La Prevención de los eventos adversos. La Cultura de la ... · 2.-HISTORIA NATURAL Y PREVENCIÓN...
42
7 Seguridad del paciente y prevención de Eventos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria UNIDAD 7 La Prevención de los eventos adversos. La Cultura de la Seguridad. Prácticas Seguras.
Transcript of La Prevención de los eventos adversos. La Cultura de la ... · 2.-HISTORIA NATURAL Y PREVENCIÓN...
7
Seguridad del paciente y prevención de Eventos
Adversos relacionados con la asistencia sanitaria
UNIDAD 7
La Prevención de los eventos adversos. La
Cultura de la Seguridad.
Prácticas Seguras.
2
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
CONTENIDO
1.-HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIÓN. .................. 5
2.-HISTORIA NATURAL Y PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS. ......................... 7
2.1. PREVENCIÓN PRIMARIA ........................................................................................................................... 7
2.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA. ....................................................................................................................... 8
2.3. PREVENCIÓN TERCIARIA. .......................................................................................................................... 9
3.-LA CULTURA DE LA SEGURIDAD: PREVENCIÓN PRIMORDIAL DE LOS EVENTOS
ADVERSOS. ............................................................................................................. 10
4.-PRÁCTICAS SEGURAS. ......................................................................................... 17
5.-PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS EN UNIDADES DE CRÍTICOS. ................................ 22
5.1 BACTERIEMIA ZERO. .............................................................................................................................. 22
5.2 NEUMONÍA ZERO. ................................................................................................................................. 24
5.3 RESISTENCIA ZERO. ................................................................................................................................ 28
6. CHECK LISTS Y BUNDLES COMO INSTRUMENTOS DE GARANTÍA DE LA
ESTANDARIZACIÓN DE LAS PRACTICAS SEGURAS .................................................... 32
7.-PUNTOS CLAVE. .................................................................................................. 37
8. REFERENCIAS ...................................................................................................... 39
3
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Como complemento a estos contenidos existe una presentación con las tablas y figuras
incluidas en el texto y otras adicionales que pueden resultarle de utilidad.
Así mismo se ha elaborado el ejercicio con unas recomendaciones de utilización y una
presentación ad hoc.
Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a
la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús M. Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y
Cajal de Madrid).
4
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Razón de ser:
Aplicando los esquemas generales de la prevención, se presenta en esta Unidad un
enfoque global de la mejora de la seguridad del paciente y la prevención de los sucesos
adversos relacionados con la asistencia.
Objetivos:
- Diferenciar la secuencia o historia natural de la producción de los eventos
adversos.
- Promover una actitud positiva hacia las actividades que tienen por fin la
mejora de la seguridad del paciente.
- Clasificar dichas actividades de acuerdo al esquema clásico de la
prevención.
- Diferenciar las actividades más efectivas en la prevención de los sucesos
adversos.
- Diferenciar los niveles de gestión en que se desarrollan actividades
encaminadas a la seguridad del paciente.
- Describir los componentes esenciales de la cultura de la calidad y la
seguridad en los centros sanitarios.
- Promover una actitud favorable a la cultura de la seguridad.
- Identificar profesionales, grupos de interés y organizaciones involucrados
en la seguridad del paciente.
5
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.”
Johann Wolfgang Goethe (1749-1832). Poeta y dramaturgo
“Si no te equivocas de vez en cuando, es que no lo intentas.”
Woody Allen. Director de cine
1.-HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIÓN.
La historia natural de la enfermedad es la evolución que sigue ésta en ausencia de
intervención. Desde que interaccionan los factores causales hasta que finaliza.
A lo largo del proceso se pueden diferenciar las siguientes fases1:
- Un período prepatogénico, que transcurre desde que comienza la interacción
de los factores causales hasta que se inicia la enfermedad.
- Un periodo patogénico, en el que pueden diferenciarse dos fases:
o La etapa subclínica o de latencia, en la que la enfermedad no se puede
detectar.
o La etapa de evidencia clínica, en la que los signos y síntomas sobrepasan
el umbral de detección y la enfermedad se hace aparente.
Finalmente la historia concluye, bien con la curación, -la clínica desciende por debajo
del horizonte clínico-, bien con la cronificación, o bien con el fallecimiento del
paciente.
El conjunto de intervenciones sociales, médicas, de cuidados, etc. dirigidas a erradicar,
reducir la probabilidad de aparición o bien interrumpir la progresión y el impacto de la
enfermedad, constituye la prevención. En función de la etapa de la historia natural de
la enfermedad en que se aplican, las intervenciones preventivas se agrupan
clásicamente en tres categorías: prevención primaria, secundaria y terciaria:
6
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
La prevención primaria, precede al inicio de la enfermedad y tiene por objetivo
evitar la aparición de nuevos casos de la misma. Incluye todas aquellas
actividades que incrementan la salud y aquellas dirigidas a reducir potenciales
factores de riesgo: medidas legislativas, de promoción de la salud,
medioambientales…
La prevención secundaria actúa en las fases iniciales del desarrollo de la
enfermedad con la finalidad de mejorar el pronóstico, retardar el desarrollo de
la misma y sus consecuencias. El diagnóstico y el abordaje terapéutico precoces
son sus instrumentos más conocidos.
La prevención terciaria, más tardía, actúa cuando la enfermedad ya está bien
establecida y su finalidad, al igual que la secundaria, es retardar su evolución,
reducir las consecuencias de la enfermedad (incapacidad, dolor,
complicaciones, recurrencias y secuelas).
7
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
2.-HISTORIA NATURAL Y PREVENCIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS.
Un evento adverso, -incidente o evento adverso con daño- es la parte visible del
iceberg de los problemas de seguridad del paciente. A su vez, un resultado adverso es
la última fase de un proceso que ha comenzado con la interacción de múltiples
factores.
Tomando como referencia el modelo del queso de Reason2, detrás del mismo pueden
existir fallos del sistema o condiciones latentes que facilitan su aparición;
características personales del paciente tales como la edad, gravedad, comorbilidad e
implicación en el proceso asistencial; y también, posibles errores del equipo
asistencial.
En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse una serie de
momentos y etapas determinantes:
Antes y después de que las personas cometan errores.
Antes y después de que actúen las barreras del sistema.
Por su parte, la prevención de los eventos adversos, tiene una triple finalidad:
Disminuir el riesgo de que aparezcan.
Abordarlos precozmente para disminuir su evolución y mitigar las
consecuencias.
Evitar su reaparición y reducir su impacto.
2.1. Prevención primaria.
La prevención primaria de los eventos adversos precede a su aparición y tiene como
finalidad reducir su incidencia, incrementando aquellos factores que mejoran la
seguridad del paciente y reduciendo aquellos que contribuyen a la aparición de errores
y fallos latentes del sistema.
Actividades destacadas en este nivel de prevención son, entre otras:
Fomento de la cultura de la seguridad en la organización.
8
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos
complejos.
Evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios y sin evidencia
de su valor para el paciente.
Erradicación de procedimientos diagnósticos y tratamientos para los que
existen alternativas más seguras.
Aplicación de la mejor evidencia disponible en las áreas de prevención,
diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial:
prácticas clínicas seguras, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia.
Establecimiento de alertas clínicas encaminadas a evitar sucesos adversos.
Uso de tecnología de seguridad en aparataje médico-quirúrgico, dispositivos
clínicos, sistemas de prescripción y dispensación de medicamentos…
Diseño de procesos evitando la aparición de previsibles fallos y errores en su
desarrollo (análisis modal de fallos y efectos).
Incorporación de sistemas de identificación inequívoca de pacientes.
Mejora de la higiene de las manos del personal asistencial.
2.2. Prevención secundaria.
Por medio de la detección y abordaje precoz de los eventos adversos, su finalidad es
mitigar sus consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios. Incluye, las
siguientes actividades:
Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos
eventos adversos tales como infecciones nosocomiales, caídas de pacientes,
úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos, etc.
Además de facilitar la detección precoz de incidentes y eventos adversos, los
sistemas de vigilancia y notificación también contribuyen a la prevención
primaria de otros sucesos adversos, ya que permiten conocer los factores que
9
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
contribuyen a su aparición y establecer acciones preventivas dirigidas a
evitarlos.
Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y
servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y
eventos adversos.
Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición
del evento adverso, las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y
evitar que vuelva a producirse.
2.3. Prevención terciaria.
Cuando los dos niveles anteriores han fracasado, el evento adverso ha ocurrido, y sus
consecuencias clínicas son patentes; el objetivo de las actuaciones a desarrollar es
doble: reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso:
incapacidad, dolor, complicaciones clínicas (iatrogénesis en cascada), litigios, etc. y
evitar su reaparición.
A tal fin, las actividades más apropiadas son las siguientes:
El análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han
contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del
análisis de causas raíz u otras similares.
El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y
personal esmerada al paciente que ha sufrido el evento adverso.
En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que
hubiera lugar.
Además de los niveles clásicos anteriores, se ha comenzado a hablar más
recientemente de un cuarto nivel de actuaciones, agrupado bajo la denominación de
prevención cuaternaria, que incluye aquellas acciones desarrolladas para atenuar o
evitar las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, innecesario y sobre el
que existe insuficiente evidencia y alternativas éticamente aceptables3, 4.
10
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
3.-LA CULTURA DE LA SEGURIDAD: PREVENCIÓN PRIMORDIAL DE LOS EVENTOS
ADVERSOS.
La cultura se define como el conjunto de valores, actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una organización5.
En definitiva, la cultura de un determinado hospital, servicio o centro de salud, es el
modo en que se sienten y se hacen “las cosas" en el mismo.
La cultura de seguridad es el resultado de valores, actitudes, percepciones,
competencias y patrones de conducta de los individuos y el grupo que desempeñan su
actividad en un determinado hospital, centro de salud, servicio clínico, etc.6
Actualmente, la cultura predominante en los escenarios en que se presta la asistencia
sanitaria se caracteriza, entre otros aspectos por los siguientes7, 8:
La seguridad es una propiedad accesoria y secundaria del sistema y no una cualidad
inherente y prioritaria.
El silencio y la ocultación de los fallos y errores que ocurren y se cometen son
conductas habituales, debido al temor a sanciones, litigios y pérdida de crédito y
prestigio profesional.
Prevalecen las actuaciones reactivas frente a la aparición de eventos adversos más
que las dirigidas a preverlos y evitarlos.
Predominio del individualismo sobre el trabajo en equipo. Persiste una actitud
artesanal de la práctica clínica que se expresa en una notable variabilidad de la
misma.
Ejercicio de una medicina defensiva que favorece los errores y efectos adversos
ligados a la sobreutilización.
Confianza excesiva en dispositivos y tecnologías médicas, a veces
insuficientemente evaluadas.
Despersonalización de la asistencia, que se acompaña de una atención centrada en
el profesional y la tecnología, más que en el paciente.
11
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Conseguir cambiar la cultura de ocultación de los errores o de simple reacción frente a
los eventos adversos, por otra en la que los errores no sean considerados fallos
personales, sino consecuencia de la interacción de múltiples factores y oportunidades
para mejorar el sistema y evitar el daño, es el primer paso para mejorar la seguridad
del paciente9,10.
Lo más importante cuando surge un problema no es “¿Quién?”, sino “Qué ocurrió”,
“¿Cómo?”, “¿Cuándo?”, “¿Por qué?”, “¿Cómo se podría haber evitado?” y “¿Qué
puede hacerse para que no vuelva a ocurrir?”. Este planteamiento supone un cambio
cultural caracterizado por:
Considerar la seguridad como componente esencial de la calidad asistencial y una
prioridad del sistema, de modo que hacer las cosas bien sea lo “natural”.
El desarrollo de un sistema de gestión del riesgo asistencial, con un talante y una
conducta proactiva para detectar los problemas antes de que se manifiesten.
Fomentar un clima de lealtad, comunicación abierta y confianza entre gestores,
profesionales de la asistencia y pacientes, dirigido a obtener como beneficio, una
mayor confianza de los pacientes en el sistema y sus profesionales y unos
profesionales motivados y satisfechos con su trabajo.
El trabajo en equipo.
La estandarización de procedimientos basados en el mejor conocimiento
disponible, a fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica y mejorar su
eficiencia y efectividad.
La atención centrada en el paciente, mejorando los aspectos de transparencia de la
comunicación, respeto y participación en la toma de decisiones.
La existencia de una cultura con tales características constituye la prevención
primordial de la aparición de eventos adversos relacionados con la asistencia y un
requisito irrenunciable para conseguir la calidad y la sostenibilidad por los sistemas
sanitarios del siglo XXI. Estos deberían caracterizarse, de acuerdo al informe Crossing
the Quality Chasm11 por las siguientes reglas:
12
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
1. Basarse en unas relaciones de continuidad. Además de las visitas tradicionales
cara a cara, el sistema debería desarrollar otras fórmulas de atención a través
de Internet, teléfono y otros medios.
2. Atención en función de las necesidades y valores del paciente.
3. Decisiones compartidas con el paciente. Se les debe proporcionar la
información necesaria y adecuada para que puedan tomar decisiones en
relación a su salud.
4. Profesionales sanitarios y pacientes deben comunicarse de forma efectiva y
compartir la información.
5. La toma de decisiones clínicas debe basarse en el mejor conocimiento
disponible. Los cuidados no deberían variar sin razón justificada.
6. La seguridad debe ser una propiedad inherente al sistema. Los pacientes deben
estar a salvo de lesiones y accidentes debidos a la atención recibida. Reducir
riesgos y asegurar la calidad requiere gran atención a los sistemas a fin de
evitar los errores y mitigar sus consecuencias.
7. La transparencia es necesaria. El sistema debe proporcionar a los pacientes y
sus familiares, la información que les permita tomar decisiones informadas
para escoger centros, facultativos o tratamientos alternativos. La información
debe incluir datos sobre el funcionamiento del sistema en cuestiones de
seguridad, práctica basada en la evidencia y satisfacción de los pacientes.
8. El sistema debe ser proactivo y anticiparse a las necesidades de los pacientes.
9. El sistema debe minimizar las pérdidas de actuaciones y innecesarias.
10. La colaboración entre el personal sanitario es una prioridad. Facultativos e
instituciones deben cooperar activamente y comunicarse para asegurar la
coordinación y un intercambio apropiado de información.
La importancia de la cultura de la seguridad ha sido puesta de relieve en el marco de
los países de la Unión Europea por medio de la Declaración de Luxemburgo aprobada
en 200512. En ella se reconoce que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un
13
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
derecho fundamental y que la mejora continua de la calidad asistencial es un objetivo
clave, tanto para la seguridad de los pacientes como para la gestión eficiente de los
sistemas de salud, instando a las autoridades nacionales de los diferentes países a
crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos
en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo13.
En la tarea de promover la seguridad del paciente y, por extensión, de la calidad , por
distintas razones hay múltiples partes interesadas o stakeholders. Además de los
propios pacientes, profesionales sanitarios y los gobiernos, es una cuestión en la que
están involucradas: organizaciones profesionales, de pacientes y de consumidores,
sociedades científicas, agencias, organismos internacionales, medios de comunicación,
etc.. ya que a todos beneficia su desarrollo (FIGURA 1).
FIGURA 1. PARTES INTERESADAS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Paciente
Entorno social,
financiero,…
Contexto institucional
Entorno laboral
Organismos
internacionales
Poder
legislativo
Poder
judicial
Asociaciones
pacientes
Medios
comunicación
Agencias
Asociaciones
consumidores
Asociaciones
profesionales
Comisiones
clínicas
Mantenimiento ClínicosEnfermería
Gestión clínica
Administrativos
Acreditación
Sociedades
científicasMacrogestión Gestión
centros
Responsables
Calidad
Inspección
Partes involucradas en la seguridad del paciente
La forma de ver, sentir y practicar la seguridad en los centros puede presentar distintos
grados de avance o madurez. Parker los sintetizó en cinco: El más bajo, en el cuál la se-
guridad es considerada como algo ajeno a la agenda y preocupaciones de los centros,
14
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
lo cual es una cultura patológica; un segundo nivel reactivo, en el cual sólo se actúa
cuando aparecen o se tiene conocimiento de los problemas; un tercer nivel más
avanzado, en cual existen sistemas de gestión del riesgo clínico; un cuarto nivel
proactivo ante los riesgos que existen y pueden aparecer y un nivel avanzado en el cual
la gestión del riesgos forma parte integral de la práctica asistencial. Es evidente que
conforme avanza el nivel de ocupación y preocupación por la gestión de los riesgos, se
incrementa la confianza de los profesionales, el sistema y los pacientes en la atención
que se presta14.
Conocer la cultura de seguridad de una organización es el paso previo para su mejora.
Las investigaciones en cultura de seguridad se han orientado fundamentalmente a
evaluar el clima de seguridad (actitudes y percepciones que sobre seguridad tienen los
profesionales) y su asociación con diferentes resultados clínicos, así como con la
satisfacción de profesionales y pacientes15.
La mejora de la calidad asistencial ha sido siempre inherente a los principios del
Sistema Nacional de Salud (SNS), como se desprende de la Ley General de Sanidad que
en el Título I incluye como una de las actuaciones a desarrollar por las
administraciones sanitarias la de controlar y mejorar la calidad de la asistencia
sanitaria en todos sus niveles16. Esta ley supuso el marco de referencia en el tema de la
calidad en los servicios sanitarios, que ha sido objeto de desarrollo normativo en las
distintas Comunidades Autónomas en los últimos años.
En este contexto y amparado por la Ley de Cohesión y Calidad del año 2003, el
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad comenzó a desarrollar en el año
2005, en colaboración con las administraciones autonómicas, la estrategia de
Seguridad del Paciente del SNS basada en recomendaciones internacionales y de
expertos españoles17. Esta estrategia, incluida en el Plan de Calidad de 2006, ha
servido de herramienta y marco de referencia para el despliegue de programas y
acciones que se han ido desarrollando en España sobre seguridad del paciente.
Entre los logros más importantes de esta estrategia se pueden mencionar las alianzas y
redes de trabajo creadas en torno a la seguridad del paciente con las Comunidades
15
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Autónomas y el INGESA, (cuando en el texto se refiera a las Comunidades Autónomas
de forma genérica, debe entenderse que se incluye el INGESA), los profesionales y sus
sociedades científicas, los pacientes, las instituciones académicas 18 y otras
organizaciones interesadas por el tema, lo que ha favorecido la inclusión de la
Seguridad del Paciente en los planes de calidad de las Comunidades Autónomas y la
difusión de la cultura de seguridad a todo el SNS. Además se han desarrollado
proyectos que han permitido conocer mejor los problemas de seguridad que afectan al
SNS y las herramientas para prevenirlos y controlarlos19 20.
Todavía queda mucho por hacer para conseguir que el cambio de la cultura de las
organizaciones sanitarias del SNS sea una realidad y que los líderes, los clínicos y los
gestores sean los impulsores de ese cambio contando con la participación activa y real
de los pacientes y sus cuidadores.
La estrategia de seguridad del paciente 2015-2020, sigue una línea continuista con la
que hasta ahora se ha venido desarrollando. Mantiene las mismas líneas estratégicas e
incorpora nuevos objetivos y recomendaciones referentes a aspectos pendientes de
desarrollar. Para su elaboración se han tenido en cuenta: las recomendaciones
actuales de los organismos internacionales; los datos disponibles de diez años de
desarrollo de la estrategia de seguridad del paciente; la información y opinión
aportada por los coordinadores científicos de la actual estrategia, las Comunidades
Autónomas, los profesionales sanitarios (a través de las sociedades científicas que han
querido colaborar), los pacientes (a través de la Red de Escuelas de Salud para la
Ciudadanía, del SNS) y otros expertos consultados. Esta estrategia representa el
consenso en seguridad del paciente de los principales implicados en la calidad
asistencial del SNS21.
Aunque no existe evidencia clara sobre la relación de la cultura de seguridad con la
prevención de eventos adversos, algunos estudios encuentran correlación entre el
clima positivo de seguridad y la mejora de la implementación de prácticas seguras y
mejores resultados clínicos22 23.
16
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Las organizaciones comprometidas con la cultura de seguridad orientan sus esfuerzos a
cuatro aspectos clave: fomentar la cultura de seguridad a todos los niveles; evaluar y
promover un buen clima de seguridad; aumentar la formación en seguridad del
paciente y en los llamados factores humanos o factores no técnicos de los
profesionales; y desarrollar elementos de seguridad a nivel de unidades clínicas24.
17
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
4.-PRÁCTICAS SEGURAS.
La magnitud y la trascendencia de los daños relacionados con la atención sanitaria ha
dado lugar a que la investigación sobre soluciones a los problemas de seguridad
,fundamentadas en la mejor evidencia y la factibilidad de las mismas, haya sido una
prioridad de diferentes organizaciones e instituciones relacionadas con la seguridad
del paciente. En esta línea, es en la que surge el concepto de prácticas seguras.
Concepto muy próximo a las también llamadas buenas prácticas. Se entiende por
prácticas seguras aquellas intervenciones o estrategias de actuación orientadas a
prevenir o mitigar el daño innecesario asociado a la atención sanitaria y a mejorar la
seguridad del paciente.
Las prácticas que recomiendan la mayoría de organizaciones son, en parte, similares y
están relacionadas con la prevención de las infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria (especialmente higiene de manos), el uso seguro del medicamento, la cirugía
segura y los cuidados del paciente. Adicionalmente, debido a la tecnificación de la
atención sanitaria ha surgido como nueva área de trabajo la referida a la prevención
de los daños asociados al mal uso de la tecnología y dispositivos médicos.
Entre las prácticas seguras más relevantes pueden destacarse, entre otras, las
propuestas realizadas por la Organización Mundial de la Salud en 200725, el National
Quality Forum (NQF) en 201026, las indicadas por la Joint Comission a modo de
objetivos27, las indicadas por la AHRQ28 y las relacionadas con los riesgos evitables
asociados al uso de tecnologías por el Emergency Care Research Institute (ECRI)29 .
TABLAS 1,2,3.4 y 5).
18
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
TABLA 1. PRACTICAS SEGURAS RECOMENDADAS POR LA ORGANIZACION MUNDIAL DE
LA SALUD: LAS NUEVE SOLUCIONES.
Organización Mundial de la Salud Nueve soluciones en seguridad del paciente
• Higiene de manos• Conciliación de la medicación• Medicamentos de alto riesgo (soluciones concentradas de electrolitos)• Cirugía segura• Identificación de pacientes• Transición asistencial• Medicamentos con nombres parecidos
Prácticas seguras recomendadas por organizaciones internacionales.1
TABLA2. PRACTICAS SEGURAS RECOMENDADAS POR EL NATIONAL PATIENT SAFETY
AND QUALITY FORUM.
National Patient Safety and Quality ForumPrácticas seguras recomendadas
• Higiene de manos• Medicamentos de alto riesgo• Cirugía segura• Bacteriemias asociadas a catéter• Infección del tracto urinario asociada a catéter•Infección quirúrgica•Neumonía asociada a ventilación mecánica•Cultura seguridad•Dispositivos médicos•Consentimiento informado•Transición asistencial•Resistencia a los antimicrobianos•Ulceras por presión•Caídas•Trombosis venosa•Radiaciones ionizantes en pediatría
Prácticas seguras recomendadas por organizaciones internacionales. 2
19
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
TABLA 3. PRACTICAS SEGURAS RECOMENDADAS POR LA JOINT COMISSION: OBJETIVOS
DE SEGURIDAD.
Joint ComissionObjetivos nacionales de seguridad del paciente
• Higiene de manos• Conciliación de la medicación• Cirugía segura• Bacteriemia relacionada con catéter• Infección del tracto urinario asociada a catéter• Infección quirúrgica• Identificación• Comunicación
Prácticas seguras recomendadas por organizaciones internacionales. 3
TABLA 4. PRACTICAS SEGURAS MUY RECOMENDADAS POR LA AGENCY FOR
HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Prácticas seguras muy recomendadas
• Higiene de manos• Listas de verificación preoperatorias y de control de anestesia• Bacteriemia relacionada con el uso de catéter• Prohibición de abreviaturas peligrosas• Infección del tracto urinario asociada a catéter• Neumonía asociada a la ventilación mecánica•Ulceras por presión•Precauciones de barrera para prevenir infecciones asociadas a la atención médica.•Profilaxis del tromboembolismo venoso•Utilización de ultrasonidos en colocación de catéteres en vías centrales
Prácticas seguras recomendadas por organizaciones internacionales. 4
20
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
TABLA 5. RIESGOS EVITABLES ASOCIADOS AL USO DE LA TECNOLOGIA MEDICA
DESTACADOS POR EL EMERGENCY CARE RESEARCH INSTITUTE.
Emergency Care Research InstituteRiesgos evitables asociados a la tecnología médica
• Configuración de los sistemas de alarmas clínicas• Configuración incorrecta de los sistemas de información e historia clínica electrónica• Defectuoso uso o configuración de los sistemas de dispensación de medicamentos intravenosos.• Limpieza y desinfección inadecuadas de dispositivos médicos reutilizables • Desconexiones del ventilador no detectadas• Fallos y errores en con los procedimientos de manejo físico de los pacientes• Exposición excesiva a radiación de fines diagnósticos• Capacitación insuficiente en cirugía robótica • Fallos en ciberseguridad por insuficiente protección de dispositivos y sistemas • Programas inadecuados de mantenimiento y gestión de alertas de dispositivos
Prácticas seguras recomendadas por organizaciones internacionales. 5
Prácticas seguras en España.
En concordancia con las iniciativas internacionales, la Estrategia de Seguridad del
Paciente para 2015-20 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en
colaboración con las comunidades autónomas recoge en su estrategia encaminada a
mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios una línea
estratégica dirigida a lograr la implementación de diversas prácticas seguras.Las
prácticas seguras recomendadas en esta estrategia son fundamentalmente aquellas
dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos, a prevenir las infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria y a evitar los daños asociados a la cirugía o a los
cuidados de los pacientes, que son los factores principales asociados a los eventos
adversos, según los diferentes estudios epidemiológicos desarrollados a nivel nacional.
Otras prácticas recomendadas, como la identificación adecuada de los pacientes, la
comunicación efectiva, o el uso seguro de radiaciones ionizantes contribuyen también
21
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
a prevenir eventos adversos evitables. La inclusión de recomendaciones sobre la
adecuada gestión de eventos adversos graves obedece a un sentir generalizado en el
SNS por abordar este problema (TABLA 6).
TABLA 6. PRACTICAS SEGURAS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DE ESPAÑA.
Estrategia de seguridad del paciente 2015-20: Línea estratégica 2
• Promover el uso seguro del medicamento• Promover prácticas seguras para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria• Promover la implantación de prácticas seguras en cirugía• Promover la implantación de prácticas seguras en los cuidados de los pacientes:
• Prevención de caídas y lesiones asociadas• Prevención de úlceras por presión• Prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria• Seguridad en la contención física de los pacientes que lo requieran• Prevención de la malnutrición y deshidratación, especialmente en pacientes ancianos. • Prevención de la broncoaspiración• Asistencia segura al paciente frágil• Prevención y control del dolor en el adulto y en el niño, atendiendo a necesidades y preferencias de pacientes y cuidadores
• Promover la identificación inequívoca del paciente• Promover la comunicación entre profesionales• Promover el desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves• Promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes en los procedimientos clínicos
Prácticas seguras en Sistema Nacional de Salud de España. 2015-20
22
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
5.-PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS EN UNIDADES DE CRÍTICOS.
La aplicación en España de las prácticas seguras por objetivos en el entorno de
pacientes críticos se ha concretado en el diseño y aplicación de tres proyectos
emblemáticos conocidos como Bacteriemia Zero (BZ)30, Neumonía Zero (NZ)31 y
Resistencia Zero (RZ)32. Los proyectos han sido patrocinados desde el Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y liderados científicamente por el Grupo de
Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (GTEIS) de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).
Los pacientes ingresados en las unidades de pacientes críticos presentan un conjunto
de características diferenciales con respecto a los pacientes ingresados en las unidades
de hospitalización convencional. Se trata de pacientes con un elevado nivel de
gravedad, que precisan de múltiples manipulaciones e intervenciones para su
monitorización y tratamiento y que emplean sofisticados aparatos mecánicos y
numerosos fármacos para mantener o sustituir los sistemas u órganos que están
dañados y no funcionan adecuadamente. En muchos casos presentan una alteración
funcional de los mecanismos defensivos frente a los microorganismos ya sea por tener
la inmunidad humoral alterada ya sea por precisar de dispositivos artificiales invasores
que superan las defensas naturales. El resultado de todo ello es la aparición de nuevas
infecciones producidas por microorganismos presentes en el propio pacientes (flora
endógena) o en el medio ambiente (flora exógena) que se asocian a una mayor
estancia y a un mayor consumo de recursos. En la actualidad el diagnóstico de una
nueva infección relacionada con la asistencia se considera un evento adverso,
potencialmente evitable, por lo que se recomienda que en cada unidad de pacientes
críticos se establezcan sistemas de vigilancia de las mismas. En España, se dispone de
un registro de infecciones relacionadas con dispositivos invasores, conocido con el
nombre de “Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial” (ENVIN)33.
5.1 Bacteriemia Zero.
El proyecto Bacteriemia Zero (BZ) se diseñó para prevenir las bacteriemias
relacionadas con el catéter venoso central (B-CVC) en los Servicios o Unidades de
23
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Cuidados Intensivos (UCI) españolas con el objetivo principal de disminuir la tasa
nacional de B-CV en UCI a menos de 4 episodios por 1.000 días de catéter venoso
central (CVC) lo que significaba reducir en más de un 40% las tasas con respecto a las
observadas en el registro ENVIN-HELICS en los años previos a la instauración del
programa. El contenido de la intervención se basó en las recomendaciones aplicadas
por P. Pronovost en las UCI del estado de Michigan (USA) que incluían un paquete de
medidas específicas para prevenir las infecciones relacionadas con catéteres y una
intervención dirigida a reforzar el conocimiento del personal sanitario en seguridad del
paciente así como la aplicación de diversas herramientas para mejorar la seguridad en
la atención hospitalaria.
La intervención consistió en dos actividades complementarias: a) la aplicación de un
paquete de medidas para la prevención de la bacteriemia relacionada con la inserción
y manejo del CVC (STOP-BRC) y b) un Plan de Seguridad Integral (PSI) dirigido a
promover y fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI. Las
actividades incluidas en el STOP-BRC, todas ellas consideradas como categoría IA en la
escala de clasificación de la evidencia, fueron las siguientes:
1. Higiene adecuada de manos antes y después de insertar y manipular un catéter
vascular.
2. Uso de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5% en la preparación de la
piel.
3. Utilización de medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC.
4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
5. Retirada de CVC innecesarios.
6. Manejo higiénico de los catéteres, reduciendo al mínimo imprescindible la
manipulación de conexiones y limpiando los puntos de inyección del catéter
con alcohol isopropílico de 70º antes y después de acceder a ellos.
24
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Las actividades relacionadas con el PSI fueron:
1. Evaluación de la cultura en seguridad, utilizando la versión española del
cuestionario, estandarizado y validado, del Hospital Survey on Patient Safety de
la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Se realizó una medición
basal al inicio del programa y una reevaluación a los 12 meses.
2. Formación en Seguridad del Paciente. Los trabajadores sanitarios de las UCI
participantes realizaron un curso de formación “on line” de 2 horas en el que se
incluían no solamente aspectos técnicos relacionados con la inserción y manejo
del catéter, sino también conceptos básicos en seguridad del paciente. Se
registró el número de profesionales que realizó la formación.
3. Análisis de los errores identificados en la práctica habitual, mediante la
realización de sesiones para abordar de manera conjunta los problemas clínicos
u organizativos que pudieran interferir o reducir la calidad del cuidado y la
seguridad del paciente.
4. Establecer alianzas con la dirección de la institución, mediante la integración de
un profesional de la dirección del hospital o de la institución en los equipos del
PSI.
5. Aprender de los errores, utilizando una metodología estandarizada (describir el
problema, identificar los factores que contribuyen, implantar cambios para
reducir la recurrencia, resumir lo que se ha aprendido de la investigación).
La aplicación del proyecto se asoció con una reducción del 50% de la tasa nacional de
las B-CVC identificadas en UCI34 (3) y el efecto de la intervención se ha mantenido en
los años siguientes, situándose la tasa nacional de B-CVC, desde entonces, por debajo
de 3 episodios por 1.000 de CVC (Fig. 1).
5.2 Neumonía Zero.
El proyecto Neumonía Zero (NZ) se diseñó como continuidad del proyecto BZ,
utilizando la estructura creada, con la excepción de la colaboración de la OMS y del
25
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
equipo de la Johns Hopkins School of Medicine. Para ello, se seleccionó un paquete de
medidas para prevenir las neumonías asociadas a ventilación mecánica (N-VM) con el
objetivo de reducir la tasa nacional de N-VM a menos de 9 episodios por 1.000 días de
VM. El proyecto se inició en abril del año 2011 y finalizó en diciembre del 2012. Las
tasas previas al inicio de los proyectos de seguridad se mantenían fijas por encima de
15 episodios por 1.000 días de VM aunque se había observado una disminución hasta
11,5 episodios por 1.000 días de VM coincidiendo con la aplicación del proyecto BZ.
(Fig. 1)
Las medidas de obligado cumplimiento fueron:
1. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea
(aspiración de secreciones bronquiales) (Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte): En la primera fase de implantación del programa se
estableció un plan de formación dirigido a conseguir un entrenamiento
apropiado en la manipulación de la vía aérea (aspiración de secreciones
bronquiales) por parte del personal de enfermería. Se incluyó dentro de la
formación la contraindicación de la instilación rutinaria de suero fisiológico por
los tubos endotraqueales y la necesidad de utilizar material de un solo uso.
2. Higiene estricta de las manos con productos de base alcohólica (PBA) antes y
después de manipular la vía aérea (Nivel de evidencia alto. Recomendación
fuerte): Se debe proceder a la higienización de las manos con productos de
base alcohólica antes y después de la manipulación de la vía aérea. El uso de
guantes no exime de la higiene de manos.
3. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%). (Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte). Se protocolizó cada 8 horas el uso de soluciones de
clorhexidina al 0,12-0,2%. Previamente a su utilización debe comprobarse la
presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales. Se realizó un
entrenamiento en la aplicación de esta medida con el personal auxiliar de
enfermería, responsable de esta técnica en la mayoría de hospitales.
26
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
4. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de
20 cm H2O. (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte). El control y
mantenimiento de una presión por encima de 20 cm de agua, cada 8 horas, fue
un requisito obligado antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con
clorhexidina. El control continuo de la presión fue opcional en función de la
disponibilidad en las UCI de la tecnología necesaria para ello.
5. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º. (Nivel de
evidencia moderado. Recomendación fuerte). La posición recomendada fue
una posición semi-incorporada (30-45º) excepto si existía contraindicación. Se
propuso comprobar cada 8 horas la posición utilizando los sistemas de
medición incorporados en las nuevas camas. Cuando no fue posible se
recomendó un sistema manual de medición de la posición.
6. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la
intubación y/o su duración (Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte).
No existe un nivel de evidencia para esta recomendación. Entre las medidas
que han demostrado reducir el tiempo de intubación y de soporte ventilatorio
se encuentran el disponer de protocolos de desconexión de la ventilación
mecánica, de sedación y de otras alternativas de ventilación. Se recomendó
actualizar en cada UCI participante los protocolos de sedación, destete y
ventilación no invasiva.
7. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos
traqueales. (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Se desaconsejó el
cambio rutinario de tubuladuras e intercambiadores de calor y humedad, salvo
mal funcionamiento de las mismas. Si se realiza el cambio éste no debe ser
inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 horas en el caso de
humidificadores.
Las medidas optativas específicas altamente recomendables fueron:
1. Aspiración continúa de secreciones subglóticas. (Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte). Las evidencias de su efectividad son elevadas, en
27
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
especial para prevenir las neumonías precoces. El sistema de aspiración, a baja
presión, tiene que ser continuo debiéndose controlar cada 8 horas su adecuado
funcionamiento. Su aplicación dependió de la disponibilidad en las UCI de tubos
endotraqueales con sistemas de aspiración.
2. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea). (Nivel
de evidencia alto. Recomendación fuerte). Es la medida asociada con más
evidencias en la prevención de NVM y la única que ha demostrado impacto en
la mortalidad. Su aplicación dependió de su disponibilidad en las UCI.
3. Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del
nivel de conciencia. (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte). Esta
medida previene las neumonías precoces en un grupo seleccionado de
pacientes con disminución de consciencia. Se recomienda la administración de
cefuroxima, ceftriaxona o amoxicilina clavulánico en las primeras 24 horas
después de la intubación.
La aplicación del proyecto NZ se acompañó de una reducción de la tasa nacional de
N-VM próxima al 50% (Fig. 2). Las tasas han continuado disminuyendo en los años
siguientes, una vez finalizado el periodo de implantación del proyecto lo que indica
que las recomendaciones se han incorporado a la rutina de las UCI.
28
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
FIGURA 2. EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE B-CVC Y N-VN SEGÚN DATOS DEL REGISTRO
ENVIN DESDE EL AÑO 1999 AL 2015.
Evolución de las tasas de B-CVC y N-VN según datos del registro ENVIN desde el año 1999 al 2015.
5.3 Resistencia Zero.
El proyecto Resistencia Zero (RZ) tiene como objetivo disminuir en un 20% el número
de pacientes que adquieren una bacteria multirresistente (BMR) durante su estancia
en UCI. Se inició en abril del 2014 y ha finalizado en junio del 2016. El proyecto
consiste en la aplicación de 10 recomendaciones dirigidas a actuar sobre todos los
factores que pueden facilitar la aparición de BMR en pacientes críticos:
1. Identificar en cada UCI, al menos, un médico intensivista responsable del
control de antibióticos.
2. Administrar de forma empírica antibióticos activos frente a BMR, sólo en
infecciones con respuesta sistémica compatible con sepsis grave o shock
29
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
séptico y alta sospecha de multirresistencia en base a los factores de riesgo
presentes y/o a la epidemiología local.
3. Identificar en cada UCI a una enfermera, al menos, como referente del
proyecto RZ y responsable del control de las precauciones dirigidas a evitar la
trasmisión de las BMR.
4. Realizar una búsqueda activa de BMR en todos los pacientes en el momento de
ingreso en la Unidad y, por lo menos, una vez a la semana a lo largo de toda su
estancia.
5. Al ingreso de un paciente en la UCI, se cumplimentará una «lista de
verificación» con el objetivo de identificar a aquellos con elevado riesgo de ser
portadores de BMR.
6. Controlar el cumplimiento de los diferentes tipos de precauciones que deban
de aplicarse: Estándar o basadas en los Mecanismos de Transmisión
(aislamientos).
7. Disponer de un protocolo actualizado de limpieza diaria y terminal de las
habitaciones ocupadas por pacientes con BMR.
8. Elaborar una ficha/documento de limpieza del material clínico y de los aparatos
de exploración existentes en la UCI, que son de uso común en los pacientes
ingresados.
9. Incluir en la higiene diaria de los pacientes colonizados o infectados por BMR
productos que contengan clorhexidina.
10. Ante la sospecha de un brote epidémico se recomienda tipificar a nivel
molecular el microorganismo causante para conocer el clon/es responsable/s
del brote y su trazabilidad.
Para la implantación y desarrollo del proyecto RZ se han seguido las siguientes etapas:
1. Creación de un Consejo Asesor, formado por representantes de diferentes
colectivos profesionales (médicos especialistas en medicina intensiva,
30
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
epidemiología y medicina preventiva y enfermedades infecciosas, enfermeras
de medicina intensiva y de control de infecciones y técnicos del MSSI).
2. Identificación de los líderes del proyecto en las CCAA y hospitales.
3. Promoción del curso de formación acreditado online disponible en:
http://formacion.sanidadmadrid.org/moodle/
4. Difusión del contenido de la intervención entre todos los profesionales de las
UCI en sesiones conjuntas presenciales.
5. Aplicación de las herramientas recomendadas como el listado de condiciones
necesarias para indicar un aislamiento preventivo de contacto o la elaboración
de fichas para establecer el método y responsabilidad de la limpieza e higiene
del material de uso común.
6. Evaluación del cumplimiento de las recomendaciones para prevenir la
aparición/diseminación de las BMR.
7. Registro de los pacientes en los que se ha identificado uno o más de BMR
durante su estancia en UCI ya sea como colonización o infección diferenciando
aquellas BMR que estaban presentes en el momento de ingreso (adquisición
extra-UCI) de aquellas que se identificaron en las siguientes 48 horas después
de su ingreso y en las 48 siguientes a su traslado a otra unidad (adquisición
intra-UCI).
El indicador principal del proyecto ha sido la tasa de pacientes con una o más BMR
adquiridas durante la estancia en UCI: número de pacientes ingresados en UCI con una
o más BMR identificadas a partir de las 48 h de ingreso (o en las siguientes 48 h al alta
de UCI) por cada 100 pacientes ingresados. Un informe provisional realizado con los
enfermos ingresados entre abril de 2014 y septiembre de 2015 en las 163 UCI
participantes ha demostrado una disminución progresiva de la tasa de pacientes con
BMR identificadas durante la estancia en UCI (a partir de las 48 h de su ingreso) de
2,94 a 1,47 lo que significa un disminución del 50%, muy superior al objetivo inicial del
proyecto (datos no publicados). La aplicación de estrategias de seguridad en pacientes
31
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
críticos, dentro de proyectos específicos conocidos como Proyecto Bacteriemia Zero
(BZ), Proyecto Neumonía Zero (NZ) y Proyecto Resistencia Zero (RZ), auspiciados por
el Ministerio de Sanidad con el apoyo de las comunidades autónomas, ha permitido
reducir en un 50 por ciento las tasas nacionales de bacteriemia y neumonía así como
disminuir en más de un 20 por ciento la tasa de pacientes que adquieren una bacteria
multirresistente durante su estancia en las UCI. 35, 36.
32
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
6. CHECK LISTS Y BUNDLES COMO INSTRUMENTOS DE GARANTÍA DE LA
ESTANDARIZACIÓN DE LAS PRACTICAS SEGURAS.
En el día a día de los servicios sanitarios nos encontramos con dificultades
organizativas y personales que favorecen la aparición de errores, tales como la
existencia de diferentes personas involucradas, con conocimientos y habilidades
dispares, despistes y fallos de memoria, o la descoordinación y falta de asignación
precisa de tareas entre los diferentes profesionales, turnos de trabajo, guardias…
Como factores personales que favorecen que no se hagan las cosas bien y en su
momento, Gawande destaca dos: la incompetencia y la ignorancia. La primera
entendida como la falta de aptitud o capacidad para realizar una actividad, aplicando
los conocimientos y habilidades que se poseen de una forma consecuente y correcta y
la segunda referida, de forma más concreta, a la falta de conocimientos.
Con el fin de evitar despistes y olvidos y garantizar la estandarización de determinadas
prácticas asistenciales a fin de ganar seguridad para el paciente se ha extendido la
utilización de las llamadas listas de verificación (check lists) y pequeños paquetes de
medidas (bundles).
Los listados de verificación tienen su origen, al igual que otras estrategias y prácticas
preventivas, en el mundo de la aviación, donde comenzaron a aplicarse con la finalidad
de comprobar o garantizar una revisión de los aspectos esenciales en momentos clave
como el despegue y el aterrizaje de los aviones.
En el entorno de la asistencia sanitaria el ejemplo clave de su aplicación es el listado de
verificación quirúrgica (FIGURA 3) dirigido a reducir los riesgos relacionados con una
intervención quirúrgica en tres momentos claves del acto quirúrgico: antes de la
inducción anestésica, antes de la incisión y antes de que el paciente salga del
quirófano.
33
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
FIGURA 3. LISTADO DE VERIFICACION QUIRURGICA.
Listado de verificación quirúrgica
Conceptualmente un listado de verificación es un instrumento basado en la
experiencia y aprovechamiento del conocimiento disponible, orientado a compensar
las inevitables insuficiencias humanas en relación con el error, que nos recuerda los
pasos mínimos necesarios y los hacen explícitos y que incluyen detalles tontos, o
aparentemente banales pero decisivos para lograr el éxito asistencial. Coloquialmente
su finalidad última es "que todo funcione como un reloj": Un buen reloj.
Promovidos inicialmente por el Institute of Healthcare Improvement (IHI) un bundle
puede definirse como un pequeño conjunto estructurado de intervenciones basadas
en la evidencia, -generalmente de tres a cinco-, que cuando se aplican conjuntamente
y de forma continua dan lugar a mejoras significativas de resultados en relación a
cuando se aplican de forma individual. La traducción literal del término es la de un
“paquete”, un “conjunto” o un “manojo” de medidas.
34
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
Un ejemplo de su aplicación está constituido por el paquete de cuidados de obligado
cumplimiento dirigidos a evitar las bacteriemias en pacientes con cáteter venoso
central, aplicados en multitud de Unidades de Cuidados Intensivos en el marco del
programa Bacteriemia Cero (FiGURA 4).
En el diseño de un bundle son aspectos esenciales los siguientes puntos:
El paquete tiene que incluir 3-5 intervenciones con evidencia demostrada de
eficacia.
Cada intervención integrada en el paquete es relativamente independiente.
El paquete debe utilizarse en una población bien definida de una determinada
área asistencial.
Las intervenciones son implementadas por un equipo asistencial
interdisciplinar.
Las intervenciones incluidas en el bundle deben ser más descriptivas que
prescriptivas permitiendo cierta adaptación a circunstancias locales y aplicación
del juicio clínico.
El cumplimiento del paquete debe medirse globalmente y para cada una de las
intervenciones que lo integran persiguiendo un cumplimiento igual o superior
al 95%.
35
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
FIGURA 6. BUNDLE PARA LA PREVENCION DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON
CATETER.
Otro ejemplo destacado de bundle es el propuesto en la Campaña Sobreviviendo a la
Sepsis (Surviving Sepsis Campaing ) para la reanimación inicial de pacientes con sepsis
grave, en el que se incluyen intervenciones y los tratamientos que debe recibir
obligatoriamente un paciente durante las primeras 6h tras ser diagnosticada la sepsis
grave, tales como:
Medición del lactato arterial .
Realización de un hemocultivo previo a la administración de antibióticos.
Aplicación de antibióticos de amplio espectro dentro de las primeras 3h de
ingreso al servicio de urgencia o dentro de 1h de ingreso a la UCI cuando no
viene desde la urgencia.
36
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
En caso de hipotensión o lactato arterial >4mmol/l: a) administrar 2 l de
cristaloide (o coloide equivalente y b) administrar medicamentos vasoactivos
cuando la hipotensión no responda a la reanimación inicial con volumen, con la
finalidad de mantener una presión arterial media de 65 a 75mmHg.
Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con volumen (shock
séptico) o el LA es>4mmol/l: a)obtener una medición de presión venosa central
y asegurarse de llevarla sobre 8 mmHg y b)Llevar la saturación venosa central
de oxígeno a un valor>70%.
37
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
7.-PUNTOS CLAVE.
En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse una serie de
momentos y etapas determinantes que se pueden concretar en antes y
después de que las personas cometan errores y antes y después de que actúen
las barreras del sistema.
La prevención de los eventos adversos, tiene una triple finalidad, disminuir el
riesgo de que aparezcan, abordarlos precozmente para disminuir su evolución y
mitigar las consecuencias, evitar su reaparición y reducir su impacto.
La prevención primaria de los eventos adversos precede a su aparición y tiene
como finalidad reducir su incidencia, incrementando aquellos factores que
mejoran la seguridad del paciente y reduciendo aquellos que contribuyen a la
aparición de errores y fallos latentes del sistema.
Por medio de la detección y abordaje precoz de los eventos adversos, su
finalidad es mitigar sus consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.
Cuando los dos niveles anteriores han fracasado, el evento adverso ha ocurrido,
y sus consecuencias clínicas son patentes; el objetivo de las actuaciones a
desarrollar es doble: reducir el impacto y las consecuencias derivadas del
evento adverso (incapacidad, dolor, complicaciones clínicas), litigios, etc. y
evitar su reaparición.
La cultura se define como el conjunto de valores, actitudes y comportamientos
predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una
organización.
Conocer la cultura de seguridad de una organización es el paso previo para su
mejora. Las investigaciones en cultura de seguridad se han orientado
fundamentalmente a evaluar el clima de seguridad (actitudes y percepciones
que sobre seguridad tienen los profesionales) y su asociación con diferentes
resultados clínicos, así como con la satisfacción de profesionales y pacientes.
Las prácticas seguras recomendadas en la Estrategia de Seguridad del Paciente
del Sistema Nacional de Salud 2015-2020 son fundamentalmente aquellas
dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos, a prevenir las
38
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y a evitar los daños asociados a la
cirugía o a los cuidados de los pacientes, que son los factores principales
asociados a los eventos adversos, según los diferentes estudios
epidemiológicos desarrollados a nivel nacional.
La aplicación en España de las prácticas seguras por objetivos en el entorno de
pacientes críticos se ha concretado en el diseño y aplicación de tres proyectos
emblemáticos conocidos como Proyecto Bacteriemia Zero, Proyecto Neumonía
Zero y Proyecto Resistencia Zero (RZ).
Con el fin de evitar despistes y olvidos y garantizar la estandarización de
determinadas prácticas asistenciales se ha extendido la utilización de las
llamadas listas de verificación (check lists) y pequeños paquetes de medidas
(bundles).
Un bundle puede definirse como un pequeño conjunto estructurado de
intervenciones basadas en la evidencia, -generalmente de tres a cinco-, que
cuando se aplican conjuntamente y de forma continua dan lugar a mejoras
significativas de resultados en relación a cuando se aplican de forma individual.
39
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
8. REFERENCIAS
1 Delgado M, Llorca J. Concepto de salud. El continúo salud-enfermedad. Historia natural de la
enfermedad. Determinantes de la salud. En Hernández-Aguado I, Gil A, Delgado M, Bolúmar F. Manual
de epidemiología y salud pública. Madrid: Panamericana, 2005.
2 Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768 – 70.
3 Gervás J, Pérez-Fernández M. Genética y prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis.
Atención Primaria 2003;32:158-62.
4 De Rosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis:
The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. Journal on Quality
Improvement 2002;28:248-67.
5 Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and recommendations. Qual. Saf. Health
Care 2005;14;231-33.
6 Aranaz-Andrés JM, Agra-Varela Y. La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro
tiempos. Med Clín (Barc) 2010;135(Supl 1):1-2.
7 Westrum R. A typology of organisational cultures Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii22–ii27.
8 Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care
Annals of Internal Medicine 2005; 142; 9: 756-64.
9 Woodward S. Seven steps to patient safety. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):66-70.
10 Hudson P. Applying the lessons of high risk industries to health care. Qual Saf Health Care 2003;12
(Suppl 1):i7–i12.
11 Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century, Washington, D.C.: National
Academy Press, 2001.
12 Luxembourg Declaration on Patient Safety. Disponible en
http://ec.europa.eu/health/horiz_keydocs_en.htm. (Acceso 23 de mayo de 2017).
13 Aranaz JM, Mira JJ, Guilabert M, Herrero JF, Vitaller J, Grupo de trabajo “Segundas Víctimas”.
Repercusión de los eventos adversos en los profesionales sanitarios. Estudio sobre las segundas
víctimas. Trauma Fund MAPFRE 2013;24(1):54-60.
14 Ruchlin HS, Dubbs NL, Callahan MA. The role of leadership in instilling a culture of safety: lessons from
the literature. J Healthc Manag 2004; 49: 47-58.
40
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
15 Flin R, Mearns K, O’Connor P and Bryden R. Measuring safety climate: identifying the common
features. [Internet] Safety Science, Vol 34(1-3), Feb 2000, 177-192.
16 Ley General de Sanidad. Ley 14/1986 de 25 de Abril. Boletín Oficial del Estado, nº 102, (25-4-1986).
17 Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Desarrollo de la Estrategia Nacional en Seguridad del
Paciente 2005-2011. [Internet] Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud. Diciembre de 2011. Disponible en:
http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/estrategia_sp_sns_2005_2011.pdf.
(Acceso 23 de mayo de 2017).
18 Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
2006. [Internet] Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud; 2006. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pncalidad.htm).
(Acceso 23 de mayo de 2017).
19 Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización: ENEAS 2005. [Internet]
Madrid: 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en:
http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf. (Acceso 23 de
mayo de 2017).
20 Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Ruiz-López P, Limón-Ramírez R, Terol-García E and
the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the
Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). Journal of Epidemiology and Community Health
2008;62:1022-9.
21 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema
Nacional de Salud. Período 2015-2020. Disponible en
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%2
0Paciente%202015-2020.pdf. (Acceso 23 de mayo de 2017).
22 Improving patient and worker safety. Oppotunities for sinergy, collaboration and innovation.
[Internet] Joint Comission, 2012. Disponible en: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/tjc-
improvingpatientandworkersafety-monograph.pdf. (Acceso 23 de mayo de 2017).
23 El-Jardali F, et al. Predictors and outcomes of patient safety culture in hospitals. BMC Health Serv Res.
2011; 24;11-45.
24 Carthey J, Clarke J. Implementing Human factors in health care; [Internet] Patient Safety First. How to
Guide 2015. Disponible en
http://www.patientsafetyfirst.nhs.uk/Content.aspx?path=/interventions/humanfactors/. (Acceso 23 de
mayo de 2017).
41
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
25 The nine Patient Safety Solutions [Monografía en Internet]. Washington, D.C World Health
Organization.2007 . Disponible en http://www.who.int/patientsafety/events/07/02_05_2007/en/
[Accedido 20 de agosto de 2017].
26 Safe Practices for Better Healthcare–2010 Update [Monografía en Internet]. Washington, D.C National
Quality Forum [Accedido 20 de agosto de 2017]. Disponible en
http://www.qualityforum.org/Publications/2010/04/Safe_Practices_for_Better_Healthcare_%E2%80%9
3_2010_Update.aspx.
27 National Patient Safety Goals 2017 [sede web]. Chicago The Joint Comission. 2017. [Accedido 20
agosto de 2017]. Disponible en
http://www.jointcommission.org/assets/1/6/HAP_NPSG_Chapter_2014.pdf.
28 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). [Sede Web] U.S. Department of Health & Human
Services [Accedido 20 febrero 2018] Disponible en:
https://archive.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ptsafetysum.html
29 Top 10 Health Technology Hazards for 2015 [Monografía en Internet].ECRI Institute. [Accedido 20 de
agosto de 2017]. Disponible en https://www.ecri.org/Pages/Top-10-Patient-Safety-Concerns.aspx
30 Proyecto Bacteriemia Zero. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-bacteriemia-zero/.
(Acceso 23 de noviembre de 2017).
31 Proyecto Neumonía Zero. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-neumonia-zero/.
(Acceso 23 de noviembre de 2017).
32 Proyecto Resistencia Zero. Disponible en:
https://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-resistencia-zero/.
(Acceso 23 de noviembre de 2017).
33 Álvarez-Lerma F, Palomar-Martínez M, Catalán-González M. Prácticas seguras por objetivos en
unidades de Cuidados de Críticos. Prevención de bacteriemias relacionadas con catéter y de neumonías
relacionadas con ventilación mecánica. En Aranaz-Andrés JM. La gestión sanitaria orientada hacia la
calidad y seguridad de los pacientes. Fundación MAPFRE. Madrid, 2017. ISBN: 978-84-9844-633-3.
34 Palomar M, Álvarez-Lerma F, Riera A, Díaz MT, Torres F, Agra Y, Larizgoitia I, Goeschel CA, Pronovost
PJ; Bacteremia Zero Working Group. Impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-
related bloodstream infection in the ICU: the Spanish experience. Crit Care Med. 2013 Oct;41(10):2364-
72
42
MS SS I
Seguridad del Paciente
U7
35 Reunión de los referentes de las CCAA en los proyecto de seguridad de pacientes críticos. Madrid, 10
de noviembre de 2015. Resultados a los 15 meses del proyecto RZ. Disponible en:
http://hws.vhebron.net/envin-helics/Descargas/presentaciones/2016/11_Evolucion indicadores
RZ_Catalán_ENVIN_16.pdf
36 SEMICYUC. Proyecto Resistencia Zero. http://www.semicyuc.org/temas/investigacion/proyectos-de-
la-semicyuc/resistencia-zero. (Acceso 23 de mayo de 2017).
