lÍquidos y Electrolitos en CirugÍa Dr. héctor

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGÍADr. Héctor E. Díaz C.

El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones clínicas profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos.

El medio interno es una de las constantes más cuidadosamente preservadas por la naturaleza

MASA CORPORAL

AGUA60%

SOLIDO40%

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)

L.I.C.67%

L.E.C.33%

1. Anatomía de los líquidos corporales

Compartimientos funcionales de líquidos corporales

Varón de 70Kg % Peso corporal

3,500 ml Volumen Extracelular total: (Plasma 5%) 10,500 ml (Intersticial 15%)

28.000 ml Volumen intracelular total: (40%)

Total………42 000 ml Agua corporal total…60%

Plasma

Líquido Intersticial

Volumen Intracelular

Composición de los líquidos corporales.

Presión osmótica

Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales

La presión hidrostática que se opone al movimiento del agua se denomina presión osmótica de la solución.

La presión osmótica generada es proporcional al número de partículas por unidad de volumen de disolvente que no atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la valencia o el peso de las partículas.

Cualquier trastorno que altere la presión osmótica efectiva en alguno de los compartimientos originará una redistribución del agua entre los mismos.

Cuando se considera la presión osmótica de una solución, es más descriptivo utilizar los términos de osmol y miliosmol.

Presión osmótica y Osmolalidad

Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular Depende sobre todo de [Na] Cl- y HCO3

- se pueden sustituir el uno al otro Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad

porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida

Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabeticum, IR)

Presión oncótica Caso especial de la presión osmotica ejercida por las proteínas a

lo largo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan

35 cmH2O; sobre todo por albumina Presión hidroestatica Presión oncotica . Importante para

intercambio de liquidos entre plasma y intersticio Arterial = hidroestatico > oncótico Venoso = oncotico > hidroestático Si no esta equilibrado Edemas

Dinámica y recambio de los líquidos corporales

Los tres compartimientos líquidos son de recambio dinámico. El plasma es el único sometido a influjos extracorpóreos y a eflujos.

Intercambio interno de líquidos

Intercambio capilar : Entre el plasma y el Líquido intersticial

Gradiente de presiones: Filtración Osmosis

Presión hidrostática capilar 32 mm Hg. 15 mm Hg.Presión oncótica 25 mm Hg. (+7) (- 10) 25 mm Hg.

Capilar

Intercambio celular: Fuerza osmótica

Sistema activo de transporte en la membrana celular, que expulsa sodio e introduce potasio

Membrana

Na+

ATP Intracelular Extracelular ADP + P K+ K+

Mol de ATPasa

REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA

• INGESTA. Sed

• PÉRDIDAS. Riñones

Pulmones

Digestivo

Piel

INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.

Sustancia Ingesta Orina Piel Pulmones Heces

Agua (ml)Sodio meq/l)Cloruro “Potasio " Hidrogenión “Calcio “Magnesio "

2000 – 3000

85 – 25085 – 25050 – 15040 – 8025 – 7520 - 40

1500 – 2000Casi todoCasi todo

Gran parteCasi todo

+P5 – 306 – 12

300 – 600

-----

200 – 400------

100 – 2000 – 100 – 55 – 25

-2/3 ingreso2/3 ingreso

Regulación del volumen y de la osmolalidad:

Los tejidos requieren un adecuado flujo sanguíneo

Los cambios de volumen circulante se detectan en:

- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en receptores de estiramiento de la arteriola aferente que estimulan al sistema renina – angiotensina – aldosterona.

- Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula izquierda y barorreceptores del seno carotídeo que estimulan la secreción de HAD, regulando la excreción renal de agua.

Cambios y regulación de la osmolalidad plasmática.

- Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el hipotálamo que producen cambios en la secreción de HAD y en el grado de sed que se siente. La HAD aumenta la resorción de agua y provoca excreción de orina hipertónica.

Diferencias entre osmorregulación y regulación de volumen

Osmorregulación Regulación de volumen

Lo que se percibe

Sensores

Ejecutores

Lo que es afectado

Osmolalidad plasmática

Osmorreceptores hipotalámicos

Hormona antidiurética

Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua

Volumen circulatorio efectivo

Seno carotídeoArteriola aferenteAurículas

Sistema renina-angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natruréticosNatruresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética

Excreción urinaria de sodio

3. Clasificación de las alteraciones de los líquidos y electrolitos

a) volumen: Déficit o exceso

b) concentración: Hipernatremia o hiponatremia

c) composición: Ácido-Básico, K, Calcio y Magnesio

La verdadera depleción de volumen se produce cuando

se pierden líquidos desde el LEC a un ritmo que

exceda el aporte neto

Factores protectores: La ingesta

El riñón

ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE VOLUMEN

A. Pérdidas gastrointestinales

B. Pérdidas renales

C. Pérdidas cutáneas y respiratorias

D. Secuestro en un tercer espacio

A. Pérdidas gastrointestinales

1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes.3. Sangrado

Diariamente circulan en el TGI 8 litros

Es frecuente que se produzcan trastornos ácido-base Secreción gástrica: H+ y Cl- Secreciones intestinales, pancreáticas y biliares son

relativamente alcalinas: -HCO3 Hipopotasemia

B. Pérdidas renales

1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal

2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica

Bajo condiciones normales, la excreción renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.

Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día

C. Pérdidas cutáneas y respiratorias

1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio2. Sudor3. Quemaduras4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de grandes

derrames pleurales o broncorrea

Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación.

[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]

La piel, además, tiene la función barrera, que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo

[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]

D. Secuestro en un tercer espacio

1. Obstrucción intestinal o peritonitis2. Lesiones por aplastamiento de fracturas

esqueléticas3. Pancreatitis aguda4. Sangrado5. Obstrucción de una vena importante

Se puede producir una depleción de volumen por pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC

La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. En cirróticos hay más edemas que síntomas de hipovolemia.

RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN

Descenso en el volumen plasmático de retorno venoso hacia el corazón, percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel

Una depleción de volumen más marcada da lugar a una reducción del gasto cardiaco, el que hace bajar la presión arterial sistémica, que aumenta la actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica.

El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral y coronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto último mediado por aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II

SÍNTOMAS

Se pueden producir tres grupos de síntomas:

1. La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria

2. Los debidos a la depleción de volumen; y

3. Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que acompañan a la depleción de volumen

Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusión tisular

Las quejas más tempranas comprenden: astenia, cansancio fácil, sed, calambres musculares y mareos posturales

Las pérdidas de volumen más graves pueden dar dolor abdominal, dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de isquemia mesentérica, coronaria o cerebral.

La hipovolemia sintomática se produce con mayor frecuencia en los pacientes con depleción isoosmótica de Na+ y de agua, y en los que la mayoría de déficit de líquidos proviene del LEC

VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO

1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados.

Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas

Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico

Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:

Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura de agua

Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal

Exploración física

Aunque inespecíficos y poco sensibles. Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares

Piel y membranas mucosas: Turgor y humedad

Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja

Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O

Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda

Shock. Shock hipovolémico: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular

Datos de laboratorio

Cambios analíticos en los estados hipovolémicos

Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 meq/L

Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg

Proporción de BUN/creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal

Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3-

Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina


Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen

<20 meq/L >40 meq/L

Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida

Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente

Pérdidas cutáneas Diurético (durante la acción del fármaco)

Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica

Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo

Algunos pacientes con alcalosis metabólica


Osmolalidad de la orina

La retención renal de agua en los estados hipovolémicos esta mediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al descenso en la perfusión tisular. La osmolalidad de la orina supera los 450 mosmol/L

Una osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo con hipovolemia, pero un valor isoosmótico no excluye este proceso

La concentración urinaria puede valorarse también midiendo la densidad específica; prueba menos precisa que la osmolalidad. Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orina concentrada.

Osmolalidad y densidad urinarias

Densidad Osmolalidad

1,000

1,010

1,020

1,030

0

350

700

1,050


BUN y concentración de creatinina en el plasma

Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR

La Creatinina es una estimación más fiable de GFR

Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1

La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%.

Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1

Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia


Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen

Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L

Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás de depleción de volumen

Diabetes insípida central o

Nefrogénica

Diabetes mellitus no controlada


Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o biliares

Insuficiencia renal Diuréticos de asa o tiazidas

Hipoaldosteronismo

Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada

Acidosis láctica en el shock

3.1.- SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

Tipo de signo

Déficit Exceso

Moderado Grave Moderado Grave

Sistema nervioso central

Digestivo

Cardiovascular

Histicos

Metaból

Somnolencia. ApatíaRespuestas lentasAnorexia. Cese de actividad usualDisminución progresiva del consumo de alimentos

Hipotensión ortostáticaTaquicardiaColapso venosoPulso débil

Lengua pequeña, suave, con arrugas longitudinalesDisminución de la turgencia de piel

Disminución leve de temperatura

ROT disminuidosAnestesia distal de extremidadesEstupor. Coma

Náuseas, vómitosRechazo del alimentoÍleo funcional

Lividez cutánea Hipotensión. RC distantesExtremidades fríasAusencia de pulsos periféricos

Músculos atónicosOjos hundidos

Disminución notable de temperatura: < 36.6º C

Ninguno Ninguno

En la operación: Edema de estómago, colon, epiplones menor y mayor, y mesenterio de intestino delgado

PV elevada Edema pulmonarDistensión de venas periféricas. Aumento del gasto cardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Pulso saltón. GalopeAumento del 2º ruido pulmonar

Edema con fóvea AnasarcaEstertores basales Estertores húmedos Vómitos Diarrea

Ninguno Ninguno

3.2. Alteraciones de la concentración.

HIPONATREMIASGeneralidades

Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio

Trastorno electrolitico mas frequente Acompana enf. Graves La pérdida rapida se acmpaña de

sintomatologia grave, la crónica puede ser asintomatica.

HIPONATREMIAConcepto

Ganancia de agua1. Ingesta excesiva2. Alteración de

eliminación renal (FG inadecuado, falla de segmento dilusivo, secreción de ADH)

Perdida de sodio1. Renal2. Extrarenal

Con Substitución de liquidos sin sodio

HIPONATREMIATerapia: recomendaciones

Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua

Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 meq/l/h

Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas

Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio que es 135 meq/l

Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse

HIPONATREMIATerapia

Calcular el déficit de sodio corporal:

Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT

Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2

mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1

mEq/L/hora Determinar solución de reposición Considerar el requerimiento de agua diario

isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección

HIPERNATREMIA

Perdida de agua corporal

Diminuición de ingesta Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o

Diarrea osmotica, Sudoración excesiva )

Ganacia neta de sodio

HIPERNATREMIATerapia

Administrar agua ó liquidos hipotónicos

Rehidratacíón lenta, peligro de edema cerebral

Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar

Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)

Sistema nervioso central

Moderada:

Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivos

Hipertensión intracraneal (fase compensada)

Grave:

Convulsiones

Pérdida de reflejos

Hipertensión

Intracraneal (fase

descompensada)

Moderada

Inquietud

Debilidad

Grave:

Delirio

Conducta maniaca

Cardio-vasculares

Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal

Taquicardia

Hipotensión (si es grave)

Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial)

Disminución de saliva y lágrimas

Mucosas secas y viscosas

Lengua roja, tumefacta

Piel enrojecida

Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria

Metabólicos Ninguno Fiebre

3.3. Anormalidades mixtas del volumen y la concentración

Déficit de LEC con hiponatremia, la más común. Por uso de dextrosa al 5% o soluciones hipotónicas de sodio únicamente.

Exceso de volumen EC e hipernatremia con la administración prolongada y excesiva de sodio con restricción de agua

La insuficiencia renal anúrica u oligúrica, propensas a alteraciones mixtas

3.4 Cambios en la composición

Equilibrio acido-básico

Concentración de potasio, calcio y magnesio

REGULACIÓN ÁCIDO-BASE

H2CO3 H+ + HCO3-

ph = pK + log (HCO3)/(CO2)

Ecuación de Henderson-Hasselbalch

GASOMETRÍA

H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45

acidosis NORMALIDAD alcalosis

HCO3 PCO2 HCO3 PCO2

Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria

Características generales de los equilibrios ácido-básicos

Trastornos metabólicos

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

Concepto

Síntomas y

signos

pH

pCO2

Bicarbonato

Exceso de base

pO2

K

Cloro

pH en orina

Exceso de radicales ácidos

Hiperpnea (Respiración de

Küsmaul) taquicardia,

obnubilación, coma

Normal o menor de 7.35

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 meq/l

Menor de –3

Normal

Alto

Alto o normal

Ácido

Deficiencia de radicales ácidos.

Exceso de bases

Depresión respiratoria, obnubilación

mental, tetania

Normal o mayor de 7.45

Normal o mayor de 45 mm Hg

Mayor de 27 meq/l

Mayor de +3

Normal

Bajo

Bajo

Alcalino (ácido en presencia de K- o

Na+ muy bajo.

Características generales de los equilibrios ácido-básicos

Trastornos respiratorios

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

Concepto

Signos y

síntoma

pH

pCO2

Bicarbonato

Exceso de base

pO2

K-

Cloro

pH en orina

Retención de CO2-

(hipercapnea)

Somnolencia, coma, arritmia

Normal o menor de 7.35

Mayor de 45 mm de Hg

Mayor de 27 meq/l (crónicos)

Normal (Positivo en crónicos)

Generalmente bajo

Alto

Normal

Ácido

Hiperventilación (Hipocapnea)

Tortura, sensaciones parestésicas,

tetania

Normal o mayor de 7.45

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 meq/l (crónicos)

Normal (negativo en crónicos)

Normalmente alto o bajo

Bajo

Normal

Alcalino

Alteraciones de la composición

Trastorno acidobásico

Defecto Causas comunesBHCO3 = 20H2CO3 1

Compensación

Acidosis respiratoria

Retención de C02 (ventilación alveolar disminuida)

Depresión del centro respiratorio: morfina,

Lesión del SNC

Afección pulmonar: enfisema, neumonía

↑ DenominadorRelación menor de 20 : 1

RenalRetención de bicarbonato, excreción de sales ácidas, aumento de la formación de amonioIntroducción de cloruro en eritrocitos.

Alcalosis respiratoria

Pérdida excesiva de C02 (ventilación alveolar ↑ )

Hiperventilación: Emocional, dolor intenso, ventilación ayudada, encefalitis

↓ DenominadorRelación mayor de 20 : 1

RenalExcreción de bicarbonato, retención de sales ácidas, disminución de la formación de amonio.

Acidosis metabólica

Retención de ácidos fijos o Pérdida de bicarbonato base

Diabetes, azoemia, acumulación de ác láctico, inanición.

Diarrea, fístulas de intestino delgado

↓ NumeradorRelación menor de 20 : 1

Pulmonar (rápida).Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta).Como en acidosis respiratoria

Alcalosis metabólica

Pérdida de ácidos fijos Ingreso de bicarb. BaseAgotamiento de potasio

Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilóricaIngestión excesiva de bicarbonatoDiuréticos

↑ NumeradorRelación mayor de 20 : 1

Pulmonar (rápida). Disminución de la frecuencia y profundidad de la respiraciónRenal (lenta). Como en alcalosis respiratoria

Anormalidades del potasio

Ingestión diaria: 50 a 100 meq/día. Casi todo se excreta por orina. El 98% se

encuentra en el LIC:150 meq/L. El potasio del LEC es 4.5 meq/L.

Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC al EEC como respuesta a

una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico.

Hipercalemia. Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio en el

EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST

deprimidos. Con valores crecientes de potasio puede desaparecer las ondas T y

presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.

Anormalidades del potasio

Hipocalemia. a) excreción renal excesiva, b) paso de potasio al interior de las células,

c) administración de líquidos sin potasio (pérdida renal obligatoria 20 meq/día)

d) NPT con restitución inadecuada de potasio y e) pérdida por las secreciones digestivas.

El potasio tiene una función importante en la regulación el equilibrio acidobásico.

Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con retención de mayores cantidades de potasio.

En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG.

No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.

Corrección i.v. del déficit de K+

Vía periférica 40 mEq/L0,1-0,3 mEq/kg/h

Vía central* 80 mEq/L0,5-1,0 mEq/kg/h

Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía i.v.

* Bomba de infusión y monitor ECG

4. MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS

Hoja del equilibrio hidroelectrolítico

Egresos Ingresos

Volumen (ml) Volumen (ml)

Na+ (meq) Na+ (meq)

K+ (meq) K+ (meq) Controles

Diuresis Suero glucosado Peso inicial, final, diferencia

SNG Suero fisiológico Tº máxima*

Diarrea Bicarbonato/ manitol Frecuencia respiratoria*

Drenes Otros Respiración asistida con neb.

Sudoración visible* Sangre/plasma

Otros Agua endógena Exámenes

Pérdidas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B.

Urea, hematocrito

Total: ................ Total: ................. Albúmina

Osmolaridad plasmática BALANCE:

Osmolaridad urinaria

: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO:

*Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoración visisble, Tº corporal > 38.5, Tº ambiental > 30ºC, FR > 35 por min, respiración asistida sin humidificación

BALANCE HÍDRICO DIARIO CARACTERÍSTICO EN UN SUJETO NORMAL*

*Estos valores consideran una tasa muy baja de producción de sudor

FuenteAporte de agua,

ml/día FuentePérdidas de agua, ml/día

Agua ingeridaAgua combinada en alimentosAgua de oxidación

Total

1,400

850

300

2,600

OrinaPielTracto respiratorioHeces

1,500500

400200

2,600

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molaridad

1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento

Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento

Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35

1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g

1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35)

1/58 = 1g NaCL

0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl

5. TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Composición de las soluciones endovenosas más empleadas

mili equivalentes

Solución gr mosm/L Na+ K+ Ca++ Cl-HCO3

-

Dextrosa 5% X 1000 mlDextrosa 10% X 1000 mlNaCl 0.9% X 1000 mlNaCl 3% x 1000 mlNaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 mlNaHCO3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml

50100

93042

1.681

278556308

102615451368

2027

4.6

1545136827

20

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl

1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl

9 x 17mmol = 153mmol/l

Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir

1 L de S.F. = 153mmol/l



Factores de conversión de macro minerales:

1 mEq Na = 1mmol Na = 23 mg Na

1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na

1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K

1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K

1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca

1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca

1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg.

1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg

1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P

1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl

1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl


Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones:

1 g NaCl = 396 mg Na = 17 mEq Na

1 g NaHC03 = 273 mg Na = 12 mEq Na

1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na

1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K

1 g gluconato de calcio = 93 mg Ca = 4.6 mEq Ca

1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

INGRESOS. Sostenimiento en adultos:

AGUA30 – 401500

(35)ml/Kg/díaml/m2 SC

SODIO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día

POTASIO 0.7 – 2.1 (1) meq/Kg/día

CLORO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día

CALCIO O.2 – 0.3 (0.2) meq/Kg/día

MAGNESIO 0.3 – 0.7 (0.3) meq/kg/día

FÓSFORO 7 - 10 (10)mmoles/1000 Kcal.

Agregar pérdidas adicionalesTotal de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado

Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora


EGRESOS:

PÉRDIDAS ORDINARIAS:

A. SENSIBLES:

AGUASODIOmEq/L

POTASIOmEq/L

CLORO mEq/L

URINARIA 0.5 – 1.0 ml /kg/h 40 – 80 40 -80 60 – 120

HECES 120 – 200 ml/día 20 45 15

B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día.


B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración

En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día

En condiciones anormales:

-HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs.

-FIEBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs.

-SUDORACIÓN (en 24 horas):

H2O (ml)

Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)

Moderada intermitente 50 25 0.7 25

Moderada continua 1000 50 14 50

Profusa continua 2000 100 28 100

-PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)

5.2. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vómitos, diarrea, drenajes, etc.)

Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidos corporales

LÍQUIDO CORPORALVolumen(ml/día)

mEq/l

Na K ClHCO

3

SALIVA 1000 -1500 33 20 34 -

JUGO GÁSTRICO 2000 - 2500 60 10 85 -

BILIS 600 -1200 150 5 100 45

JUGO PANCREÁTICO 700 -1000 140 5 75 90

FLUJO DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90

FLUJO ILEAL 1200 - 3000 120 11 116 29

FLUJO CECAL 200 - 500 80 21 48 22


Fluidoterapia preoperatoria

Parte integral de la atención quirúrgica

No hay métodos fáciles: Valoraciones frecuentes

Cambios en el volumen Descenso del volumen EC sin cambios de concentración ni de

composición: cantidad y rapidez de la pérdida al exterior o interior (parasitarias)

La falta sufrida se calcula con base en la gravedad de los síntomas (4%, 6-8% y 10%

La reposición de líquidos se irá modificando en base a la respuesta: Desaparición de signos, PA, FC y diuresis de 30 a 50 ml/hora.

La velocidad de administración depende de la gravedad, tipo de trastorno de líquidos, presencia de pérdidas continuas y el estado cardiaco

En general los déficit más graves se corregirán con soluciones isotónicas a razón de 1000 ml/h.


Fluidoterapia preoperatoriaCorrección en los cambios de concentración

En hiponatremia grave solución de ClNa 3%

Déficit de Na+ (mEq) = [Na+] deseado – [Na+] observado X 0.6 X peso (kg)

Aumentar la concentración plasmática de Na+ hasta el nivel de seguridad de 120 mEq/L.

Por tanto, se recomienda que la concentración sérica de sodio no se incremente a más de 12 meq/L durante las primeras 24 horas (mielinólisis pontínica o extrapontínica)

En hipernatremia sintomática grave: Dextrosa 5% o SS al medio.


Fluido terapia preoperatoria

Cambios en la composición Incluyen cambios en el equilibrio ácido básico y cambios en

las concentraciones de potasio, calcio y magnesio.

El déficit de potasio corregir después de diuresis adecuada.

No deben añadirse más de 40 meq a un litro de liquido IV y en el ritmo de administración no exceder los 20 mEq/h, a menos que se vigile el electrocardiograma.

Ca y Mg cuando esté indicado.

Si la reposición preoperatoria del LE no fue completa, quizá no tarde mucho en surgir hipotensión, con la inducción de la anestesia

Restituir sangre. Pérdidas > 500 ml La reposición de líquido extracelular debe iniciarse

durante la propia intervención Solución salina 0.5 a 1 L/h sin pasar de un máximo de

2 a 3 litros en operación mayor de abdomen de más de 4 horas de duración.


Fluido terapia transoperatoria

Postoperatorio inmediato: Primera 24 horas.

Antes de prescribir líquidos, valorar el estado de hidratación del paciente en sala de recuperación.

Valorar estado de conciencia, tamaño de pupilas, permeabilidad de vías aéreas, FR, FC, pulso, Tº, color de la piel y vol. urinario

Corregir cualquier déficit, luego líquidos de mantenimiento para el resto del día. Líquidos de mantenimiento (Pérdidas ordinarias):

Recién nacidos y lactantes: 100 a 150 ml/kg

Niños de 10 a 20 Kg: 70 a 90 ml/kg

Niños de más de 20kg 50 a 70 ml/kg

Adultos 30 a 40 ml/kg

Postoperatorio tardío: Medir y compensar con exactitud todas las pérdidas.


Fluido terapia postoperatoria

Muchas gracias

Dr. Quico & Dra. Kchetes

lÍquidos y Electrolitos en CirugÍa Dr. héctor

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