IISOINMUNIZACION Docente: Dr. Sergio Rodrguez Castro

ISOINMUNIZACINETILOGIA:Incompatibilidad ABO Incompatibilidad CDE ( Rh)Anticuerpos irregulares o atpicosDIAGNOSTICO Y MANEJO:Mediciones del anticuerpo materno.Anlisis del lquido amnitico.Anlisis de la sangre fetal.

IIsoinmunizacion ABO Madre del grupo OFeto del grupo A o BAntgeno O ( Ac :A y B) IgGAntgeno A ( Ac : B ) IgMAntgeno B ( Ac : A ) IgMBacterias intestinales - Ac : A o B IgG Primer Rn puede presentar la enfermedad ( 50 % )Se produce en un 20% a un 25 % de los embarazosIctericia

ISOINMUNIZACION RH ( CDE )8 % - 15% de madres Rh negativo se semsibilizan con un feto Rh positivoPredisposicin gentica . 3 genes en el cromosoma 1Primer feto casi nunca se encuentra afectado

Nomenclatura de Fisher Race para clasificar los antgenos Rh : - 3 locus genticos. - cada uno con 2 alelos principales , C c , D d , E e.

Un individuo que expresa el antgeno D , se denomina Rh positivo ; si no lo expresa es Rh negativo.El antgeno D son polipptidos incluidos en las membranas de los glbulos rojos.Aparecen a los 52 Das de la gestacin.

REQUERIMIENTOS PARA INMUNIZACION RH : CRITERIOSEl feto debe tener hemates Rh positivos y la madre hemates Rh negativos.Transfusin feto materna. Un nmero suficiente de hemates fetales ( 0.1 ml o mas ) deben contactar con la circulacin materna.Inmunocompetencia materna: capacidad inmunognica para producir Ac frente a los antgenos D

INCIDENCIAComunidades Vascas de Francia y Espaa ( 25 40% ) , americanos blancos , afroamericanos , hispanoamericanos.La incidencia de sensibilizacion Rh es del 0.2 %

FISIOPATOLOGARespuesta inicial es mediada por IgM.Sigue una respuesta prolongada mediada por IgG.La IgG atraviesa la placenta mediante endocitosis En la placenta hay receptores para la fraccin Fc de la IgG.Transferencia sustancial de IgG a partir de la semana 20.Los Ac se unen al antgeno disrupcin de la menbrana del hemate y su destruccin

Feto responde a la anemia : incremento en la produccin de eritropoyetina , estimulacin de la medula y de todos los lugares de eritropoyesis extramedular.Aumento de los eritroblastos.Factores que conducen al HIDROPS FETAL - Sntesis protenica reducida en el hgado. - Cambios intrahepticos que producen hipertension portal. - Aumento del gasto cardiaco y de la presion hidrosttica. - Aumento de la permeabilidad capilar.

TRANSFUCIN FETOMATERNA ( TFM )Se produce principalmente en el parto.La mayora de las hemorragas son de 0.1 mlDel 0.2 % al 1 % son mayores de 30 ml.

La cantidad de TFM para producir una aloinmunizacin vara : - De la capacidad inmunologica de los hemates. - Respuesta inmune de la madreLa TFM se detecta : 6 .7% en el primer trimestre , en el 13 . 9 % en el segundo trimestre , 29.0 % en el tercer trimestre

La TFM puede detectarse en el 15 al 25% en los procedimientos de amniocentesis en el segundo y tercer trimestreLa TFM es mayor en embarazos interrumpidos que en los abortos espontneos30 % de individuos Rh negativo se comportan como no respondedores y no parecen ser de riesgo para aloinmunizacin

Globulina inmune D ( anti D)Tras el parto el 15 % se sensibilizan si no recibe la anti D en las 72 horas del parto.Disminuye al 1.5 % si recibe la anti D en las 72 horas del parto.Disminuye an mas 0.1 % si la anti D se aplica a las 28 semanas.La vida media de Anti D es de 24 das , aunque los ttulos van disminuyendo a lo largo del tiempo.

Anticuerpo: anti D(Rh)Prueba de antiglobulina:Prueba de Coombs directa.Prueba de Coombs indirecta.

RECOMENDACIONES SEGN LOS HALLAZGOS DEL FACTOR RHFactor Rh Ac anti Rh Manejo NEG POS Determina el tiulo de anti- cuerpos. Si < 1:7 , repetir la titulacion todos los meses- si hay aumento de dos diluciones: - Amniocentesis o cordocentesis seriados.

ESTUDIO DEL LQUIDO AMNITICOAMNIOCENTESISEcografa : tamao del feto y la situacin de la placenta.Extraccin de 15 a 20 ml de liquido amnitico.Anlisis por espectrofotometra.Se determina la concentracin de bilirrubina y la relacin de Lecitina/Esfingomielina ( L/E ).Se determina el ADO 450 de la bilirrubina.Los valores de la bilirrubina se llevan a una grafica ( tablas de LILEY )

Curva de Liley

Grfico1

Zona 3 Zona 2 Zona 1

DO450

EG

Hoja1

Serie 1Serie 2Serie 3

Categora 14.32.42

Categora 22.54.42

Categora 33.51.83

Categora 44.52.85

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICOMETODO DE LILEYMedicin despus de la 26 a 28 semanas de gestacin. DO 450 en la zona 1:Buen estado fetal.Feto Rh positivo ; pero con muy poca anemia.Conducta conservadora . Evolucin del embarazo hasta las 38 semanas en la que se inducir el parto.Repetir la amniocentesis cada 4 semanas si los valores disminuyen y cada 2 si se mantienen constantes o aumentan.

DO 450 en la zona 2:

Indica compromiso fetal moderadoLas determinaciones son repetidas cada semana aun cuando los niveles disminuyen y penetran en la zona 1. Si las cifras permanecen en la zona 2 , realizar el parto cuando madura la relacin L/E o a las 34 a 36 semanas.

DO 450 en la zona 3:

Refleja enfermedad grave.La conducta a seguir depende de la madurez del feto.Si la gestacin es menor de 32 semanas, las pacientes debern recibir transfusiones intrauterinas y se inducir la madurez fetal con corticoides.Conseguida la madurez, se interrumpir el embarazo por cesrea.

CANTIDAD DE INMUNOGLOBULINA (ANTI- D )Globulina inmune estndar Rh (anti D). ( 300 ugr. de ANTI D)- Inmuniza : 30 ml de sangre total Rh positiva y aproximadamente 15 ml de glbulos rojos Rh positivos.Si la prueba de Kleihauer - Betke muestra que se ha producido una transfusin mayor de 15 ml, se indicar una dosis ms alta de globulina inmune que la dosis estndar. La microdosis de globulina inmune Rh ( D ) significa emplear solo 50 ugr. de ANTI D.

RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR GLOBULINA INMUNE RH (D)La madre no presenta anticuerpos anti D en el suero, es decir , la prueba de Coombs indirecta sea negativa.El nio debe ser D positivo.El Coombs directo del nio debe ser negativo para anticuerpos anti D (Coombs directo negativo) Se realiza el mtodo de Kleihauer - Betke.

RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA ISOINMUNIZACIN RhLimitar el empleo de oxitcicos durante el expulsivo y el alumbramiento.Evitar maniobra; que compriman el abdomen o el tero.Pinzar el cordn; inmediatamente salga el feto para evitar el paso de anticuerpos.Extraer 10 ml de sangre de la vena umbilical para exmenes de laboratorio y Coombs directo.

5. Evitar la extraccin manual de la placenta.6. Tomar una muestra de sangre materna venosa para determinar si hubo hemorragia feto materna y para Coombs indirecto.RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA IZOINMUNIZACIN Rh

INDICACIONES DE LA INMUNOGLOBULINA RHAborto ( espontneo o inducido ).Amniocentesis.Hemorragia antepartoEmbarazo ectpico.Gestante de 28 a 32 semanas.Despus del parto.Error de transfusin (eritrocitos o plaquetas incompatibles).

HIDROPS FETALEl hidrops fetal se presenta cuando el nivel de Hb es menor de 7gr/100ml.Se caracteriza por:Edema generalizado que se manifiesta por:Edema de cuero cabelludo.Edema subcutneo.Derrame pleural y pericardiaco.Ascitis.

2. Hepatoesplenomegalia y dao hepatocelular.3. Insuficiencia cardiaca congestiva.Hematopoyesis extramedular: aumento de los eritroblastos.5. Placenta grande por edema y por pobre perfusin.

AUMENTAN EL RIESGO DE ISOINMUNIZACIN RhCesrea.DDP.Preeclampsia y eclampsia.Amniocentesis.Versin externa.

RIESGO DE ISOINMUNIZACINEvento obsttrico % de sensibilizacin.

Aborto espontneo 3% a 4%Aborto inducido 5% a 6%Embarazo ectpico menos del 1% Embarazo a trmino ( antes del parto ) 1% a 2%Parto a trmino ( ABO compatible o ABO incompatible ) 14% a 17%Amniocntesis 1% a 3%Transfusin sangunea incompatible 90% a 95%

GRACIAS POR LA ATENCIN PRESTADA

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