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Caries del Esmalte

Prof. Dr. Alejandro Oyarzn

Unidad de Cariologa

Facultad de Odontologa

Universidad Finis Terrae

Santiago-Chile

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Caractersticas Estructurales del Esmalte

El esmalte maduro es un tejido altamente mineralizado compuesto de

aproximadamente de un 96% de mineral, un 1% de material orgnico y de un 3%

de agua. El componente inorgnico del esmalte es un fosfato de calcio cristalino

sustituido con iones carbonato (hidroxiapatita = Ca10(PO4)6(OH)2 ) el cual se

organiza en cristales de 50 nm de ancho y 25 nm de grosor. La longitud real de los

cristales de hidroxiapatita no se conoce con precisin. Se piensa que ellos pueden

extenderse en forma ininterrumpida desde el lmite amelodentinario hasta la

superficie del esmalte. Observaciones realizadas con microscopa electrnica de

alta resolucin demuestran que los cristales estn conformados por subunidades

trapezoidales repetidas (celdillas unitarias de molculas de hidroxiapatita) las

cuales se organizan en relacin con una lnea oscura central (Figura 1). La

naturaleza de esta lnea oscura en el centro del cristal ha sido motivo de

controversia. Sin embargo estudios cristalogrficos sugieren que esta estructura

esta compuesta por fosfato octaclcico, el cual forma el sustrato inicial sobre el

cual las molculas de hidroxiapatita se ensamblan durante la amelognesis ( 1,2,3

).

Los cristales se distribuyen en el espacio para conformar las unidades

organizacionales bsicas del esmalte: los bastones, prismas o esmalte prismtico

y el esmalte interprismtico o sustancia interprismtica. En el prisma, los cristales

se disponen en haces para conformar estructuras de 4 a 5 m de dimetro que se

extienden desde la dentina hasta la superficie del tejido. Los cristales de

hidroxiapatita son dispuestos principalmente con su eje longitudinal (eje c) paralelo

al eje longitudinal del prisma. La separacin existente entre un cristal y otro

(espacio intercristalino) es de 5 nm aproximadamente. El esmalte interprismtico

rodea completamente al prisma y los cristales se disponen con una desviacin que

oscila entre 40 a 60 en relacin con el eje del prisma e incluso pueden

disponerse perpendiculares a ste. La interfase entre el esmalte prismtico y el

interprismtico esta delimitada por un espacio pequeo que contiene

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principalmente material orgnico y que se conoce como espacio interprismtico o

vaina del prisma. Las dimensiones fsicas del espacio interprismtico no son

conocidas con certeza. Se ha estimado que el grosor de esta estructura oscila

entre 5 y 150 nm, lo que implica que no debera observarse en un microscopio de

luz convencional. En un corte histolgico de esmalte, el espacio interprismtico es

claramente visible y aparentemente alcanza dimensiones superiores a 150 nm;

esto se ha interpretado como un artefacto ptico observable en cortes

mineralizados por desgaste de grosores considerables (1,3,4).

Textos clsicos de Histologa describen al prisma en un corte transversal

como una estructura hexagonal o con forma de ojo de cerradura o paleta de ping-

pong. Sin embargo en la actualidad se concibe al prisma del esmalte como una

estructura cilndrica incluida en esmalte interprismtico, la que al corte transversal

presenta una forma circular (4).(Figura 2 y Figura 3)

El mineral del esmalte dental es considerado como birrefringente. La

birrefringencia o doble refraccin es una propiedad de ciertos cuerpos de

desdoblar un rayo de luz incidente en dos rayos linealmente polarizados de

manera perpendicular entre s y con distinto ndice de refraccin. Cuando un tejido

que contiene espacios, como el esmalte, es embebido en un medio con un ndice

de refraccin diferente al del tejido analizado, dos factores son responsables de la

birrefringencia cuando es observado con luz polarizada: el primero de estos

factores se conoce como birrefringencia intrnseca del tejido, el cual en el caso del

esmalte es negativo en relacin con los prismas. Esta birrefringencia intrnseca o

negativa es un efecto directo de la luz polarizada debido a un ordenamiento

regular de los cristales de hidroxiapatita dentro del esmalte. El segundo de los

factores se conoce como birrefringencia de forma la cual es el resultado de un

medio de diferente ndice de refraccin al medio que normalmente ocupa los

espacios dentro del esmalte. Esta birrefringencia es positiva en relacin con los

prismas y la cantidad de sta depende del volumen relativo de los espacios

presentes en el tejido y de la diferencia entre el ndice de refraccin del esmalte y

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del medio que ocupa los espacios. Cuando sta diferencia aumenta la

birrefringencia positiva tambin aumenta (5). (Figura 4)

La disolucin de la fase mineral durante el inicio y progresin de una lesin

cariosa permite la creacin de espacios (poros) en la estructura del esmalte los

cuales son ocupados principalmente por agua y material orgnico de distinta

naturaleza. Los cambios en la porosidad de una lesin de esmalte constituyen un

evento que tiene gran importancia clnica. En primer lugar explica la razn por la

cual una caries del esmalte adquiere semiolgicamente el aspecto de una lesin

de mancha blanca y en segundo lugar explica por qu un dentista utilizando

inspeccin visual y una jeringa de aire podra determinar la profundidad relativa de

la lesin en el espesor del esmalte. La lesin que es detectada slo despus de un

secado prolijo de la superficie est probablemente confinada al esmalte externo,

mientras que si una lesin es visible sobre una superficie hmeda lo ms probable

es que la desmineralizacin comprometa todo el espesor del esmalte alcanzando

el lmite amelodentinario y comprometiendo la dentina subyacente (6).

El esmalte dental tiene un ndice de refraccin de 1,62. El aumento de la

porosidad del tejido permite un aumento del contenido de agua (ndice de

refraccin de 1,33 ) en el espesor de la lesin. La diferencia entre el ndice de

refraccin entre el esmalte y el agua afecta la dispersin de la luz lo que permite

observar cambios en la opacidad del tejido afectado respecto del normal. Si el

clnico seca la superficie del diente examinado, el aire con un ndice de refraccin

de 1,0 reemplaza al agua. La diferencia entre el ndice de refraccin del esmalte y

el aire es mucho mayor que entre los ndices de refraccin entre el esmalte y el

agua. Esto significa que una lesin es mucho ms obvia a la inspeccin visual lo

que invariablemente permite realizar un diagnstico de una lesin de esmalte

temprana o muy superficial.(5,6).

Cuando el esmalte dental es observado con luz transmitida embebido en

quinolina (ndice de refraccin de 1.62) o en xilol - blsamo de Canad es posible

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observar con detalle algunas caractersticas histolgicas de ste, tales como la

estriaciones transversales, lneas incrementales o espacios interprismticos.

Cuando el mismo tejido es observado embebido en agua (ndice de refraccin de

1.33) estas estructuras no son aparentes. En condiciones de normalidad, el

esmalte contiene aproximadamente un 0.1% de espacios los que son accesibles a

pequeas molculas, tales como el agua pero no a molculas de elevado peso

molecular, tales como la quinolina o el xilol - blsamo de Canad. De este modo

los espacios del esmalte no son llenados por molculas grandes y pemanecen

llenos de aire; lo que otorga cierta opacidad al tejido, permitiendo entre otras

cosas, la buena resolucin de la morfologa del tejido cuando es observado con

luz transmitida (5).

La tcnica ms utilizada para estudiar los cambios estructurales asociados

a las lesiones de caries del esmalte ha sido la microscopa de luz polarizada

asociada con distintos medios de montaje (agua, quinolina, xilol, 2-cloronaftaleno),

sobre cortes mineralizados y desgastados de dientes (5,6,7). Un tejido

profundamente desmineralizado o altamente poroso, embebido en quinolina,

presentar una birrefringencia negativa cuando es analizado con microscopa de

luz polarizada y presentar una birrefringencia positiva cuando es embebido en

agua. La importancia de esta tcnica es que ha permitido asociar los cambios en

la porosidad estructural del tejido con la semiologa clnica de las lesiones y con

los complejos fenmenos fisicoqumicos asociados con la formacin de una lesin

de esmalte. Un leve incremento en la porosidad del tejido conduce a un cambio en

las propiedades pticas del esmalte de tal forma que ste se vuelve menos

translcido, lo que clnicamente se detecta como una opacidad blanquecina o

lesin de mancha blanca (6,7,8).

Es importante mencionar que tcnicas de mayor utilidad clnica que el

anlisis histolgico tales como el examen radiogrfico, la fluorescencia lser

cuantitativa y la resistencia elctrica tienen su fundamento en el aumento de la

porosidad del esmalte afectado(6).

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Histopatologa de una Lesin de Esmalte

Cuando se examinan microscpicamente cortes de dientes desgastados,

una lesin (con un volumen de poro que excede el 1%) de una superficie lisa es

de forma cnica con su vrtice orientado hacia el limite amelodentinario. Las

zonas histolgicas de una lesin de esmalte estn estrechamente asociadas con

cambios en la porosidad.

Zona Translcida: Corresponde al primer cambio visible de una lesin del esmalte. Es el frente de avance de la lesin cariosa y en ella se manifiestan los primeros signos de

prdida de mineral (1% - 2%). Est compuesta por un pequeo nmero de

grandes poros los que admiten en su interior molculas de elevado peso molecular

como la quinolina o el 2-cloronaftaleno las que tienen el mismo ndice de

refraccin del esmalte. Esta situacin permite observar esta zona como

translcida. La transicin entre la zona translcida y el esmalte sano es mantenida

por un proceso dinmico. Mientras la prdida de mineral ha sido documentada, la

prdida de matriz orgnica no ha sido demostrada (5,7). La zona translcida de

una lesin cariosa cuando se observa embebida en quinolina o en xilol blsamo

de Canad se detecta totalmente transparente, diferencindose del esmalte sano

y de la zona oscura adyacente a la inspeccin con luz transmitida y presenta una

birrefringencia negativa cuando se utiliza luz polarizada. Cuando los cortes se

observan embebidos en agua en agua, la zona translcida es ms difcil de definir,

no se detecta birrefringencia positiva dado que los espacios son ocupados por un

medio de ndice de refraccin similar al del esmalte. Esta zona translcida es

inconstante y no se detecta en todos los especimenes estudiados (5)

Zona Oscura:

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A continuacin de la zona translcida desde la profundidad de la lesin hacia la superficie se localiza la zona oscura. Esta zona se observa de color caf o

negro cuando el espcimen se observa con luz transmitida y es positivamente

birrefringente cuando los especimenes son embebidos en quinolina o xilol-

blsamo de Canad y analizados con luz polarizada (5). Esta zona adems de

contener los grandes poros de la zona translcida presenta adems poros ms

pequeos los cuales no admiten al medio de montaje utilizado. Los poros

pequeos adicionales aumentan la porosidad total de esta zona al 5 10% (7). La

causa de la aparicin de estos nuevos pequeos poros no es totalmente conocida,

sin embargo algunos investigadores sugieren que este evento se debera a la

oclusin se algunos de los grandes poros observados en la zona translcida

debido a una reprecipitacin de mineral. Se ha propuesto que esta situacin

representa algn tipo de remineralizacin acundose el concepto de un proceso

reparativo natural (7).

Recientemente se ha sugerido que la oclusin de los grandes poros podra

deberse a una redistribucin del material orgnico o a una acumulacin de

protenas exgenas. La extraccin de protenas de cortes de dientes con lesiones

de esmalte muestra una disminucin de entre un 37% a un 92% en el ancho de la

zona oscura. Estos experimentos claramente demuestran que la oclusin de los

poros submicroscpicos por material orgnico determinan las propiedades pticas

de la zona oscura. Dado lo anterior el material orgnico en esta localizacin podra

influenciar los procesos de desmineralizacin remineralizacin (9).

Cuerpo de la Lesin:

En una lesin de mancha blanca, el cuerpo de la lesin ocupa la mayor

parte del tejido afectado. Se localiza entre la zona oscura y la superficie del

esmalte. La observacin microscpica con luz transmitida permite detectar

fcilmente en el cuerpo de la lesin las lneas incrementales y las estriaciones

transversales de los prismas del esmalte las que se encuentran acrecentadas

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respecto del esmalte normal adyacente. Esta zona se detecta negativamente

birrefringente embebida en quinolina y positivamente birrefringente cuando se

examina en agua. Esta observacin sugiere que el cuerpo de la lesin presenta

una gran prdida de mineral, elevando el ndice de porosidad aproximadamente

desde un 25% a un 50% en el centro de la lesin (5,7). El gran aumento de la

porosidad involucra finalmente el colapso de la microestructura del esmalte

afectado, lo que clnicamente podra manifestarse en cavitacin de la lesin.

Zona Superficial: En una lesin de mancha blanca, un evento morfolgico destacado es la presencia de una zona superficial relativamente intacta que cubre la zona de

desmineralizacin subsuperficial. Presenta un grosor variable que flucta entre 20

a 100 m. La zona superficial, a la inspeccin visual o con bajos aumentos,

aparece relativamente intacta. Sin embargo, la porosidad de esta zona es

aproximadamente de 1%-5%, o es de entre 10 a 50 veces ms porosa

comparada con el esmalte sano adyacente, persistiendo morfolgicamente hasta

que la cavitacin ocurre (5,7).

La formacin de esta zona superficial es controversial y varias hiptesis se

han propuesto para tal efecto. La aparente preservacin de la zona superficial

sugiere que esta es menos susceptible al ataque cido. sta contiene una alta

concentracin de flor, el cual estabiliza la hidroxiapatita y bajos niveles de

carbonato y magnesio. La penetracin de cidos en zonas profundas disuelve el

mineral el cual se redeposita en la zona superficial la que continuamente acumula

flor. Al argumento que iones de flor endgenos estabilizan la superficie, se

suma la evidencia de la captura de factores estabilizantes desde el biofilm. Desde

esta perspectiva, algunos componentes entre los que se incluye el flor, se

adsorben o difunden a la superficie desde la interfase placa bacteriana-saliva

estabilizando el esmalte facilitando la formacin de la zona superficial (6,7).

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La presencia de material orgnico, de origen salival, sobre o dentro de la

superficie del esmalte se ha propuesto adems como un factor que contribuye a la

formacin de la zona superficial reduciendo la prdida de mineral o actuando

como una barrera permeable selectiva. Experimentos realizados in vitro han

demostrado que existe una mayor captacin de iones de calcio cuando el material

orgnico de la superficie es removido. Esto sugiere que el material proteico

localizado en la superficie puede enlentecer la difusin de iones facilitando la

precipitacin en esta regin. Se ha sugerido adems que protenas ricas en prolina

y staterinas de origen salival podran tener un rol inhibitorio, previniendo la

desmineralizacin superficial (6,7)

La zona superficial presenta una birrefringencia positiva cuando el corte se

embebe en quinolina y una birrefringencia negativa cuando el corte se embebe en

agua. (Figura 5, Figura 6 y Figura 7)

Desmineralizacin Remineralizacin

Una caries dental no se desarrolla en ausencia de placa microbiana, pero la

presencia de sta no es una condicin suficiente para que se manifieste una lesin

en el esmalte o la dentina. Durante mucho tiempo, la caries dental se conceba

como un proceso irreversible lo que produca una permanente prdida de mineral

conduciendo finalmente a la formacin de una cavidad. Sin embargo, en la

actualidad una lesin cariosa clnicamente detectable o no detectable,

corresponde a la acumulacin de numerosos episodios de desmineralizacin -

remineralizacin en lugar de un proceso desmineralizante unidireccional (10).

Las bacterias del biofilm son siempre metablicamente activas, causando

fluctuaciones en el pH local. En presencia de carbohidratos fermentables, cidos

orgnicos son producidos por los microorganismos. Estos cidos difunden a travs

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de la pelcula a la superficie dentaria producindose como resultado una

desmineralizacin parcial de la estructura. Los iones disueltos desde el cuerpo de

la lesin difunden tanto externa como internamente llegando a ser reprecipitados

en la zona superficial o en la zona oscura, en el frente de avance de la lesin. En

un perodo de tiempo, si la tasa de desmineralizacin es mayor que la tasa de

remineralizacin el resultado es la prdida neta de mineral con la consiguiente

formacin de una cavidad. Contrariamente, si la tasa de remineralizacin

(crecimiento cristalino a partir de superficies cristalinas preexistentes) excede la

tasa de transporte de iones fuera de la superficie dentaria, la zona superficial

puede ser mantenida y constantemente renovada (10). Considerando que el

biofilm siempre se est formando, siempre est presente y siempre est

metablicamente activo, se ha sugerido que el proceso carioso podra ser un

fenmeno natural. Esto significa que el proceso no puede ser prevenido, pero

puede ser controlado de tal forma que el desarrollo de una lesin cariosa nunca

pueda manifestarse clnicamente. (6)

Experimentos clsicos realizados in vivo en los cuales se permiti el

crecimiento ininterrumpido del biofilm sobre la superficie dentaria en relacin con

bandas de ortodoncia cementadas, han permitido estudiar las reacciones del

esmalte dental en funcin del tiempo. Las observaciones determinaron que

despus de 7 das de crecimiento no interrumpido del biofilm no se detectaron

cambios clnicos evidentes en la superficie del esmalte an cuando el espcimen

fue cuidadosamente secado con aire. Un anlisis cuantitativo de la distribucin de

la porosidad detect que los 15 m ms externos permanecen menos porosos que

el esmalte subsuperficial. Las lesiones en los dientes estudiados comenzaron a

hacerse visibles clnicamente, luego de secar la superficie, slo despus de 2, 3 y

4 semanas lo que se manifest como la aparicin de manchas blancas opacas

(11). La remocin de las bandas de ortodoncia y la interrupcin del crecimiento del

biofilm por tcnicas de higiene oral convencional (no profesional), en ausencia de

flor en el agua de bebida y en pastas dentales, permiti observar que la

apariencia blanca de la superficie disminuye aumentando la dureza y el brillo de la

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lesin as como una disminucin de la porosidad del tejido (12). Estos

experimentos clsicos han permitido aseverar que existe una estrecha relacin

biofilm superficie dentaria y ms importante an, desde una perspectiva clnica,

es que la interrupcin de la formacin del biofilm detiene la progresin de la lesin

(6). Un dato importante de mencionar es que durante el proceso de detencin de

una lesin activa del esmalte, el que generalmente se realiza mediante remocin

mecnica del biofilm, la prdida del color blanco se debe, entre otras cosas, a una

atricin o desgaste de la superficie producida por el cepillado el que remueve

esmalte superficial afectado por el ataque cido (8,14).

Clnicamente una lesin detenida puede ser observada como una mancha

que presenta una coloracin variable, desde el amarillo al caf oscuro.

Microscpicamente, se ha observado que lesiones detenidas muestran un

agrandamiento de la zona oscura y una disminucin de la porosidad. Sin embargo,

aunque la superficie llega ser ms dura y brillante que una lesin de mancha

blanca, la lesin sigue siendo opaca en la profundidad dado que algn grado de

porosidad subsuperficial permanece en el tiempo (12,13). (Figura 8)

Imgenes de la superficie de lesiones de mancha blanca y de lesiones

detenidas de color caf, obtenidas con microscopio electrnico de barrido,

determinaron que no existe un patrn estructural caracterstico en relacin con la

actividad de la lesin. Es as como luego de incubar las lesiones de color caf en

hipoclorito de sodio al 10%, stas fueron macroscpicamente similares a las

lesiones de mancha blanca. Esta evidencia permiti sugerir que ambos tipos de

lesiones se diferencian por la presencia de tinciones exgenas o a algn material

orgnico de origen salival o microbiano. Se confirm adems que no existen

diferencias estructurales entre lesiones cariosas, activas y detenidas, en dientes

temporales y en dientes permanentes (14).

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Cambios Ultraestucturales en el Esmalte

Estudios histolgicos preliminares, los que utilizando impregnacin con

sales metlicas, determinaron que durante el inicio y progresin de una caries del

esmalte, la primera estructura afectada fue el espacio interprismtico o vaina del

prisma; posteriormente el prisma comienza a ser disuelto desde su periferia hacia

el centro. El esmalte interprismtico fue poco afectado (15).

Microradiogrficamente se pudo corroborar que la desmineralizacin ocurre

primeramente en la periferia de los prismas, siendo las estriaciones transversales

y las lneas incrementales (estras de Retzius) un factor importante para la difusin

de la desmineralizacin hacia el centro del prisma y hacia la profundidad del

esmalte. El esmalte interprismtico fue la ultima estructura en ser afectada (16).

La observacin con microscopa electrnica de barrido de la superficie de

lesiones activas y detenidas no cavitadas, en dientes temporales y permanentes,

ha demostrado que el patrn de periquematies est conservado, con algn grado

de acentuacin, y microperforaciones de dimetros variables (8 a 20 m) pudieron

ser detectadas. La caracterstica estructural ms destacada en la superficie de las

lesiones fue el patrn prismtico de destruccin: se detect un ensanchamiento

del espacio interprismtico o vaina del prisma y posteriormente la disolucin del

centro del prisma. El esmalte interprismtico estaba poco afectado. La relativa

conservacin de sta estructura confiri a las imgenes un aspecto de crteres

poligonales o en forma de panal de abejas. En cortes transversales, se localiz

una zona superficial relativamente intacta de entre 10 a 30 m de grosor. Sin

embargo, los espacios interprismticos de sta zona superficial estaban

claramente ensanchados (0.30 a 1m de grosor) conectando la superficie con el

cuerpo de la lesin subsuperficial. En el cuerpo de la lesin los prismas estaban

completamente destruidos permaneciendo el esmalte interprismtico menos

afectado (14,17).

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Un anlisis de la zona superficial relativamente intacta, utilizando grandes

aumentos, demostr que existe un agrandamiento de los espacios intercristalinos

en combinacin con una completa disolucin de los cristales de hidroxiapatita.

Estas observaciones han permitido aseverar que la disolucin de la periferia de los

cristales y el agrandamiento de los espacios intercristalinos representa la reaccin

inicial entre el biofilm y la superficie del esmalte, lo que puede ser detectado como

cambios en la porosidad con microscopa de luz polarizada. Dado lo anterior, es

razonable considerar a los espacios intercristalinos como la va de difusin ms

importante, lo que permite la entrada y salida de iones y molculas en el esmalte,

especialmente durante las etapas iniciales de formacin de la lesin (18).

La reactividad del esmalte dental a la disolucin por cidos esta

fuertemente modulada por la orientacin de los cristales de hidroxiapatita, tanto en

el esmalte prismtico como en el esmalte interprismtico. Estudios preliminares

han determinado que cuando el ataque cido es paralelo al eje longitudinal del

prisma, ste es fuertemente afectado observndose el clsico patrn de disolucin

poligonal semejante a un panal de abejas. Este evento morfolgico esta dado

principalmente por la conservacin relativamente intacta del esmalte

interprismtico. Cuando el ataque es perpendicular al eje longitudinal del prisma,

la estructura ms afectada es el esmalte interprismtico, permaneciendo el

esmalte prismtico moderadamente intacto. En una lesin cariosa ambos tipos de

ataque coexisten: el ataque paralelo determina la desmineralizacin en

profundidad desde la superficie y el ataque perpendicular ocurre principalmente en

las zonas laterales de la lesin lo que permite la expansin lateral de la

desmineralizacin. La reactividad diferencial del esmalte dental a la disolucin

cida se fundamenta en la ordenacin espacial de los cristales. Lo anterior permite

inferir que los cristales son ms fcilmente atacados cuando el agente

desmineralizante penetra en relacin con su eje c (19). (Figura 9)

Estudios realizados con microscopa electrnica de transmisin de alta

resolucin han permitido demostrar que la desmineralizacin o disolucin de los

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cristales de hidroxiapatita en una lesin de esmalte puede ser de dos tipos: a)

disolucin perifrica del cristal, la cual al remover las celdillas unitarias de

hidroxiapatita le confiere al cristal una forma aserrada y b) disolucin central, en la

cual el cristal presenta perforaciones centrales, permaneciendo la periferia

inalterada. Se ha observado que las perforaciones centrales progresan y

coalescen a lo largo de la lnea oscura central y se ha propuesto que esta

estructura es ms resistente a la disolucin cida. En estados avanzados de

destruccin cristalina se detecta una gran perforacin central que involucra la

desaparicin de la lnea oscura y las celdillas unitarias asociadas a sta.

Independientemente de la morfologa del cristal afectado, se ha propuesto que la

disolucin comienza en sitios en los cuales la organizacin de la red cristalina es

defectuosa. La disolucin completa de los cristales involucra un agrandamiento de

los espacios intercristalinos (20,21). (Figura 10)

La remineralizacin del esmalte dental ocurre tanto en condiciones

fisiolgicas como patolgicas. En una lesin cariosa del esmalte la

remineralizacin puede restaurar primeramente los cristales parcialmente

disueltos. Es as como la adicin de nuevas celdillas unitarias de hidroxiapatita

pueden reparar tanto las modificaciones perifricas como las alteraciones

centrales del cristal. En ambos casos las nuevas redes cristalinas estn

conectadas imperfectamente al cristal original (20).

En una lesin de mancha blanca puede ocurrir tambin la formacin de

nuevos cristales en todas las zonas histolgicas. Generalmente estos cristales

nuevos son ms pequeos que los originales y no presentan la lnea oscura

central lo que implica que la nucleacin cristalina en torno a una lnea central de

fosfato octaclcico solo ocurre a travs de la participacin directa del ameloblasto

durante la amelognesis. Se ha demostrado la presencia de otras modalidades de

fosfato de calcio en la reparacin de lesiones de esmalte, tales como whitlockita y

brushita (20)

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Finalmente la remineralizacin del esmalte afectado involucra el crecimiento

de los cristales originales no afectados por la disolucin. En esta situacin, nuevas

redes cristalinas de celdillas unitarias de hidroxiapatita se adicionan a las caras

laterales del cristal. Es frecuente observar en una lesin de esmalte la fusin de

cristales originales entre s, la fusin de cristales neoformados con cristales

originales y la fusin de cristales neoformados entre s (20).

Invasin Bacteriana

A pesar de la profusin de estudios existentes en la literatura odontolgica

relacionados con la patognesis de una lesin de mancha blanca, la presencia de

microorganismos en el cuerpo de la lesin cariosa no ha sido suficientemente

documentada. Estudios ultraestructurales realizados en la dcada de los 60

demostraron que adems de la pelcula orgnica superficial, los espacios

interprismticos e intercristalinos tanto del esmalte dental sano como del esmalte

dental de lesiones artificiales estaban ocupados por una pelcula orgnica

subsuperficial de aproximadamente 5 m de grosor. El uso de tincin de Gram y

las microfotografas electrnicas no pudieron demostrar la presencia de bacterias

en la subsuperficie (22). En lesiones de esmalte naturales no cavitadas, se

reconfirmaron las observaciones que en los sitios de disolucin de los cristales de

hidroxiapatita, los espacios intercristalinos y pequeos defectos de la superficie

son ocupados por un material orgnico amorfo el que fsicamente toma contacto

con la placa bacteriana. Sin embargo, no de detect la presencia de

microorganismos en el espesor del esmalte estudiado. (23)

Las investigaciones que sustentan la invasin microbiana en el espesor del

esmalte afectado son escasos. Observaciones realizados con microscopa

electrnica de barrido en lesiones de esmalte no cavitadas, sugieren que las

bacterias penetran en la profundidad del tejido alcanzando en algunos casos el

lmite amelodentinario (24). Sin embargo, esta situacin no ha podido ser

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demostrada con tcnicas ms resolutivas. La invasin bacteriana es consecutiva a

la completa destruccin del esmalte prismtico e interprismtico y ocurre en

profundidad a lo largo del eje longitudinal de los prismas. Dado lo anterior, la

invasin de lesiones con superficies aparentemente intactas o no cavitadas no ha

podido ser demostrada en estudios ultraestructurales posteriores (17). La invasin

microbiana en profundidad de una lesin de esmalte, en presencia de superficies

aparentemente intactas, podra explicarse en parte por la presencia en la regin

de laminillas o defectos estructurales que permitiran el libre acceso de los

microorganismos hacia el lmite amelodentinario (25)

La presencia de un aumento considerable de la porosidad subsuperficial y

de la aparente ausencia de microorganismos en el cuerpo de la lesin es de gran

importancia clnica dado que el uso indiscriminado de una sonda de caries para la

exploracin tctil podra producir defectos traumticos irreversibles de la superficie

(cavitacin), favoreciendo la invasin bacteriana y con ello modificar la progresin

de la lesin (26)

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Bibliografa

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