La historia clínica integral del Médico de Familia.

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Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria36

La historia clínica integral del Médico de Familia. | Mauricio Taretto, Verónica Morín

Resumen

El objetivo del siguiente artículo es describir las principales características del abordaje del Médico de Familia a través de la historia clínica integral, lo que per-mite entre otras cosas distinguirlo de la práctica de un médico generalista. Palabras claves: Médico de Familia. Medicina Familiar. Historia Clínica Integral. Instrumentos de evaluación riesgo psicosocial.

Dr. Mauricio Taretto*, Dra. Verónica Morín*

Summary

The aim of this article is to describe the main features of the approach of family physician through clinical integral medical history of the patient, allowing among other things to differentiate him from the practice of a general practitioner.

Key words: Family physician. Family practice. Integral medical history. Psychosocial risk assessment instruments.

BIOMEDICINA, 2014, 9 (3) | 36 - 41 | ISSN 1510-9747

Correspondencia | Dr Mauricio Taretto: [email protected]

La historia clínica integral del Médico de Familia.

Fecha de entrega: agosto 2014 Fecha aprobado: septiembre 2014

Introducción

Una de las dificultades que existen en la es-pecialidad de Medicina

Familiar es, que hasta no hace muchos años no se conocía es-ta práctica de la medicina como especialidad en sí.

En América Latina, por ejemplo, recién en 1971 es que surge la residencia de Medicina Familiar en México y en Uruguay la resi-dencia comenzó en 1997.

Por lo tanto aún hay desconoci-

miento por parte de la población en general acerca de esta espe-cialidad, sus alcances y sobre to-do sus diferencias con un egresa-do de la universidad con el título de doctor en medicina o “médico general” como se conoce.

3737Volumen VI | Nº 2 | Julio 2011

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*Doctor en Medicina. Mg en Medicina de Familia y Comunitaria

BIOMEDICINA, 2014, 9 (3) | 36 -41 | ISSN 1510-9747

¿Qué es un Médico de Fami-lia?Según la American Academy of Family Physicians la Medicina de Familia se trata de la especia-lidad médica que proporciona atención sanitaria continua e in-tegral al individuo y a la familia. Es la especialidad que integra las ciencias biológicas, clínicas y de comportamiento. El ámbito de la Medicina Familiar abarca todas las edades, ambos sexos, cada uno de los sistemas orgáni-cos y todas las enfermedades. La Medicina de Familia es la conti-nuación y actualización del his-tórico médico de cabecera .Co-mo implica su definición, inclu-ye el manejo del paciente en la salud y en la enfermedad, una relación especial con el pacien-te y con la familia y un enfoque integral del cuidado de la salud.

A diferencia de los demás mé-dicos que se especializan en el tratamiento de un órgano o en-fermedad en particular, el Mé-dico de Familia recibe un entre-namiento único para cuidar del paciente de manera integral, in-dependientemente de cuál sea su edad o sexo. El Médico de Fami-lia está preparado para atender durante todo el ciclo vital indi-vidual: desde el nacimiento a ni-ños, adolescentes, adultos jóve-nes, adultos y adultos mayores. Así como de realizar control en la mujer embarazada. Además de diagnosticar y tratar enferme-dades agudas y crónicas, el Mé-dico de Familia hace los exáme-nes médicos de rutina, y brinda consejería acerca de cambios en su estilo de vida, con el objeto de

prevenir las enfermedades antes de que éstas aparezcan. En caso de que el paciente desarrolle una afección que requiere atención por parte de otro especialista, el Médico de Familia va a estar pre-sente para guiar y coordinar to-dos los aspectos de su atención médica1.

Además, el Médico de Familia está formado para trabajar con-juntamente para lograr el mejor resultado posible y de la manera más eficiente en cuanto a cos-tos.

Necesidad del uso de instru-mentos en Medicina Fami-liar:

Una de las herramientas funda-mentales en el desempeño de la Medicina Familiar es la Historia Clínica Integral orientada a pro-blemas. La Medicina de Familia postula un abordaje de los pro-blemas de salud desde una pers-pectiva que considera a la salud-enfermedad como un proceso histórico y social, en el cual la fa-milia representa el ámbito biop-sicosocial más próximo en el que se juegan diferentes aspec-tos de las condiciones de salud de un individuo y una familia.

La Medicina de Familia propo-ne un desplazamiento del foco o unidad de atención del indivi-duo aislado hacia la familia co-mo unidad de cuidado.

La familia es un tipo de organi-zación social intermedio entre el individuo y la sociedad, y la participación de cada integran-

te en el sistema responde a esta sociedad en la que se encuentra inmerso. Por lo tanto podemos analizarla dentro de la teoría de los sistemas2.

Conforme a esta perspectiva de abordaje es necesario que el Mé-dico de Familia utilice una serie de instrumentos que deben te-ner la capacidad de dar cuenta de las múltiples variables que se tendrán que contemplar al con-siderar un problema de salud.

El propósito de recoger infor-mación es que esta sea útil para la toma de decisiones oportunas.

La aplicación de una serie de herramientas, junto a un mé-todo ordenado y sistematizado permite:

a) Evitar el registro reiterado de datos comunes al grupo de con-vivencia (condiciones socioeco-nómicas, estructura familiar, sucesos familiares críticos, etc.)

b) Contar con datos básicos previos que pueden ser de utili-dad para valorar un problema de salud de un miembro de la fami-lia que consulta por primera vez si previamente habíamos tenido como consultante a otro miem-bro.

c) La continuidad de la aten-ción: la historia clínica supone el recuento escrito de los an-

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teriores contactos del pacien-te con el sistema de salud. Esto lo podemos entender dentro de un mismo episodio de enferme-dad (por ejemplo las consultas de diagnóstico y seguimiento de una bronquitis aguda), así como en el seguimiento de enferme-dades crónicas (las modificacio-nes en la evolución y tratamien-to de un paciente hipertenso por ejemplo). Una característi-ca distintiva de la historia clínica integral utilizada por el Médico de Familia es que hace posible la continuidad también en lo que a intervenciones preventivas se refiere, así, la historia clínica sirve de guía recordatoria de las prácticas de prevención y detec-ción precoz de patologías según sexo y edad (por ejemplo inmu-nizaciones según edad, toma de PAP, etc.). d) La integralidad de la aten-ción: el registro de datos debe dar cuenta de los aspectos so-ciales, económicos, culturales, educacionales y familiares que intervienen en el proceso salud-enfermedad de la familia. e) Ser una fuente de datos váli-dos para la investigación.

¿Cuáles son los instrumentos que utiliza el Médico de Fa-milia?La historia clínica integral fa-miliar es ya de por sí un instru-mento para el Médico de Fami-lia, pero esta incluye a su vez otros instrumentos que la com-pletan y que permiten identifi-car en la consulta pacientes con riesgos psicosociales y conocer

los factores causales, los conflic-tos relacionales, el apoyo social y la función familiar.

Los instrumentos básicos de la Medicina Familiar son:

1) Familiograma,

2) Clasificar el tipo de familia y establecer su Ciclo Vital Fami-liar

3) Test de Medicina Familiar (apgar familiar, escala de reajus-te social, cuestionarios de apoyo social, etc.)

4) Lista de problemas.

1) El familiograma: también co-nocido como genograma, ár-bol genealógico o árbol fami-liar, es un sistema de registro ideado por Bowen en 1978. Se basa en la utilización de sím-bolos sencillos, que represen-tan al paciente y su familia. En él se completan la edad de to-dos los integrantes, sus nom-bres, patologías, así como la relación afectiva (o mapa rela-cional) de todos ellos. Para de-cirlo de otra forma, el familio-grama es el “retrato” de la fa-milia3. Tiene como ventajas el rápido llenado de los datos, la representación como esque-ma que permite visualizar to-dos estos datos en una rápida comprensión de los mismos. Otra muy buena utilización de esta herramienta en la entre-vista familiar, es que al ir reca-bando los datos al paciente e ir completando el familiograma, el paciente se ve como parte

de un sistema que lo trascien-de, se ve como parte de un to-do. Esto puede ayudarnos lue-go a tratar distintos problemas que puedan surgir de la entre-vista.

2) Tipos de familias y Ciclo Vi-tal Familiar: Existen numero-sas clasificaciones que tratan de tipificar a las familias, para de algún modo caracterizar-las, agrupar problemas comu-nes a estos diferentes mode-los familiares y tener presen-tes los mismos para anticipar posibles problemas o crisis que puedan afrontar. Con el propósito de facilitar esta cla-sificación se identifican ejes fundamentales como: paren-tesco, presencia física en el hogar o convivencia, medios de subsistencia, etc. y depen-diendo de estos la familia se podrá clasificar por ejemplo en nuclear, ensamblada, mo-noparental, etc4. Así mismo el Médico de Familia toma en consideración los cambios que se han presentado en las sociedades modernas los cua-les han representado diversas formas en que tienden a con-formarse otros estilos de con-vivencia y que también reper-cuten en la salud individual y familiar por ejemplo: familia comunal, persona que vive so-la, etc.

El ciclo vital familiar (CVF): durante su desarrollo la fami-lia pasa por varias etapas de transición predecibles en las cuales existen diferentes ex-pectativas, necesidades y fe-




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nómenos que pueden afectar la salud de los miembros de la familia. El CVF ayuda a esta-blecer un perfil de riesgo, su conocimiento ayuda al Médico de Familia porque le permi-te prever crisis y anticiparse a sus posibles consecuencias. El CVF es un concepto orde-nador para entender la evolu-ción secuencial de la familia y las crisis transicionales que atraviesan en función del cre-cimiento y desarrollo de sus miembros.

3) Test de Medicina Familiar: son cuestionarios, muchos de ellos con la posibilidad de ser auto administrados, que abor-dan distintas áreas importan-tes a tener en cuenta por el Médico de Familia, por ejem-plo: el apoyo social, las crisis vitales por las que puede es-tar atravesando el paciente, las redes sociales con las que cuenta, etc. También se rea-lizan test para conocer si la familia es normofuncionante o está en equilibrio, o por el contrario se encuentra en dis-función familiar.

A continuación se expondrán brevemente algunos de los test más frecuentemente uti-lizados:

Para abordar el apoyo social, entendiendo este como todos los recursos con que puede contar un individuo para su bienestar dentro de un siste-ma comunitario, existen mu-chos test validados, uno de los más usados es el denominado: MOS, este es un instrumen-

to creado por Sherbourne y cols.(1991) Llevado a cabo en primera instancia en pacien-tes participantes del Medi-cal Outcomes Study (MOS)5. Consta de veinte ítems o pre-guntas sencillas que con dife-rentes ángulos intentan dejar a la vista el apoyo social del in-dividuo. Y discrimina a su vez cuatro subtipos de apoyo: el instrumental, informacional, afectivo y de interacción social positiva.

Además, para medir el apoyo social funcional se utiliza el cuestionario Duke-UNC6, di-señado en 1982 en la Univer-sidad de Carolina del Norte y modificado por Broadhead en 1988. Es un cuestionario breve de 11 ítems que puede com-pletarse en pocos minutos, los cuales recogen valores refe-ridos al apoyo confidencial y afectivo.

Para evaluar el equilibrio fami-liar, entendiéndose este como la homeostasis dentro de la familia donde cada integran-te cumple su rol, existe bien-estar, y todos se complemen-tan, tenemos el Apgar familiar. Este instrumento, fue diseña-do por el Dr. G. Smilkstein en 1978 en la Universidad de Washington7. Fue denominado “apgar familiar” por las siglas en inglés de las áreas que eva-lúa dentro del equilibrio fami-liar (adaptación, participación, crecimiento, afecto y recur-sos). Consta de cinco ítems y de las respuestas se puede clasificar a las familias como

funcionales, moderadamente disfuncionales o gravemente disfuncionales. Cabe destacar que luego de completado el cuestionario lo que nos infor-ma, es el grado de satisfacción que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar. Para confirmar estos datos, deberemos realizar este cuestionario en otro momen-to al mismo paciente y además deberemos realizarlo a los de-más integrantes de su fami-lia. Del análisis de todas estas respuestas es que podremos hacernos una idea cabal del grado de equilibrio “real” que tiene esa familia.

Para la evaluación de los acon-tecimientos vitales estre-santes se utiliza la Escala de reajuste social de Holmes y Rahe (1976)8, es un cuestio-nario autoadministrado cons-tituido por 43 ítems. Los au-tores determinaron 43 eventos que se consideran estresantes como por ejemplo estar cur-sando un duelo, cambio de domicilio, etc. Y a cada episo-dio le asignaron un valor de-nominado unidades de cam-bio vital (UCV), se sumarán así las UCV que correspondan a los acontecimientos señala-dos por el paciente para valo-rar la exposición o no a acon-tecimientos vitales estresan-tes que pueden afectar a la fa-milia o al estado de salud de alguno de sus miembros.

4) Lista de problemas: en ese apartado de la historia de Me-dicina Familiar, el médico



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anotará todos los problemas que surgen de las sucesivas entrevistas realizadas. Se po-drán clasificar en problemas biológicos, psicológicos y so-ciales. Las ventajas de este instrumentos son múltiples: se tienen de forma ordenada todos los problemas de salud del paciente, permitiendo ac-ceder a ellos de manera rápi-da y acceder a la fecha de co-mienzo de esos problemas así como la fecha de la resolución del mismo, previendo un re-

gistro continuo de la evolución de las consultas. Se pueden sistematizar las estrategias de tratamiento priorizando aque-llos que sean más importan-tes, dejando a su vez los de menor importancia para otro momento. Se verá el alcance de nuestras intervenciones, así como la participación de otros integrantes del equipo de salud como nutricionistas, asistentes sociales, enferme-ra, etc. Y para sucesivas con-sultas se tendrá a “golpe de

vista” todos los problemas del paciente para continuar ahon-dando en los mismos. Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina Familiar.

La utilización de estos instru-mentos, afirma Zurro (2008) permite dar un salto cualita-tivo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro fami-liar y circular9.

Conclusiones

Los Médicos de Familia se especializan en atender la salud física, mental y el bienestar emocional de sus pacientes y de sus familias. Ellos entienden que la elaboración de una historia clínica integral es importante para brindar a sus pacientes una consulta de calidad durante cada una de las etapas de la vida. Para ello utilizan una serie de herramientas pro-pias de la especialidad, las cuales brindan rápidamente información confiable, que permite prevenir, diagnosticar y ofrecer tratamientos oportunamente.

El Médico de Familia genera con este estilo diferente de consulta, un ámbito de confianza y entendimiento, priorizando el vínculo médico – paciente, lo cual satisface un ansiado re-clamo por parte de los pacientes que es el tener un médico referente y guía en todos los ni-veles de salud, que lo oriente, lo vea de forma integral, longitudinal y con visión preventiva, anticipándose a las crisis que pueda tener.

Por último la historia clínica integral del Médico de Familia es un documento completo, or-denado de fácil acceso a la información por todo el equipo de salud lo cual refuerza el pri-mer nivel de atención brindando un trabajo de alta calidad.




Bibliografía:

1. McGaha A, Garret E, Jobe A, Nalin P, et al. Responses to Medical Student asked questions about Family Medicine 2007; Vol 76 Pag 99-106. American Academy of Family Physicians.

2. Von Bertalanffy L. Teoría General de los Sistemas.1968

3. Rubinstein A. Medicina Familiar y Práctica ambulatoria Ed. Panamericana 2001

4. Revilla L de la. Conceptos e instrumentos de la Atención Familiar Ed. Doyma

5. Sherbourne CD, Stewart AL The MOS social support survey.Soc Sci Med 1991; 32: 705-712

6. Broadhead, W. E. Gehlbach, S. H., DeGruy, F. V., & Kaplan, B. H. (1988). The Duke- UNC Functional Social Support Questionnaire: Measurement of social support in family medicine pa-tients. Medical Care, 26(7), 709-23

7. Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract. 1978 Jun; 6(6): 1231-9.

8. HolmessTS, Rahe RH. The social readjustment rating scale. Jour Psychomastic Research 1976: 11: 213-218.

9. Zurro M. Atención Primaria de la Salud. 6 ed. Elseiver España S.L.2008



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