“Valoración diagnóstica

del paciente anciano con

insuficiencia cardiaca”

José Luis González GuerreroServicio de Geriatría. Complejo Hospitalario de Cáceres

Cáceres, 19 de noviembre de 2010

2ª Reunión de la SOGGEX

Definición de IC (ESC 2008)

La IC es un síndrome clínico en el que los pacientes presentan las siguientes características:

Síntomas típicos de IC Falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio,

inflamación en tobillos

Signos típicos de IC

Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural,

elevación de la presión yugular venosa, edema periférico,

hepatomegalia

Evidencia objetiva de una anomalía estructural o

funcional del corazón en reposo

Cardiomegalia, 3er tono, soplos cardiacos, alts ecg, aumento

péptidos natriuréticos

Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Definición de IC (ESC 2008)

La IC es la vía final común de muchos procesos y se manifiesta como síndrome clínico común.

Requiere en muchos casos tto específico de la causa.

Por ello, la IC requiere:

Diagnóstico sindrómico: la ventaja de la definición utilizada es su sentido práctico

Diagnóstico etiológico: La IC no debe ser un diagnóstico único.

Siempre se buscará la causa subyacente

Comorbilidad, polifarmacia, deterioro cognitivo y

funcional.

Deterioro de calidad de vida.

Es ineludible una valoración integral del

paciente anciano con IC y un abordaje

multidisciplinar

Valoración del anciano con IC

Identificación de pacientes con IC

Disminución de la tolerancia al ejercicio Disnea y/o cansancio (reposo o ejercicio)

Puede atribuirse a envejecimiento, cambios fisiológicos (desacondicionamiento), procs médicos (p.ej., pulmonares)

> especificidad si también ortopnea, DPN o tos con decúbito.

Datos de retención de líquidos:

edemas en zonas periféricas (piernas, sacro), abdomen.

Pueden atribuirse a insuficiencia renal, hepática o venosa, inmovilidad, hipoproteinemia, linfedema, tto calcioantagonistas.

Hallazgo al valorar otra patología

ACCF/AHA Heart Failure Guidelines. JACC 2009;53(15):e1–90

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: PA (decúbito y bipedestación), peso, talla, estado de volemia.

Valoración geriátrica integral: Funcional: AIVD (Lawton), ABVD (Barthel).

Mental: cognitiva (MMSE) y afectiva (Yessavage).

Social: situación familiar, vivienda, relaciones sociales, apoyos de la red social, situación económica, nivel educativo.

Calidad de vida: Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ).

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

Assessing and grading congestion in acute heart failure:

a scientific statement from the Acute Heart Failure

Committee of the Heart Failure Association of the ESC.

Eur J Heart Fail 2010;12:423–33

Diferencias en la valoración diagnóstica

Necesidad de dedicar más tiempo: Hª, exploración

Síntomas: Atípicos: debilidad; anorexia y náuseas; insomnio, ansiedad, delirio

Ausentes: disnea de esfuerzo, ortopnea

Enmascarados: oliguria diurna con nicturia

No específicos: tos seca o disnea

Hallazgos físicos: Ausentes: taquicardia en reposo

Enmascarados o no específicos: crepitantes, edema periférico

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: PA (decúbito y bipedestación), peso, talla, estado de volemia.

Valoración geriátrica integral: Funcional: AIVD (Lawton), ABVD (Barthel).

Mental: cognitiva (MMSE) y afectiva (Yessavage).

Social: situación familiar, vivienda, relaciones sociales, apoyos de la red social, situación económica, nivel educativo.

Calidad de vida: Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ).

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

Calidad de vida

Qual Life Res 2009;18:71-85

Conclusions:

Most of the questionnaires studied met minimum psychometric criteria,

though current evidence would primarily support the use of the MLHFQ.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):251-9

CUESTIONARIO MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE

Su Insuficiencia Cardiaca le ha impedido

vivir con normalidad durante el Muy

mes pasado (4 semanas) ¿por: No Poco Muchísimo

1. causarle edemas en tobillos o piernas? 0 1 2 3 4 5

F2. hacer que permanezca sentado o tumbado la mayor parte del día? 0 1 2 3 4 5

F3. hacerle difícil pasear o subir escaleras? 0 1 2 3 4 5

F4. hacerle difícil realizar el trabajo de la casa? 0 1 2 3 4 5

F5. hacerle difícil ir a lugares fuera de la casa? 0 1 2 3 4 5

F6. hacerle difícil dormir bien por la noche? 0 1 2 3 4 5

F7. hacerle difícil relacionarse o hacer cosas con sus amigos o familiares? 0 1 2 3 4 5

8. hacerle difícil trabajar? 0 1 2 3 4 5

9. dificultarle realizar actividades recreativas, deportes o aficiones? 0 1 2 3 4 5

10. dificultarle realizar actividades sexuales? 0 1 2 3 4 5

11. hacerle comer menos de los alimentos que le gustan? 0 1 2 3 4 5

F12. entrecortarle la respiración? 0 1 2 3 4 5

F13. provocarle cansancio, fatiga, o falta de energía? 0 1 2 3 4 5

14. haber precisado ingreso hospitalario? 0 1 2 3 4 5

15. destinar dinero para la atención medica? 0 1 2 3 4 5

16. presentar efectos secundarios por el tratamiento? 0 1 2 3 4 5

A17. hacerle sentir que es una carga para su familia o amigos? 0 1 2 3 4 5

A18. hacerle sentir que pierde el control de su vida? 0 1 2 3 4 5

A19. hacerle que se sienta preocupado? 0 1 2 3 4 5

A20. hacerle difícil concentrarse o recordar las cosas? 0 1 2 3 4 5

A21. hacerle sentirse deprimido? 0 1 2 3 4 5

_____________________________________________________________________ __________

Rector TS, et al. Heart Failure 1987;3:198-209

MLWHF Total 21 ítems; intervalo 0-105

MLWHF Físico 8 ítems; intervalo 0-40

MLWHF Afectivo 5 ítems; intervalo 0-25

MLWHFGonzález-

Guerreroa

Rodríguez-

Artalejob Lupónc Etxeberríad

Total, media DE

(intervalo 0-105)43,9 17,9

(6-88)

49

(7-88)

30,6 17,4

(3-87)34,3 23,1

Físico,

media DE

(intervalo 0-40)

22,6 9,3

(1-39)

27

(4-40)

n.d. n.d.

Afectivo,

media DE

(intervalo 0-25)

10,2 7,3

(0-24)

10

(0-25)

n.d. n.d.

Diferencias en la

muestra

sexo (73% M), edad (85 a), ICharlson 2.8, deptes 76%

sexo (56% M), edad (77 a), ICharlson 1.8, excluyen ítem 9-10

sexo (37% M), edad (76 a), ¿comorb?, deptes 40%

sexo (53% M), edad (80 a), sin gran comorb,

buena cap func

a González Guerrero JL, y cols. Rev Esp Geriatr Gerontol 2008:43(S1):38

b Rodríguez Artalejo F, y cols. Arch Intern Med 2005;165:1274-9.

c Lupón J, y cols. Rev Esp Geriatr Gerontol 2006;41:150-7.

d Etxeberría-Leukona D, y cols. An Med Interna (Madrid) 2007;24:57-60.

n.d.: no disponible

Calidad de vida

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: estado de volemia, PA (decúbito y bipedestación), peso, talla.

Valoración geriátrica integral

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

Rev Esp Cardiol 2010;63(6):635-9

“We recommend an initial determination of cTn for patients presenting to the hospital with acute HF.

Troponin assessment can be used for immediate risk stratification and may also suggest ACS as the

underlying etiology, …”

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: estado de volemia, PA (decúbito y bipedestación), peso, talla.

Valoración geriátrica integral.

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: estado de volemia, PA (decúbito y bipedestación), peso, talla.

Valoración geriátrica integral.

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

Evaluación inicial de IC

Historia clínica. Antecedentes personales y familiares.

Exploración física: estado de volemia, PA (decúbito y bipedestación), peso, talla.

Valoración geriátrica integral.

Analítica: Hemograma, bioquímica (iones, perfil renal, hepático, lipídico)

Hs Tiroideas, BNP (biomarcadores), ¿anemia?. Orina.

ECG

Rx Tórax 2P

Ecocardiograma: Función sistólica (FEVI); diastólica; válvulas, otras

Pruebas diagnósticas: ECG

Pruebas diagnósticas: Rx tórax

Pruebas diagnósticas: Rx tórax

Pruebas diagnósticas: Rx tórax

Diferencias en la valoración diagnóstica

Pruebas diagnósticas ECG

Rx tórax

Ecocardiograma

Valoración más cuidadosa de las indicaciones de estudios agresivos Uso juicioso, para confirmar o descartar sospechas

No discriminar por la edad

No hacer pruebas que no vayan a influir en el manejo

Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Criterios de Framingham para dx de IC:

MAYORES:

- DPN

- Ingurgitación yugular

- Crepitantes

- Cardiomegalia.

- EAP

- Galope por 3º ruido

- Reflujo hepato-yugular

- Pérdida de peso de más de

4,5 kg con el tto

MENORES:

- Edema de miembros inferiores

- Tos nocturna

- Disnea de esfuerzo

- Hepatomegalia

- Derrame pleural

- Taquicardia (fc >120 lpm)

Dx con 2 criterios mayores, o 1 mayor y 2 menores.

Heart Failure Severity Score (HFSS)Puntuación de gravedad: IC descompensada si ≥ 2

Valor

Criterios mayores

Disnea paroxística nocturna

Crepitantes basales

Presencia de 3er ruido cardiaco

Reflujo hepatoyugular positivo

1

1

1

1

Criterios menores

Ortopnea

Reducción de la tolerancia al ejercicio

Taquicardia sinusal en reposo

Presión venosa yugular > 4 cm

Hepatomegalia

Edema de extremidades

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

Aaronson KD, et al. Circulation 1997;95:2660-7.

Bayes-Genis A, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63(10):1171-8.

Algoritmo diagnósticoSospecha clínica de IC

(síntomas, signos)

ECG, Rx tórax,

BNP (biomarcadores)

Alterado

Ecocardiograma

Alterado

Valorar etiología, función VI, facts precipitantes, y gravedad

Diagnóstico y tto apropiado

Normal

Normal

IC improbable

Etiología

Similar en ancianos y jóvenes

En ancianos más frecuentemente multifactorial

HTA + CI > 70% casos (Framingham):

Estudio INCARGALa (media 76 años): HTA 59%, CI 32%, valvulop 28%

Rodríguez-Artalejob (media 77 años): HTA 53%, CI 35%, valvulop 25%

S. Geriatría CHC (media 85 años): HTA 52%, CI 33%, valvulop 29%

Otras causas:

Miocardiopatías (dilatada), Cor Pulmonale

a García Castelo A, et al. Rev Esp Cardiol. 2003;56:49-56b Rodríguez-Artalejo F, et al. Arch Intern Med 2005;165:1274-9

Disfunción VI (dx ecocardiográfico)

Característica IC diastólica IC sistólica

Edad Frecuente Ancianos Todas (50-70)

Sexo Frecuente Mujer Frecuente Hombre

FEVI > 40-45 % ≤ 40-45 %

Disfunción diastólica Siempre Frecuente

Tamaño VI Frecuente HVI Frecuente Dilatado

HVI en ECG Generalmente A veces

Rx Tórax Congestión ±

cardiomegalia

Congestión y

cardiomegalia

Enfermedades o FR coexistentes:

- Diastólica: (+++) HTA, DM, Obesidad; (++) EPOC, SAS, diálisis; (+) IAM, FA paroxística.

- Sistólica: (+++) IAM; (++) HTA, DM, diálisis; (+) EPOC, FA crónica.

Causas + frecuentes:

- Diastólica: C isquémica, HTA, E Aórtica, etc.

- Sistólica: C isquémica (+ frec), miocardiopatía dilatada, valvulopatía, otros.

Factores precipitantes

41%

29%

22%

7%

10% 8% 8%

3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Fiebre/Infección

Enf Cardiaca *

* (Arritmia)

* (SCA)

Anemia

Incumplimiento

OtrosFármacos

Datos S. Geriatría CHC

Factores pronósticos en IC (ESC 2008)

Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

Capacidad funcional

“El impacto de la IC puede disminuir la calidad de vida del paciente anciano y provocar

un deterioro de las ABVD. Una baja funcionalidad previa se ha asociado con una

mayor mortalidad y con un mayor número de reingresos en los pacientes con IC.”

“En definitiva, en los ingresos hospitalarios por IC en pacientes muy ancianos, una

valoración funcional previa ayuda a identificar a los pacientes de mayor riesgo.”

Rev Esp Cardiol. 2006;59(7):740-2

Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):757-64Indice de Barthel ≤ 60, [OR] = 2,9; IC 95%, 1,2-6,5

Depresión y demencia en IC

Jiang W. Arch Intern Med 2001;161:1849

Estudio con 374 pacientes y una prevalencia de

depresión del 35%.

Mayor tasa de mortalidad y reingresos

independientemente de la edad, NYHA, FE y etiología

sin depresión

depresión menor

depresión mayor

McLennan SN, et al. Eur J Heart Fail 2006;8:494–501

Nivel socioeconómico

Am Heart J 2006;152:371-8

Conclusions: Socioeconomic status in patients hospitalized with HF was not

strongly associated with quality of care or 30-day mortality. However, the

increased risk of 1-year mortality and readmission among patients of lower

SES suggest SES may influence outcomes after hospitalization for HF.

Calidad de vida

Arch Intern Med. 2005;165:1274-9

Conclusions: Worse HRQL is associated with hospital readmission and

death in patients with HF. The magnitude of this association is comparable

to that for other wellknown predictors of hospital readmission and death,

such as personal history of diabetes, previous hospitalizations, and

treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors.

Fragilidad e IC

Conclusiones.

En el análisis univariable, la fragilidad y los síntomas depresivos mostraron una

relación significativa con la mortalidad a 1 año; además, la fragilidad mostró una

relación significativa con la necesidad de hospitalización por insuficiencia

cardiaca. Sin embargo, sólo la fragilidad mostró un valor predictivo de mortalidad

independiente de otras variables con fuerte influencia en el pronóstico.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(8):835-42

Factores pronósticos en IC

Arch Intern Med. 2006;166:1892-8

Diagnóstico de IC: sindrómico y etiológico.

Comorbilidad, polifarmacia, deterioro cognitivo y

funcional.

Deterioro calidad de vida.

Es ineludible en el anciano con IC:

valoración integral geriátrica

equipo multidisciplinar

Valoración dx del anciano con IC

Muchas gracias