INCOMPATIBILIDAD RHINCOMPATIBILIDAD RH

Servicio de tocoginecologíaServicio de tocoginecologíaClinica del solClinica del sol

20112011

La La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP)Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es el es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. inmunológico.

Es consecuencia de una Es consecuencia de una haloinmunizaciónhaloinmunización maternamaterna (desarrollo de anticuerpos hacia un (desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la antígeno presente en otros individuos de la misma especie) contra antígenos de membrana misma especie) contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, en respuesta a un de los hematíes fetales, en respuesta a un contacto previocontacto previo con el antígeno. con el antígeno.

El El grupo antigénicogrupo antigénico principalmente implicado en principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el la generación de anticuerpos maternos es el RhRh, , que comprende que comprende D, C, c , E y e.D, C, c , E y e. Otros grupos Otros grupos potencialmente generadores de potencialmente generadores de aloimmunización materna son aloimmunización materna son Kell, Duffy, Kidd, Kell, Duffy, Kidd, MNSs y lutheranMNSs y lutheran entre otros. Sin embargo, sólo entre otros. Sin embargo, sólo algunos de estos grupos se asocian a algunos de estos grupos se asocian a enfermedad hemolitica perinatal grave. enfermedad hemolitica perinatal grave.

El antígeno D, que divide a la población entre El antígeno D, que divide a la población entre Rh positivo y Rh negativo, es altamente Rh positivo y Rh negativo, es altamente inmunogénico. La forma menos antigénica es el inmunogénico. La forma menos antigénica es el D débil (ex Du). D débil (ex Du).

PatogénesisPatogénesisA los 30 días de gestación el antígeno D se A los 30 días de gestación el antígeno D se

encuentra bien desarrollado en la membrana de encuentra bien desarrollado en la membrana de los eritrocitos fetales.los eritrocitos fetales.

La haloinmunización Rh materna se produce en La haloinmunización Rh materna se produce en consecuencia de la exposición de su sistema consecuencia de la exposición de su sistema inmune a eritrocitos Rh (+).inmune a eritrocitos Rh (+).

Una vez producidos los Una vez producidos los anticuerpos Ig G anti – Danticuerpos Ig G anti – D (llamados Ac irregulares), estos atraviesan la (llamados Ac irregulares), estos atraviesan la placenta alcanzan los glóbulos rojos fetales y placenta alcanzan los glóbulos rojos fetales y generan su destrucción por los macrófagos generan su destrucción por los macrófagos esplénicos. esplénicos.

FisiopatogeniaFisiopatogenia

Unión Ag-Ac

Hemólisis BIAnemia

Insuf cardíaca Eritropoyesis EM Eritroblastos

Hepatomegalia

Hepatomegalia

Insuf hepática HTP Perfusión placentaria

Edema vellosidades

Síntesis proteica

HIDROPS

Edema

Manifestaciones neonatalesManifestaciones neonatales : :– Destrucción prematura de eritocitos Destrucción prematura de eritocitos → →

HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia– Riesgo de lesión del SNC (retraso mental, Riesgo de lesión del SNC (retraso mental,

espasticidad, coreoatetosis) → Incrementado espasticidad, coreoatetosis) → Incrementado por prematurez, acidosis, hipoxia e por prematurez, acidosis, hipoxia e hipoalbuminemiahipoalbuminemia

Causas de sensibilizaciónCausas de sensibilizaciónHemorragia feto – materna durante el Hemorragia feto – materna durante el

embarazo. embarazo. Abortos ( espontáneos1,5-2% o provocados 4-Abortos ( espontáneos1,5-2% o provocados 4-5%)5%)Embarazos ectópicos.Embarazos ectópicos.Embarazo molar. Embarazo molar. Hemorragias del segundo y tercer trimestreHemorragias del segundo y tercer trimestreProcedimientos invasivos in utero.Procedimientos invasivos in utero.Muerte fetal.(11-13% porHFM)Muerte fetal.(11-13% porHFM)Trauma abdominal materno.Trauma abdominal materno.Versión cefálica externa.(2-6%)Versión cefálica externa.(2-6%)

Se ha demostrado que por lo menos Se ha demostrado que por lo menos 0.1 ml0.1 ml de sangre fetal accede a la circulación de sangre fetal accede a la circulación materna en casi todos los embarazos. La materna en casi todos los embarazos. La frecuencia y volumen en la hemorragia frecuencia y volumen en la hemorragia feto- materna aumenta con el avance en feto- materna aumenta con el avance en la edad gestacional y es máxima en el la edad gestacional y es máxima en el parto.parto.

También puede presentarse en:También puede presentarse en: Inyecciones con agujas contaminadas Inyecciones con agujas contaminadas son sangre Rh (+).son sangre Rh (+).Transfusión de sangre Rh(+) o Transfusión de sangre Rh(+) o transplante de células madre Rh (+).transplante de células madre Rh (+).Teoría de la abuelaTeoría de la abuela

DiagnósticoDiagnósticoSe basa en la Se basa en la deteccion de Ac anti – Rh (+) en deteccion de Ac anti – Rh (+) en

suero materno.suero materno.Se debe solicitar a todas las embarazadas grupo y Se debe solicitar a todas las embarazadas grupo y

factor en la primera visita obstétrica y factor en la primera visita obstétrica y anticuerpos anti Rh(+) en todas aquellas Rh(-) , anticuerpos anti Rh(+) en todas aquellas Rh(-) , los cuales deberán repetirse a 28 semanas y en los cuales deberán repetirse a 28 semanas y en el parto.el parto.

El test mas utilizado es el de coombs indirecto. El test mas utilizado es el de coombs indirecto. El test directo de coombs se realiza con la sangre El test directo de coombs se realiza con la sangre

del neonato luego de su nacimientodel neonato luego de su nacimiento..

ManejoManejoSeguimiento de títulos de anticuerpos Seguimiento de títulos de anticuerpos

maternosmaternos::Es común la variación en la titulación de Es común la variación en la titulación de

anticuerpos entre los diferentes laboratorios y anticuerpos entre los diferentes laboratorios y aun en el mismo.aun en el mismo.

Un titulo verdaderamente estable, no debe variar Un titulo verdaderamente estable, no debe variar mas de una dilución entre muestra y muestra.mas de una dilución entre muestra y muestra.

El titulo critico varia, pero en la mayoría de las El titulo critico varia, pero en la mayoría de las instituciones es entre 1/16 y 1/32. instituciones es entre 1/16 y 1/32.

El análisis debe realizarse cada 2 a 4 semanas El análisis debe realizarse cada 2 a 4 semanas desde la semana 20.desde la semana 20.

ManejoManejoExisten 2 principales métodos para valorar anemia fetal de manera Existen 2 principales métodos para valorar anemia fetal de manera

indirecta:indirecta:

Amniocentesis seriada para el estudio espectrofotometrico del L.A.Amniocentesis seriada para el estudio espectrofotometrico del L.A.Doppler de arteria cerebral fetal. (Se basa en el principio de que Doppler de arteria cerebral fetal. (Se basa en el principio de que ante la anemia el feto redistribuye su flujo preservando la ante la anemia el feto redistribuye su flujo preservando la oxigenación cerebral, por lo que aumenta el flujo de sangre con oxigenación cerebral, por lo que aumenta el flujo de sangre con menos viscosidad)menos viscosidad)

Mari y col evidenciaron en un estudio que la medición de la velocidad Mari y col evidenciaron en un estudio que la medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media constituye un método eficaz máxima de la arteria cerebral media constituye un método eficaz para el diagnóstico de anemia fetal y que mediante esta técnica para el diagnóstico de anemia fetal y que mediante esta técnica pueden evitarse el 70 % de los procedimientos invasivos . De tal pueden evitarse el 70 % de los procedimientos invasivos . De tal manera este método se ha convertido en el de referencia para el dx manera este método se ha convertido en el de referencia para el dx y seguimiento de la anemia fetal. Sensibilidad entre 73-100%. y seguimiento de la anemia fetal. Sensibilidad entre 73-100%. Especificidad 71-80%. Especificidad 71-80%. (1)(1)

(1) Teixiera J, Duncan K, Letsky E, Fisk N. Middle cerebral artery peak systoic velocity in the prediction of fetal anaemia. Ultrasound Obs Gyn 2000; 15:p 205-8

VELOCIDAD MAXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (VM, ACM) EN CENTIMETROS/SEGUNDO (cm/s) Y EXPRESADA COMO

MULTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM) EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS (EG. sem)

VM ACM cm/s MoMEG sem 1,00 1,29 1,50 1,55

18 23,2 29,9 34,8 36,0 20 25,5 32,8 38,2 39,5 22 27,9 36,0 41,9 43,3 24 30,7 39,5 46,0 47,5 26 33,6 43,3 50,4 52,1 28 36,9 47,6 55,4 57,2 30 40,5 52,2 60,7 62,8 32 44,4 57,3 66,6 68,9 34 48,7 62,9 73,1 75,6 36 53,5 69,0 80,2 82,9 38 58,7 75,7 88,0 91,0 40 64,4 83,0 96,6 99,8

MCA-PSV

> 1.5 MoMGA < 35 weeks

> 1.5 MoMGA > 35 weeks < 1.5 MoM

MCA-PSVtrendCordocentesis Sequencial

MCA-PSV studies

Normal trend Trend increases

Inuce labor at 38-39 weeks

Lung maturity studies(consider steroids)

Followed by induction of labor

Análisis espectrofotométrico de liquido Análisis espectrofotométrico de liquido amniótico.amniótico.

El valor obtenido es comparado con la curva de El valor obtenido es comparado con la curva de Liley ( entre las 27 y 40 semanas), de Liley Liley ( entre las 27 y 40 semanas), de Liley modificado (20 a 40 sem) o de Queenan modificado (20 a 40 sem) o de Queenan ( efectiva desde el segundo trimestre)( efectiva desde el segundo trimestre)

Se realizan mediciones cada 10 a 15 días.Se realizan mediciones cada 10 a 15 días.* * La administración de corticoides puede dar falso negativo por disminución de la densidad del La administración de corticoides puede dar falso negativo por disminución de la densidad del

liquido amnióticoliquido amniótico

Modified liley graphModified liley graph

Data from: Queenan, JT, Tomai, TP, Ural, SH, King, JC. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in RH-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks' gestation: A proposal for clinical management. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1993; 168:1370-6.

Según el grafico de Liley…Según el grafico de Liley…Zona bajaZona baja: Fetos poco o no afectados; repetir a los 14-: Fetos poco o no afectados; repetir a los 14-21 días, mientras se mantenga en esta zona se deja 21 días, mientras se mantenga en esta zona se deja evolucionar el parto hasta el término.evolucionar el parto hasta el término.Zona mediaZona media: permite una espera de 7 días para repetir : permite una espera de 7 días para repetir el estudio. Con puntos sucesivos en esta zona, se el estudio. Con puntos sucesivos en esta zona, se puede considerar una terminación operativa de la puede considerar una terminación operativa de la gestación, con maduración pulmonar y parto planificado. gestación, con maduración pulmonar y parto planificado. Zona altaZona alta: acción terapéutica inmediata. Terminación : acción terapéutica inmediata. Terminación curativa con maduración pulmonar suficiente una vez curativa con maduración pulmonar suficiente una vez cumplida la sem 32 o tranfusión intrauterina antes de cumplida la sem 32 o tranfusión intrauterina antes de esa edad gestacional.esa edad gestacional.

Manejo de pac inmunizadaManejo de pac inmunizada

Determinar genotipo paternoDeterminar genotipo paternoMedir titulos coombs indirectaMedir titulos coombs indirecta

- en 1 visita\20w y luego c\4w- en 1 visita\20w y luego c\4wTitulo >1:32 amniocentesis vs VPS-ACM Titulo >1:32 amniocentesis vs VPS-ACM vs cordocentesisvs cordocentesisSi ya tiene hijo afectado: no es need Si ya tiene hijo afectado: no es need titulos, directamente nos manejamos titulos, directamente nos manejamos como si tuviera >1:32 1mes antes de la como si tuviera >1:32 1mes antes de la morbilidad fetal previa o a las 20wmorbilidad fetal previa o a las 20w

Deben recibir profilaxis RhIGDeben recibir profilaxis RhIG Toda embarazada Rh negativa no sensibilizada con Toda embarazada Rh negativa no sensibilizada con

pareja D positivo: sistemáticamente en la semana 28 de pareja D positivo: sistemáticamente en la semana 28 de la gestación; al efectuarse cualquier procedimiento la gestación; al efectuarse cualquier procedimiento invasivo (amniocentesis, BC, cordocentesis) y repetirla invasivo (amniocentesis, BC, cordocentesis) y repetirla cada 12 semanas; cuando se sospeche o compruebe cada 12 semanas; cuando se sospeche o compruebe una HFM; embarazo ectópico; lesiones coriónicas; una HFM; embarazo ectópico; lesiones coriónicas; hemangioma coriónico, hematoma placentario; ante hemangioma coriónico, hematoma placentario; ante traumatismos abdominales, abortos y muerte fetal a traumatismos abdominales, abortos y muerte fetal a cualquier EG.cualquier EG.

Toda paciente D negativo no sensibilizada dentro de las Toda paciente D negativo no sensibilizada dentro de las 72 horas postparto de un RN D (+) o, en caso de olvido, 72 horas postparto de un RN D (+) o, en caso de olvido, hasta los 28 días del parto aceptando las posibilidades hasta los 28 días del parto aceptando las posibilidades de falla.de falla.

Todo paciente D (-) no sensibilizada que haya recibido Todo paciente D (-) no sensibilizada que haya recibido transfusiones accidentales de glóbulos D (+) o transfusiones accidentales de glóbulos D (+) o transfusiones de plaquetas provenientes de dador D (+).transfusiones de plaquetas provenientes de dador D (+).

NO NO deben recibirla ningún individuo Rh (D) + ni D débil, deben recibirla ningún individuo Rh (D) + ni D débil, excepto que se compruebe un Dexcepto que se compruebe un DIV . IV .

NingunaNinguna embarazada Rh (D) negativo con marido Rh embarazada Rh (D) negativo con marido Rh negativo, en ningún momento de su gestación.negativo, en ningún momento de su gestación.

NingunaNinguna mujer Rh negativo no sensibilizada que ha mujer Rh negativo no sensibilizada que ha tenido un recién nacido Rh negativo.tenido un recién nacido Rh negativo.

NingúnNingún paciente D negativo Rh sensibilizado, cualquiera paciente D negativo Rh sensibilizado, cualquiera sea su título de anticuerpos anti- D, en ninguna sea su título de anticuerpos anti- D, en ninguna circunstancia considerada de riesgo.circunstancia considerada de riesgo.

NingúnNingún RN D-negativo nacida de madre D- positivo. RN D-negativo nacida de madre D- positivo.

Inmunoglobulinas anti DInmunoglobulinas anti D

Eficaz por 12 wEficaz por 12 wAl colocarla a las 28w dism la tasa de Al colocarla a las 28w dism la tasa de inmunizacion de 2% a 01%inmunizacion de 2% a 01% post parto dentro de las 72hs post parto dentro de las 72hs eficacia del 90%eficacia del 90%

Momentos de inmunizacionMomentos de inmunizacion

Se requiere solo 01ml de sangre Se requiere solo 01ml de sangre De las mujeres Rh- que no reciben De las mujeres Rh- que no reciben inmunoglobulinas antiD se inmunizan un inmunoglobulinas antiD se inmunizan un 17%17%De los cuales el 90% es en el parto y el De los cuales el 90% es en el parto y el restante en el 3Trestante en el 3TAntes de la 28w solo un 018%Antes de la 28w solo un 018%