INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

Manejo perioperatorio

SUSANA PRETUS RUBIO, MIR 1ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

Hospital Universitario de Getafe, Madrid

INTRODUCCIÓN

ICC

- SíntomasDisnea, astenia

- SignosTaquicardia, taquipnea, crepitantes, derramepleural, ingurgitación yugular, edemas,hepatomegalia

- Alteración estructural o funcionalCardiomegalia, tercer ruido, soplos,alteraciones ECG, Ecocardiograma, RM

Prevalencia 20% adultos > 70 años que requieren cirugía

Pronóstico: 50% de mortalidad a un año en clase funcional IV de la NYHA

Riesgo incrementado de complicaciones perioperatorias

CLASIFICACIÓN

FEVI < 50%

frecuencia (75%)

DILATACIÓN VI

VARÓN + CARDIOPATÍA ISQUÉMICA + OBESIDAD

Tratamiento supervivencia

FEVI > 50%

Menor frecuencia (25%)

HIPERTROFIA VI

MUJER + EDAD AVANZADA + HTAde larga evolución + FA

Tratamiento no mejora supervivencia

ETT

NYHA

I disnea de grandes esfuerzos BII disnea de moderados esfuerzos CIII disnea de mínimos esfuerzos CIV disnea de reposo D

- Derecha / izquierda / global

- GC disminuido / aumentado

- Aguda / Crónica

- Estadios AHA

Manejo PREoperatorio: Sistemas de estratificación de RIESGO

FEVI < 30% óptimo predictor de eventos cardiacos perioperatorios

Revised cardiac risk index (RCRI)

ACS NSQIP Surgical RiskCalculator

Los pacientes con IC sintomática tienen un riesgo de mortalidad postoperatoria y eventos adversos cardiacos significativamente mayor que aquellos con enfermedad arterial coronaria

Sistemas de estratificación de RIESGO: Factores PACIENTE - específicos

Disfunción diastólica VI asintomática

Disfunción sistólica VI asintomática

IC compensada con FEVI conservada

IC compensada con FEVI deprimida

IC descompensada con FEVI conservada

IC descompensada con FEVI deprimida

IC avanzada / estadio final IC con FEVI deprimida

Menorriesgo

Mayorriesgo

Reconocer

- Pacientes asintomáticosen riesgo de desarrollar Insuficiencia cardiaca

- Signos y síntomas de descompensación

- IC de nuevo diagnóstico- Comorbilidades

Sistemas de estratificación de RIESGO: Factores CIRUGÍA - específicos

Mayor riesgo Cirugía VASCULAR abierta

Duración, cambios en temperatura corporal basal, pérdida sanguínea, intercambio de fluidos

GRADO DE URGENCIA

- Emergente (0-6h)- Urgente (6-24h)- Semi-urgente (pocos días)- Tiempo dependiente (1-6

semanas)- Electiva (> 1 año)

Factores PACIENTE – específicos: Anamnesis, EF y pruebas complementarias

Evaluación del estado FUNCIONALNYHA

I disnea de grandes esfuerzosII disnea de moderados esfuerzosIII disnea de mínimos esfuerzosIV disnea de reposo

Prueba de EJERCICIO CARDIOPULMONAR

Disminución de la tolerancia al ejercicioDisnea paroxística nocturna

TosOrtopneaNicturia

Edemas periféricos

ATENCIÓN AL ESTADO DE VOLUMEN

Evaluación de las COMORBILIDADES Isquemia miocárdicaHTA mal controladaFibrilación Auricular

Insuficiencia Renal CrónicaDiabetes

Anemia, déficit de hierro (ferritina <100 mcg/l)

Factores PACIENTE – específicos: Anamnesis, EF y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ELECTROCARDIOGRAMA

ANALÍTICA SANGUÍNEA

Electrolitos (Potasio, Sodio, Cloro)Creatinina

Péptidos Natriuréticos

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

FEVIDilatación VIHipertrofia VI

Disfunción diastólicaDimensiones aurículas

Función válvulasDiámetro vena cava inferior

Presión AD

Resonancia Magnética Cardiaca

Cateterismo derecho

Coronariografía

Manejo PREoperatorio: Toma de decisiones

IC de NUEVO DIAGNÓSTICO postponer 3 MESES(FEVI deprimida)

semi-urgente

postponer 2 días

semi-urgente

IC de DESCOMPENSADA postponer al menos 1 MES

IC avanzada / reconsiderar necesidad de estadio final IC con FEVI deprimida cirugía / alternativas

TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO

Tratamiento

Mejora función y remodelado VIINICIO RÁPIDO

BB / IECAsin tiempo de

titulación

Inhibidores del Rc de aldosterona:sin evidencia de utilidad en perioperatorio

TRATAMIENTO IC con FEVI DEPRIMIDA

Betabloqueantes: Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, (Nevibolol)

IECAs ARA II INRA: Sacubitrilo / Valsartán Hidralazina / Nitratos

Sintomático: DIURÉTICOS, Inotrópicos (Digoxina)

Inhibidores del Rc de aldosterona: Espironolactona (CF II, III, IV)Epleronona (IAM con FEVI <40% + IC / DM)

Ivabradina (Ritmo Sinusal > 70 lpm)

RESINCRONIZADOR Ritmo Sinusal + CF II-III-IV + BRI + QRS > 120 mseg+ FEVI < 35% + tratamiento médico optimizado

DAI CF I-II-III + FEVI < 35% + tratamiento médico optimizado

TRATAMIENTO IC con FEVI PRESERVADA

SINTOMÁTICO: Disminución FC, control HTA, diuréticos

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

TRATAMIENTO IC con FEVI DEPRIMIDA

CONTRAINDICADOS:

Antagonistas del Calcio NO dihidropiridínicos: Verapamilo y Diltiazem

Antagonistas del Calcio dihidropiridínicos: Nifedipino, Amlodipino, …

Antiarrítmicos clase Ic a largo plazo: Flecainida y Propafenona

AINEs EVITARInhibidores selectivos de la COX-2

Corticoides

ADTC, Litio

TRATAMIENTO IC con FEVI PRESERVADA

CONTRAINDICADOS: Antagonistas del Calcio dihidropiridínicos: Nifedipino, Amlodipino, …

Antagonistas del Calcio NO dihidropiridínicos: Verapamilo EVITAR

AINEs, Inhibidores selectivos de la COX-2, Corticoides, ADTC, Litio

Manejo farmacológico PREoperatorio

Betabloqueantes

IECAs / ARA II

DIURÉTICOS

RESINCRONIZADORDAI

Continuar

Continuar / interrupción transitoria

SUSPENDER el día de la cirugía

Revisión

SE RECOMIENDA EN GENERAL CONTINUAR EL TRATAMIENTO DE LA IC

Manejo INTRAoperatorio: Técnica quirúrgica

Riesgo cardiaco Menos invasivas

LAPAROSCOPIA: Alteraciones Hemodinámicas

Presión intraabdominal

Retorno venoso Resistencias vascularesperiféricas

Presión intratorácica

Precarga

PAM Flujo orgánico

intraabdominal Postcarga

Presión de Llenado

PVC PAP

GASTO CARDIACO Trendelemburgmejora

Manejo INTRAoperatorio: Técnica anestésica

ANESTESIA LOCORREGIONAL HIPOTENSIÓNBloqueo SN Simpático

Anestesia General

Inducción• Acción CORTA

• Dosis BAJA + infusión LENTA

• ETOMIDATO (0,15-0,3 mg/kg) estabilidad HD

• Propofol (1-2 mg/kg) PAM, precarga, GC, RVP2,5mg/kg disminución PAS 25-40%

Evitar

Mantenimiento • Inhalatoria efectos CARDIOPROTECTORES (Sevoflurano)

Depresión miocárdica• IV

Manejo INTRAoperatorio: MONITORIZACIÓN hemodinámica

BÁSICA: ECG PANI Pulsioxímetro

INVASIVA:

• PAI DETECCIÓN TEMPRANA DE HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Disfunción ventricular severaInestabilidad hemodinámicaElevado riesgo de sangrado abundanteHipotensión anticipadaVigilancia en la administración de drogas vasoactivasGasometría arterial frecuenteInformación diagnóstica suplementaria a partir de la forma de onda arterial

• Catéter venoso central Administración de drogas vasoactivasPérdida significativa de volumen

• Ecocardiograma transesofágico: identifica: hipovolemia, disfunción ventricular izda o dcha, derrame

pericárdico o taponamiento, regurgitación valvular, obstrucción al flujo de salida del VI, dimensiones VD y VI, estimación presión arterial pulmonar. Guía administración de fluidos y terapia vasoactiva.

• Catéter de la arteria pulmonar

ETT

Manejo INTRAoperatorio: MONITORIZACIÓN hemodinámica: FLUIDOTERAPIA

• PAI ANÁLISIS DE LA ONDA DE PULSO ARTERIAL PARA ESTIMACIÓN DEL GC

VARIACIÓN DEL VOLUMEN SISTÓLICO VS máx. – VS mín. / VS medio (≈10-13%)

Buen indicador de respuesta a la sobrecarga de volumen en pacientesen ventilación mecánica y ritmo sinusal

VOLUMEN

INOTRÓPICOS

• COMBINAR cristaloides ycoloides limitar volumentotal administrado

• Infusión LENTA

• CALENTAMIENTO previo

• La ANEMIA es común en los pacientes con IC

Manejo INTRAoperatorio: influencia de la VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

PRECARGA

POSTCARGA

Manejo POSToperatorio

• Evaluación ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• Situación RESPIRATORIA• Atención: INFUSIÓN DE VOLUMEN PERIOPERATORIA (transfusiones)• Evaluación del ESTADO DE VOLUMEN• DIURESIS, balance hídrico

• Adecuado control del dolor estabilidad hemodinámica / evitar AINEs

• REINICAR / INICIAR TRATAMIENTO IC tan pronto como sus condiciones clínicas lo permitan

• AUMENTO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES: edema agudo de pulmón,descompensación IC, IAM, fibrilación ventricular, parada cardiorrespiratoria, …

• Detección PRECOZ de las complicaciones – presentación atípica (EF, ECG, marcadores dedaño miocárdico, péptidos natriuréticos, radiografía, ecocardiografía, …)

Manejo POSToperatorio

Diagnóstico diferencial de

DISNEA en el postoperatorio

Manejo POSToperatorio: EDEMA AGUDO DE PULMÓN postoperatorio

Diagnóstico CLÍNICO – RadiológicoAP: Crepitantes diseminadosRx: “alas de mariposa”

CLORURO MÓRFICO bolos IV 2,5-5 mg

OXÍGENO +/- VMNI

TAS > 90-110 mmHg:VASODILATADORES: Nitroglicerina (10-400 mcg/min) /

Nitropusiato (0,3-5 mcg/kg/min)

HIPOtensión:INOTRÓPICOS

DIURÉTICOS: Furosemida (bolo IV 20-40mg <100 mg en primeras

6h; <240 mg en primeras 24h)

SEDESTACIÓN

SUSPENDER BETABLOQUEANTES

SHOCK CARDIOGÉNICO Inotrópicos, vasopresoresApoyo circulatorio mecánico: balón de contrapulsación aórtico

Reduce la necesidad de intubación y disminuye la

mortalidad

Clínica: FR>25 rpm, empleo de musculatura accesoria, cianosisGasometría: pO2<60 mmHg(pO2/FiO2 <200), SatO2<90%, pCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35)

Manejo INTRAoperatorio: uso de fármacos INOTRÓPICOS

AMINAS SIMPÁTICOMIMÉTICAS PROARRITMOGÉNICAS, aumentan mortalidad• NORADRENALINA (0,01-3 mcg/kg/min)

Vasoconstricción: agonista Rc alfa 1 +++++ (beta 1 +++ / beta 2 ++)• DOBUTAMINA (2-20 mcg/kg/min)

Agonista Rc Beta 1 adrenérgico +++++ (alfa 1 + / beta 2 +++) Hipotensión, aumenta consumo O2, taquicardia

• DOPAMINA

• MILRINONA (50mcg/kg en 10-30 min 0,375-0,75 mcg/kg/min) (ajuste dosis en insuficiencia renal)

INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA III (inhiben degradación AMPc) HipotensiónMenos proarrítmico, adecuado en pacientes en tto con beta bloqueantes

• LEVOSIMENDÁN (12-24 mcg/kg en 10 minutos 0,05-0,2 mcg/kg/min)

SENSIBILIZANTE DEL CALCIOVASODILATACIÓN PERIFÉRICA (no usar si TAS<90 mmHg)Administrado durante 24 horas vida media 7 días

Menos proarrítmico, no aumenta el consumo de oxígeno, adecuado en tto con beta bloqueantesNo aumenta mortalidad

Bibliografía

• John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. ANESTESIOLOGÍA CLÍNICA DE MORGAN YMIKHAIL (2014).

• Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael K. Cahalan, M. Christine Stock, Rafael Ortega.MANUAL DE ANESTESIA CLÍNICA. 7ª Edición.

• Ronald D. Miller, Neal H. Cohen, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, William L.Young. MILLER ANESTESIA. 8ª Edición.

• Paul L. Marino. MARINO EL LIBRO DE LA UCI. 4ª Edición.

• Carlos Tornero Tornero. L. Aliaga, J. Belda, P. Carmona, C. Gomar, V. Roqués. ANESTESIA, fundamentos ymanejo clínico (2015).

• Norbert Roewer, Holger Thiel. ANESTESIA, texto y atlas (2011).

• II Curso para residentes de Insuficiencia Cardiaca. (21 Febrero 2018). Colegio de Médicos de Madrid.

• 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The JointTask Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society ofCardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).

• Theo E Meyer, MD, PhD; Stephen S Gottlieb, MD; Susan B Yeon, MD, JD, FACC. Perioperative managementof heart failure in patients undergoing noncardiac surgery. Febrero-Marzo 2018.

• Dirk J Varelmann, MD; Roberta Hines, MD; Nancy A Nussmeier, MD, FAHA. Anesthesia for noncardiacsurgery in patients with heart failure. Febrero 2018.