Resumen:   El lavado gástrico es un procedimiento utilizado mayoritariamente con fines terapéuticos. Cuando la finalidad es diagnóstica, como en el caso de sospecha de  tuberculosis, se recurre al aspirado gástrico para la obtención de las muestras.   Este procedimiento consiste en la introducción de una sonda nasogástrica para poder realizar la administración y aspiración de los volúmenes de líquido irrigados con la intención de eliminar tóxicos u otras sustancias presentes en el estómago.   Es importante no utilizarlo de forma rutinaria ya que las consecuencias pueden llegar a ser graves. En este capítulo examinaremos los pasos a seguir en el proceso del lavado gástrico y las indicaciones y  complicaciones que debe  conocer la enfermera.

Lavado gástrico1. Introducción    El   lavado  gástrico   es   un  procedimiento  habitual   en   los   cuidados  de  enfermería   y utilizado durante décadas con el fin principal de evacuar sustancias tóxicas del estómago. Su uso es más  frecuente en  los servicios de urgencias de  los hospitales,  donde  las intoxicaciones agudas pueden llegar a representar entre el 0,5%-2% de los motivos de asistencia. En la actualidad han variado los criterios para realizar este procedimiento y se desaconseja emplearlo de forma rutinaria.   Las principales indicaciones, entre otras, son en las hemorragias digestivas altas y en la eliminación de sustancias tóxicas. La utilidad diagnóstica está limitada ya que se trata más   de   un   vaciado   o   succión   gástrica   con   el   objetivo   de   analizar   las   muestras estomacales extraídas,  que del  hecho de realizar el propio lavado.   En el caso de hemorragia digestiva, su aplicación permite la extracción de coágulos y sangre del  estómago,  el  control  del  sangrado con  la   irrigación de suero,   y  además, mejora   la   visualización   durante   la   práctica   de   la   endoscopia   digestiva   diagnóstica posterior.   En el caso de ingestión de tóxicos, resulta efectivo como medida de  descontaminación gastrointestinal   para   evitar   la   absorción   de   tóxicos   y   favorecer   su   eliminación,   no obstante,   se   deberá   realizar   una   anamnesis   completa:   exploración   del   paciente, valoración de la sustancia ingerida, cantidad y   tiempo transcurrido desde la ingestión, para que el   resultado sea lo más beneficioso a las necesidades del paciente con las mínimas complicaciones. La mayoría de autores coinciden en que se debería practicar la técnica únicamente si existe un riesgo vital para el paciente.La ejecución del lavado gástrico abarca dos técnicas: la inserción de una sonda hasta la cavidad del estómago y la  irrigación-evacuación del  líquido infundido. Tanto la técnica inicial como el procedimiento final no se deben llevar a cabo sin unos criterios previos ya que conllevan unos problemas potenciales que pueden llegar a repercutir seriamente en el estado del paciente pediátrico o neonatal. 2. Definición

    La práctica del  lavado gástrico consiste en la  introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal,   que se llevará hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños volúmenes de líquido. La cantidad del líquido irrigado dependerá de   la   edad   del   niño,   la   recomendación   en   la   edad   pediátrica   es   de   10  ml./kg   sin sobrepasar los 200-300 ml./ciclo.Indicaciones:

 Eliminación de sustancias tóxicas ingeridas en el plazo de una hora. Posterior a este tiempo se debería valorar la relación beneficio-riesgo, ya que no se asegura la   eficacia   del   procedimiento.   Incluso   dentro   del   plazo   establecido,   está comprobado que la cantidad de tóxico recuperado suele ser entre el 29-38% si se realiza   dentro   de   los   primeros   20  minutos   tras   la   ingestión,   y   el   porcentaje desciende   considerablemente   según   transcurre   el   tiempo   (según   estudios realizados por la AACT).

 Sobredosis de tóxicos de eliminación retardada y con riesgo potencial  para  la vida: anticolinérgicos, opiáceos, salicilatos, hierro,...

 Irrigación   de   suero   fisiológico   con   posible   adición   de   otras   soluciones,   en pacientes   con   hemorragia   digestiva   alta   para   verificación   y   control   de   la hemorragia y evacuación de coágulos.

 Instilación de sustancias quelantes o catárticos.  Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.  Es una de las medidas terapéuticas en el caso de la hipertermia maligna, en este 

caso se realizará con suero frío.

Contraindicaciones:Las contraindicaciones están relacionadas con el  estado del paciente y el tóxico ingerido: 

Paciente Riesgos

- Obnubilado o comatoso - Riesgo de aspiración. Se intubará previo al lavado gástrico

- Intervenciones recientes del tracto digestivo, enfermedades intestinales o coagulopatías

- Perforación gástrica o hemorragia

- Alteraciones anatómicas: estenosis esofágica, obstrucción nasofaríngea o esofágica

- Perforación esofágica

- Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o sospecha de fractura de la base del cráneo

- Penetración de la sonda al encéfalo si es insertada vía nasal. Se usará exclusivamente la vía orogástrica

 Tipo de intoxicación Riesgos

- Ingestión de alcalís, caústicos, ácidos o derivados del petróleo

- Rotura esofágica- Favorece el reflujo

- Ingestión de hidrocarburos - Aspiración y neumonitis química

- Intoxicaciones leves - No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad

En cuanto a los sistemas de lavado existen tres métodos:Tomado de L.C. López Alba (referencia bibliográfica 8 de este capítulo ) 

Tipo de lavado Definición Ventajas DesventajasSistema pasivo Sistema de gravedad: 

uso de conector en Y que une la bolsa de 

Sistema cerrado Resistencia al paso o evacuación de líquido por lo que hay que 

fluido (por encima del nivel del paciente), la bolsa de drenaje (más baja del nivel del paciente) y la sonda gástrica. 

realizar aspiración con jeringa de forma intermitente.No hay agitación del contenido gástrico, se puede producir distensión gástrica,  alto porcentaje de absorción y tiempo de lavado elevado.

Sistema activo Sistema de jeringa: con la jeringa se introduce el líquido, se agita y luego se realiza succión. 

Eficaz para la evacuación de desechos del estómago. 

Sistema abierto: conexión y desconexión de la jeringa con riesgo de exposición a líquidos corporales para la enfermera.

Sistema mixto Sistema cerrado de doble jeringa que no requiere desconexión. La jeringa infunde líquido y produce agitación en el estómago permitiendo la extracción de sustancias de forma rápida.

No requiere desconexión. Es rápido y limpio

Coste del equipo y disponibilidad en el mercado. Comercializado comoCode Blue Easi-LavR (imagen1:sistema-mixto) 

 

Imagen1: sistema mixto (code blue easi-lav)

3. Objetivos Los objetivos dependerán de la finalidad del lavado gástrico. Para ello, se realizará una anamnesis y valoración minuciosa del paciente.    En el caso de hemorragia digestiva alta:(Imagen2:HDA)

 Control de la hemorragia.  Extracción de sangre y coágulos para evitar posible vómito con

aspiración.

 Mejorar la visualización en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado.

Imagen2: HDA (tomada de imágenes de google)   En la ingestión de tóxicos:

 Evacuación de la máxima dosis de tóxico ingerido.  Evitar la absorción del tóxico.  Evitar el paso de tóxico hacia el tránsito intestinal.

   Otros casos:  Obtener muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.  Disminución de la temperatura corporal en la hipertermia maligna.  Descompresión de la cavidad gástrica para alivio del paciente.

4. Desarrollo del capítulo:4.1. Procedimiento:4.1.1. Equipo y material:Equipo:1 enfermera para la realización del procedimiento y 1 auxiliar para la sujeción del niño. En ocasiones, se puede precisar de una tercera persona.

Según el estado del niño debemos estar preparados, en recursos humanos y materiales,  para la asistencia respiratoria y circulatoria.Material:

 Material preciso para canalización de una vía periférica.  Material preparado para la estabilización respiratoria, si se diera el caso.  Tener preparadas sondas de aspiración y aspirador.  Monitor y/o pulsioxímetro.  Guantes no estériles.  Puede ser recomendable la utilización de gafas protectoras.  Sonda de calibre grueso con orificios en el extremo distal: sonda gástrica

Levin de una única luz: de 8, 10, 12, 14, 16 y 18 French dependiendo de la edad del niño. En el caso de intoxicaciones se recomiendan sondas Faucher cuyos calibres recomendados son: en lactantes 20 French, en niños entre 22-48 French y en niños mayores de 12 años entre 36-40 French. (imagen3:sonda_faucher)

Imagen3: sonda Faucher (tomada de imágenes de google)

 Lubricante hidrosoluble.  Esparadrapo.  Fonendoscopio.  Pinza para clampaje.  Solución salina normal (0,9%) o a la mitad (0,45%) a temperatura de 37ºC. En las 

HDA no está demostrado que el lavado con suero frío obtenga más beneficios.  Preparación de las sustancias inactivadoras del tóxico si fuera el caso.

 Preparación de las sustancias precisas para el control de la hemorragia.  Si se realiza el sistema pasivo: conector en Y , bolsa de irrigación y bolsa de 

drenaje.  Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50 ml y recipiente para la recolección 

del líquido evacuado.  Sistema de lavado mixto Code Blue Easi-Lav R  (marca comercial ). 

4.1.2. Descripción de la técnicaCondiciones previas a la realización del lavado gástrico:

 Valoración  del  estado  del  paciente:  nivel  de  conciencia,  estado   respiratorio  y circulatorio.

 Estabilización  de   las   constantes   vitales:   asistencia   respiratoria   y   canalización venosa si fuera preciso. Monitorización.

 Establecer  las causas por  las que se realiza la técnica: si es por  ingestión de tóxicos interrogar a los padres o acompañantes para establecer el tipo de tóxico ingerido, la cantidad y el tiempo transcurrido, así se podrá valorar si existe una amenaza vital para el niño, y sólo en ese caso se realizará el lavado gástrico.

 Explicar  al   niño   la   técnica,   si   tiene  edad  para  entender,  para  obtener  mayor colaboración.

Instauración de la sonda gástrica:  Preparación del neonato o niño para la inserción de la sonda: sentado.  Preparación del paciente en caso de intoxicación y para la realización del lavado: 

decúbito lateral izquierdo en Trendelemburg con la cabeza de 10-15º más baja para   impedir   el   vaciado   gástrico   hacia   el   duodeno   y   disminuir   el   riesgo   de aspiración pulmonar en caso de vómito.

 Valorar la introducción de la sonda vía nasal u orogástrica. Es recomendable la vía  orogástrica  en   la   inserción  de  sondas  de  gran  grosor  porque  facilitará  su inserción y evitaremos lesiones importantes de la mucosa nasal.

 Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.  Medición de la   longitud a introducir (nariz -lóbulo de la oreja-apéndice xifoides 

//boca-ángulo de la mandíbula-apéndice xifoides).  Lubricar   la  sonda e  introducirla  con suavidad, si  el  niño es mayor y colabora 

instarle a que trague saliva para facilitar la introducción.  Comprobar   la   correcta   colocación   con   la   aspiración   de   contenido   gástrico   o 

mediante   la   introducción   de   aire   y   auscultación   con   fonendoscopio   a   nivel gástrico.

 Fijación con esparadrapo.  Aspirar contenido gástrico para obtener muestra en caso de ingestión de tóxicos, 

para disminuir distensión gástrica u obtener muestras para laboratorio.Técnica del lavado gástrico:

 Se inicia una vez comprobada la correcta colocación de la sonda gástrica.  Introducción de  la  cantidad apropiada de  líquido  (solución salina   isotónica)  a 

temperatura templada 37ºC , para evitar hipotermia.  Los ciclos serán de 10-15 ml/ kg sin sobrepasar de 200 ml en el niño mayor.

 Si la instilación del líquido se realiza por el sistema pasivo se clampará la rama de conexión a la bolsa de drenaje y se dejará infundir la bolsa de irrigación . Si el 

líquido se  introduce mediante  sistema activo,  se  infundirá  directamente con  la jeringa conectada a la sonda gástrica.

 Masaje   suave   en   la   zona   del   epigastrio   para   facilitar   la   remoción   de   las sustancias a eliminar.

 Aspiración  suave del líquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexión a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo).  Se puede usar   también el  método de sifón bajando la sonda por debajo del nivel del estómago del niño y dejándola refluir a un recipiente. La cantidad de líquido drenado ha de ser aproximadamente igual al líquido irrigado para evitar dilatación gástrica o el pase de tóxicos hacia duodeno.

 La  eficacia  del   lavado  se  puede   complementar   con   la   adición  de   soluciones especiales (carbón activado, catárticos, sustancias para el control del sangrado) si estuviera indicado.

 Realizar   los   ciclos   precisos   hasta   que  el   drenaje   sea   claro.  En   pediatría,   la cantidad total aproximada suele ser entre 2-3 litros. Cantidades superiores pueden producir alteraciones hidroelectrolíticas y distensión gástrica.

 Registro en la historia clínica de la técnica utilizada, tipo de sonda y balance de líquido   irrigado/evacuado,   características   del   drenaje   e   incidencias   surgidas durante el procedimiento.

4.1.3. Pensamiento crítico.   El lavado gástrico es más un procedimiento de urgencia que no una técnica habitual en las unidades de intensivos, ya que su indicación más importante es en las intoxicaciones por vía oral, las cuales pueden llegar a suponer el 90% de las intoxicaciones pediátricas.   Se trata de una técnica exclusiva de enfermería, no complicada y de utillaje sencillo, pero   donde   es   primordial   la   compenetración   del   equipo   a   la   hora   de   realizar   una valoración completa, definir e identificar las causas, las indicaciones/contraindicaciones,  los beneficios/riesgos para que el resultado sea efectivo. El tipo de tóxico,  la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido y la situación clínica del paciente determinarán la actitud posterior, por ello, la experiencia y rapidez del personal es clave en la efectividad de este procedimiento.   Si nos centramos en las intoxicaciones (accidentes más frecuentes en la infancia) el interrogatorio y soporte a los padres, tutores o familiares es importante, pues la mayoría de veces conlleva una carga de culpabilidad que precisa de la ayuda de profesionales experimentados, pues en ocasiones, el pronóstico es desfavorable con el resultado de secuelas en el niño e incluso muerte (inferior al 1%). 

4.1.4. Complicaciones.     Las  complicaciones  son poco  frecuentes  si  el  personal  está  bien entrenado en el procedimiento y conoce los riesgos. No obstante, pueden ocurrir problemas relacionados tanto con la técnica del sondaje como durante el procedimiento del lavado gástrico.

Relacionadas con la inserción de la sonda:

 Lesiones   y/o  hemorragia  en   las  zonas de paso de  la  sonda gástrica: 

nasal, faríngea y laríngea.

 Complicaciones respiratorias provocadas por la utilización de lubricantes 

liposolubles   (vaselina)   que   no   se   disuelven   si   la   sonda   entra 

accidentalmente en bronquios.

 Hemorragia conjuntival, en el caso de pacientes no colaboradores, por el 

esfuerzo, tos o vómitos.

 Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.

 Obstrucción o intubación laringotraqueal. (imagen4:sonda-en-bronquio) La 

tos, disfonía o pérdida del llanto nos indicarán que la sonda ha entrado en 

tráquea y debe ser retirada inmediatamente. 

 Laringoespasmo en pacientes semiinconscientes.

Aspiración del contenido gástrico provocado por el vómito.

                  imagen4: sonda en bronquio (tomada de imágenes google, fotomédica.com)

Relacionadas con el procedimiento del lavado:

 Bradiarritmias provocadas por estímulo vagal debido al reflejo nauseoso y 

al estímulo mecánico producido por el lavado.

 Taquicardia, taquipnea , disminución de la saturación de oxígeno, HTA.

 Hipotermia como consecuencia del lavado gástrico con líquidos fríos. Se 

ha demostrado que el lavado con suero frío alarga el tiempo de protombina 

y disminuye  la oxigenación,  y además, no se obtienen beneficios en el 

caso de sangrado.

 Aspiración del contenido gástrico o líquido del lavado  a los pulmones por 

disminución del  nivel  de conciencia  y  disminución del   reflejo  nauseoso. 

Esto puede desencadenar una neumonía aspirativa.

 Distensión  gástrica  por  exceso  de   líquido  dentro  del  estómago  lo  que 

facilitaría el vómito y aumentaría el riesgo de aspiración.

 Sangrado gástrico provocado por una succión agresiva.

 Alteraciones   hidroelectrolíticas:   hipernatremia   como   consecuencia   del 

lavado con grandes cantidades de suero salino,   e intoxicación hídrica o 

hiponatremia por el uso de agua y soluciones hipotónicas.

 Paso  de   tóxico  al   intestino  delgado  por   la   introducción  de  demasiado 

líquido.

4.1.5. Observaciones.Errores en el lavado gástrico:

o Indicación inadecuada: intoxicaciones leves, con demasiado tiempo de evolución o lavados de castigo.

o Posición del paciente sentado o en supino: debe permanecer en decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg para evitar el paso de tóxicos hacia duodeno.

o Utilización  de  sondas  de  poco  calibre  en   los  casos  de   intoxicación  donde  se pretende extraer tóxicos e incluso restos de comprimidos.

o No realizar aspiración previa al lavado gástrico lo que puede provocar distensión gástrica.

o Lavado con agua con la consecuente alteración hidroelectrolítica. Se recomienda en la edad pediátrica realizar los lavados con suero salino.

 5. Bibliografía.

1. J.L.   Quintana   Gómez,   M.E.   Morell   Sixto.   Lavado   gástrico:   cómo   y   cuándo utilizarlo. JANO, vol. 54, nº 1245. Febrero 1998.

2.  E.   Ardela   Díaz.   Aparato   digestivo.   Hemorragia   digestiva   en   el   niño.   Boletín Pediatría, vol. 38, nº 165. 1998

3. S. García García. Cap. 72 Descontaminación intestinal de tóxicos. En: Urgencias y tratamiento del niño grave. Módulo Traumatismos y accidentes. J. Casado, Ana Serrano. Ediciones Ergon 2000.

4. Bugarín González R., Galego Feal P., Martínez Rodríguez J.B., García Quintáns A. El lavado gástrico. Medicina Integral, vol. 38, nº9, noviembre 2001.

5. Vale   JA.,   Kuling   K.   American   Academy   of   Clinical   Toxicology   and  European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position Paper: gastric lavage. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology, vol. 42, nº 7. 2004.

6. http://www.enferurg.com   . Técnicas. Protocolo lavado gástrico. Consultada el 09-09-2005

7. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm.   N.García   ,   A   González,   G. Miranda. Hemorragia gastrointestinal. Última revisión junio 2002.

8. http://www.aibarra.org/Apuntes/críticos/Guías/Enfermería/   lavado_gastrico.pdf.Lucy   Carolina   López   Alba,   Cap.   III.   Lavado   gástrico. Fundación Santa Fe de Bogotá. Consultada el 13-04-05.

9. http://www.seup.org/seup/grupos-trabajo   .   I.   Caubet   Busquet.   Cap. 5:Descontaminación   gastrointestinal:alternativas   y/o   complementos   al   carbón activado. En: Manual de intoxicaciones. Actualizado el 08-09-2005.

10. http://www.enfermeria21.com/textos   .  Esther Fernández Urrizola, Guía orientativa del lavado gástrico. Consultada el 02-05-2005.

11. http://www.fpnotebook.com   . Gastric lavage. Consultada el 13-04-05.12. http://www.HyperTox.com   . Lavado gástrico. Revisado el 20-05-2002.13. http://www.fisterra.com   .   Carolina   Botella   Dorta.   El   sondaje   nasogástrico. 

Actualizada el 05-10-2004.14. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/print/ency/article/003882.htm   . 

Enciclopedia médica: succión gástrica. Biblioteca nacional de Medicina de EEUU y los institutos nacionales de la salud. Actualizada el 06-06-2001.

15. http://www.aeped.es   . M ªDolores García y Miguel Calabuig. Hemorragia digestiva alta en el niño. Consultada el 02-05-2005.

16. http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/   Alteraciones_Gastroinstestinales/Manejo_de_sondas_enterales.pdf.   Sonia Echeverri   y   José   Mario   Pimiento.   Cap.   XXII:   Manejo   de   sondas   enterales. Consultada 01-09-2005.

17. http://www.kchealthcare.com/europe/index.aspx?culture=es-   ES&setcookie=1.Sistema Code Blue Easi-lav. Cosultado 24-09-2005.

 6. Glosario y siglas utilizadas

AACT: The American Academy of Clinical Toxicology French: unidad de medida de calibre para todo tipo de sondas o tubos y que se 

corresponde a 0,33mm. HDA: Hemorragia  digestiva  alta. HTA: Hipertensión arterial. ml.: mililitros