Manejo de líquidos y electrolitos

Los trastornos de líquidos y electrolitos se refieren a diversos parámetros fisiológicos interrelacionados unos con otros, los cuales se modifican con patrones predecibles en una gran variedad de circunstancias patológicas: trastornos de volumen (sodio: Na+), trastornos de concentración (agua: H20), trastornos específicos de electrolitos y trastornos acidobásicos.

Introducción

La alteración en alguno de estos parámetros da como resultado enfermedades clínicas con sus respectivas consecuencias funcionales.

Para poder aproximarse a la terapéutica de estos trastornos se requiere el entendimiento de los principios fisiológicos y mecanismos homeostáticos que regulan el agua corporal, los electrolitos y el equilibrio acidobásico.

El manejo de líquidos y electrolitos es el manejo de la homeostasis del medio interno que preserva las condiciones de vida.

La anatomía de los líquidos corporales cambia con el crecimiento y las enfermedades. El peso corporal total se puede dividir en una fracción que es el agua corporal total (ACT) y otra constituida por los sólidos (proteínas, minerales y grasa).

Anatomía de los líquidos corporales

La distribución de líquidos guarda proporciones armónicas en la masa corporal y varía con la edad.

El ACT y el volumen de líquido extracelular (LEC) disminuyen con el incremento en la edad gestacional.

El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad. Este cambio en la composición del agua se debe al aumento de los sólidos corporales, los cuales al depositarse producen una disminución en la cantidad de agua total por unidad de peso corporal.

Agua intracelular: porción de agua dentro de las membranas celulares, con funciones altamente especializadas. Corresponde a 40% del ACT

Agua extracelular: cumple función transportadora y corresponde a 20% del peso corporal. Se divide a sus vez en dos compartimentos: plasmático (6%) e intersticial (14%), que rodea las células, capilares, vasos y representa el transportador, el mensajero y la gran reserva para el plasma

El ACT se divide en dos compartimentos

El organismo también contiene otro líquido, denominado transcelular; es parte del agua extracelular y se diferencia de los otros líquidos por estar compuesto de todos los fluidos que han alcanzado una localización específica, en virtud de algún proceso de transporte como:

secreciones del páncreas, hepática, tracto biliar, glándulas sudoríparas, líquido cefalorraquídeo y humor vítreo; algunos consideran el tracto gastrointestinal

como componente del líquido transcelular.

Los electrolitos y los líquidos en conjunto ayudan a mantener el estado de homeostasis corporal. Estos pueden encontrarse en diferentes concentraciones, dependiendo de si son intracelulares o extracelulares. Son ellos cruciales para la mayoría de las reacciones celulares y para controlar la función de estas.

Las características que permiten la interacción dinámica de los compartimentos son:

Las partículas que están restringidas a un solo compartimento determinan su volumen

Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC

El K+ determina en gran parte el volumen del LIC

El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados de la membrana

Los líquidos corporales rara vez se encuentran en su forma pura. Se pueden encontrar como tres tipos diferentes de solución: isotónicas, hipotónicas e hipertónicas.

La solución isotónica es la que tiene la misma concentración de solutos que otra solución. La solución salina se considera isotónica ya que la concentración de sodio casi iguala la concentración del sodio en la sangre

La solución hipotónica es aquella que tiene una concentración de solutos menor que otra solución. La solución salina 0,45% (75 mEq/L Na+) se considera hipotónica porque la concentración de sodio en la solución es menor que la concentración de sodio en el plasma

La solución hipertónica es la que tiene mayor concentración de solutos que otra solución. Una mezcla de solución salina 3% (513 mEq/L de Na+) se considera hipertónica porque la concentración de sodio en la solución es mayor que la concentración de sodio en el plasma

Los líquidos y sus solutos se desplazan constantemente. Las membranas son semipermeables, es decir, permiten solo el paso de ciertos solutos. Las diferentes formas en que los líquidos y solutos se mueven a través de las membranas celulares son: difusión, transporte activo, ósmosis, presión hidrostática y presión coloidosmótica.

En la difusión los solutos se desplazan de un área de mayor concentración a una de menor. Depende de la permeabilidad de la membrana, del gradiente de presión que la rodea y de la carga eléctrica de las partículas.

Es una forma de transporte pasivo porque no requiere energía para que suceda, simplemente pasa

En el transporte activo los solutos se desplazan de un área de menor concentración a otra de mayor concentración. Este transporte precisa un gasto energético para desplazar partículas en contra de ese gradiente de concentración.

Ósmosis es el flujo de solventes desde una solución con menor concentración de solutos (hipotónica) a una solución con mayor concentración de solutos (hipertónica).

Este tipo de transporte se detiene cuando suficiente cantidad de líquidos se ha desplazado por la membrana para igualar la concentración de solutos a ambos lados de la membrana

La presión hidrostática capilar del extremo arterial permite el paso de líquido y partículas desde los capilares al espacio intersticial.

La presión coloidosmótica plasmática está determinada principalmente por la albúmina. Es como un “gran imán” que atrae agua.

Los riñones tienen función primordial en el manejo del medio interno. Si no funcionan de manera adecuada, el organismo puede tener grandes dificultades para controlar el balance hídrico. El manejo del agua está relacionado con la filtración glomerular (FG) y la función tubular, procesos que maduran con la edad. La FG del niño de término es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos años de edad.

La habilidad para concentrar la orina en los niños es menor que la de los adultos. La máxima capacidad de concentración de un recién nacido es de 700 mOsm/kg en comparación con la del adulto que es alrededor de 1200 mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los 6-12 meses de edad.

Para ayudar a mantener el balance de sodio y agua en el organismo, lo mismo que para mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial, las células yuxtaglomerulares renales secretan una enzima denominada renina como respuesta a la disminución de la FG. La cantidad de renina secretada depende del flujo sanguíneo y de la cantidad de sodio sanguíneo.

La aldosterona tiene función determinante en el mantenimiento de la presión sanguínea y el balance hidroelectrolítico

La hormona antidiurética (ADH) es la sustancia retenedora de agua por excelencia. Se produce en el hipotálamo y es almacenada y liberada por la hipófisis.

El mecanismo de sed (osmorreceptores) probablemente es el mecanismo más simple para mantener el balance hídrico. Los osmorreceptores situados en el hipotálamo modulan la liberación de ADH.

Los barorreceptores situados en el arco aórtico y en las arterias carótidas responden ante el descenso de la presión arterial y del volumen sanguíneo activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los receptores de volumen situados en la aurícula derecha desencadenan la liberación de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o más.

Los electrolitos son sustancias, que cuando se encuentran en solución, se disocian en partículas eléctricas denominadas iones. Pueden ser de carga positiva o negativa. Los pares de iones con cargas opuestas están tan íntimamente relacionados que un problema con un ion causa un problema con el otro: los pares de sodio y cloro o calcio y fósforo.

Regulación del balance electrolítico

El balance de electrolitos puede ser alterado por una gran variedad de estados patológicos.

El entendimiento de los electrolitos y el reconocimiento de sus alteraciones permiten que la evaluación del paciente sea más exacta.

La gran mayoría de electrolitos tienen funciones especializadas que contribuyen al metabolismo, el balance de líquidos, además de que interactúan con los iones de hidrógeno para mantener el balance acidobásico.

El Na+y el Cl- son los electrolitos con mayor concentración extracelular. El Na+ contribuye a la osmolaridad sérica y al volumen del líquido extracelular, además de contribuir a la excitabilidad y conducción nerviosa y muscular. El Cl- ayuda a mantener la presión osmótica.

Electrolitos extracelulares

El Ca++ y el bicarbonato son otros dos electrolitos que se encuentran en el líquido extracelular. El Ca++ es el mayor catión involucrado en la estructura y función de los huesos, estabiliza la membrana celular, transmite los impulsos nerviosos, participa en la contracción muscular y es parte esencial de la cascada de coagulación sanguínea

K+, PO4+ y Mg++ son los electrolitos más abundantes en el interior de las células. El potasio tiene función en la regulación de la excitabilidad celular, conducción del impulso nervioso, potencial de reposo de la membrana, contracción muscular, excitabilidad del miocardio y control de la osmolaridad intracelular.

Electrolitos intracelulares

El PO4 es esencial para el metabolismo energético y combinado con el Ca++ tiene función clave en la mineralización de huesos y dientes. También contribuye al mantenimiento del equilibrio acidobásico.

El Mg++ actúa como elemento catalizador para muchas reacciones enzimáticas. Regula la contracción neuromuscular, promueve el normal funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular y también contribuye a la síntesis proteica y al transporte de iones como Na+ y K+.

La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria en muchos de los pacientes pediátricos y con ella se logra alcanzar objetivos terapéuticos predecibles e inmediatos.

Las soluciones para terapia IV son cristaloides, que pueden ser isotónicas, hipotónicas o hipertónicas y coloides, isooncóticas o hiperoncóticas.

Soluciones intravenosas para el reemplazo de líquidos

Son soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos. Los cristaloides isotónicos contienen la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular, de tal manera que estos líquidos permanecen dentro del espacio extracelular.

Cristaloides

Los cristaloides hipotónicos están menos concentrados que el líquido extracelular de tal manera que pasan al espacio intracelular causando edema celular. Los líquidos hipotó-nicos son aquellos que tienen una osmolaridad menor de 275 mOsm/L:

Solución salina (SS) O,45% (solución salina al medio)

Solución salina 0,33% (solución salina al tercio)

Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD)

Estas soluciones hipotónicas deben administrarse según sea su indicación. Estos líquidos son inadecuados para la reanimación y además pueden crear colapso vascular por desviación de líquidos al espacio intracelular y aumentar la presión intracraneana.

No se recomienda su uso en pacientes con grandes alteraciones de los líquidos como los quemados de gran extensión y traumatizados.

Una solución hipertónica arrastra líquidos del espacio intracelular “deshidratando” la célula y expandiendo el volumen extracelular.

En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga hídrica, que puede llevar a edema pulmonar, especialmente en pacientes con problemas cardíacos y renales

Constituidos por partículas de alto peso molecular (en promedio 60.000 daltons), que como no atraviesan las membranas celulares con facilidad se distribuyen en el espacio intravascular y tienden a permanecer en este por períodos largos de tiempo.

o Albúmina (disponible al 5%, que es osmóticamente igual al plasma, y soluciones al 20%, que son hiperoncóticas)

o Plasmao Dextraneso Poligelatinao Hetastarch

Coloides