Ana María Uribe H. Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana Mayo/2013

Contenido Definiciones generales

MSSA

MRSA

Vancomicina resistente

IRT - BLEA – BLEE

AmpC

Herramienta: Analiza el patrón de susceptibilidad Predice el mecanismo subyacente Establece la probabilidad de éxito terapéutico

Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con dosis usuales

Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis máximas

Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico

Cualitativa: S / I / R

Cuantitativa: MIC

Menor concentración de antimicrobiano que inhibe crecimiento

Penicilina

Penicilinasa

Meticilina- Oxacilina

SAMR

Vancomicina

MSSA: <=2 Oxacilina

Penicilina: penicilinasas (Blactamasa clase A)

R Penicilina – R Ampicilina

Gen mecA: codifica PBP 2ª Baja afinidad por betalactamicos R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,

carbapenemicos *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por PBP2a

mecA

Heterologo ▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina

Homologo

Heterologo

Homologo

Selección mutación

cromosómica

Mayor producción de

PBP2

BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus Cefoxitin

Resistente = mecA pos

Sensible = mecA neg

▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4

Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa resistencia a la

cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la

cefoxitina.

MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina

Resistencia: Inducible o constitutiva

a clindamicina (gen erm) codifica sistema MLSB

Resistencia a eritromicina por eflujo mediado por productos del gen mef

MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas

cMLSb: constitutiva

iMLSb: inducible

Modificacion de diana ARNr 23s

Metilasas por gen erm A

Resistencia inducible a clindamicina (erm)

MRSA Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacilina -R Penicillina -R Vancomicina -S

15-26mm POSITIVO

No hay inducción Resistencia a Eritromicina mediada por mef Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacillina -R Penicillina -R Vancomicina -S

RESISTENTE

Penicilinas Amoxicilina/ clav Ampicilina / Sulbactam Ticarcilina /clav Piperacilina / Taz Carbapenem

SOSPECHA DE RESISTENCIA

Aminoglicosidos Clindamicina Macrólidos Quinolonas Sulfas Tetraciclinas

PEN AMP PIP

CEFAZOLINA

OXACILINA

CLINDAMICINA

ERITROMICINA

TETRACICLINA

VANCOMICINA

CIPROFLOXACINA

RIFAMPICINA

TMP SMX

SAMS S/R S S S S S S S S S

SAMR AC R R R S S S S S S S

SAMR AH R R R R R R/S S R S/R S/R

MIC >2: resistente Pocos casos reportados VISA

1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8 mg/ml)

Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España

Homogenea (CMI 8–16mg/ml) Heterogenea (CMI1–4mg/ml).

VRSA:

Altamente resistentes a Vancomicina

Plásmidos que albergan el gen de Enterococo van A

VISA: Resistencia intermedia

a Vancomicina

Aumento del grosor de la pared celular

Hetero VISA Susceptibles a Vancomicina, pero con subpoblaciones con MIC en

un rango mas alto similar a VISA.

2002 USA Asia

S. epidermidis S. saprophyticus S. hominis S. haemolyticus S. capitis S. lugdunensis

Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de sensibilidad a vancomicina

Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a eritromicina?

Si es resistente a vancomicina: confirmación

Catalasa negativo

Hemólisis parcial

(alfa-hemólisis)

Hemólisis total

(beta-hemólisis)

Ausencia de hemólisis (gamma-hemólisis)

S. pneumoniae S. Grupo viridans

Grupo A S. pyogenes Grupo B S. agalactiae Grupo C y G S. equisimilis

Grupo D: S. bovis Enterococcus fecalis

A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml) C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <=0.5 mg/ml) D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml) E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI >=4mg/ml)

OXACILINA

Penicilina 2b Cafalosporinas PBP 1a, 2x

Catalasa negativo

Resistencia de tipo MLSB: Gen ermB

Gen ermA

Etest

S. Pyogenes SENSIBLE Penicilina

cefalosporinas carbapenemas

R S

AMPICILINA

Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:

• Cefalosporinas, clindamicina, TMS/SMX

Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)

El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP ó VAN se predice con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)

Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método

La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a IMIPENEM

Enterococcus

Estudiar sensibilidad a: Linezolid Minociclina Tigeciclina Daptomicina

ENTEROCOCCUS FAECALIS

Sensible a Ampicilina No reportar vancomicina ni

otros antibióticos Ampicilina y Gentamicina

ENTEROCOCCUS FAECIUM

Vancomicina

A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL

B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies E. gallinarum (gen vanC-1) E. casseliflavus (gen vanC-2) E. flavescens (vanC-3)

La daptomicina es activa

El fenotipo VanA se: R vancomicina y teicoplanina El fenotipo VanB: R moderada o elevada a la vancomicina y

sensibilidad a la teicoplanina.

Ampicili

na

Amp/

sulbact

am

Cef. 1ª

Cef2ª

(cefamici

nas)

Cef 3ª Cef 4ªAztreo

nam

Carbap

enem

Bajo

TechoR

Alto

TechoR R

BLEA R R R

BLEE R S/R R S R R R

AmpC R R R R R S R

AmpC-R R R R R S S S

IRT

Penicilasas

Betalactamasas plasmidicas de clase A

▪ TEM 1

▪ TEM2

▪ SHV 1

IRT Inhibitor Resistent TEM Mutant

▪ TEM 1 , TEM2, SHV 1

▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible

▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas

BLEE Betalactamasa de espectro extendido

TEM 1 , TEM2, SHV 1

R todas las cefalosporinas, MENOS cefamicina

▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas

S a inhibidores y carbapenemicos

Penicilinas

Cefalosporinas (incluido cefepime)

Aztreonam

Piperacilina / Tazobactam

Cefoperazona/ Sulbactam

Resistencia cruzada con todas las cefalosporinas de TERCERA generación

ELECCIÓN: Carbapenemicos

Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase A: similar a BLEE BLEA??

Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase C y ampC plasmidicos R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos ampC extendido: TODAS las cefalosporinas

Carbapenemasas Betalactamasas que hidrolizan

carbapenemicos

A: KPC, mas S a imipenem, S a acido clavulanico

B: VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S aztreonam?

D: Oxacilinassa OXA - 48

Klebsiella Enterobacter E. coli

Sospecharla en toda EnterobacteriaR a carbapenem

Enterobacterias R a carbapenem

Hiperproducciónde AmpC

BLEE+ cierre de porinas

Hidroliza a TODOS los β-lactámicos incluyendolos carbapenems

Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos

Su capacidad hidrolítica depende: Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina) Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)

Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección

A

Penicilinasas

IRT

BLEE

Carbapenemasas

KPC

B

Metaloenzimas

C

AmpC

Clasificación Funcional Bush -Jacoby

Penicilinasas

AMPc

AMPCEs

Resistencia cefalosporinas de 3 generacion,

aztreonam, inhibidores de B-lactamasas

B lactamasas de espectro

extendido

Resistente a aztreonam,

cefalosporinas de 3era generacion

Sensible a carbapenem, clavulonato, tazobactam

Carbapenemasas

Tipo serina metaloproteasas

R a ceftazidime en ausencia de resistencia a cefoxitin: BLEE

R a ceftazidime: indicador de TEM –SHV

R a cefotaxime: presencia de CTX-M

Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K. cryocrescens

Acinetobacter Morganella Proteus – Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia

Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin

Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a generación, betalactámicos + inhibidores de Betalactamasas

Uso de quinolonas, carbapenem