Isoinmunizacion rh
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ISOINMUNIZACION RH
Br. Maria Jose AtencioC.I: 21076533Br. Claudia Virginia SierraC.I: 25709263
DEFINICIONla isoinmunización se define como la inmunización de un individuo debido
a la formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de
otros individuos de su misma especie.
Trasplantes de órganos
Transfusiones de sangre no compatible.
Embarazo
CLASIFICACION Según el tipo de antígeno
1. EHRN debido a sensibilización por antígenos del sistema Rh
2. EHRN por incompatibilidad ABO3. EHRN debido a la sensibilización
por antígenos atípicos Kidd, Kell, Duffy.
SISTEMA RHESTRUCTURA ANTIGENICA
Es una Mucoproteína, compuesta por 6 antígenos simples.
C D y E c d y e
El antígeno D califica al individuo como positivo.
Los antígenos Rh ya están bien formados en los primeros 30 días de gestación
HERENCIA DEL FACTOR RH
Los genes que codifican estos antígenos se localizan en una pareja de cromosomas distintos a los de otros grupos sanguíneos y cada cromosoma lleva un elemento de cada uno de los 3 pares; de tal forma que, los tres elementos forman un triplete de genes que se hereda mendelianamente como una unidad.
PATOGENIAEl paso transplacentario de hematíes
fetales a la circulación materna es facilitado por los siguientes factores:
1 Estructura placentaria2 Adelgazamiento de las paredes de la
placenta 3 Pequeñas roturas de las vellosidades
A PARTIR DE LAS 8 SDG PUEDEN SER DETECTADOS
GLOBULOS ROJOS FETALES EN LA CIRCULACION MATERNA
ETIOLOGIAHemorragias transparentarias•ABORTO ESPONTANEO •ABORTO INDUCIDO•EMBARAZO ECTOPICO•EMBARAZO A TERMINO•AMNIOCENTESIS•CORDOSENTESIS•BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES•TRAUMATISMOS ABDOMINALES• REMOCION MANUAL DE LA PLACENTA•CESAREA
Riesgo de inmunización
HFMLa HFM en la mayoría de los casos es menor a 0.1 mL de glóbulos rojos, pero puede llegar a 12-15mL. Aumentando y llegando a su punto máximo al momento del parto.
TECNICA DE KLEIHAUER
Para determinar volumen y frecuencia de la HFM
•Correlación directa entre el volumen de HFM y el riesgo de sensibilización
De 4-6s IgG
FISIOPATOLOGIARespuesta inmune materna primaria
antígeno Rh
Circulación
maternaIgM
Respuesta inmune materna secundaria
•Atraviesan placenta•Se fijan a los globulos rojos•Forman rosetas alreadedor de los macrofagos (bazo)
FAGOCITOSIS PARCIAL O TOTAL DE ERITROCITOS
•CAUSANDO : •Esferocitosis•Eritrofagocitosis•Lisis celular
Exposicion al antigeno
RhIgG
Eritrocitos –IgG Hemolisis
Anemia
+ Eritropoyetina
Eritropoyesis medular
Eritropoyesis extra medular
hepatomegalia
Hipertensión portal
Síntesis proteica
Esplenomegalia
Insuficiencia cardiaca
Hipoxia tisular
hiperbilirrubinemia
Hidrops fetal
DESPUES DEL NACIMIENTO
•En el feto, la bilirrubina resultante de la destrucción de eritrocitos cruza la placenta y es excretado por el hígado materno lo que explica la ausencia de ictericia en el recién nacido. •Después del nacimiento persiste la hemolisis, pero al no disponer del mecanismo de excreción placentaria, sumado a la inmadurez hepática, el neonato es incapaz de conjugar y excretar en forma efectiva la bilirrubina. Niveles muy
elevados de bilirrubina
SNC absorbe este pigmento
kernictero
Manejo prenatal Primera consulta prenatal
Tipiaje: Grupo sanguineo y RhPrueba de coombs: presencia de anticuerpos irregulares en suero
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Investigación de Ac séricos deben repetirse a las 28, 32 y 36 sdg
Manejo prenatal
(-) (+)
La presencia de Ac en suero indica que la madre es inmunizada y hay que determinar la especificidad del anticuerpo y proceder a su titulación. Si el anticuerpo es capaz de producir EHRN , la paciente debe ser controlada en ARO.
1.Historia clinica •Antecedentes obstétricos: •hidrops fetalis anterior •Muerte intrauterina•Abortos •Embarazo ectópico•Transfusiones•Numero de partos previos•RN que requirió exanguinotransfusion y fototerapia
* Interconsulta con hematología
Manejo prenatal 2.Titulacion de anticuerpos
Títulos menos a 1:32 por coombs indirecto, no están asociados con muerte intrauterina.
Coombs Indirecto Negativo
Repetir CI 28-32-36
semanas
Se inicia el protocolo de Inmunoproflaxis a todas las embarazadas Rh(-)NI
Inmunoglobina anti Rh 28 sem
quimbiotec
2.Titulacion de anticuerpos
Manejo prenatal
Madre sensibilizada Para comprobar su evolución durante el
embarazo
Títulos por encima de 1:32
Anticuerpos son capaces de
producir EHRN
Alto riesgo Obstétrico (aro)
Títulos por debajo de 1:32
Sin riesgo de miu
Coombs Indirecto Positivo
Titulación de anticuerpos cada 4 a 6
sem
Manejo prenatal 3.Determinacion de la subclase de la IgG
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
Todos atraviesan la placenta
Significación clínicaIgG1
IgG3
3.Determinacion de la subclase de la IgG
IgG1
Cruza antes la placenta
Hemólisis prenatal
Curso postnatal benigno
Hb más baja
Bilirrubina más alta
IgG3
Cruza después la placenta
Hemólisis intrauterina menos intensa
Curso postnatal clínicamente más
acentuado
Hb elevada
Bilirrubina baja
4. Espectofotometria del liquido amniotico
Permite medir semicuantitativamente la concentración de bilirrubina en LA y su valor
es proporcional a la intensidad de la hemolisis.
Con antecedent
es
Sin antecedent
es
22-24 semanas
28-30 semanas
La amniocentesis debe ser guiada por ecografía
4. Espectofotometria del liquido amniotico
Se correlaciona densidad óptica y edad gestacional.
zona
Clinica
I Enfermedad leve o ausente
II Baja : riesgo moderadoAlta: riesgo moderado o severo
III Enfermedad severa con riesgo de muerte intrauterina o neonatal
5. Ultrasonido
Para evidenciar cambios fisiopatologicos en el feto con EH moderada o severa
Aumento de aurícula derecha
Cardiomegalia secundaria a ICCDerrame pericardio Derrame pleural
HepatoesplenomegaliaAscitis. Edema
subcutáneoPlacenta aumentada de
tamaño
6. Otros
Flujometria doppler
Perfil biofisico
Ecocardiografia fetal
Tratamiento intrauterino Transfusiones intrauterinas Intraperiton
eal
auto limitada
Hemolisis de eritrocitos
Absorción lenta de sangre
No hidropico: 76%
Hidropicos: 25%
Placenta posterior y vasos fetales no
accesibles
Intravascular
Directamente al espacio intravascular
fetal
Revierte hidrops
Transfudir concentrado globular
O Rh(-)
Pobre en leucocitos
De 20-50 ml/ kg
Infundir en un intervalo de 24-48
hrs
Otros: 1. Clorhidrato de
prometazina2. Estroma de
eritrocitos Rh +
3. Plasmaferesis4. Inmunoglobuli
na IV
Interrupcion del embarazo
< 34 s
>34 s
Cesárea
Parto vaginal con monitoreo o
cesárea
En un feto sometido a TIU debe realizarse entre las semanas 32-35
Si el feto es inmaduro iniciar tratamiento de maduración pulmonar
NO DEBERÁ POSTERGARSE EL PARTO DE UN FETO SOMETIDO A TIU MÁS ALLÁ DE LA SEMANA 37
Reducir empleo de ocitocicos
No pinzar el cabo materno del cordón
Limitar la extracción manual y las maniobras de desprendimiento placentario
No traccionar el cordón, y evitar que la sangre de este se derrame sobre la episiotomía y en la cavidad abdominal
Anestesia conductiva
Posición de flower
Atencion del partoRecommendaciones:
Anemia Ictericia
hepatoesplenome
galia
Petequias
Hemorragia
Anasarca
Atencion del parto
Clinica
Dependerá del grado de hemolisis, neoformacion eritrocitaria, y de la eritropoyesis que habrá en hígado y bazo.
laboratorio
Muestra de sangre del
cordon
Hb, Hcto, reticulocito
s, FSP
Bilirrubina, albumina
Grupo sanguineo
ABO
Coombs directo
En casos severos: leucocitosisNeutrofilia trombocitopenia
Enfermedad hemoliticaLeve • Hb del cordon igual o mayor a 14 g/dL • Bilirrubina no excede los 16mg/dL• No requiere de recambio sanguineo
Moderada • Hb del cordon entre 8 – 13g/dL • Ascenso rapido de bilirrubina y hepatoesplenomegalia moderada
Severa • Hb menor de 8g/dL• Bilirrubina mayor de 5-6 mg/dL• Compatible con hidrops
Tratamiento neonatal1. Exanguinotransfusion
•Muy eficaz •Riesgo de morbilidad y mortalidad en pre-termino• complicación mas frecuente es la sepsis
Propósito:•Prevenir el kernictero•Debe realizarse con niveles de bilirrubina indirecta elevándose a niveles peligrosos
Objetivos: •Corregir la anemia •Retirar de la circulacion los hematies sensibilizados •Reponerlos con GR no suceptibles a hemolisis•Remover la bilirrubina del medio intravascular•Retirar los anticuerpos circulantes
Tratamiento neonatal1. Exanguinotransfusion
Criterios: (precoz)•Evidencia clínica de EH•Hb del cordón menor a 14g/dL•Bilirrubina mayor de 3mg/dL•Prueba de coombs directo positivo•Pre maturidezCriterios:•Anemia o ictericia precoz•Hb menor de 10g/dL•Incremento de la bilirrubina de 0,5mg/hra o mayor de 20mg/dL y 16mg/dL en prematuros
Tratamiento neonatal2. Fototerapia
INDUCE OXIDACIÓN DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA TRANFORMANDOLA EN PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN HIDROSOLUBLES QUE SE EXCRETAN SIN NECESIDAD DE
CONJUGARSE A TRAVÉS DEL HIGADO, RIÑON Y MUCOSAS
Prevencion *Forma ideal del tto.
•Se aplica a las 72 horas siguientes del parto•Previene la inmunización materna de forma efectiva•300ug IM lenta•El tratamiento debe repetirse con cada exposición •No administrar por via IV (riesgo de shock)
Inmunoglobilina anti-RhEs un producto sanguíneo preparado a partir del plasma humano. Contiene anticuerpos específicos IgG contra el antígeno D (Rh) de eritrocitos humanos. es un anticuerpo pasivo que sólo evita la inmunización, hecho que obliga a administrar una nueva dosis cada vez que se produce una nueva exposición.Indicaciones: •Primigesta Rh (-), Du (-), no inmunizadas con hijo Rh(+),coombs directo (-)•Postabortos, partos prematuros, feto muerto, y embarazo ectópico•Embarazo amenazado u otra causa de sangrado•Pos transfusión de hemoderivados Rh (+)•Traumatismos abdominales•amniocentesis
EH por otros AgAntígenos atípicos KELL,DUFFY,KIDD.
Debe manejarse con criterios similares al RH- sensibilizado
por anti-D.
Son débiles y producen igM que no atraviesa la barrera
placentaria.
Lo más frecuente es que ocurra por transfusiones.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDAD ABO
Se presenta en niños de grupo A o B de madres de grupo O.
Se puede presentar en el primer embarazo.
Ocurre en el 20% de los embarazos pero la EH en sólo 2%.
Los niños afectados desarrollan ICTERICIA.
GRACIAS!!!