Qué hay de Nuevo en las Guias de Fallo? Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia...

Heart Failure Association ESC guias de Insuficiencia Cardiaca (IC) 2012

Qué hay de Nuevo en las Guias de Fallo?Qué hay de Nuevo en las Guias de Fallo?

Dr. Ernesto Díaz Álvarez M. P. H; F.A.C.CDr. Ernesto Díaz Álvarez M. P. H; F.A.C.C..Director Instituto Dominicano de CardiologíaDirector Instituto Dominicano de Cardiología

Ex-Presidente Sociedad Dominicana de CardiologíaEx-Presidente Sociedad Dominicana de Cardiología

Educación ContinuadaEducación Continuada

Septiembre, 2012.Septiembre, 2012.

• La insuficiencia cardiaca crónica es una enfermedad frecuente, debilitante, y de alto costo que repercute en el ambiente familiar y sanitario.

• En Europa existen aproximadamente 14 millones de casos.

• En EEUU casi 5 millones.

• En República Dominicana la prevalencia es de 100 mil casos, con una incidencia de aproximadamente 20 mil casos por año.

Panorama Mundial de la IC 2012Panorama Mundial de la IC 2012

• Afecta predominantemente a las personas envejecientes y como es sabido en nuestro medio la población mayor de 75 años se ha multiplicado por 6, encontrándose entre un 10 y un 20% en las edades comprendidas entre los 70 y los 80 años.

• La prevalencia global de insuficiencia cardiaca sintomática y asintomática es de alrededor del 4%.

• La insuficiencia cardiaca representa el 10% de los ingresos hospitalarios.

• Actualmente se considera que la mortalidad sigue estando en torno al 50%, 4 o 5 años después del diagnóstico inicial de la IC.

Panorama Mundial de la IC 2012Panorama Mundial de la IC 2012

Estadio A Pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada.

Estadio B Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.

Clase I Pacientes sin limitación de la actividad física normal.

Estadio C Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.

Clase II

Clase III

Pacientes con ligera limitación de la actividad física.

Pacientes con acusada limitación

de la actividad física; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas.

Estadio D Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

Clase IV Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.

Comparación entre las etapas de insuficiencia Comparación entre las etapas de insuficiencia cardiaca del cardiaca del ACC/AHA ACC/AHA

y la clase funcional del NYHAy la clase funcional del NYHA

ACC/AHA HF Stage1 NYHA Functional Class2

Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002;287:890–897.

Diagnóstico de Fallo Cardiaco (Fundamentado Diagnóstico de Fallo Cardiaco (Fundamentado en el Historial clinico y la FE)en el Historial clinico y la FE)

• Fallo sistólico (FE reducida Fallo sistólico (FE reducida << 35%) otros autores 35%) otros autores << (40 – 45%) (40 – 45%)1.1. Síntomas típicos de fallosSíntomas típicos de fallos

2.2. Signos típicos de falloSignos típicos de fallo

3.3. FE ventricular izquierda reducida.FE ventricular izquierda reducida.

• Fallo diastólico (FE preservada Fallo diastólico (FE preservada >> 40%) 40%)1.1. Síntomas típicos de falloSíntomas típicos de fallo

2.2. Signos típicos de falloSignos típicos de fallo

3.3. FE normal o ligeramente reducida, pero sin ventriculo izquierdo FE normal o ligeramente reducida, pero sin ventriculo izquierdo dilatadodilatado

4.4. Enfermedad Cardiaca estructuralmente relevante ( hipertrofia del Enfermedad Cardiaca estructuralmente relevante ( hipertrofia del VI; crecimiento de AI) y/o disfunción diastólica. VI; crecimiento de AI) y/o disfunción diastólica. ((Generalmente son Generalmente son pacientes adultos mayores, mujeres, obesos y con hipertensión y pacientes adultos mayores, mujeres, obesos y con hipertensión y fibrilación auricular como comorbilidades.fibrilación auricular como comorbilidades.))


Sospecha de fallo cardiaco

Inicio agudo

Ecocardiografía

No parece fallo cardiaco No parece fallo cardiaco

Inicio no agudo

Si el fallo es confirmado se determina la etiología y se inicia TX apropiado

BNP/NT-pro BNP

EKG normal Y

NT-proBNP < 125 pg/mLo

BNP < 35pg/mL

BNP/NT-pro BNPEcocardiografía

EKG normal Y

NT-proBNP < 300 pg/mLo

BNP < 100pg/mL

ECGR-X de tórax

ECG Posible R-X de tórax

EKG anormal o

NT-proBNP > 125 pg/mLo

BNP > 35pg/mL

EKG anormal o

NT-proBNP > 300 pg/mLo

BNP > 100pg/mL

Ecocardiografía


Insuficiencia Cardíaca 1988

• Tratamiento- Digoxina- Diurético- Reposo en cama

• Pronóstico - Incapacidad progresiva- Mortalidad uniforme

Reducción en la mortalidad de la insuficiencia Cardiaca con terapia

médica 1991-2005

• IECA mortalidad 28%

• Betabloqueador en 34% adicional

• Bloqueador de aldosterona un 15 % adicional.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO


Anadir Ivabradina

Agregar Antagonista Mineralcorticoides

Añadir Ivabradina

Considerar Digoxina y/o hidrolozina + Nitrato de isosorbide. Considerar LVAD

(asistencia ventricular izquierda o transplante)

Diuréticos para mejorar síntomas / signos de congestión

IECA o BRA (si los IECA no son tolerados)

Añadir Betabloqueadores

Añadir BetabloqueadoresConsiderar resincronizador – P o resincronizador – D

No necesita Tx especifico Adicional , el manejo de la

Enfermedad debe continuarse

Otros Tratamientos en FalloOtros Tratamientos en Fallo

1.1. Los ARAII solo como alternativa si los IECA no son tolerados. Los ARAII solo como alternativa si los IECA no son tolerados. No son la primera alternativa como recomendacion en fallo con No son la primera alternativa como recomendacion en fallo con FE FE << 40 %. 40 %.

2.2. Digoxina y otros digitalicos en pacientes con fallo y fibrilacion Digoxina y otros digitalicos en pacientes con fallo y fibrilacion auricular sintomatica se utilizan para disminuir la frecuencia auricular sintomatica se utilizan para disminuir la frecuencia cardiaca rapida aunque otros tratamientos sean preferidos.cardiaca rapida aunque otros tratamientos sean preferidos.

Puede ser usado en pacientes con ritmo sinusal con sintomas Puede ser usado en pacientes con ritmo sinusal con sintomas de fallo y FE de fallo y FE << 40%. (estudio DIG). 40%. (estudio DIG).

3.3. Hidralazina mas dinitrato de isosorbide lleva a una reduccion Hidralazina mas dinitrato de isosorbide lleva a una reduccion bordeline en cuanto a reduccion de mortalidad comparado con bordeline en cuanto a reduccion de mortalidad comparado con el placebo. (estudio Val-Heft y A-Heft)el placebo. (estudio Val-Heft y A-Heft)

4.4. Omega 3 su efecto post infarto en incierto, solo el estudio Omega 3 su efecto post infarto en incierto, solo el estudio GISSI-HFPUFA reporto una reduccion del RRR en un 10% en los GISSI-HFPUFA reporto una reduccion del RRR en un 10% en los puntos primarios de muerte, Infarto al miocardio o STROKE.puntos primarios de muerte, Infarto al miocardio o STROKE.


Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Cambios o Novedades 2012 Vs 2008• Formato y estructuraFormato y estructura

– Mejoría en la precisión y claridad del mensaje.Mejoría en la precisión y claridad del mensaje.

– Síntesis de la informaciónSíntesis de la información

– Recomendaciones terapéuticas en forma de tablas especificando el Recomendaciones terapéuticas en forma de tablas especificando el efecto del tratamiento, clase de recomendacion, nivel de evidencia y efecto del tratamiento, clase de recomendacion, nivel de evidencia y las refencias que lo apoyanlas refencias que lo apoyan

– En IC sistólica la recomendaciones terapéuticas difieren de si el efecto es sobre la morbilidad (hospitalización), mortalidad o ambas.

Recomendaciones Clases Nivel Ref.Recomendaciones Clases Nivel Ref.


Un IECA esta recomendado en adicion a un BB en pacientes con FE < 40% para reducir hospitalizacion por fallo y el riesgo e muerte prematura

I A 87-9

Cambios o Novedades 2012 Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Vs 2008

• Formato y estructuraFormato y estructura– Estudios diagnósticos (se especifica la Estudios diagnósticos (se especifica la

razón y el porqué de la realización de cada razón y el porqué de la realización de cada prueba). Qué se busca y para qué sirve prueba). Qué se busca y para qué sirve dicha información.dicha información.

Parámetros ecocardiográficos relacionados con función Parámetros ecocardiográficos relacionados con función sistólicasistólica

Medida Anormalidad Implicaciones ClinicasMedida Anormalidad Implicaciones Clinicas


Fraccion de Eyección del VIAcortamiento

fraccional del VI

Reducida < 50 %

Reducida < 25 %

Disfunción Sistólica Global del VIDisfunción Sistólica Radial del VI

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Cambios o Novedades 2012 Vs 2008ContenidoContenido

• Antagonista de los Antagonista de los receptores de aldosterona.receptores de aldosterona.

Extensión de la indicaciónExtensión de la indicación

de los antagonistas de losde los antagonistas de los

receptores de los mineralo-receptores de los mineralo-

corticoides (aldosterona) a corticoides (aldosterona) a

todos los pacientes con todos los pacientes con

síntomas NYHA II-IV y FEVI síntomas NYHA II-IV y FEVI

< 35% (a pesar de IECA, < 35% (a pesar de IECA,

(ARAII) y BB) con el fin de (ARAII) y BB) con el fin de

reducir el riesgo de reducir el riesgo de

hospitalización por IC y hospitalización por IC y

muerte prematura. Espiro-muerte prematura. Espiro-

nolactona y Eplerenona.nolactona y Eplerenona.

RALES, Pitt, Nejm 1999; 341: 709-12. EPHESUS, Pitt B et als, N Engl J of Med, 2008;348: 1309-21


ContenidoContenido• Nueva indicacion para el inhibidor del nodo Nueva indicacion para el inhibidor del nodo

sinusal Ivabradinasinusal Ivabradina

a.a. Reducción del Riesgo de hospitalización por IC en ritmo Reducción del Riesgo de hospitalización por IC en ritmo sinusal con FE sinusal con FE << 35% y FC 35% y FC >> 70 IPM y persistencia de 70 IPM y persistencia de síntomas (NYHA II-IV) a pesar de tratamiento óptimo. síntomas (NYHA II-IV) a pesar de tratamiento óptimo.

Recomendación IIa Nivel BRecomendación IIa Nivel B

b. Considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalizacion b. Considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalizacion por IC en ritmo sinusal con FE por IC en ritmo sinusal con FE << 35% y FC 35% y FC >> 70 IPM 70 IPM pacientes incapaces de tolerar un Beta - bloqueadorpacientes incapaces de tolerar un Beta - bloqueador

Recomendación IIb Nivel CRecomendación IIb Nivel C

SHIFT. LANCE 2010BEAUTIFULL


SHIFT. LANCE 2010

Cambios o Novedades 2012 Vs Cambios o Novedades 2012 Vs 20082008

Nueva informacion sobre el papel de la Nueva informacion sobre el papel de la revascularizacion en IC.revascularizacion en IC.

STICH Trial.

Estudio STICH, Baypass Aortocoronario en pacientes con disfunción ventricular.

• Un estudio multicéntrico, con seguimiento a 5 años y cuyos resultados fueron publicados recientemente en el congreso de la ACC.

• Un total de 1212 enfermos con cardiopatía isquémica y fallo cardiaco, (con F.E.< 35%), fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico optimo y/o tratamiento medico mas cirugía, el objetivo primario era la tasa de mortalidad por cualquier causa, este estudio se llevó a cabo en 127 centros en 26 países y es el trabajo mas amplio hasta ahora.

• Los resultados tras un seguimiento mediano de 56 meses demuestran que no hubo diferencias significativas en mortalidad entre el grupo tratado médicamente y aquellos revascularizados de manera quirúrgica.

• En conclusión final y en base a los resultados de este estudio, la cirugía de revascularización miopática en paciente con ICC debe considerarse con cautela, valorando al paciente de manera individual y sus comorbilidades, y considerando la experiencia del equipo médico tratante.

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Cambios o Novedades 2012 Vs 2008

En el algoritmo diagnóstico de sospecha deEn el algoritmo diagnóstico de sospecha de

IC se diferencia entre comienzo agudo y noIC se diferencia entre comienzo agudo y no

Agudo.Agudo.

Puntos de corte:

* Paciente con inicio agudo o empeoramiento de síntomas:

- Péptido N-terminal pro tipo B (NT-proBNP) <300 pg/ml

- Péptido natriurético cerebral (PNB) <100

* Paciente con cuadro clínico crónico:

- NT-proBNP < 125

- PNB < 35

..



Péptidos natriuréticos como ayuda Péptidos natriuréticos como ayuda diagnóstica, se establecen puntos de diagnóstica, se establecen puntos de cortes diferentes para ambas cortes diferentes para ambas situaciones, enfatizando que la utilidad situaciones, enfatizando que la utilidad de los mismos está en descartar de los mismos está en descartar (“RULE-OUT”) y no en confirmar (“RULE-OUT”) y no en confirmar (“RULE-IN”) el diagnóstico.(“RULE-IN”) el diagnóstico.



Ampliación de la terapia de Ampliación de la terapia de resincronización cardiaca a pacientes resincronización cardiaca a pacientes con disfunción sistólica menos con disfunción sistólica menos sintomáticos y en ritmo sinusal.sintomáticos y en ritmo sinusal.


Terapia de Resincronización Cardíaca (CRT). Considerar paciente NYHA III-IV

a) Con o sin ICD en morfología de bloqueo de rama izquierda con QRS > 120 ms, con FE <35%, y buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (Disminuir muerte súbita y hospitalizaciones). (Evidencia I A).

b) Con o sin ICD con QRS > 150 ms, bloqueo de rama derecha, con FE <35%, buen estatus funcional y expectativa de vida mayor de un año, (evidencia más débil).

c) Preferiblemente con ICD, imagen de bloqueo de rama izquierda con QRS > 130 ms, FE <30%, con buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (disminución de riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones). (Evidencia IA).

d) Preferiblemente con ICD en QRS mayor de 150 ms, bloqueo de rama derecha, con FE <30% y buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un año, (disminuir riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones).

e) Paciente clase II, con FE <30% y un QRS 150ms, establecer TRC para mejoría del remodelado y función cardiaca y disminuir riesgo de muerte y hospitalizaciones.

COMPANION (NYHA III-IV ), CARE-HF (NYHA III-IV), RAFT ((NYHA II-III), MADIT-CRT (NYHA I-II)

Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Cambios o Novedades 2012 Vs 2008Reconocimiento del aumento del uso de Reconocimiento del aumento del uso de dispositivos de asistencia ventricular en la IC dispositivos de asistencia ventricular en la IC terminal como puente al trasplante o en pacientes terminal como puente al trasplante o en pacientes “altamente seleccionados”como terapia de destino.“altamente seleccionados”como terapia de destino.


Pacientes elegibles para dispositivos ventricular implantable

Tratamiento con Dispositivo en Falla Cardiaca Sistólica

1- Cardiodesfibrilador implantable (ICD) a) Pacientes con arritmias ventriculares que causen

inestabilidad hemodinámica, que tengan una expectativa de vida mayor a un año y buen estado funcional. (prevención secundaria)

b) Paciente con falla cardíaca sintomática (NYHA II-III) y fracción de eyección <35% a pesar de 3 meses de tratamiento médico óptimo. (prevención primaria).

c) Si la etiología de la I.C. es isquémica, implantación de ICD 40 días más tarde de IAM.

d) Pacientes con clase IV refractarios y graves con ICD tienen muy mal pronóstico.

(SCD-HeFT, MADIT II, DEFINITE)


El interés que está surgiendo en las intervencionesEl interés que está surgiendo en las intervenciones

valvulares transcateter valvulares transcateter


EVEREST II

Indicaciones Trasplante Cardiaco

• Insuficiencia cardiaca avanzada (etapa D), irreversible e incorregible.

• Riesgo de mortalidad es mayor sin transplante.

• Que no tenga contraindicaciones.

Infeccion Activa

EnfermedadSevera

Cerebrovascularo periférica

ResistenciaVascular pulmonarMixta elevada (>4-5 Unidades Woods y

Gradiente Transpulmonar >

15 mmHg)

InestabilidadEmocional o Enfermedad

Mental no tratada

Otra Co-MorbilidadesSerias con

Pobrepronóstico

EnfermedadSistémica con

Afecciónmiltiorganos

EnfermedadHepática

significativaFallo renal

Significativo(aclaramiento de Creatinina < 50

mL/min )

TromboEmbolismo

reciente

ÚlceraPeptica no

tratada

Tratado de Cáncer en los

5 añosprevios

Tabaquismo

Abuso de Drogas o

alcohol

Diabetes

Trasplante CardiacoTrasplante Cardiaco

• En el primer mundo, solamente entre el En el primer mundo, solamente entre el 7 y el 10% de las personas que se 7 y el 10% de las personas que se encuentran en plan de espera para encuentran en plan de espera para cirugía de transplante, llegan a cirugía de transplante, llegan a completar el procedimiento al obtener completar el procedimiento al obtener

un donante.un donante.

Conclusiones1. La insuficiencia cardiaca crónica es una

enfermedad frecuente, debilitante y de alto costo que repercute en el ambiente familiar y sanitario.

2. Representa el 10% de los ingresos hospitalarios.

3. La historia clínica y la fracción de eyección son el Gold Standard del diagnóstico.

4. Agregar antagonista mineral o corticoides (inhibidores de aldoterona) en fase inicial del tratamiento, desde NYHA II.

5. Añadir ivabradina (bloqueador del nódulo sinusal) si FC > 70 l/m a pesar de betabloqueadore o que el mismo no sea tolerado por el paciente.

6) La cirugía de revascularización en paciente con IC de base isquémica debe considerarse con cautela valorando al paciente de manera individual, sus comorbilidades y la experiencia del equipo medico tratante.

7) Nuevo algoritmo diagnostico de sospecha de IC comienzo agudo y no agudo.

(NT Pro BNP) y (PnB)

A < 300 pg/ml < 100 pg/ml C < 125 pg/ml < 35 pg/ml

8) Nuevos criterios y utilización mas temprano de la terapia de sincronización.

9) Reconocimiento del aumento del uso de dispositivos de asistencia ventricular en la IC Terminal como puente al transplante cardiaco o la terapia de destino.

10) El interés que esta surgiendo en las intervenciones valvulares transcateter Sistema Mitral Clip.

11) Valoramos lo costoso y la pobre frecuencia de completar el protocolo para transplante.

12) Recordar que el paciente poco respondedor al tratamiento estándar, o aquellos en etapa terminar y donde no existen dispositivos de asistencia ventricular, ni transplante y muy especial los grupos étnicos, afroamericanos y latinos, utilizar digoxina, hidralazina nitratos, como alternativa terapéutica.

13) Ni anticoagulantes, ni omega 3, ni estatinas han demostrado beneficios.

Las Guias Clinicas nos ayudan (sinLas Guias Clinicas nos ayudan (sin

duda) a establecer el diagnóstico duda) a establecer el diagnóstico

correcto y para la toma de correcto y para la toma de

decisiones en el cuidado de losdecisiones en el cuidado de los

pacientes con insuficienciapacientes con insuficiencia

Cardiaca.Cardiaca.

MENSAJE FINAL

GRACIAS

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