.(80% de los casos)– Na+ sérico de 130 a 150 mEq/L

• Hiponatrémica. (10%)– Na+ sérico menor a 130 mEq/L

• Hipernatrémica.(10%)– Na+ sérico mayor a 150 mEq/L

Grados de deshidrataciónSigno / síntoma LEVE MODERADA SEVERA

Nivel de conciencia Alerta Letárgico Obnubilado

Llenado capilar 2 seg 2 a 4 seg >4 seg

Mucosas Normales Secas Sequedad

extrema mucosas “partidas”

Llanto Con lágrima Lágrimas disminuidas Lágrima ausente

Pulso Leve aumento Aumento Aumento grande

FR Normal Aumentada Polipnea

Presión arterial Normal Ortostático Disminuída

Turgencia Normal Lenta Lienzo húmedo

Fontanela Normal Deprimida Hundida

Ojos normales Hundidos Muy hundidos

Orina Disminuída Oliguria Oliguria / anuria

Primero: sacar del choque

• Después del A y el B, continuamos con el C, en el área de

emergencias.

• Nuestro caso, definitivamente se halla en choque.

• Pasar solución a 20 mL/kg (IV push!)

• Repetir, y reevaluar continuamente.

Reconocimiento del shock:• Pulsos periféricos disminuidos• Piel pálida o moteada• Llenado capilar retardado• Estado mental alterado• Taquicardia o bradicardia

Manejo inicial del choque en pediatría

0 minutos

5-15 minutos • Identificar y tratar condiciones

amenazantes para la vida• Administrar oxígeno a flujo alto• Establecer acceso vascular• Solución isotónica: cristaloide a 20 mL/kg

IV push• Para posible anafilaxis; epinefrina,

difenhidramina e hidrocortisona• Iniciar monitoreo continuo de FC, TA,

pulsoximetría• Obtener estudios diagnósticos (eg,

glucosa)Metas:• TA sistólica > p5• Calidad de pulso (fuerte, central + que

distal)• Perfusión de piel (cálida, llenado capilar <2

s)• Estado mental en alerta• Uresis >1 ml/kg/hr

Monitoreo intrahospitala

rio

Respuesta INADECUADA

Respuesta ADECUADA

Choque refractario a líquidos• Iniciar tratamiento específico (ej.

glucosa, electrolitos, calcio) si se detecta anomalía.

• Para choque cardiogénico, considerar drogas vasoactivas

• Antibióticos si consideras choque séptico

• Evaluar metas después de cada bolo IV

Manejo inicial del choque en pediatría

15 - 30 minutos

30 - 60 minutos

Re-evaluar causas probables del choqueSi se sospecha aún choque hipovolémico, re-evaluar estimado del déficit, continuar bolos, considerar coloides.Para posible sepsis que no responde a líquidos, considerar agentes vasoactivos.Para choque hemorrágico, considerar productos sanguíneos

Monitoreo intrahospitala

rioRespuesta INADECUADA

Respuesta ADECUADA

Carcillo, JA, Fields, AI. Clinical practice parameters for hemodynamic supportof pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365

Terapia dirigida a metas (goal directed therapy)

Oxígeno ± intubación endotraqueal y

ventilación mecánica

Cáteter venoso central y arterial

Sedación ± parálisis

PVC

PAM

ScvO2

¿Metas alcanzadas

?

Hospital

Cristaloides / coloides

Agentes vasoactivos

Transfundir paquetes globulares hasta Hcto

>30%

Agentes inotrópicos

<8 mmHg

8-12 mmHg

>65 mmHg

>70%

No

Sí

>65 mmHg

<70% >70%

<70%

DrogaActividad de receptor

Efecto clínico predominanteAlfa-1 Beta-1 Beta-2

Dopaminérgico

Dopamina (mcg/kg/min)

0.5 a 2 0 + 0 ++ CO

5 a 10 + ++ 0 ++ CO, RVS

10 a 20 ++ ++ 0 ++ RVS

Dobutamina 0/+ +++ ++ 0 CO, RVS

Epinefrina +++ +++ ++ 0CO, RVS, (bajas dosis), RVS (altas dosis)

Norepinefrina +++ ++ 0 0 RVS, CO

Fenilefrina +++ 0 0 0 RVS, CO

Isoproterenol 0 +++ +++ 0 CO, RVS

?• ¿Cuál de las siguientes es la mejor

solución a pasar en nuestro paciente?

a. Solución Normosol con dextrosa al 10%.b. Albúminac. Solución glucosada al 5%.d. Sangre total.e. Solución fisiológica de NaCl 0.9%

Revisión del agua corporal

• Un buen aproximado es la regla de los 2/3:– 2/3 del cuerpo es agua– 2/3 es intracelular 1/3

extracelular.– Del LEC, 2/3 es

intersticial, 1/3 es plasma.

• Na+, principal catión en LEC.

• K+ en el LIC.

Si se da solución fisiológica NaCl 0.9% IV...

Si se da solución hipotónica

Combinaciones(ej. D5W NS)

Calcular

• Déficit= pérdida de agua y electrolitos antes de que usted lo viera.

• Mantenimiento= los requerimientos normales durante el día de agua y electrolitos.

• Reposición de pérdidas que pueda presentar en el hospital.

Déficit estimado

SEVERIDAD < 10 kg > 10kg

Leve 5% ó 50 mL/kg 3% ó 30 mL/kg

Moderada 10% ó 100 ml/kg

6% ó 60 mL/kg

Severa 15% ó 150 mL/kg

9% ó 90 mL/kg

Caso clínico 1

• Este caso es un niño de 8 kg con deshidratación severa…

• Es igual a un 15% de deshidratación.• 150 ml x kg (basado en el peso “de

sano” para obtener el déficit.)• El peso sano se obtiene por historia,

o con fórmula.

Peso sano = peso actual / (100 - % deshidratación)

= 8kg / (100-15) = 8/0.85 = 9.4 kg

150 x 9.4 = 1410 mL de déficit.

Mantenimiento

• Holliday & Segar.• Superficie corporal.• Por kg de peso.

– No hay evidencia escrita de superioridad ya que nunca han sido evaluadas una contra otra en ensayos clínicos controlados.

– La primera ya ha pasado la prueba del tiempo y es la más usada mundialmente.

Cálculo de líquidos

La fórmula Holliday-Segar

Caso clínico 1

• Niño de 8 kg que perdió 1410 ml (o es lo mismo 1.4L = 1.4 kg,

• Debió haber pesado 9.4 kg (8kg + 1.4kg) cuando estaba sano.

• En base al peso de sano, se saca el mantenimiento, con la fórmula.

• 100 ml/kg ó 100 x 9.4• = 940mL de mantenimiento.

Plan de líquidos en 24 horas

Caso clínico

• Déficit = 1410 mL• Mantenimiento= 940 mL• FASE I

– El bolo IV de SF en emergencias (20ml/kg = 160 mL)• FASE II

– 1/3 mantenimiento + ½ déficit. En 8 hrs.• FASE III

– 2/3 mantenimiento + resto del déficit para 16 hrs.

Nota: no olvidar el bolo de la fase I, se sustrae de los líquidos administrados en la fase II (o en la fase III, según el autor)

¿Qué líquidos usar?

• Fase I– Cristaloides (SF o Hartmann).

• Fase II:– se usa el equivalente al D5W 0.5 NS + 20

mEq/L de KCl. *

• Fase III:– se usa el D5W 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl. *

* Cada vez existe más evidencia que recomienda utilizar mejor soluciones isotónicas sobre las hipotónicas en estas fases.

Moritz et al.2007 www.nature.com/clinicalpractice doi:10.1038/ncpneph0526

Neville et al. J Pediatr 2010;156:313-9

Soluciones isotónicas para el mantenimiento

• Cada vez hay más evidencia de usar las soluciones isotónicas para la hidratación IV.

• Uso de soluciones hipotónicas incrementa riesgo de hiponatremia intra-hospitalaria.

Requerimientos de sodio y potasio

• ¿Cuál de los siguientes es el más correcto en cuanto al aporte diario de sodio?

a. 3 mEq/kg/díab. 3 mEq/100 mL/díac. 30 mEq/m2/día.

• Paciente de 60 kg, 1.6 m2

– Método por kg = 180 mEq/día.– Método por 100 ml = 69 mEq/día.– Método por SC = 48 mEq/día.

Indicaciones a enfermería

• FASE I– Pasar bolo IV de 160 ml de sol fisio (1h)

• FASE II– Pasar en 8h, 858 ml de D5w 0.9NS + 20 mEq/L

de KCl.

• FASE III– Pasar en 16h 1331 mL de D5w 0.9NS

+20mEq/L de KCl.

Observación

• Usualmente para la fase dos o tres, el paciente debe comenzar a tolerar la vía oral.

• Usar como primera opción la vía oral siempre que sea posible

Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell KF, Klassen TP, Craig WR. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

Issue 3. Art. No.: CD004390. DOI: 10.1002/14651858.CD004390.pub2.

Recetas a la mexicana

• D5w 0.5 NS = ½ de glu 10% + ½ de SF.– No tiene potasio (hay que agregarlo).

• D5w 0.2 NS = ¾ de glu 10% + ¼ de SF.– No tiene potasio (hay que agregarlo).

– El Normosol DX5…

• es muy similar a éste, sólo que tiene 13 mEq/L de KCl. Basta

agregar 7 mEq de KCl a 1 litro de Normosol para obtener una

solución de mantenimiento con el potasio recomendado incluido.

THE END

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