ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Y CRÓNICA

Jonathan Niato

DEFINICIÓN

Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o

parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una

presentación tanto aguda como crónica

Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar

las demandas metabólicas en uno o más de los órganos

incluidos en la circulación mesentérica

ISQUEMIA MESENTÉRICA

EPIDEMIOLOGIA Su prevalencia ha

aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población.

Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios .

Mortalidad ≈60-70%

Representa 1-4/1000 cirugías de urgencia.

ANATOMÍA

* A. pancreáticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales,

Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

* A . cólica media y cólica derecha.

Arteria cólica izquierda Arterias sigmoídeas. Arterias hemorroidales.

Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

ISQUEMIA MESENTÉRICA

CLASIFICACIÓN

ISQUEMIA MESENTÉRICACLASIFICACIÓN

Aparición

Aguda Crónica

ISQUEMIA MESENTÉRICA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA (IMA)

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS.

Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal

Su incidencia ha aumentado en los últimos 20 años

EPIDEMIOLOGIA 1 de cada 1000 70 – 80 años Morbilidad alta Mortalidad

1994 – 70 % 2000 - 43 % 2010 - 25 %

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FACTORES DE RIESGO

Cardiopatía isquémica

Insuficiencia cardiaca

Arterioesclerosis sistémica

Arritmia cardiaca

Fibrilación auricular

Extrasístoles ventriculares

Enfermedad valvular

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ETIOLOGÍA

A).- Embolo arterial

B).- Trombosis arterial

C).- Vasoespasmo

(IMNO)

D).- Trombosis venosa

TIPOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

EMBOLIA Mas común, AMS. 40-50% Origen: Intracardiaca. Factores

predisponentes:fibrilación, taquiarritmias , IAM, cardiomiopatía, defectos estructurales, tumores cardíacos, endocarditis

Mortalidad: 54,5%

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FISIOPATOLOGÍA

TROMBOSIS 20-25%. Placa aterosclerótica

preexistente. S. de

hipercoagulabilidad. Afecta origen nivel de

la aorta. Síntomas de IMC,

frecuentes. Mortalidad: 77.4%

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

CUADRO CLÍNICO. Dolor abdominal difuso, severo, de presentación aguda. Distensión abdominal, nausea, vómitos, y peristaltismo

presente. Manifestaciones de irritación peritoneal y estado de choque.

Biometría hemática Química sanguínea Electrolitos séricos Amilasa Transaminasas DHL Creatinfosfocinasa (BB) Gasometría arterial NO SON SENSIBLES NI

ESPECIFICOS PARA DG.

LABORATORIO

Rx de abdomen Ileo reflejo

Normal en 25% de pcts.

Descarta otras patologías como obstrucción o perforación.

RADIOGRAFIAS

TAC de abdomen. Puede excluir otras causas de dolor abdominal y

evaluar la perfusión intestinal en cierta medida .

TOMOGRAFIA

Arteriografía

GOLD STANDAR

ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OBSTRUCTIVA

IMNO 20 % Shock

Sepsis, Hemorragia, descompensación cardiaca

Pancreatitis, quemaduras Uso de aminas vasoactivas (NA)

Periodos de bajo flujo Hipoxia periferica Intensa vasoconstricción

mesenterica Vasoespasmo esplacnico

paradojico Fenómeno isquemia reperfusión

FISIOPATOLOGIA

CUADRO CLÍNICO. Dolor abdominal de gran intensidad localizado en

epigastrio y mesogastrio. Fiebre, diarrea, nausea, vómitos, distensión abdominal,

hemorragia intestinal baja. Laboratorios: Datos de hemoconcentración,

Leucocitosis, amilasa sérica, DHL, Transaminasas, y acidosis metabólica.

DIAGNÓSTICO. Aortografía (Diagnóstico definitivo) : Vasoespasmo en

múltiples ramas, dilatación alterna con zonas de disminución del calibre que asemejan a un paquete de salchichas.

TRATAMIENTO. Medidas generales. Vasodilatadores (Papaverina); vía intraarterial mesentérica, por

24 horas. Laparotomía: Resección de las zonas necrosadas con entero-

entero anastomosis.

TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA

TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA. Corresponde al 10% de los casos de isquemia

mesentérica aguda, con una mortalidad de 24%- Etiología: Primaria = Desconocido. Secundaria = Estados de hipercoagulabilidad como,

cirrosis, neoplasias, esplenomegalia, pancreatitis, traumatismos, infecciones.

DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico es el mismo de una isquemia mesentérica

aguda. TAC = Demostración del trombo en la vena mesentérica. Doppler. Arteriografía.

TRATAMIENTO. Anticoagulación sistémica con Heparina. Antimicrobianos. Corrección del equilibrio hidroelectrolítico. Laparotomía: Resección de los segmentos con necrosis.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA. En pacientes mayores de 60 años que tienen síndromes

vasculares diversos (insuficiencia vascular coronaria, EVC, Diabetes)

El tabaquismo se ha correlacionado hasta en un 75% de los casos.

Mujeres 2:1 hasta 4:1

Estenosis 86 % céliaco 55 % AMS 70 % AMI

EPIDEMIOLOGIA

Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Disección arterial Lesiones por radiación Tumores malignos

intraabdominales Arteritis Enfermedad

aneurismática

ETIOLOGIA

Incapacidad ↑ flujo arterial Posprandial Hiperemia posprandial 30 – 90 min Desequilibrio

suministro O2

Demanda de O2

Similar angina de pecho Formación circulación

colateral

FISIOPATOLOGIA

Angina intestinal Dolor abdominal

posprandial epigastrio Tipo cólico Disminución gradual Sitofobia Perdida de peso

CUADRO CLINICO

Síntomas inespecíficos

abdominales

Disminución pulsos

periféricos

Soplos zonas carotideas y

femoral

Soplo sistólico epigástrico

(60 – 90 %)

CUADRO CLINICO

a) clínica compatible; b) demostración

angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos (en la mayoría de los casos existe una obstrución de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y

c) exclusión de otras patologías, que puedan explicar síntomas similares.

DIAGNOSTICO

Colonoscopia

colitis

Rx contrastada

Disminución motilidad

Muescas irregulares

Angiotac

Resonancia Magnética

Aortografía

DIAGNOSTICO

METAS

Alivio angina intestinal

Recuperación nutrición

Profilaxis progresión

Revascularización

profiláctica

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO. Angioplastía mesentérica transluminal percutánea.

(Dilatación neumática). Injertos de derivación ( entre la porción supraceliaca de

la aorta y en la mesentérica superior).

COLITIS ISQUÉMICA Reducción brusca y frecuentemente transitoria

del flujo sanguíneo que resulta insuficiente para las demandas metabólicas del colon. Es el tipo más frecuente.

Clínica: Dolor moderado en fosa ilíaca izq. y flanco y rectorragia que aumenta a la palpación. Febrícula.

DIAGNÓSTICO: -Pruebas bioquímicas: acidosis láctica,

leucocitosis, elevación de la CPK.. -RX -TAC -Endoscopia

TRATAMIENTO: -Tratamiento del factor precipitante. -Reserción intestinal -Colocación de sonda nasogástrica si existe íleo.

CONCLUSIONES

El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico.

Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y después de la cirugía.

Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompañada de una mejoría del intestino aparentemente infartado.

Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

Isquemia mesentérica presenta mortalidad 60- 70 % .

Laboratorio no es específico para confirmar la isquemia mesentérica.

El diagnóstico de IAM depende de una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos.

El diagnóstico rápido es esencial para prevenir los eventos catastróficos asociados con infarto intestinal.

La angiografía sigue siendo el estudio de diagnóstico estándar de oro de la isquemia arterial aguda.

El tratamiento temprano permitirá operaciones de derivación o resección de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardío lleva a la resección mesentérica parcial o total con aumento de las complicaciones postquirúrgicas.