LEISHMANIA PERU
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DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE LA LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA EN EL PERÚ Elaborado por: Dr. Augusto Tarazona Fernández Con los invalorables aportes de médicos de todo el país, del MINSA, ESSALUD, la OGE, INS, la UPCH, UNMSM, UNT, y muchos más. Agradecimiento especial al Dr. Alejandro Llanos y Dr. Cesar Miranda del Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humbolt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con quienes se revisó gran parte de este documento. Lima Peru, 2007
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Revisión sobre cuadro clínico, diagnostico y manejo terapeútico de la Leishmaniosis en el Perú
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DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE LA LEISHMANIOSIS
TEGUMENTARIA EN EL PERÚ
Elaborado por:
Dr. Augusto Tarazona Fernández
Con los invalorables aportes de médicos de todo el país, del MINSA, ESSALUD, la OGE, INS, la UPCH, UNMSM, UNT, y muchos más.
Agradecimiento especial al Dr. Alejandro Llanos y Dr. Cesar Miranda del Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humbolt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con quienes se revisó gran parte de este documento.
Lima Peru, 2007
Diagnóstico y Atención de la Leishmaniosis Tegumentaria en el Perú
I. FINALIDAD Contribuir a la atención integral de la Leishmaniosis Tegumentaria, mediante la estandarización del diagnóstico, manejo clínico y esquemas terapéuticos eficaces y seguros, de costo beneficio razonable y accesible, incorporando las evidencias científicas actuales y la experiencia médica nacional.
II. OBJETIVOS II.1 Objetivo general: Establecer procedimientos estandarizados para el diagnóstico y atención curativa de la Leishmaniosis en el país, en el marco del Modelo de Atención Integral de Salud y de las estrategias de prevención y control de esta enfermedad.
II.2 Objetivos específicos: II.2.2.1 Proporcionar criterios diagnósticos y esquemas terapéuticos estandarizados aplicables en todos los niveles de atención de salud, orientados a garantizar la curación de los pacientes portadores de Leishmaniosis Tegumentaria, reducción de las complicaciones, y evitar secuelas invalidantes o muertes.
II.2.2.2 Establecer procedimientos de localización, diagnóstico, atención y seguimiento de los casos, facilitando la efectividad de los servicios de salud en la atención integral de los pacientes con Leishmaniosis.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN El alcance de la presente Norma Técnica comprende a todos los establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atención, públicos y privados en el ámbito nacional.
IV. BASE LEGAL - Ley N°26842, Ley General de Salud.
- Ley N°27657, Ley del Ministerio de Salud.
- Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.
- Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
- Resolución Ministerial Nº 729-2003-SA/MINSA, que aprueba el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud”.
- Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud.
- Resolución Ministerial Nº 721-2005/MINSA que aprueba el Plan Estratégico de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas por Vectores.
- Resolución Ministerial Nº 734-2005/MINSA que actualiza el Listado de Medicamentos Estratégicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones
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Sanitarias.
- Decreto Supremo Nº 010-97 SA que aprueba el Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos y Afines; y sus Modificatorias
- Resolución Ministerial Nº 1753-2002-MINSA que aprueba la Directiva del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos, Material e insumos Médico Quirúrgicos
- Resolución Ministerial N 367-2005-MINSA que Modifica la Directiva del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos, Material e insumos Médico Quirúrgicos
V. DISPOSICIONES GENERALES La Leishmaniosis en el Perú afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvática de nuestro país, desde antes de la llegada de los españoles.1, 2, 3, 4
En el Perú, la Leishmaniosis es endémica y constituye un problema de salud pública que afecta a 19 de sus 24 regiones. En el período 2001 – 2005 se ha reportado 40,443 casos. El 43.7% de los afectados son menores de 15 años. Al inicio del quinquenio la tasa de incidencia (TI) nacional fue de 34 x 100,000 disminuyendo a 18.1 x 100,000 el 2003, manteniéndose esta tendencia en forma sostenida hasta el 2005. 5, 6, 7.
La proporción de la Leismaniosis Cutáneomucosa reportada, varía entre el 4.7 % a 9.4 % durante los últimos cinco años. 7.
El 79% de los casos son reportados de las regiones de salud de Cusco, Cajamarca, Huánuco, Ancash, San Martín, Madre de Dios, Junín, Amazonas, La Libertad y Lima. La mayoría de los casos en el Perú son causados por L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana, y en menor proporción por otras especies. En el país no se ha reportado casos de Leishmaniosis visceral. 7, 8, 9, 10.
V.1. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LA LEISHMANIOSIS La Leishmaniosis es una infección causada por protozoarios pertenecientes al género Leishmania, con una expresión clínica polimorfa; es transmitida por insectos flebotomíneos del género Lutzomyia; no existe transmisión de persona a persona. 11, 12, 13.
La Leishmania es un parásito dimórfico, perteneciente al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y la familia Trypanosomatidae. Se presentan bajo dos formas: el promastigote que es móvil, largo y flagelado, comúnmente se le encuentra en el vector invertebrado o en cultivos in vitro y el amastigote, la cual tiene forma redondeada u ovoide, es intracelular obligado dentro de los macrófagos y otras células del sistema reticuloendotelial del huésped vertebrado. 13, 14, 15.
En el Perú se han identificado las siguientes especies de Leishmania: L. (V.) peruviana, L.(V.) lainsoni, L. (M.) amazonensis, L. (V.) guyanensis y L. (V.) braziliensis; esta última es la especie más común detectada en los casos de Leishmaniosis Cutáneomucosa. 16, 17, 18, 19.
La Leishmaniosis es transmitida por la picadura de lutzomyias, los que son dípteros antropofílicos, llamados en algunas regiones como “titira” o “manta blanca”. Abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas. En el Perú, se han identificado más de 130 especies de Lutzomyias desconociendose aún el rol que pudieran estar teniendo en relación a la transmisión de la leishmaniosis tegumentaria. No obstante, se atribuye como vectores a la Lutzomyia peruensis, Lutzomyia ayacuchensis, Lutzomyia verrucarum, y Lutzomyia tejadai en Leishmaniosis cutánea andina; el rol de
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Lutzomyia noguchii y Lutzomyia cayennensis probablemente este relacionada con la transmisión de la infección en los reservorios silvestres. La Lutzomyia pescei se correlaciona geográficamente con algunas áreas de Leishmaniosis. Cutánea 20, 21, 22, 23.
Se ha encontrado infectados con parásitos de Leishmania perros domésticos y otros mamíferos como Ratus ratus, Didelphis albiventris, Phyllotis andinum y Akodon mollis, considerados probables reservorios en zonas endémicas en las que el agente es Leishmania (V.) peruviana. 24, 25, 26.
V.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA LEISHMANIOSIS. Las características clínicas de la Leishmaniosis Tegumentaria en humanos se encuentra en estrecha relación con el balance entre el agente infeccioso (Leishmania), la respuesta inmunológica del huésped y probablemente con las características genéticas del parásito y del huésped.
El complejo de presentaciones clínicas de Leishmaniosis se agrupan de la siguiente forma:
A. Leishmaniosis Tegumentaria: 1. Leishmaniosis Cutánea, llamada también cutánea andina o “uta”
2. Leishmaniosis Cutáneomucosa, llamada también “selvática” o “espundia”.
3. Leishmaniosis Difusa.
B. Leishmaniosis Visceral Las características clínicas de las Leishmaniosis tegumentarias tienen particularidades que se describen a continuación: 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36,
37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA (LC) El período de incubación de la Leishmaniosis producidas por las especies Leishmania (V.) peruviana y L. (V.) braziliensis es variable. La diferencia clínica de las lesiones iniciales producidas por éstas, es indistinguible y sólo puede diferenciarse la especie mediante exámenes específicos de laboratorio. Generalmente las lesiones cutáneas aparecen luego de 2 a 4 semanas de la inoculación del parásito, aunque puede encontrarse en un rango de dos semanas a un año. Se inicia con una mácula - pápula eritematosa, levemente pruriginosa, la cual suele iniciarse con un tamaño menor a 5 mm de diámetro. Algunas veces se acompaña con linfadenitis local y regional en los estadíos iniciales de la enfermedad.
Posteriormente esta lesión se ulcera espontáneamente y produce un exudado seroso que al secarse, formará una costra que cubre toda la herida; sin embargo, por debajo de la costra, la lesión se extiende en tamaño y profundidad. Al ser retirada la costra se observa una lesión redondeada, generalmente no dolorosa, con fondo granulomatoso grueso y con exudado seroso usualmente no purulento. Típicamente se describe como una lesión con la forma de un “cráter de volcán”, con bordes elevados, bien definidos, hiperpigmentados (violáceos) y poco sangrantes. La zona perilesional presenta signos inflamatorios leves, que pueden incrementarse por infección bacteriana sobreagregada, en cuyo caso se acompaña de dolor. En algunos pacientes pueden aparecer lesiones satélites, que tienden a fusionarse, originando una úlcera grande.
La localización de la úlcera por lo general es en las partes expuestas del cuerpo, especialmente en las extremidades y la cara, lugares de mayor accesibilidad a la
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picadura de Lutzomyias. No obstante, existen casos en que se afectan áreas corporales inusuales como el tórax, pelvis, glúteos o genitales.
La evolución de la enfermedad es variable. En más del 50% de los casos las lesiones tienden a autolimitarse en un período de 3 a 12 meses de haberse iniciado. Sin embargo, en otro grupo de pacientes la enfermedad tiene un curso ondulante con episodios de mejoría y empeoramiento, pero con tendencia a la cronicidad. En una proporción de pacientes las lesiones puede recidivar, variando esta proporción según la especie causal, observándose el desarrollo de nuevas lesiones o activación de las mismas, usualmente en el borde de la cicatriz leishmaníasica en un período que va desde algunos meses hasta años después de la aparente cura clínica.
Además de las lesiones ulcerativas, se ha descrito otras presentaciones clínicas menos frecuentes, tales como las formas impetiginoides, verrucosas, multinodular, linfonodular cerrada, linfonodular abierta, eczematoide, pseudomucosa, lupoide, mixtas y cutáneo difusa.
El cuadro clínico de Leishmaniosis difusa se asocia a trastornos de la inmunidad, presentando lesiones nodulares infiltrativas en todo el cuerpo y tienen un patrón histopatológico característico.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEOMUCOSA (LCM) Las manifestaciones mucosas de la enfermedad, también conocidas como forma cutáneomucosa o “espundia” son consecuencia de metástasis a partir de las lesiones cutáneas iniciales; se pueden presentar meses o años después haber cursado la forma cutánea, aunque en una pequeñas proporción puede aparecer cuando todavía están activas las lesiones en la piel. En un grupo reducido de pacientes las lesiones mucosas se producen por contigüidad a partir de una lesión cutánea.
Aunque es poco frecuente, las lesiones mucosas pueden manifiestarse sin evidencia clara de lesión cutánea, posiblemente debido a que la infección primaria fue inaparente o se manifestó como una lesión mínima, que pasó desapercibida para el paciente.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de lesión mucosa son: presencia de lesiones múltiples, lesión con un área mayor a 16 cm2, lesiones en el tronco, miembros superiores y cabeza, falta de tratamiento o tratamiento incompleto. 28 El antecedente epidemiológico de proceder de la región selvática con lesiones cutáneas leishmaniosicas conlleva la posibilidad de presentar leishmaniosis cutáneomucosa aún cuando haya recibido el tratamiento completo.
Las lesiones mucosas pueden comprometer labios, nariz, cavidad oral, faringe y/o otras mucosas expuestas. En la nariz, las lesiones se inician en la mucosa del tabique y cornetes nasales y se extiende a otras mucosas de la vía aérea por continuidad, comprometiendo posteriormente rinofaringe, paladar blando, epiglotis, laringe y en casos severos la traquea. Inicialmente los pacientes con compromiso nasal presentan secreción mucoserosa, leve ardor y dolor, prurito, y progresivamente desarrollan tupidez nasal, respiración forzada y sonora. La mucosa nasal inicialmente suele encontrarse eritematosa con ligero edema y luego de algunas semanas se desarrolla un tejido granulomatoso y en algunos casos se ulcera. En los casos crónicos existe perforación del tabique nasal y cuando la destrucción es extensa se produce la caída del extremo distal de la nariz, produciendo la llamada “nariz de tapir”. Se puede evidenciar el compromiso cutáneo periférico a la lesión mucosa nasal, con presencia de edema y eritema en el extremo distal de la nariz y las alas nasales.
Luego de meses o años las lesiones ulcerativas y destructivas pueden progresar de la nariz hacia el labio superior, paladar blando y úvula. Estas lesiones frecuentemente son proliferativas de tipo granulomatosas. Las lesiones de la
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hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues aritenoepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes las que pueden producir disfonía, afonía, asfixia y trastornos de la deglución. La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte debido a infecciones sobreagregadas y/o asfixia.
La Leishmaniosis Cutáneomucosa inicialmente no afecta el estado general del paciente, por lo que las actividades diarias se realizan normalmente. Sin embargo, cuando las lesiones mucosas progresan, comprometen la mucosa orofaringea, la respiración, la alimentación y el estado general del enfermo se altera, llevando al paciente a un deterioro de su estado físico, psicológico y laboral.
OTROS ASPECTOS CLÍNICOS DE LA LEISHMANIOSIS En algunos casos se observa infección bacteriana secundaria que influye negativamente en la evolución de la Leishmaniosis Cutánea.45 La presencia de otras coinfecciones como enfermedades parasitarias, crónicas o inmunodepresoras tales como VIH/SIDA incrementa la morbilidad y mortalidad, observándose una pobre respuesta a los medicamentos antileishmaníosicos. 46,
47.
Desde el punto de vista de impacto psicológico, se ha reportado una elevada prevalencia de ansiedad, depresión, disminución de la autoestima, pobre imagen corporal. Es frecuente la estigmatización social que a su vez contribuye a disminuir la calidad de vida de los pacientes leishmaniásicos. 48, 49.
Los aspectos clínicos y terapeúticos de la Leishmaniosis Visceral se describen en el Anexo 01.
V.3. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASO DE LEISHMANIOSIS Estas definiciones permiten estandarizar los criterios para la identificación de casos y la conducta terapeútica a seguir. 5, 12, 13, 27, 28, 29, 30, 50, 59, 65.
A. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS
A.1. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS CUTÁNEA Se considera como caso probable a todo paciente procedente o residente en zonas endémicas o de nueva área de transmisión de Leishmaniosis, con un cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones cutáneas que inician en forma de nódulo pruriginoso o no, con progresión a lesiones ulcerativas o úlcero-costrosas, poco profundas de aspecto redondeado, no dolorosa, de bordes bien definidos y leves signos inflamatorios, de base indurada y bordes adheridos, con tiempo de evolución no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano común.
A todo caso probable se debe de iniciar tratamiento de primera línea, según lo establecido en la presente Norma Técnica.
A.2 CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS CUTÁNEO MUCOSA Todo paciente procedente o residente de zonas endémicas de Leishmaniosis, con cuadro clínico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, paladar blando, rinofaringe, faringe, laringe o labio superior; generalmente con antecedente de lesiones cutáneas activas o cicatrices de lesiones previas.
LEISHMANIOSIS CUTÁNEOMUCOSA GRAVE .
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Se define como leishmaniasis grave, pacientes con compromiso mucoso, que compromete la laringe y/o la vía respiratoria baja, que presentan disfonía, odinofagia y dificultad respiratoria severa. Estos pacientes tienen riesgo de muerte.
B. CASO CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA: CUTÁNEO Y CUTÁNEO MUCOSA. Es todo paciente considerado como Caso Probable en el cual se demuestra el parásito en forma directa o indirecta por métodos parasitológicos y/o inmunológicos.
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS VI.1 LOCALIZACIÓN DE CASOS
La búsqueda activa de los casos se hace en personas con lesiones cutáneas o mucosas sospechosas de ser Leishmaniosis. Toda ulcera cutánea o granulomatosa en piel o mucosas debe ser tamizada con los criterios establecidos para definir los casos.
La localización de casos es una actividad estratégica en la prevención y control de la Leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno previene y/o reduce la aparición de complicaciones, secuelas y muerte.
En la detección de casos deben de participar todos los establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atención (puestos de salud, centros de salud y hospitales), a través de la identificación de los casos. El jefe del establecimiento de salud y su equipo técnico programarán las actividades de búsqueda activa intra y extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores de salud, así como a la ciudadanía organizada y los agentes comunitarios de salud. Dispondrá el uso racional de los recursos de los servicios de salud, a fin de una captación, diagnóstico y tratamiento de casos de la forma más precoz posible.
Una vez identificado el caso probable, se procederá a tomar una muestra de raspado del borde interno de la lesión para frotis, y de ser necesario para cultivo u otro tipo de prueba, remitiendo las muestras al laboratorio referencial de su red con la solicitud debidamente llenada. En zonas endémicas donde las lesiones cutáneas son debidas en su mayoría a Leishmaniosis, se deberá iniciar el tratamiento con el esquema elegido luego del diagnóstico clínico. En su defecto, en áreas donde exista infecciones concomitantes (p.e infecciones fúngicas) y exista duda diagnóstica se requerirá la confirmación parasitológica o la evaluación por un personal médico entrenado en el diagnóstico de Leishmaniosis.
La actividad de localización de casos debe registrarse en el documento relacionado al registro de casos, y coordinarse con epidemiología para efectos de notificación.
VI.2 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Existen varias técnicas laboratoriales para el diagnóstico de la Leishmanisosis, cuya sensibilidad y especificidad es variable. 51.
Usualmente se utilizan los siguientes métodos diagnósticos de laboratorio: (Anexos Nº 02, 03, 04 y 05)
• Examenes parasitológicos: Permiten confirmar la naturaleza etiológica de la enfermedad mediante la observación del parásito.
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o Frotis: Es un extendido en capa delgada, de tejido y/o linfa, obtenido del borde interno (surco dérmico) de las lesiones sospechosas. Al microscopio óptico se observa amastigotes de Leishmania.
o Cultivo in vitro: Consiste en el aislamiento de las formas promastigotes del parásito de Leishmania mediante cultivos "in vitro", frecuentemente en medios bifásicos con base de agar sangre, a partir de material obtenido mediante aspirado o biopsia de lesiones cutáneas y/o cutáneomucosas.
Las muestras para el diagnóstico parasitológico están constituidas por tejido y/o linfa (exudado); los procedimientos de obtención más comunes son: el raspado de lesión, la biopsia y el aspirado. Las biopsias deben ser realizadas por personal médico o personal de salud capacitado. Para la toma de muestras la lesión debe estar limpia, libre de infección agregada; de ser necesario, previamente se administrará terapia antibacteriana. La muestra se obtendrá preferentemente del borde interno de la lesión; en el caso de pacientes con lesiones múltiples, se elegirá la lesión con menor tiempo de evolución. Se recomienda obtener un mínimo de cuatro muestras de puntos diferentes de la misma lesión.
• Examenes inmunológicos: Permite la detección indirecta de la enfermedad mediante la respuesta inmune celular o respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la infección. o Intradermo reacción de Montenegro (IDR): Es una prueba de
hipersensibilidad retardada cutánea que permite evidenciar a través de la reacción alérgica, la infección por Leishmania sp, en pacientes con enfermedad activa que tengan más de 4 semanas de evolución y en personas con infección antigua o cicatrizada. En infecciones primarias crónicas, con más de un mes de evolución, esta prueba es determinante para el diagnóstico. El resultado negativo es útil para eliminar la posibilidad de leishmaniosis.
o Inmunofluorescencia indirecta: Es la detección de la presencia de anticuerpos anti-Leishmania en el suero de pacientes infectados, sin embargo su especificidad es limitada.
Ambos métodos no permiten distinguir una infección reciente de una infección antigua, en especial en pacientes que viven en áreas endémicas.
En la medida que las condiciones y capacidad resolutiva del establecimiento lo permita, se debe buscar la demostración parasitológica. En las etapas tempranas de la enfermedad cutánea, menor a 3 meses, la probabilidad de detectar el parásito es mayor; por el contrario, cuanto más crónica es la lesión, la detección del parásito será más difícil. El frotis por su simplicidad es el método de elección. En los casos de Leishmaniosis Mucosa, se recomienda que la muestra sea tomada por personal de experiencia y evitar dificultades del procedimiento, ya que la demostración del parásito ofrece mayores dificultades.
El diagnóstico inmunológico, por detección de anticuerpos anti-Leishmania, confirmará la naturaleza de la enfermedad. Alternativamente, se pueden utilizar técnicas moleculares para confirmar el diagnóstico y distinguir las especies de Leishmanias. 51, 52.
Todo procedimiento de laboratorio se anotará en el documento relacionado al registro de muestras para el diagnóstico de Leishmaniosis.
VI.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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a. Diagnóstico diferencial de la Leishmaniosis Cutánea: infecciones bacterianas de piel, dermatomicosis (esporotricosis, paracoccidiodomicosis), tuberculosis cutánea, úlcera tropical, Buruli, úlcera por vasculopatias (úlcera por éstasis), carcinoma basocelular, sífilis secundaria o terciaria, miasis, eczema, lepra lepromatosa, amebiasis cutánea.
b. Diagnóstico diferencial de Leishmaniosis Cutáneomucosa: paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, sífilis, tuberculosis, síndrome de Behcet´s, lupus eritematoso discoide, granuloma letal de línea media, linfoma, neoplasias, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener entre otros.
VI.4 ATENCIÓN CURATIVA DE LA LEISHMANIOSIS La atención curativa comprende la administración oportuna y completa del tratamiento elegido. Tiene por objeto eliminar el parásito, evitar las complicaciones, secuelas y muerte, lograr una recuperación precoz y reinserción del paciente a sus actividades cotidianas, y coadyuvar al control de la transmisión de la enfermedad.
En el marco del Modelo de Atención Integral de Salud, la atención curativa de los pacientes con Leishmaniosis se realiza con una visión multidimensional y multidisciplinaria, lo cual implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al paciente en su integridad y a su entorno familar. Esta atención integral incluye los siguientes procesos: (Anexo 06)
A. ATENCIÓN MÉDICA Esta actividad es responsabilidad del personal médico (o de otro profesional de salud entrenado, que por razones valederas realicen esta actividad); busca efectuar el diagnóstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clínico y las complicaciones, indicar el esquema terapéutico apropiado, vigilar la evolución del caso, calificar la falta de respuesta al tratamiento, calificar la condición de egreso del paciente, y determinar las recaídas o reinfecciones.
B. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Al inicio del tratamiento, el personal de enfermería presta atención a fin de planificar con el paciente el cumplimiento del esquema terapéutico, facilitar la localización de otros casos y brindar educación sanitaria. Pueden programarse otras atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la deserción del paciente.
C. EVALUACIÓN SOCIAL Antes de iniciar el tratamiento se realizará una evaluación social a cargo del profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a fin de establecer el riesgo ocupacional, social y estado laboral del paciente, y planificar conjuntamente con él y su familia las acciones de atención, protección y promoción de la salud requeridos.
D. ATENCIÓN PSICOLÓGICA Antes, durante y después del tratamiento será necesaria la evaluación psicológica de los pacientes leishmaniósicos, con el objetivo de mejorar la autoestima y promover la reinserción laboral y aceptación social del paciente. Para ello también se incluye acciones de salud mental en el entorno familiar.
E. ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
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El tratamiento será administrado en los servicios de salud y está bajo la responsabilidad del personal médico, enfermera o personal de salud capacitado que cumpla estas funciones en los diferentes niveles de atención, según corresponda.
Se aplicará la estrategia de tratamiento supervisado, de acuerdo al siguiente cuadro:
Cuadro 01 Características del Tratamiento Supervisado
TRATAMIENTO SUPERVISADO
1. Información a los pacientes sobre los efectos de la medicina y los riesgos y consecuencias de abandono del tratamiento.
2. Aplicación parenteral de la droga antileishmaniásica en forma diaria y en condiciones de bioseguridad adecuadas.
3. Evaluación clínica a fin de valorar la respuesta al tratamiento e identificar la aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM).
4. Registro en la tarjeta de control, asistencia y administración de tratamiento, y en la historia clínica del paciente. Los casos de reacciones adversas a medicamentos (RAM) se reportan de acuerdo a la presente Norma Técnica.
5. Cumplimiento total del esquema de tratamiento indicado
Los servicios de salud, bajo su responsabilidad, establecerán e implementarán estrategias complementarias para asegurar el cumplimiento del tratamiento, tomando en consideración su realidad local.
Notificación de las Reacciones Adversas a Fármacos Antileishmaniósicos (RAM): La identificación de las Reacciones Adversas debe realizarse de manera sistemática cada vez que el paciente acude a su tratamiento y de presentarse deberá registrarse en la Tarjeta de administración y seguimiento de medicamentos para cada caso.
La notificación de la Reacción Adversa es confidencial y de carácter obligatorio. Los profesionales de salud del establecimiento de salud que detecten la(s) RAM son los responsables de su reporte. Cuando se sospecha o identifica una RAM, además de tomar las medidas terapéuticas adecuadas, se procede al correcto llenado del formulario de notificación de reacción adversa a fármacos antileishmaniósicos y se reporta por vía regular o en formato electrónico a la Estrategia Sanitaria del la DISA o DIRESA, quienes se encargarán de enviar la información al nivel central de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y otras Transmitidas por Vectores. Si se trata de reacciones adversas graves, la notificación se realizará en un plazo no mayor a 72 horas.
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F. VISITA DE SEGUIMIENTO Tiene por objeto reforzar la adherencia del paciente al tratamiento, identificar reacciones adversas al medicamento, localizar casos nuevos, identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisión de la enfermedad, planificar con la familia las medidas preventivas para evitar la extensión de la enfermedad dentro de ella y en la comunidad en general. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermería. Se realizará dentro de la primera semana de tratamiento, y cuando no acuda a recibir la aplicación de su medicina.
VI.5 MANEJO TERAPÉUTICO DE LA LEISHMANIOSIS Los objetivos del tratamiento son el control del parasitismo, resolver el cuadro clínico, evitar las complicaciones, secuelas y muerte del paciente; para lo cual se consideran medidas generales e intervenciones farmacológicas eficaces. 53, 54, 55,
56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72.
A. MEDIDAS GENERALES Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesión se aplicarán medidas generales que permitan coadyuvar en la mejoría y eviten complicaciones. Entre estas tenemos:
o En Leishmaniosis cutánea:
Limpieza de la lesión con abundante agua y jabón antes y durante el tratamiento.
Drenaje en el caso de la existencia de abscesos; acompañándose de terapia antimicrobiana elegida. (P. ejm. dicloxacilina o cefadroxilo a dosis estándar)
o En Leishmaniosis cutáneomucosa:
Limpieza de las lesiones mucosas en las partes accesibles, por personal de salud capacitado, tomando precauciones por los riesgos de aspiración cuando la lesión es en boca o vías respiratorias.
Si se sospecha o documenta sobreinfección bacteriana, administrar antimicrobianos para gérmenes comunes gram positivos y anaerobios (por ejemplo: clindamicina a dosis estándar).
B. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA LEISHMANIOSIS De acuerdo a la forma clínica y al grupo poblacional, se utilizará uno de los esquemas descritos más adelante. Se recomienda, en donde sea disponible y factible, tener una evaluación basal de laboratorio del paciente, previo al inicio del tratamiento específico, solicitándose TGO, TGP, fostasa alcalina, úrea, creatinina, electrocardiograma, examen completo de orina y hemograma.
Es importante recordar que iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicación específica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado según cada caso, para lo cual deberá garantizarse la disponibilidad de medicamentos. En todos los casos, la administración del tratamiento estará a cargo del personal de salud capacitado para tal fin. (Anexo 07)
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS: (Anexo 08)
LC1: Como primera línea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente, tipo estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 mg de antimonio pentavalente base/kg de peso/día, durante un ciclo de veinte (20) días consecutivos, vía intramuscular o endovenosa. La
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dosis diaria máxima no excederá los 1,250 mg de antimonio pentavalente. Deberá administrarse en una sola dosis diaria, sin fraccionarla. (Anexos 11, 12 y 13).
La infiltración intralesional puede realizarse en lesiones únicas de pequeño tamaño y que no se encuentren sobreinfectadas. Este tratamiento consiste en una sola inyección por fuera y encima de la lesión, con una aguja 26 y aplicación muy lenta. Las inyecciones alrededor de la lesión estan contraindicadas y son ajenas a la técnica. 42, 53, 66.
En caso de presentar una inadecuada respuesta clínica (Ver Cuadro 02) a los dos (02) meses despues del término del tratamiento con el primer ciclo, se considerará el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la misma dosis por 20 días adicionales.
De persistir el fracaso terapéutico luego de dos (02) meses de finalizado el segundo ciclo de tratamiento, se pasará al esquema de segunda línea.
LC2: Como segunda línea de tratamiento se administrará Anfotericina B a dosis de 0.6 mg /kg /día, vía endovenosa, hasta que la lesión cure; la dosis máxima diaria es de 50 mg. Este tratamiento requiere hospitalización. (Ver Anexo 14).
LEISHMANIOSIS CUTÁNEOMUCOSA EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS: (Anexo 09)
LCM1: Se administra un antimonial pentavalente tipo estibo gluconato de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 mg de antimonio pentavalente base / kg de peso / día, durante un período de veintiocho (28) días consecutivos, vía intramuscular o endovenosa. La dosis diaria máxima no excederá los 1,250 mg de antimonio pentavalente. Deberá administrarse en una sola dosis diaria, sin fraccionarla. (Anexos 11, 12 y 13)
En caso de presentar una inadecuada respuesta clínica (Ver Cuadro Nº 02) a los dos (02) meses despúes del término del tratamiento con el primer ciclo, se considerará el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la misma dosis por 28 días adicionales.
De persistir el fracaso terapéutico luego de dos (02) meses de finalizado el segundo ciclo de tratamiento se pasará al esquema de segunda línea.
LMC2: Como tratamiento alternativo de segunda línea se administrará Anfotericina B a dosis de 0.6 mg/kg/día, vía endovenosa (la dosis máxima diaria es de 50 mg), hasta completar una dosis acumulativa de 25 mg/kg peso corporal (aproximadamente 42 dosis). En casos especiales a criterio de un especialista se podrá prolongar la duración del tratamiento, acumulando una mayor dosis del fármaco. Este tratamiento requiere administración hospitalaria (Ver Anexo Nº 14) Deberá hacerse una evaluación laboratorial periódica a fin de identificar posibles efectos secundarios.
LEISHMANIASIS CUTÁNEOMUCOSA GRAVE . Cuadro clínico grave que requiere manejo terapéutico hospitalario y por personal capacitado. (Anexo 10)
A. Tratamiento específico LMCG: La droga de elección es Anfotericina B. Previo al inicio del tratamiento es necesaria una adecuada evaluación de la vía respiratoria superior por un especialista del área (p.e. otorrinolaringologo) para la posibilidad de uso de traqueostomía. La dosis de anfotericina B es de 0.6 mg/ kg/ día (la dosis diaria máxima es de 50 mg) vía endovenosa, hasta completar una dosis acumulativa de 25 mg/kg peso corporal (aproximadamente 42 dosis). En casos especiales a criterio de un
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especialista, se podrá prolongar la duración del tratamiento, acumulando una mayor dosis del fármaco. Deberá hacerse una evaluación laboratorial periódica, a fin de identificar efectos secundarios (Anexo 14)
Asimismo se deberá vigilar la permeabilidad de la vía respiratoria y evitar la aparición de edema y espasmo laríngeo durante el tratamiento.
Si el paciente presenta fracaso terapéutico con el Anfotericina B, se puede administrar drogas alternativas como Pentamidina y otros. Este tratamiento se realizará bajo la supervisión y/o conducción de los especialistas del área .
B. Tratamiento de infecciones y otros problemas asociados De acuerdo al tipo de coinfección sospechada o documentada se administrará tratamiento antimicrobiano, antifúngico u otros.
En el caso que los pacientes con secuelas severas requieran tratamiento por especialistas en cirugía reparadora, se recomienda que las lesiones estén inactivas (cicatrizadas) durante 5 años, y la serología se encuentre negativa.
En el uso de las drogas indicadas deberá, tomarse en consideración las dosis, precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas expuestas en los Anexos 11 al 14.
En el caso de gestante con Leishmaniosis, estan contraindicados los antimoniales pentavalentes por los potenciales efectos nocivos al feto. Se recomienda diferir el tratamiento anti leishmaniósico hasta después del parto, excepto lo referente a medidas generales y tratamientos de infecciones sobreagregadas los cuales deben ponerse en práctica lo más antes posible. De ser imprescindible el tratamiento, la gestante deberá ser referida a un establecimiento de nivel III, para el manejo interdisciplinario y especializado.
En mujeres en edad fértil no gestantes que reciben tratamiento antileishmaniósico, se debe aconsejar que eviten el embarazo hasta por lo menos dos meses después de haber concluido el tratamiento exitoso.
En los pacientes con infección parasitaria (P Ejm. Strongyloides stercoralis) es recomendable el tratamiento previo de estas infecciones antes del inicio de la terapia antileishmaniósica. En el caso de los pacientes con enfermedades crónicas (por ejm. insuficiencia renal, diabetes, cardiopatías, entre otros) se deberá considerar la referencia a un establecimiento de nivel III en donde se realizará una adecuada y razonable estabilización a fin de obtener repuesta terapéutica eficaz. En el caso que coexistan enfermedades infecciosas crónicas como tuberculosis, VIH/SIDA, la terapia antimonial, juntamente con los antituberculosos y antirretrovirales deberá ser considerada por un médico especialista.
En todos estos casos, se deberá intensificar las precauciones y vigilancia de las reacciones adversas medicamentosas (RAM), e interacciones medicamentosas al administrar los antileishmaniósicos.
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Cuadro 02
Tratamiento de Leishmaniosis
FORMA CLINICA TRATAMIENTO PRIMERA LINEA TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA Leishmaniosis Cutánea
Antimonial pentavalente 20 mg Sb5+/kg/día por 20 días consecutivos
Anfotericina B 0.6 mg/kg /día .
Leishmaniosis Cutáneomucoso
Antimonial pentavalente 20 mg/kg/día por 28 días consecutivos
Anfotericina B 0.6 mg/kg/día
Leishmaniosis Cutáneomucosa Grave
Anfotericina B 0.6 mg/kg/día hasta acumular 25 mg/kg.
Pentamidina
VI.6 CRITERIOS DE INTERNAMIENTO U HOSPITALIZACION Y DE ALTA
HOSPITALARIA
A. Internamiento en el primer nivel de atención En el primer nivel de atención, únicamente en los Centros de Salud que cuentan con camas y personal médico por 24 horas, se deberá de internar pacientes con Leishmaniosis Cutánea o Cutáneomucosa no grave, clínicamente estables, que cumplan alguno de los siguientes criterios:
• Presencia de algún tipo de reacción adversa medicamentosa que amerite observación permanente.
• Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad geográfica, entorno familiar adverso al cumplimiento u otro.
• Otros a criterio médico.
B. Hospitalización en el segundo y tercer nivel de atención: Hospitales N- I, N- II, N- III, Institutos especializados. Se hospitalizará por uno o más de los siguientes criterios:
Paciente con Leishmaniosis Cutáneamucosa grave.
• Cuando menos los tres primeros días de tratamiento con Anfoterecin-B.
• Menores de un año de edad.
• Presencia de enfermedad crónica previa o enfermedad subyacente.
• Desnutrición moderada a severa
• Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
• Reacción adversa medicamentosa moderada a severa.
• Para observación y diagnóstico diferencial.
• Pacientes con Leishmaniosis visceral.
C. Criterios de Alta Se indicará el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.
• Mejoría de la evolución clínica y que no exista riesgo para la vida del paciente, verificada por el médico tratante.
• Remisión de signos y síntomas asociadas a la reacción adversa medicamentosa, si fuera el caso
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• Funciones vitales estables.
• Exámenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a normalizarse.
• Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio.
VII. CRÍTERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA A. De establecimientos del Primer Nivel de Atención (Puestos y Centro de Salud),
hacia hospitales N-I, N-II
• Cuando exista fracaso al tratamiento con antimoniales.
• Para administración de Anfotericina B
• Casos de Leishmaniosis cutaneomucosa grave.
• Presencia de reacción adversa medicamentosa moderada a severa, o leves que no respondan al tratamiento sintomático.
• Otros que lo considere el profesional de salud del establecimiento.
B. De hospitales N-I, N-II hacia hospitales N-III e institutos especializados
• Pacientes con Leishmaniosis cutáneomucosa grave cuyo tratamiento rebase la capacidad resolutiva de los hospitales NI y NII.
• Presencia de complicaciones mecánicas de las lesiones en mucosas de partes vitales.
• Presencia de complicaciones infecciosas severas.
• Gestantes con Leishmaniosis
C. Contrarreferencia Los pacientes serán enviados al establecimiento de origen cuando se encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u observación en el primer nivel de complejidad.
A cada paciente o familiar, se le proporcionará por escrito las indicaciones que deberán continuar tanto en el establecimiento de origen, como en su entorno familiar.
VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA LEISHMANIOSIS VIII.1 Evaluación clínica de seguimiento
A. Leishmaniosis Cutánea La evaluación clínica se realiza a la mitad (10º día) y al final del tratamiento (20º día). Posteriormente se evaluará al 1º y 2º mes, luego del último día del tratamiento a fin de verificar la evolución de las lesiones y la respuesta terapéutica.
Estas evaluaciones pueden ser más frecuente o durante mayor tiempo, si la condición clínica del paciente lo amerita.
B. Leishmaniosis Cutáneomucosa La evaluación clínica se realiza a la mitad (14º día) y al final del tratamiento (28º día). Posteriormente se evaluará al 1º y 2º mes luego del último día del tratamiento, a fin de verificar la evolución de las lesiones y la respuesta terapéutica.
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Estas evaluaciones pueden ser más frecuente y durante mayor tiempo si la condición clínica del paciente lo amerita.
C. Leishmaniosis Cutáneomucosa Grave Posterior al tratamiento hospitalario, se realizarán evaluaciones clínicas luego del 1º y 2º mes del último día del tratamiento, a fin de verificar la evolución de las lesiones y la respuesta terapeútica.
Estas evaluaciones pueden ser más frecuente o durante mayor tiempo si la condición clínica del paciente lo amerita.
VIII.2 Evaluación de la respuesta al tratamiento Los criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento supervisado se detallan en el Cuadro 02.
Cuadro Nº 03
Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
RESPUESTA CARACTERÍSTICAS CONDUCTA Buena Cura clínica
Al término del tratamiento presenta cicatrices sin ningún signo inflamatorio en el lugar de las lesiones.
Alta
Regular Mejoría clínica
Al término del tratamiento y/o durante el período de seguimiento por dos meses posteriores, presenta uno o más de las siguientes características: - Disminución en número y/o tamaño de las
lesiones. - Reepitelización y cicatrización incompleta
Repetir el ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente
Mala Fracaso al tratamiento
LC y LMC Al término del segundo ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente y/o durante el período de seguimiento por dos meses posteriores, presenta uno o más de las siguientes características: - Lesiones sin cambios favorables - Mayor compromiso que al inicio - Nula repitelización. - Signos inflamatorios en las lesiones
persistentes. - Reactivación de las lesiones iniciales. LMC Grave Luego del tratamiento con Anfotericina B las lesiones se encuentran sin cambios significativos
Administrar Anfotericina B Tratamiento especializado con fármacos alternativos.
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IX. COMPONENTES IX.1 Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organizan en tres niveles de atención de acuerdo a la capacidad resolutiva para el manejo terapéutico de los casos de Leishmaniosis.
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: Son establecimientos que tienen capacidad para administrar tratamiento de la Leishmaniosis Cutánea y Cutáneomucosa con fármacos de primera línea. No manejan casos graves. Refieren pacientes al segundo o tercer nivel de atención considerando los Criterios de Referencia establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN: Son establecimientos que tienen capacidad para administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis Cutánea, Cutáneomucosa y Cutáneomucosa grave, suministrando tratamiento de primera y segunda línea. Este nivel refiere al tercer nivel de atención los casos que fracasen al tratamiento de segunda línea, y cuando existe complicaciones cuyo manejo supera la capacidad resolutiva. Cuenta con consultor clínico.
TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad para tratar los casos de Leishmaniosis en todas sus formas clínicas, incluido sus complicaciones. Cuenta con equipo médico de expertos en Leishmaniosis.
IX.2 Componente Organizacional y de Gestión. La aplicación de la presente norma implica la participación de las diversos órganos sectoriales a través de los equipos técnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y OTV´s en el nivel nacional, regional y local.
En el nivel nacional y regional se encargan de la conducción normativa, garantía financiera, abastecimiento y asistencia técnica administrativa.
En el nivel local, la actividad primordial es la operativa, identificando, diagnosticando y dando tratamiento a los pacientes con Leishmaniosis.
Con fines de sistematizar la información gerencial, clínica y epidemiológica, se harán uso de instrumentos que para tal fin se implementen. (Anexos 15, 16 y 17)
IX.3 Financiamiento. Son fuentes de financiamiento los que establezcan el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales y Locales para la aplicación de la presente Norma, provenientes de los recursos de toda fuente interna y externa. El Seguro Integral de Salud cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas establecidas.
X. RESPONSABILIDADES Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la implementación de la presente Norma Técnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas y el Equipo Técnico respectivo de las Direcciones Regionales de Salud, son los responsables de la implementación, difusión, supervisión y seguimiento del cumplimiento del mismo en su ámbito jurisdiccional.
El personal encargado de la atención del paciente con Leishmaniosis de todos los establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atención, se encuentran obligados a aplicar la presente Norma Técnica, para lo cual serán capacitados.
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XI. DISPOSICIONES FINALES La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficialización con la Resolución Ministerial correspondiente. Su aplicación se realizará considerando los diversos aspectos de la realidad local en cada lugar.
Se encuentra sujeto a modificaciones periódicas de acuerdo a la sistematización de experiencias desde el nivel local y regional, asi como del desarrollo de la ciencia y tecnología médicas nacionales y mundiales.
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70. Schubach, Armando De Oliveira; Marzochi, Keyla B. Feldman; Moreira, João Soares et al. Retrospective study of 151 patients with cutaneous leishmaniasis treated with meglumine antimoniate. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. (2005) Vol.38(3): 213-217.
71. Valdir Sabbaga Amato. Tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana. Boletim Electrônico de la Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. (2005). Nº 6 dez 2005. (Acceso: 05/10/2005). Disponible en:
http://www.sbmt.org.br/boletim/6/tratamento.pdf.
XIII. ANEXOS
Anexo 01 LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV ) Anexo 02 El Frotis en el Diagnóstico de la Leishmaniosis Anexo 03 Cultivo “in vitro” para el diagnóstico de Leishmaniosis Anexo 04 INTRADERMO REACCIÓN DE MONTENEGRO (IDR Anexo 05 PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI Anexo 06 Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis Anexo 07 Flujograma de Diagnóstico y Tratamiento de la Leishmaniosis Tegumentaria Anexo 08 Manejo de la Leishmaniosis Cutánea Según Respuesta Terapeútica
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Anexo 01
LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV )
Este cuadro clínico se presenta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. No se ha registrado en el Perú, no obstante es conveniente conocerla por la existencia en los países vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L (l). chagas, y transmitida por mosquitos del género lutzomya. La leishmaniosis visceral es una afectación sistémica que puede ser fatal especialmente si se retarda el tratamiento. Después de la picadura del vector, existe un período de incubación que varía de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10 días o prolongado como un año. En pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría de las veces pasa desapercibida y tiene una evolución crónica. Las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis visceral típica están asociadas con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente que dura semanas y se alterna con períodos afebriles, que también duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del huésped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crónica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdómen. Se acompaña de linfadenopatía generalizada, en especial de los ganglios mesentéricos, de epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones se observa ictericia leve, y es considerado como signo de mal pronóstico. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocítica normocrómica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y elevación de las transaminasas. La respuesta inmunológica en pacientes con leishmaniasis visceral es insuficiente y es caracterizado por una pobre respuesta celular (anergia celular), evidenciada por los resultados negativos en las pruebas cutáneas para Leishmania (Test de Montenegro) DEFINICIÓN DE CASO Se considera como caso clínico o probable de Leishmaniosis Visceral a todo paciente que cumple con los siguientes criterios: Criterio Epidemiológico: Procedente de zonas endémicas de leishmaniosis visceral de los paises fronterizos de Brasil, Bolivia y Colombia, o de otras partes del mundo, cuando menos desde hace 10 días. Criterio clínico: Paciente que presenta alguna de las siguientes características: 1. Evolución prolongada mayor de 3 meses con fiebre irregular. 2. Hepatoesplenomegalia (generalmente debajo de 5 cm del reborde costal) con aumento de
volumen abdominal. 3. Palidez cutáneo mucosa asociado a otros signos de desnutrición. También es posible observar las siguientes características: • Pérdida de peso, apetito y debilidad. • Ausencia de ictericia en la mayoría de los casos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La Leishmaniosis Visceral debe distinguirse de la Malaria, Bartonelosis Aguda, Fiebre Tifoidea, Tifus, Tuberculosis miliar, Absceso amebiano hepático. Los cuadros sub agudos o crónicos
23
pueden confundirse con Brucelosis, Bacteriemia prolongada por Salmonella, Histoplasmosis, Malaria crónica, Linfoma, Leucemia, entre otros. TRATAMIENTO En el caso de sospecha diagnóstica y/o demostración parasitológica de Leishmaniasis Visceral, será necesario la referencia del paciente a un establecimiento de nivel III. El tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes tipo Estibogluconato de Sodio o Antimoniato de Meglumine a dosis de 20 miligramos de Antimonio Pentavalente base/kilogramo de peso/día, durante un período de 21 a 28 días consecutivos, por vía parenteral. En caso de presentar fracaso al tratamiento con drogas de primera línea, se considera la terapia de segunda línea con Anfotericina B.
FORMA CLINICA TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA
TRATAMIENTO SEGUNDA LÍNEA
Leishmaniosis Visceral
Antimonial Pentavalente 20 mg Sb5+/kg/día parenteral por 21 a 28 días
Anfoterecina-B 0.6 a 1 mg/kg hasta completar 30 mg/kg
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Anexo 02
El Frotis en el Diagnóstico de la Leishmaniosis
El frotis consiste en un extendido en capa delgada efectuado con tejido y/o linfa, obtenido del borde (surco dérmico) de las lesiones; dentro de los macrófagos se encuentran las leishmanias en su forma de amastigote. Las preparaciones coloreadas con Giemsa, permiten visualizar los amastigotes como formas redondeadas u ovaladas de 1.5 a 5 um de diámetro, en cuyo citoplasma se observa dos estructuras claramente diferenciadas:
El núcleo, formación mayor redondeada que se colorea de un rojo intenso (rojo
grosella) y generalmente se encuentra pegada a la membrana citoplasmática. El citoplasma se colorea de azul.
El kinetoplasto, formación pequeña, redondeada o en forma de bastón, tiñe más intensamente que el núcleo, por su mayor contenido de ADN.
Este examen es de fácil aplicación, bajo costo y tiene una sensibilidad diagnóstica variable, dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad y de la experticia del laboratorista.
MUESTRA: Tejido, linfa MATERIAL REQUERIDO:
• Láminas porta-objetos limpias y desengrasadas • Hoja de bisturí Nº 15 y/o lanceta descartable estéril • Algodón y gasa estéril. • Solución de colorante Giemsa. • Alcohol 70%. • Alcohol metílico • Solución buffer pH 7.2 - 7.4 (o agua destilada) • Micropipetas estériles (capilares de microhematocrito aguzados en uno de sus
extremos). • Aceite de inmersión • Papel lente • Lápiz marcador.
PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE MUESTRA
1. Lavar la lesión ulcerada con agua y jabón. 2. Desinfectar con alcohol 70% los bordes de la lesión 3. Con ayuda de la hoja de bisturí y/o lanceta, raspar con firmeza el tejido del borde
interno elegido
25
OBTENCION DE MUESTRA Técnica del raspado de lesión cutánea
4. Extender en una lámina, el material obtenido con la hoja de bisturí o lanceta, procurando que el extendido sea delgado y evitando pasar dos veces por el mismo sitio.
5. Rotular la lámina y dejar secar a medio ambiente. 6. Anotar los datos del paciente en la ficha epidemiológica respectiva.
El frotis puede realizarse también con líquido tisular obtenido con micropipeta y/o por impronta de tejido biopsiado.
LESION CUTANEA
Obtención de linfa con micropipeta
26
LESION CUTANEO MUCOSA
Raspado de lesión COLORACION DE LA MUESTRA
1. Fijar la lámina que contiene el frotís con alcohol metílico durante un minuto; luego descartar el alcohol.
2. Cubrir la lámina con solución de trabajo Giemsa (una gota de solución Giemsa stock por cada mL de solución buffer pH 7.2 - 7.4 o agua destilada) por 30 minutos.
3. Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente. 4. Secar al medio ambiente y realizar la lectura al microscopio compuesto, con lente
objetivo de inmersión (100x). LECTURA E INTERPRETACION DE RESULTADO
La observación de formas de amastigotes de Leishmania en los extendidos, indica un resultado positivo, debiendo figurar en el resultado de la muestra: Leishmaniasis (+): observación de amastigotes de Leishmania spp.
C
N = NúcleoK = KinetoplastoF = FlageloC = Citoplasma
Amastigoto
2 a
5 µm K
N
Citoplasma de macrófago con amastigotes Citoplasma de macrófago
27
Anexo 03
Cultivo “in vitro” para el diagnóstico de Leishmaniosis Consiste en el aislamiento de las formas promastigotes de Leishmania mediante cultivos "in vitro" en medios bifásicos con base de agar sangre, a partir de material obtenido mediante aspirado o biopsia,de lesiones cutáneas y/o cutáneo-mucosas. Es recomendado especialmente en el diagnóstico de las lesiones cutáneas y cutáneomucosas, con resultado de frotis negativo. A. CULTIVO DE ASPIRADO MUESTRA: Linfa MATERIAL REQUERIDO:
• Jeringas de tuberculina y/o jeringas 3 mL con aguja N° 23 • Alcohol 70% • Agua oxigenada • Suero fisiológico 0.85 % • Sulfato de estreptomicina • Penicilina sódica 1'000,000 U • Tubos con medio de cultivo Agar Sangre o NNN • Algodón y gasa estéril • Mechero de alcohol
PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE MUESTRA: El material es obtenido por el método de aspiración (Hendricks y Wright, 1979).
1. Lavar la lesión ulcerada con agua y jabón. 2. Desinfectar la zona elegida con alcohol 70% y agua oxigenada. 3. Con una jeringa de tuberculina, cargada previamente con 0.2 mL de solución salina estéril
suplementada con antibióticos, puncionar e inyectar lentamente el contenido dentro del área decolorada de la pápula, ó dentro del margen no necrotizado de la úlcera.
4. En seguida, rotar suavemente la aguja y jeringa hacia derecha e izquierda, al mismo tiempo que se aplica ligera presión del émbolo hacia atrás. El procedimiento es relativamente indoloro, sin embargo se puede utilizar un anestésico local como xilocaina 2%.
LESION CUTANEA Obtención de linfa por aspiración
28
5. Inocular dos a tres gotas del material aspirado en tubos de cultivo con tapa de rosca, que contienen medio de cultivo NNN o Agar Sangre, al cual se le ha añadido 0.2 mL de solución salina suplementada con antibióticos (500 IU de penicilina y 500 ug de sulfato de estreptomicina/mL), para prevenir la contaminación bacteriana.
6. Mantener los tubos de cultivo entre 24° a 25° C y revisarlos cada dos días. Si no se dispone de estufa, los tubos de cultivo pueden permanecer a medio ambiente.
B. CULTIVO DE BIOPSIA MUESTRA: Tejido
MATERIAL REQUERIDO: Además del material requerido para el aspirado:
• Punch de biopsia de 2 y/o 4 mm, estéril • Bisturí con hoja N° 15 • Pinzas estériles • Xilocaína 2% • Papel filtro • Homogenizador de tejido, mortero y/o placas Petri estéril • Tijeras agudas punta curva estériles • Viales
PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE MUESTRA: 1. Lavar la lesión con agua y jabón. 2. Desinfectar el borde de la lesión con alcohol 70% y oxigenada. 3. Anestesiar con 0.5 mL de xilocaína. 4. Introducir el sacabocado (punch) en el borde de la lesión y rotar a izquierda y derecha con
movimiento suave. 5. Retirar el punch, con ayuda de una pinza y una hoja de bisturí, cortar la base de la
porción de tejido removido. 6. Presionar la lesión con gasa hasta que deje de sangrar. Luego, cubrir la herida. 7. Colocar la biopsia sobre un papel filtro para absorber el exceso de sangre. En seguida,
introducirla en un vial que contenga solución salina suplementada con antibióticos y dejar por 2 horas.
8. Triturar la biopsia en un homogenizador, mortero y/o placa estéril que contenga 0.5 mL de solución salina con antibióticos.
9. Con jeringa y/o pipeta Pasteur estéril, inocular 2 a 3 gotas del homogenizado en los medios bifásicos.
10. Mantener los tubos de cultivo entre 24° a 25° C y revisarlos cada dos días.
Utilizando una pinza, puede presionarse el trocito de tejido sobre una lámina (impronta-frotis).
LECTURA E INTERPRETACIÓN DE RESULTADO: Utilizando un asa de siembra, tomar una gota del medio de cultivo y observar al microscopio de luz con lente objetivo 10x en búsqueda de promastigotes.
Los promastigotes constituyen formas móviles alargadas, piriformes, de 10 a 20 µm de longitud. Poseen un núcleo central y un kinetoplasto en el extremo anterior del cuerpo de donde se origina un flagelo, cuya longitud a menudo, excede a la longitud del cuerpo.
Sólo la observación de las formas móviles de los promastigotes indica positividad de la muestra, debiendo figurar en el resultado:
29
Leishmaniasis (+): observación de promastigotes de Leishmania. Los cultivos que permanecen negativos se descartan a los 30 días.
K F
N: Núcleo K: Kinetoplasto 14 a 20 um
F: Flagelo C: Citoplasma N
C
Promastigote de Leishmania spp
30
Anexo 04
INTRADERMO REACCIÓN DE MONTENEGRO (IDR) Es una prueba de hipersensibilidad cutánea que permite evidenciar a través de la reacción alérgica, la probable infección por Leishmania en pacientes con enfermedad activa que tengan más de 4 semanas de evolución y en personas con infección antigua o cicatrizada. MATERIAL • Antígeno de Leishmania (LEISHMANINA) conservado a 4°C • Jeringas de tuberculina estériles • Alcohol al 70% • Algodón • Tiras de papel bond • Regla graduada en milímetros • Lapicero PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN: 1. Limpiar y desinfectar con alcohol 70%, el tercio superior de la cara anterior del antebrazo. 2. Tomar asépticamente 0.1 mL de la Leishmanina (antígeno) con la jeringa de tuberculina. 3. Introducir intradérmicamente la aguja de la jeringa con el bisel hacia arriba y descargar
lentamente el antígeno formando una pequeña pápula; luego, girar el bisel de la aguja antes de retirar la jeringa, esto evitará la pérdida del antígeno.
4. Llenar la ficha epidemiológica con los datos del paciente. Recomendar al paciente:
1. Abstenerse de frotar o rascar, el área de aplicación. 2. Regresar a las 48 horas para la lectura correspondiente. En los sujetos infectados, esta inyección produce una reacción de hipersensibilidad al antígeno de la Leishmania. LECTURA E INTERPRETACION DEL RESULTADO: Hacer la lectura a las 48 horas; el máximo permisible es de 72 horas después de inyectado el antígeno. Procedimiento: 1. Limpiar el área de inoculación con alcohol al 70%.
31
2. En la zona de inoculación delimitar el área de induración de la siguiente manera: utilizando un lapicero, trazar líneas sobre la piel, desde uno de los extremos hacia el punto de inoculación, avanzando hasta encontrar resistencia al trazado. Repetir el trazo de líneas siguiendo los 4 puntos cardinales. Delimitar la pápula uniendo los bordes encontrados.
3. Medir los diámetros obtenidos con una regla graduada en mm. Reacción Positiva: En las personas que muestran reacción a la leishmanina, se observa una pápula eritematosa e indurada, en el punto de inoculación. La prueba se considera positiva, si el diámetro promedio de la pápula es ≥ a 5 mm. Para ello, tanto el diámetro mayor como su perpendicular, serán medidos y promediados. Ejemplo de reporte de resultado: Si los diámetros de la pápula fueron 14 mm y 12 mm, reportar:
Prueba de IDR +: 14 x 12 mm, ó Prueba de IDR +: 13 mm
32
Anexo 05
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI) Esta prueba se considera de referencia en el serodiagnóstico y la seroepidemiología de las Leishmaniosis. Permite detectar la presencia de anticuerpos anti-Leishmania en el suero de pacientes infectados. FUNDAMENTO DE LA PRUEBA Se basa en la unión de los anticuerpos específicos presentes en el suero y/o plasma, a los antígenos expresados en la superficie y citoplasma de las formas promastigotes de Leishmania, los cuales por acción de la acetona, son fijados a los pocillos de una lámina porta-objeto; sobre el antígeno se colocarán diluciones seriadas de los sueros a evaluar. La reacción Antígeno-Anticuerpo es visualizada por la adición de una Inmunoglobulina anti-humana marcada con isotiocianato de fluoresceína, dando lugar a una reacción fluorescente color verde manzana, la cual es observada través de un microscopio de fluorescencia, con iluminación UV apropiada.
Para realizar el ensayo se incuba a 37°C por 30 minutos, muestras de suero diluído, que se conoce tiene anticuerpos anti-Leishmania (suero control positivo) y muestras de suero normal, libre de anticuerpos anti-Leishmania (control negativo), sobre el antígeno fijado a las láminas. Si la muestra presenta anticuerpos contra Leishmania, estos se unirán a los antígenos presentes en el citoplasma y membrana de los parásitos. LECTURA E INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO: La lectura se realiza en microscopio de fluorescencia con objetivo 40x. 1. En el suero control positivo, la formación del complejo antígeno - anticuerpo
específico, da lugar a una reacción fluorescente nítida color verde manzana en la superficie y flagelo del parásito.
2. Como título del suero se considerará la mayor dilución que presente fluorescencia nítida
en toda la superficie del parásito. 3. Habitualmente el umbral de reactividad para anticuerpos IgG es una dilución de 1/40. 4. En las reacciones negativas y en el control de inespecificidad (blanco), no hay
fluorescencia, observándose el parásito de color rojo-parduzco. 5. En los casos donde se evidencie una fluorescencia general baja (débil) se considerará el
resultado como indeterminado.
33
Anexo 06
Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis
CASO PROBABLE / CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS
A L T A
CONSULTA MEDICA
ATENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION PSICOLOGICA
EVALUACION SOCIAL
TRATAMIENTOSUPERVISADO
VISITA DE SEGUIMIENTO
CONTROLES CLINICOS
34
Ane
Flujogra to de la
xo 07
ma de Diagnóstico y Tratamien Leishmaniosis Tegumentaria
ANTECEDENTEEPIDEMIOLOGICOLESION SOSPECHOSA
DE LEISHMANIOSIS
CASO PROBABLE
CUMPLE CRITERIOS DE CASO PROBABLESI NO
DIAGNOSTICO DIFERENCIALEXAMEN DE LABORATORIO
POSITIVONO
SI
INICIA TRATAMIENTOCASO CONFIRMADO
35
Ane
Manejo de la Leishmaniosis Cutánea Según Respuesta Terapeútica
xo 08
CASO PROBABLE / CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS CUTÁNEA
INICIA TRATAMIENTOCON ANTIMONIAL
ALTA
BUENA RESPUESTAREGULAR RESPUESTA
MALA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTOCON ANFOTERECIN B BUENA RESPUESTA
MALA RESPUESTA REEVALUACIONTRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
INICIA 2º CICLOCON ANTIMONIALES
36
Ane
Manejo ucosa
xo 09
de la Leishmaniosis Cutáneom Según Respuesta Terapeútica
CASO PROBABLE / CONFIRMADO DE LEISHMANIOSISCUTANEOMUCOSA
INICIA TRATAMIENTOCON ANTIMONIAL
ALTA
BUENA RESPUESTAREGULAR RESPUESTA
MALA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTOCON ANFOTERECIN B BUENA RESPUESTA
MALA RESPUESTA REEVALUACIONTRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
INICIA 2º CICLOCON ANTIMONIALES
37
Ane
Manejo Clínico de la Lesihmaniosis Cutáneomucosa Grave
xo 10
CASO PROBABLE / CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS
CUTANEOMUCOSA GRAVE
EVALUACIONCLINICA QUIRURGICA
DECIDIR TRAQUEOSTOMÍA
ALTA DE TRATAMIENTOANTILEISHMANIOSICO
MALA / REGULAR RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTOCON ANFOTERECIN B
REEVALUACIONTERAPIA
ALTERNATIVA
TRATAMIENTO DEINFECCIONES
ASOCIADAS
BUENA RESPUESTA
38
Ane xo 11
ANTIMONIO PENTAVALENTE Estibogluconato de Sodio o Estibogluconato sódico Meglumine antimoniato o Antimoniato de meglumina
DICACIÓN
IN
a, Leishmaniosis Cutáneomucosa o grave y Leishmaniosis Visceral, según evidencia tipo AII.
OSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Medicamento de primera elección en Leishmaniosis Cutánen D
por su peso corporal superen esta dosis, igualmente se aplicará sólo hasta ,250 mg diarios.
s intralesional. Con la finalidad de mejorar la adherencia, se puede alternar s vías IV e IM.
de pie. Se comienda que el paciente permanezca sentado durante por lo menos 5 minutos.
ra corporal del paciente, el volumen máximo por esta ía es de 5 ml por zona de aplicación.
Obviamente, este tipo de administración estará a cargo de un personal de alud entrenado.
RECAUCIONES
En todas las formas clínicas de leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la dosis estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal, teniendo como dosis máxima diaria 1,250 mg. En pacientes que 1 La vía de administración es parenteral, ya sea intravenosa (IV), intramuscular (IM) y en determinados casola Cuando se administra por vena, a fin de evitar los riesgos de dolor y flebitis, al volumen del antimonio pentavalente que le corresponde al paciente, se puede diluir con 5 a 10 ml de solución salina, utilizar aguja Nº 25 o 26, y aplicar lentamente durante por lo menos 15 minutos. Evitar que inmediatamente de finalizada la infusión, el paciente se ponga re La administración IM debe ser profunda, utilizando aguja 21 x 1½ , alternando regiones de aplicación. Dependiendo de la contextuv El tratamiento mediante técnica de saturación intralesional, puede utilizarse sólo en los casos de Leishmaniosis cutánea “andina”, y cuando las lesiones dérmicas son únicas, no inflamadas, detectadas tempranamente sin evidencia de celulitis o linfangitis, con un diámetro no mayor de 3 cm, y en las cuales la infiltración intralesional consuma entre 3 a 7 ml diarios de estibogluconato de sodio. La aplicación se realiza ingresando por uno de los cuadrantes y se infiltra partiendo del centro hacia los bordes de la lesión dérmica. Se utilizará una aguja larga N° 24 – 25 y cuando se trata de lesiones en cara el N° 30, de 1 a 1½ pulgada, procurando distribuir uniformemente el antimonial. Este procedimiento se repetirá diariamente por 6 a 8 días consecutivos. No deberá utilizarse cuando las lesiones están localizadas en párpados, orejas o labios. s P
tivamente y potencialmente se crementaría la resistencia a los antimoniales pentavalentes.
ivel inmediato superior las medicinas, y buscar mecanismos para garantizar la adherencia.
El Antimonial Pentavalente debe ser administrado por personal capacitado en el manejo de este fármaco, caso contrario la efectividad disminuye significain El tratamiento se iniciará siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el paciente pueda recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al n
39
Tomar especial precaución y una exhaustiva observación cuando se utiliza en menores de 18
ctos ecundarios intensos suelen estar asociados a sobredosis, o cuando existe idiosincracia.
aboratorio. En cuanto se sospecha de la resencia de algún efecto secundario se debe proceder a monitorear cuidadosamente al
on el uso simultáneo de fármacos que prolongan el intervalo QT (quinidina, amiodarona, etc) frotoxicidad. Con el alcohol hay mas riesgo de hepatotoxicidad.
meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos secundarios. Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la mayoría de ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente. Cuando se se reportan efesUsualmente todos los efectos son reversibles rápidamente cuando se retira el tratamiento. Los efectos secundarios o reacciones adversas más comúnmente observados al inicio del tratamiento, durante la infusión, son disgeusia (sensación metálica en la boca), sensación de mareo, dolor local en el sitio de la aplicación, nauseas y vómitos, cefalea, tos que puede hacerse persistente, sensación de frialdad, diaforesis, fiebre, rash. En algunos casos se presenta reacciones severas como hipotensión y choque. En el transcurso del tratamiento también se observa artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento del intervalo QT, arritmia, extrasístoles, alteración difusa en repolarización) anormalidades hematológicas (eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, disminución del hematocrito, anemia hemolítica). Asimismo pueden encontrarse incremento de las enzima hepáticas y en casos extremos hepatitis tóxica. Aumentan la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la mayor parte de casos, las reacciones adversas no presentan cuadro clínico visible, evidenciándose sólo mediante exámenes de lppaciente, y valorar la suspensión del tratamiento. Cincrementan el riesgo de ne CONTRAINDICACIONES Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los antimoniales
ermedad severa de riñones, corazón e hígado. pentavalentes, y enf PROCEDIMIENTOS Estibogluconato de sodio Es una solución antimonial pentavalente. Se ha formulado en presentaciones de 05 ml y de 30 ml. • En la presentación de 05 ml, la ampolla tiene 1,500 mg de sal antimonial, equivalente a
da ampolla contiene 3,000 mg (03 gramos) de “antimonio pentavalente base”. De igual forma cada 01 ml contiene 100 miligramos de la sal
osis, el roducto en buenas condiciones de conservación puede ser utilizado hasta los 06 días
entificado la dosis que corresponde al paciente, se administra por la vía parenteral elegida, edidas estándares de bioseguridad,
500 mg de antimonio pentavalente base activo, es decir cada 01 ml contiene 100 mg de “antimonio pentavalente base”.
• En la presentación de 30 ml, ca
“antimonio pentavalente base”. Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo de 30 grados centígrados y evitar la exposición a la luz. No necesita refrigeración. En el caso de los frasco ampollas de 30 ml, una vez perforado el tapón y extraído la primera dpsiguientes; pasado este período deberá descartarse los saldos del fármaco expuesto. Idcumpliendo estrictamente las m Antimoniato de meglumina Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en
mpollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentración es 85 mg/ml. a
40
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa y proceder a aplicar lentamente durante 15 minutos, bajo la medidas estándares de bioseguridad. s
41
Ane
Cálculo de la dos ido en ampollas
xo 12
is de antimonio pentavalente o antimonio base contende Estibogluconato Sódico según peso del paciente
ra todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ día de antimonio
ase. ada mililitro contiene 100 mg de antimonio pentavalente base.
La dosis estándar papentavalente base. La dosis máxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente bC
Peso del Paciente
(Kilogramos)
Dosis diaria de Estib ato oglucon
Sódico (Miligramos)
Dosis diaria de Estib ato oglucon
Sódico (Mililitros)
Volum l en en Tota
20 días L. Cutánea
Volum l en en Tota28 días
L. (Mililitros) Cu sa taneomuco
(Mililitros) 5 – 10 100 – 200 1.0 – 2.0 20 – 40 28 – 56 11 – 15 220 – 300 2.2 – 3.0 44 – 60 62 – 84 16 – 20 320 – 400 3.2 – 4.0 64 – 80 90 – 112 21 – 25 420 – 500 4.2 – 5.0 84 – 100 118 – 140 26 – 30 520 – 600 5.2 – 6.0 104 – 120 146 – 168 31 – 35 620 – 700 6.2 – 7.0 124 – 140 174 – 196 36 – 40 720 – 800 7.2 – 8.0 144 – 160 202 – 224 41 – 45 820 – 900 8.2 – 9.0 164 – 180 230 – 252 45 – 50 920 – 1000 9.2 – 10.0 184 – 200 258 – 280 51 – 55 1020 – 1100 10.2 – 11.0 204 - 220 286 – 308 56 – 60 1120 - 1200 11.2 – 12.0 224 – 240 314 – 336 61 – 65 122 50 12.2 – 12.5 244 – 250 342 – 350 0 – 1266 a más 1250 12.5 250 350 • Ejemplo 1: Niño (07 años, 21 kg de peso corporal) con diagnóstico de Leishmaniosis
Cu
o 84 ml, utilizando 17 ampollas de
años, 52 kg de peso corporal) con diagnóstico de Le
292 ml, utilizando 59 ampollas de
hmaniosis Cutánea o Cutaneomucosa), entre el volumen que
antimonio pentavalente base, con lo cual se hace los cálculos para las dosis adecuadas.
tánea. 21 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 420 mg, que equivale a 4.2 ml diarios. Al finalizar el esquema habrá recibidestibogluconato sódico (de 5 ml cada ampolla).
• Ejemplo 2: Adolescente (15 ishmaniosis Cutaneomucosa. 52 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 1040 mg, que equivale a 10.4 ml diarios. Al finalizar el esquema habrá recibidoestibogluconato sódico (de 5 ml cada ampolla).
• El número de ampollas se obtiene dividiendo el volumen total a utilizarse (en 20 o 28 días, según se trate de Leiscontiene cada ampolla.
• Recordar que la dosis se toma en relación al antimonio pentavalente base y no en relación a la sal antimonial. Por ejemplo, la presentación de Estibogluconato sódico en ampolla de 5 ml contiene 1500 mg de sal antimonial, equivalente a 500 mg de antimonio pentavalente base; lo que significa que cada ml contiene 100 mg de
42
Ane
Cálculo de la dos ido en ampollas
xo 13
is de antimonio pentavalente o antimonio base contende Meglumine antimoniato según peso del paciente
ra todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ día de antimonio
ase. ada mililitro contiene 85 mg de antimonio pentavalente base.
La dosis estándar papentavalente base. La dosis máxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente bC
Peso del Paciente
(Kilogramos)
D osis diaria de
Glucantime (Miligramos)
D osis diaria de
Glucantime (Mililitros)
Volum l en en Tota
20 días L. Cutánea
Volum l en en Tota28 días
L. (Mililitros) Cu sa taneomuco
(Mililitros) 5 – 10 100 – 200 1.2 – 2.4 24 – 48 33 – 66
11 – 15 220 – 300 2.6 – 3.5 52 – 71 73 – 99 16 – 20 320 – 400 3.8 – 4.7 76 – 95 106 – 132 21 – 25 420 – 500 5.0 – 6.0 100 – 120 140 – 168 26 – 30 520 – 600 6.1 – 7.1 123 – 142 172 – 198 31 – 35 320 – 700 7.3 – 8.2 146 – 165 205 – 231 36 – 40 720 – 800 8.5 – 9.4 170 – 189 238 – 264 41 – 45 820 – 900 9.6 – 10.6 193 – 212 271 – 267 45 – 50 920 – 1000 10.8 – 11.8 217 – 236 304 – 330 51 – 55 1020 – 1100 12.0 – 12.9 240 – 260 336 – 363 56 – 60 1120 - 1200 13.2 – 14.1 264 – 283 369 – 396 61 – 65 122 50 14.4 – 14.7 288 – 295 402 – 412 0 – 12
66 a más 1250 14.7 295 412 • Ejemplo 1: Niño (07 años, 21 kg de peso corporal) con diagnostico de leishmaniosis
cut
a habrá recibido 100 ml, utilizando 20 ampollas de Meglumine (de
años, 52 kg de peso corporal) con diagnóstico de leis
brá recibido 342 ml, utilizando 69 ampollas de
hmaniosis Cutánea o Cutaneomucosa), entre el volumen que
antimonio pentavalente base, con lo cual se hace los cálculos para las dosis adecuadas.
ánea. 21 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 420 mg, que equivale a 5 ml diarios. Al finalizar el esquem5 ml cada ampolla).
• Ejemplo 2: Adolescente (15 hmaniosis cutaneomucosa. 52 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 1040 mg, que equivale a 12.2 ml diarios. Al finalizar el esquema haMeglumine (de 5 ml cada ampolla).
• El número de ampollas se obtiene dividiendo el volumen total a utilizarse (en 20 o 28 días, según se trate de Leiscontiene cada ampolla.
• Recordar que la dosis se toma en relación al antimonio pentavalente base y no en relación a la sal antimonial. Por ejemplo, la presentación de Meglumine en ampolla de 5 ml contiene 1500 mg de sal antimonial, equivalente a 425 mg de antimonio pentavalente base; lo que significa que cada ml contiene 85 mg de
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Ane xo 14
ANFOTERICINA B
DICACIÓN
IN
niales, y como la Leishmaniosis cutáneomucosa.
Fármaco reservado para los casos de fracaso terapeutico con sales antimoprimera elección en los casos graves de DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN La dosis debe ser individualizado según la severidad de la infección, de la presencia de enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis de 0.6 a 0.7 mg/Kg/día, llegando a un máximo de 50 mg/día. Se recomienda acumular 25 mg/ g de peso corporal durante el ciclo del tratamiento.
período de 4 a 6 horas. Se ncentración de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
k Debe administrarse por infusión intravenosa, durante unrecomienda una co PRECAUCIONES Los pacientes que reciban Anfotericina B, deben estar bajo observación clínica cercana por personal médico entrenado, y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios
ad de infusión. La intoxicación por sobre dosis puede
como 0.25 mg/kg de peso
s de laboratorio se deben utilizar como guía a los ajustes subsecuentes de la osificación.
tmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopia, olineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
atorios no esteroideos o sustancias de esgo de nefrotoxicidad.
electrolíticos, y reacciónes adversas relacionadas a la administración de este fármaco. Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofrios, hipotensión, anorexia, náusea, vómitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas después de comenzar una infusión intravenosa. Estas reacciones son generalmente más severas con las primeras dosis del Anfotericina B y disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusión intravenosa rápida se ha asociado a la hipotensión, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial cuidad en la velocidresultar en arresto cardiorrespiratorio. Siempre que la medicación se interrumpa por un período mayor de 7 días, la terapia se debe retomar comenzando con el nivel más bajo de la dosificación,corporal, e incrementarla gradulamente hasta la dosis prevista. La función renal, los electrolitos, función hepática, hemograma y hemoglobina, entre otros, deben ser supervisados con frecuencia, mediante exámenes apropiados. Los resultados de estas pruebad Los efectos secundarios o reacciones adversas que suelen presentarse con mayor frecuencia son los relacionados a la infusión (fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, hipotensión). No es infrecuente la anemia normocítica normocrómica, hipokalémia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible, acidosis tubular, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal, mialgias, dolor articular y dolor en el sitio de inyección, flebitis o tromboflebitis. En forma poco frecuente se presenta arrip Con medicinas causantes de discrasia sanguínea incrementan el riesgo de anemia y otros trastornos hematológicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con diuréticos no ahorradores de potasio, anti inflamcontraste, incrementan el ri
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CONTRAINDICACIONES
tilizar sólo si el beneficio supera el riesgo. Se desconoce su excreción por la che materna.
ROCEDIMIENTOS
Hipersensibilidad a la Anfotericina B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en mujeres embarazadas ule P
uerdo a sus resultados, si
colocar una vía intravenosa, bajo las medidas de bioseguridad y técnicas asepticas.
reparación del medicamento
osa al 5 %; y agitar por lo menos 10 minutos hasta tener una
preparado la dosis que corresponde al paciente y diluirlo en
n refrigeración de 2º a 8º, protegido de la luz, hasta por un máximo de siete
Determinar la dosis de Anfotericina B que corresponde al paciente.
Hidratación prévia
hidratación previa se realizará con extremo cuidado para no producir sobrecarga hídrica.
dministración del Anfoterecin B
e recibe Anfotericina B, se procede a realizar un test de tolerancia
rosa.
s cada 30 minutos por 2 a 4 horas .
a al test de
de
enta gradualmente
tericina B, no necesitan ser protegidos de la luz mientras se administra el tratamiento.
• Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros días de tratamiento. • Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado de
hidratación, y evaluar los exámenes auxiliares basales: urea, creatinina, examen completo de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma. De acno existe contraindicaciones continuar con los procedimientos
• Elegir la zona de venopunción y
P • El frasco ampolla contiene 50 mg de Anfotericina B en polvo. Reconstituirse con 10 ml de
agua destilada o dextrsolución homogénea.
• Extraer del frasco ampolla 500 ml de Dextrosa al 5 %.
• No usar cloruro de sodio o suero fisiológico por el riesgo de precipitación del fármaco. • Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitución y vencimiento,
conservarlo e(07) días.
•
• En adultos y niños mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una vía
intravenosa diferente un litro de suero fisiológico o cloruro de sodio 0.9%, en el lapso de una hora. Asimismo proporcionar Sales de Rehidratación Oral durante el tiempo que dure la administración del Anfotericina B, para ser ingerido libremente. Si existieradeshidratación previa, la reposición de líquidos será mayor de acuerdo al grado de ésta.
• En el caso de niños, ancianos y pacientes con enfermedades subyacentes, la
A • Si es la primera vez qu
de la siguiente forma: o Extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dexto Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos. o Monitorizar funciones vitaleo Observar reacciones o Si no hay indicios de RAM, se continúa con los procedimientos.
• En pacientes con buena función cardiaca y renal y una adecuada respuesttolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de peso corporal.
• En pacientes con la función cardio-renal deteriorada o una reacción severa al testtolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias más pequeñas como 5 a 10 mg.
• Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incremde 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le corresponde.
• El frasco y la vía conteniendo el Anfo
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Manejo de Reacción Adversa Medicamentosa
vio al inicio de la
ol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona, etc) y disminuir el goteo de
entre 3 y 3,5 mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de 2.5 mEq/L.
Administrar a través de una vía diferente al de Anfoterecin, en el lapso de 0 minutos.
hipokalemia refractaria, considerar la osibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.
miento con Anfotericina B, e individualizar la terapéutica según la situación de cada caso.
• Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que su test de
tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona preinfusión del Anfotericina B. El goteo de infusión será al mínimo posible.
• Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM. • En los casos que presentara efectos relacionados a la infusión, tales como fiebre,
nauseas, vómitos, hipotensión, urticaria, entre otros, administrar sintomáticos (paracetaminfusión.
• Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio sérico se encuentra
En hipokalemia leve asintomática, el reemplazo de potasio por vía oral es suficiente; en la forma severa, la reposición se hará por vía endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o más en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de infusión de 40 mEq/hora, con una concentración no superior a 40 mEq/L. La solución debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa 5 %, más 10 ml de cloruro de sodio al 20%, y aproximadamente 4 ml cloruro de potasio al 20 %, según requerimiento.3 Una vez iniciada la infusión, el paciente debe ser monitorizado y realizar mediciones de potásio sérico cada 1 a 4 horas. En caso dep
• Ante la persistencia o reaparición de RAM o presencia de otros efectos secundarios tóxicos de órganos y sistemas, valorar la suspensión del trata
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47
Anexo 15
Registro de lesiones, casos y seguimiento de Leishmaniosis Región: ……………………………….. Provincia: ………………………………………… Establecimiento: ………………………………………… Responsable: ……………………………………………………………………………………………….
Nº FECHA H CL APELLIDOS NOMBRES
EDAD GESTAN (Sem)
PROCEDENCIA T´E´ (días)
INVEST LABORAT
DIAGN ( CIE 10 )
TTO
CONTROLES RAM TTO
SUPERV EGRES OBSERV M F DISTRITO LOCALID INGRESO 1º 2º 3º 4º
LEYENDA
1. H CL = Nº Historia Clínica o DNI 5. DIAGNÓSTICO 7. TRATAMIENTO 9. RAM 10. ADHERENCIA
2. M = masculino F = Femenino B 55.1 = Leishmaniosis cutánea 1 = Estibogluconato 1º ciclo 1 = Leve 1 = Se completo el tratamiento
3. T´ E´ : Tiempo de enfermedad en días B 55.2 = Leishmaniosis cutaneomucosa 1 A = Estibogluconato 2º ciclo 2 = Moderado 2 = No se completó el tratamiento
(desde inicio de síntomas hasta la captación) B 55.0 = Leishmaniosis visceral 2 = Meglumine 1º ciclo 3 = Severo
4. INVESTIGACION B 55.9 = Leishmaniosis sin especificación 2A = Meglumine 2º ciclo 10. EGRESO
1 = Examen directo (frotis). 5 = Otro diagnostico. En Observaciones 3 = Anfoterecin 1 = Curado
2 = Intradermo reacción (Prueba de Montenegro) anotar su código CIE 10. 4 = Otro. Especificar 2 = Fracaso al tratamiento
3 = Cultivo 3 = Referido
4 = Serología (Inmunofluorescencia indirecta) 6. INGRESO 8. CONTROL
4 = Abandono
5 = Caso clínico o probable que recibe tratamiento 1 = Nuevo Indicar fecha dd/mm/aa 5 = Fallecido
5 = Reacción en cadena de polimerasa (PCR) 2 = Recaída M = mejoría de lesiones
3 = Fracaso al Trat NM = No hay mejoría
4 = Abandono
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Anexo 16
Control de tratamiento de Leishmaniosis
Historia Clínica Nº .......................... REGIÓN APELLIDOS PROVINCIA NOMBRES DISTRITO EDAD LOCALIDAD SEXO M ( ) F ( ) GESTANTE ( ) Nº Semanas RED O M/R DE SALUD FECHA INICIA ENFERMEDAD (día/mes/año) / / ESTABLECIMIENTO FECHA DIAGNOSTICO (día/mes/año) / / DIAGNÓSTICO L. CUTÁNEA CASO CLÍNICO Nuevo Fracaso Tto L. CUTÁNEOMUCOSA CASO CONFIRMADO Recaída Abandono L. VISCERA L INICIA TRATAMIENT O 1º Cicl o 2º Ciclo
DÍ A S OME AÑ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 V1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 OBS
MEDICAMENTO DOSIS / DIA mg / Kg
Frotis (Cultivo)
CONDICIÓN DE EGRESO CURADO FRACASO ABANDONO FALLECIDO REFERIDO
REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA
OBSERVACIONES
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO FIRMA
Anexo 17
Registro de controles y visita de seguimiento Nº FECHA MOTIVO DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA
Control ( ) Fracaso al tratamiento ( ) Referencia ( ) Alta ( ) Otro :
Control ( ) Fracaso al tratamiento ( ) Referencia ( ) Alta ( ) Otro :
Control ( ) Fracaso al tratamiento ( ) Referencia ( ) Alta ( ) Otro :
Control ( ) Fracaso al tratamiento ( ) Referencia ( ) Alta ( ) Otro :
Nº FECHA OBJETIVO DE LA VISITA
RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Enfermera ( ) Tec. Enf./ Sanit ( ) Médico ( )
Nombre .................................................................................................................................................................
Se brindó información sobre efectos de medicamento y riesgos de abandono Si ( ) No ( ) Parcialmente ( )
Tratamiento supervisado Si ( ) No ( ) (Información, aplicación de medicina, evaluación clínica, registro, tratamiento completo)
RESPONSABLE/ COORDINADOR
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NEXO 16
Imágenes de lesiones por Leishmaniosis
Fotos: Cortesía del Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humboldt”
Leishmaniosis cutánea
Leishmaniosis cutánea con sobreinfección purulenta
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Leishmaniosis cutáneomucosa
