Isoinmunizacion rh

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ISOINMUNIZACION RH Br. Maria Jose Atencio C.I: 21076533 Br. Claudia Virginia Sierra C.I: 25709263

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ISOINMUNIZACION RH

Br. Maria Jose AtencioC.I: 21076533Br. Claudia Virginia SierraC.I: 25709263

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DEFINICIONla isoinmunización se define como la inmunización de un individuo debido

a la formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de

otros individuos de su misma especie.

Trasplantes de órganos

Transfusiones de sangre no compatible.

Embarazo

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CLASIFICACION Según el tipo de antígeno

1. EHRN debido a sensibilización por antígenos del sistema Rh

2. EHRN por incompatibilidad ABO3. EHRN debido a la sensibilización

por antígenos atípicos Kidd, Kell, Duffy.

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SISTEMA RHESTRUCTURA ANTIGENICA

Es una Mucoproteína, compuesta por 6 antígenos simples.

C D y E c d y e

El antígeno D califica al individuo como positivo.

Los antígenos Rh ya están bien formados en los primeros 30 días de gestación

HERENCIA DEL FACTOR RH

Los genes que codifican estos antígenos se localizan en una pareja de cromosomas distintos a los de otros grupos sanguíneos y cada cromosoma lleva un elemento de cada uno de los 3 pares; de tal forma que, los tres elementos forman un triplete de genes que se hereda mendelianamente como una unidad.

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PATOGENIAEl paso transplacentario de hematíes

fetales a la circulación materna es facilitado por los siguientes factores:

1 Estructura placentaria2 Adelgazamiento de las paredes de la

placenta 3 Pequeñas roturas de las vellosidades

A PARTIR DE LAS 8 SDG PUEDEN SER DETECTADOS

GLOBULOS ROJOS FETALES EN LA CIRCULACION MATERNA

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ETIOLOGIAHemorragias transparentarias•ABORTO ESPONTANEO •ABORTO INDUCIDO•EMBARAZO ECTOPICO•EMBARAZO A TERMINO•AMNIOCENTESIS•CORDOSENTESIS•BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES•TRAUMATISMOS ABDOMINALES• REMOCION MANUAL DE LA PLACENTA•CESAREA

Riesgo de inmunización

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HFMLa HFM en la mayoría de los casos es menor a 0.1 mL de glóbulos rojos, pero puede llegar a 12-15mL. Aumentando y llegando a su punto máximo al momento del parto.

TECNICA DE KLEIHAUER

Para determinar volumen y frecuencia de la HFM

•Correlación directa entre el volumen de HFM y el riesgo de sensibilización

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De 4-6s IgG

FISIOPATOLOGIARespuesta inmune materna primaria

antígeno Rh

Circulación

maternaIgM

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Respuesta inmune materna secundaria

•Atraviesan placenta•Se fijan a los globulos rojos•Forman rosetas alreadedor de los macrofagos (bazo)

FAGOCITOSIS PARCIAL O TOTAL DE ERITROCITOS

•CAUSANDO : •Esferocitosis•Eritrofagocitosis•Lisis celular

Exposicion al antigeno

RhIgG

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Eritrocitos –IgG Hemolisis

Anemia

+ Eritropoyetina

Eritropoyesis medular

Eritropoyesis extra medular

hepatomegalia

Hipertensión portal

Síntesis proteica

Esplenomegalia

Insuficiencia cardiaca

Hipoxia tisular

hiperbilirrubinemia

Hidrops fetal

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DESPUES DEL NACIMIENTO

•En el feto, la bilirrubina resultante de la destrucción de eritrocitos cruza la placenta y es excretado por el hígado materno lo que explica la ausencia de ictericia en el recién nacido. •Después del nacimiento persiste la hemolisis, pero al no disponer del mecanismo de excreción placentaria, sumado a la inmadurez hepática, el neonato es incapaz de conjugar y excretar en forma efectiva la bilirrubina. Niveles muy

elevados de bilirrubina

SNC absorbe este pigmento

kernictero

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Manejo prenatal Primera consulta prenatal

Tipiaje: Grupo sanguineo y RhPrueba de coombs: presencia de anticuerpos irregulares en suero

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Investigación de Ac séricos deben repetirse a las 28, 32 y 36 sdg

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Manejo prenatal

(-) (+)

La presencia de Ac en suero indica que la madre es inmunizada y hay que determinar la especificidad del anticuerpo y proceder a su titulación. Si el anticuerpo es capaz de producir EHRN , la paciente debe ser controlada en ARO.

1.Historia clinica •Antecedentes obstétricos: •hidrops fetalis anterior •Muerte intrauterina•Abortos •Embarazo ectópico•Transfusiones•Numero de partos previos•RN que requirió exanguinotransfusion y fototerapia

* Interconsulta con hematología

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Manejo prenatal 2.Titulacion de anticuerpos

Títulos menos a 1:32 por coombs indirecto, no están asociados con muerte intrauterina.

Coombs Indirecto Negativo

Repetir CI 28-32-36

semanas

Se inicia el protocolo de Inmunoproflaxis a todas las embarazadas Rh(-)NI

Inmunoglobina anti Rh 28 sem

quimbiotec

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2.Titulacion de anticuerpos

Manejo prenatal

Madre sensibilizada Para comprobar su evolución durante el

embarazo

Títulos por encima de 1:32

Anticuerpos son capaces de

producir EHRN

Alto riesgo Obstétrico (aro)

Títulos por debajo de 1:32

Sin riesgo de miu

Coombs Indirecto Positivo

Titulación de anticuerpos cada 4 a 6

sem

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Manejo prenatal 3.Determinacion de la subclase de la IgG

IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

Todos atraviesan la placenta

Significación clínicaIgG1

IgG3

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3.Determinacion de la subclase de la IgG

IgG1

Cruza antes la placenta

Hemólisis prenatal

Curso postnatal benigno

Hb más baja

Bilirrubina más alta

IgG3

Cruza después la placenta

Hemólisis intrauterina menos intensa

Curso postnatal clínicamente más

acentuado

Hb elevada

Bilirrubina baja

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4. Espectofotometria del liquido amniotico

Permite medir semicuantitativamente la concentración de bilirrubina en LA y su valor

es proporcional a la intensidad de la hemolisis.

Con antecedent

es

Sin antecedent

es

22-24 semanas

28-30 semanas

La amniocentesis debe ser guiada por ecografía

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4. Espectofotometria del liquido amniotico

Se correlaciona densidad óptica y edad gestacional.

zona

Clinica

I Enfermedad leve o ausente

II Baja : riesgo moderadoAlta: riesgo moderado o severo

III Enfermedad severa con riesgo de muerte intrauterina o neonatal

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5. Ultrasonido

Para evidenciar cambios fisiopatologicos en el feto con EH moderada o severa

Aumento de aurícula derecha

Cardiomegalia secundaria a ICCDerrame pericardio Derrame pleural

HepatoesplenomegaliaAscitis. Edema

subcutáneoPlacenta aumentada de

tamaño

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6. Otros

Flujometria doppler

Perfil biofisico

Ecocardiografia fetal

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Tratamiento intrauterino Transfusiones intrauterinas Intraperiton

eal

auto limitada

Hemolisis de eritrocitos

Absorción lenta de sangre

No hidropico: 76%

Hidropicos: 25%

Placenta posterior y vasos fetales no

accesibles

Intravascular

Directamente al espacio intravascular

fetal

Revierte hidrops

Transfudir concentrado globular

O Rh(-)

Pobre en leucocitos

De 20-50 ml/ kg

Infundir en un intervalo de 24-48

hrs

Otros: 1. Clorhidrato de

prometazina2. Estroma de

eritrocitos Rh +

3. Plasmaferesis4. Inmunoglobuli

na IV

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Interrupcion del embarazo

< 34 s

>34 s

Cesárea

Parto vaginal con monitoreo o

cesárea

En un feto sometido a TIU debe realizarse entre las semanas 32-35

Si el feto es inmaduro iniciar tratamiento de maduración pulmonar

NO DEBERÁ POSTERGARSE EL PARTO DE UN FETO SOMETIDO A TIU MÁS ALLÁ DE LA SEMANA 37

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Reducir empleo de ocitocicos

No pinzar el cabo materno del cordón

Limitar la extracción manual y las maniobras de desprendimiento placentario

No traccionar el cordón, y evitar que la sangre de este se derrame sobre la episiotomía y en la cavidad abdominal

Anestesia conductiva

Posición de flower

Atencion del partoRecommendaciones:

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Anemia Ictericia

hepatoesplenome

galia

Petequias

Hemorragia

Anasarca

Atencion del parto

Clinica

Dependerá del grado de hemolisis, neoformacion eritrocitaria, y de la eritropoyesis que habrá en hígado y bazo.

laboratorio

Muestra de sangre del

cordon

Hb, Hcto, reticulocito

s, FSP

Bilirrubina, albumina

Grupo sanguineo

ABO

Coombs directo

En casos severos: leucocitosisNeutrofilia trombocitopenia

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Enfermedad hemoliticaLeve • Hb del cordon igual o mayor a 14 g/dL • Bilirrubina no excede los 16mg/dL• No requiere de recambio sanguineo

Moderada • Hb del cordon entre 8 – 13g/dL • Ascenso rapido de bilirrubina y hepatoesplenomegalia moderada

Severa • Hb menor de 8g/dL• Bilirrubina mayor de 5-6 mg/dL• Compatible con hidrops

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Tratamiento neonatal1. Exanguinotransfusion

•Muy eficaz •Riesgo de morbilidad y mortalidad en pre-termino• complicación mas frecuente es la sepsis

Propósito:•Prevenir el kernictero•Debe realizarse con niveles de bilirrubina indirecta elevándose a niveles peligrosos

Objetivos: •Corregir la anemia •Retirar de la circulacion los hematies sensibilizados •Reponerlos con GR no suceptibles a hemolisis•Remover la bilirrubina del medio intravascular•Retirar los anticuerpos circulantes

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Tratamiento neonatal1. Exanguinotransfusion

Criterios: (precoz)•Evidencia clínica de EH•Hb del cordón menor a 14g/dL•Bilirrubina mayor de 3mg/dL•Prueba de coombs directo positivo•Pre maturidezCriterios:•Anemia o ictericia precoz•Hb menor de 10g/dL•Incremento de la bilirrubina de 0,5mg/hra o mayor de 20mg/dL y 16mg/dL en prematuros

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Tratamiento neonatal2. Fototerapia

INDUCE OXIDACIÓN DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA TRANFORMANDOLA EN PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN HIDROSOLUBLES QUE SE EXCRETAN SIN NECESIDAD DE

CONJUGARSE A TRAVÉS DEL HIGADO, RIÑON Y MUCOSAS

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Prevencion *Forma ideal del tto.

•Se aplica a las 72 horas siguientes del parto•Previene la inmunización materna de forma efectiva•300ug IM lenta•El tratamiento debe repetirse con cada exposición •No administrar por via IV (riesgo de shock)

Inmunoglobilina anti-RhEs un producto sanguíneo preparado a partir del plasma humano. Contiene anticuerpos específicos IgG contra el antígeno D (Rh) de eritrocitos humanos. es un anticuerpo pasivo que sólo evita la inmunización, hecho que obliga a administrar una nueva dosis cada vez que se produce una nueva exposición.Indicaciones: •Primigesta Rh (-), Du (-), no inmunizadas con hijo Rh(+),coombs directo (-)•Postabortos, partos prematuros, feto muerto, y embarazo ectópico•Embarazo amenazado u otra causa de sangrado•Pos transfusión de hemoderivados Rh (+)•Traumatismos abdominales•amniocentesis

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EH por otros AgAntígenos atípicos KELL,DUFFY,KIDD.

Debe manejarse con criterios similares al RH- sensibilizado

por anti-D.

Son débiles y producen igM que no atraviesa la barrera

placentaria.

Lo más frecuente es que ocurra por transfusiones.

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ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR

INCOMPATIBILIDAD ABO

Se presenta en niños de grupo A o B de madres de grupo O.

Se puede presentar en el primer embarazo.

Ocurre en el 20% de los embarazos pero la EH en sólo 2%.

Los niños afectados desarrollan ICTERICIA.

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GRACIAS!!!