Isquemia Aguda

Isquemia agudaIsquemia agudaIndicaciones Tratamiento Médico-QuirúrgicoIndicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico

4º Curso Actualización R14º Curso Actualización R1

Pascual Lozano VilardellPascual Lozano VilardellHospital Universitari Son DuretaHospital Universitari Son Dureta

MallorcaMallorca

Isquemia agudaModalidades terapeuticas

Embolectomía

Trombolisis

Cirugía

Procedimientos endovasculares

Trombectomía mecánica

Angioplastia

Stent

Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Médico-Quirúrgico

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Causa de la isquemia aguda

2. Comorbilidades del paciente

3. Distribución de la enfermedad

4. Gravedad de la isquemia


1. CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA

Embolia

Trombosis nativa

Trombosis injerto

Embolia

Trombosis nativa

Trombosis injerto



EMBOLIA

38%EMBOLIA

38%TROMBOSISPROCEDIMIENTO

15%

TROMBOSISPROCEDIMIENTO

15%

TROMBOSIS

41%TROMBOSIS

41%

MISCELANEA

6%MISCELANEA

6%


2. COMORBILIDADES DEL PACIENTE

Blaisdell (1977)Mortalidad 25%Amputación 30%

Registro Suecia (1999)Mortalidad

Embolias 15%Trombosis 14%

AmputaciónEmbolias 9%Trombosis 24%

Blaisdell FW y cols. Management of acute lower limb ischemia. Surgery 1978;84:822-834Jivegard y cols. Management of acute limb ischemia over two decades: the Swedish experience Eur J Vasc Surg 1999;1893-5



Mortalidad 10%Amputación 13%

Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390



Eliason JL. A national and single institucional experience in contemporary treatment of ALI. Ann Surg 2003;238:382-390

Factores Modificable Evidencia

Edad No A

Comorbilidades No A

Retraso en diagnóstico Sí B

Tratamiento de elección Sí A, B

Medidas antirreperfusión Si B, C

Heparina IV Sí B


3. DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

TROMBOSISTROMBOSISEMBOLIASEMBOLIAS


4. GRADO DE ISQUEMIA

DolorPulsos ausentesPalidezParestesiasParálisis



Déficit sensitivo

Déficit motor

Doppler arterial

Doppler venoso

I Viable NO NO + +

IIAAmenazamarginal

Mínimo NO +/- +

IIBAmenaza inmediata

Pie-dedosDolor

Moderado - +

III IrreversibleCompletoAnestesia

ParálisisRigor

- -

Rutherford y cols. J Vasc Surg 1997;26:517-538



TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1

AMENAZADA

45%AMENAZADA

45%

NO VIABLE

10%NO VIABLE

10%

VIABLE

45%VIABLE

45%


TRATAMIENTO

Recomendación 31 TASC II

• El tratamiento con anticoagulación parenteral de forma

inmediata está indicado en todos los pacientes con isquemia

aguda



TRATAMIENTO

HEPARINA INTRAVENOSA1 mg / Kg

Previene la propagación del trombo


TRATAMIENTO

Terapéutica Endovascular

• Trombolisis farmacológica• Trombectomía percutánea• Angioplastia percutánea y stenting

Tratamiento Quirúrgico

• Embolectomía• Cirugía de derivación


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA

• Inducción o aceleración, enzimática, de la disolución de un trombo

• En la mayoría de los casos identifica una lesión

subyacente que requiere tratamiento quirúrgico o

endovascular



Sistémica intravenosa

Regional intrarterial

Intratrombo

Saturación intratrombo

Escalonada

Continua

Gradual

Forzada periódica

Farmacomecánica

Uroquinasa

R-TPA



• Eliminar el trombo patológico y facilitar la

restauración de la permeabilidad vascular

• Identificar la causa subyacente

• Salvar la extremidad amenazada

• Minimizar las complicaciones letales

• Ahorrar procedimientos



TOPAS y STILE

• No diferencias en términos de mortalidad, amputación, estancia hospitalaria o ITB.

• Mayor riesgo de hemorragia

• Coste-eficacia: trombolisis más cara

Ouriel K y cols. A comparison of r-UK with vascular surgery as initial treatment for ALI. TOPAS. N Engl J Med 1998;338:1105-11

Weaver FA y cols. Surgical revascularization versus thrombolysis for non embolic lower extremity native artery occlusions.STILE . J Vasc Surg 1996;24:513-21



Indicaciones

• Trombosis

• Isquemia tolerable: I y IIA

• Pacientes < 75 años

• Ausencia de

contraindicaciones


TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBECTOMÍA PERCUTÁNEA

Trombectomía por aspiración

Trombectomía mecánica


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones

• Grado de isquemia

• Localización anatómica

• Etiología

• Contraindicación trombolisis



Indicaciones: Grado de isquemia

• Isquemia aguda grado IIB



Indicaciones: Localización anatómica

• Obstrucción suprainguinal

• Obstrucción infrainguinal



Indicaciones: Etiología

• Embolia

• Traumatismo

• Trombosis



Recomendación 32 TASC II

• A menos que exista una evidencia clara que se ha

restablecido la circulación adecuada, se debe realizar una

arteriografía intraoperatoria para identificar cualquier lesión

residual que pueda requerir tratamiento




Indicaciones: Etiología

• Trombosis de bypass


Revascularizaciondiferida

Arteriografia

Categoria I

Revascularizaciondiferida

Arteriografia

Categor’a II A

Revascularizacioninmediata

Categoria II B

Amputacion

Categor’a III

DOPPLER

HISTORIA + EXPLORACION


ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Causa de la isquemia aguda

2. Comorbilidades del paciente

3. Distribución de la

enfermedad

4. Grado clínico de isquemia


MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

1. Tasas de mortalidad y amputación altas

2. Todos los pacientes deben recibir heparina

3. Los pacientes deben ser estratificados dependiendo de la gravedad

4. La embolectomía es el método más seguro y efectivo para la

embolia arterial

5. No existe ventaja de trombolisis sobre cirugía: individualizar las

indicaciones

6. Trombolisis es útil para descubrir lesión causante

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