INSUFICIENCIA ARTERIAL

INSUFICIENCIA ARTERIALEQUIPO 5BAUTISTA DE LA CRUZ RICARDO FLORES HERNNDEZ FRANCISCO FLORES VALIENTE ARIANNA NAYELI

AGUDADEFINICINEs la oclusin sbita de la circulacin arterial, que produce isquemia.

Isquemia arterialEmergencia medicaTiene una elevada morbi mortalidadRiesgo de perdida de la extremidadDiagnostico y tratamiento temprano

CRNICAEs la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo como consecuencia de la oclusin crnica de la arteria que lo irriga.

HipoperfusinHipoxemiaNecrosis

Se tiene que reestablecer la circulacin FACTORES DE RIESGO Desarrollo de enfermedades cardiovascularesTabaquismoDiabetes mellitusHipertensin arterialDislipidemiaEdad Sexo masculino Sexo femenino: Menopausia

Multifactorial: modificarse mediante el control o la eliminacin de alguno de estos elementos.

TABAQUISMOLos pacientes con antecedentes de tabaquismo tienen 4 veces mas riesgo de presentar claudicacin intermitente. El riesgo incrementa con la cantidad de cigarrillos consumidos

DIABETES MELLITUSEs dos veces mas frecuente, sobretodo en el sector distal de los miembros inferiores.

Cuando existe un incremento del 1% en la Hemoglobina glucosilada , el riesgo aumenta en un 26 %.

Representa un riesgo de 5 a 10 veces mayor de tener una amputacin (infra o supra condlea.)

DISLIPIDEMIACuando existe un aumento de las cifras sricas de colesterol, mayor de 270. El riesgo aumenta dos veces.

En un paciente fumador se aumenta el riesgo ya que se potencia el efecto de la hipercolesterolemia.

EPIDEMIOLOGIA Se presenta entre el 3 y 10% de la poblacin mundial, aunque esta cifra se incrementa considerablemente en mayores de 70 aos, llegando incluso a cifras de 15 a 20 %EL 90 % de las isquemias son de origen trombotico o embolico. 64% presentan placas ateroesclerticas. Solo el 19% de los pacientes presento sintomatologa.

En un estudio se concluyo que aproximadamente el 42 % de los mdicos de atencin primaria desconoca la existencia de la enfermedad.

Cuadro clnico / Insuficiencia A Aguda Se evidencia por claudicacin aguda del miembro, con signos y sntomas de isquemia sbita e intensa del territorio afectado. Cianosis Frialdad Ausencia de pulsosDolor muscular intenso (distal a la oclusin)PalidezParestesias y parlisisTambin puede usarse la regla nemotcnica de las 6 P (en ingls).

Cuadro clnico / insuficiencia Aguda

Cuadro clnico / insuficiencia AgudaManifestaciones cutneas

Coloracin crea (cadavrica)

reas violceas de cianosis

Finalmente coloracin obscura

Sntomas neurolgicos

Anestesia: presin ligera y profunda

Parlisis: signo tardo de gangrena inminente irreversible

Cuadro clnico / insuficiencia Aguda

Evolucin de la insuficiencia aguda Ante la ausencia de perfusin:

4-6 horas: aparecen fenmenos de necrosis muscular.

Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve edematosa.

A menudo se complica con trombosis venosa.En 8 a 12 horas los cambios son irreversibles.

La piel y el tejido celular subcutneo son ms resistentes a la hipoxia, pero tambin pueden presentar fenmenos de gangrena.

Con cierta frecuencia, el cuadro clnico puede ser incompleto, en forma de debilidad muscular y dolor nicamente, o incluso slo parestesias.Evolucin de la insuficiencia aguda Consideraciones del cuadro clnico El principal aspecto que debe responderse con base en los datos obtenidos en la anamnesis y exploracin fsica es la gravedad de la ALI

Es importante la E.F. de la extremidad contralateral.

Conocer antecedente de procedimientos vasculares previos o claudicacin.

En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, es de tipo urente y se exacerba con la elevacin del miembro debido a la disminucin del flujo arterial.Cuadro clnico / insuficiencia Crnica Funcional:

Claudicacin

Quirrgica:

Dolor isqumico en reposo

Lesin no cicatrizable Gangrena Dolor de la extremidad a la marcha que tiene como caracterstica siempre la misma distancia y el mismo tiempo de recuperacin.Dolor de la extremidad en la posicin de decbito que mejora al ponerse de pie.Cualquier lesin distal de la extremidad que no cicatrice con el tratamiento mdico habitual.Presencia de muerte tisular con o sin infeccin acompaante.

Cuadro clnico / insuficiencia Crnica

Clasificacin de la enfermedad oclusiva de las enfermedades inferioresExisten dos clasificaciones que se basan en las manifestaciones clnicas:

Clasificacin de la enfermedad oclusiva de las enfermedades inferiores

Segn caractersticas morfolgicas de las lesiones Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) separa las enfermedades arteriales en lesiones femoropoplteas e infrapoplteas.

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Segn caractersticas morfolgicas de las lesiones

23De la misma forma, las enfermedades arteriales infrapoplteas se clasifican en cuatro tipos con base en las guas de la TASC IISegn caractersticas morfolgicas de las lesiones ALesiones aislada de menos de 1cm que no afectan trifurcacinBLesiones mltiples de < 1cm que afectan trifurcacin CLesiones con afectacin intensa de la trifurcacin o estenosis de 1-4cm u oclusiones de 1-2cmDOclusiones de >2cm o enfermedad difusaDiagnstico Historia clnica y exploracin fsicaSe realiza sobre hallazgos clnico

ndices tobillo/brazo:- Se determina dividiendo TA sistlica del tobillo / TA sistlica del brazoIndispensable pensar en la entidad para establecer un diagnstico de presuncin, el cual se puede confirmar mediante exmenes complementarios.Normal 1:1Obstruccin = o < 0.9Obstruccin mltiple = o < 0.5Compromiso severo= o < 0.26

Diagnstico USG dplex:

Cambios en la velocidad y alteraciones en el flujo.

Sensibilidad 80% y especificidad superior a 95%.

Duppler arteriovenoso color

Evaluar la oclusin arterial subtotal y aneurismas de vasos tortuosos

Determinando la direccin del flujo y la localizacin de las reas de estenosis.Diagnstico Imagen en modo B y color donde se observa material hipoecoico que ocluye la luz arterial del tronco tibio-peroneo derecho. Se detecta flujo en la vena adyacente y ausencia de flujo en la arteria. Pared arterial sana. Embolia.

Diagnstico Arteria femoral superficial ocluida. Presenta material hipo-anecoico dentro de la luz compatible con trombosis. Pared con ateromatosis difusa. Flujo venoso evidenciable con Doppler color.

Diagnstico Clasificacin clnica + Doppler (Criterios de Rutherford) 1. Extremidad viable: Hay dolor sin dficit neurolgico. Adecuado relleno capilar. Flujo pulstil en arterias pedias con Doppler. 2. Extremidad con viabilidad amenazada: isquemia reversible. Dolor isqumico leve. Dficit neurolgicos incompletos (prdida de la sensibilidad vibratoria, propioceptiva y posicional, parestesias). No se detecta flujo arterial pedio, aunque el flujo venoso es demostrable.3. Extremidad con isquemia irreversible o mayor: requiere amputacin. Prdida de la sensibilidad dad profunda y parlisis muscular. Ausencia de relleno capilar. Piel marmrea y rigidez muscular. Ausencia de seal arterial y venosa distal por eco Doppler.

Diagnstico Diagnstico Angiografa con medio de contraste (valorar)

Es el mtodo ideal entre los estudios de imagen.

Duede ubicar y permitir la medicin de lesiones de importancia anatmica

til para planificar posibles intervenciones

Medios de contraste alternativos como gadolinio o dixido de carbono

Diagnstico Resonancia magntica Particularmente til en el diagnstico de aneurisma, ya que muestra la morfologa del vaso.Ultrasonido intravascularPermite la reconstruccin tridimensional de los vasos y la evaluacin de su morfologa.Intervenciones vasculares coronarias y perifricas.Angiografa por TAC de alta resolucin Ha tenido mayor aceptacin para el diagnstico de la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores Diagnstico

Circulacin arterial normal en la extremidad inferior derecha. Se observan datos de enfermedad oclusiva distal en las arterias tibiales izquierdasDiferenciales

MEDIDAS GENERALES Medidas de higiene arterialNo utilizar ropa ajustada Mantener las extremidades protegidas del frio (no aplicar calor local ni bolsas de agua caliente)No elevar las extremidadesEl ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial perifricaEsta indicado realizar las sesiones de ejercicio 3 veces por semana durante 3 meses y realizar evaluacin mdica al termino de los 3 mesesUso de calzado especialSuspensin del habito tabquicoModificacion de lpidos.Control de Diabetes mellitus.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia aguda HEPARINASSon inhibidores indirectos de la trombina se llaman as por su efecto antitrombtico que se ejerce por la interaccin con una protena separada, la antitrombina.

El cual inhibe a los factores de coagulacin de tipo proteasa, en especial trombina (IIa), IXa y Xa

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia aguda En tratamiento enfermedad arterial perifrico se utiliza heparina sdica: bolo IV de 100-150 UI/kg antes de aplicar pinzas vasculares, seguido de infusin IV de 50 UI/kg cada 45-50 min hasta que se restablezca flujo circulatorio

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia aguda Las fracciones de cadena ms corta y bajo peso molecular de la heparina (LMW) inhiben al factor X activado, pero tienen menos efectos sobre la trombina que las especies de HMW.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia aguda TROMBOLITICOSLos frmacos fibrinolticos lisan rpidamente los trombos por catlisis de la formacin de la proteasa de serina, plasmina, a partir de su cimgeno precursor, el plasminogeno. Estos frmacos crean un estado ltico generalizado cuando se administran por va intravenosaTRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia aguda Se administran por va intraarterial, en especial para la enfermedad vascular perifrica.Incluye: Alteplasa, ReteplasaTenecteplasaEstrepocinasaUrocinasaAnistreplasa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica

El tratamiento farmacolgico est dirigido especficamente a mejorar los sntomas de claudicacin intermitente y al control de la comorbilidad asociada.El medicamento de primera lnea para la claudicacin intermitente es el cilostazol a una dosis de 100mg cada 12 horas durante un periodo de 3 a 6 mesesTRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica CILOSTAZOL Es un inhibidor de la PDE3 y promueve la acumulacin de AMP cclico intracelular en muchas clulas, incluyendo las plaquetas sanguneas. Los aumentos del AMP cclico mediados por cilastozol inhiben la agregacin plaquetaria y promueven vasodilatacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica Como 2 la pentoxifilina a dosis de 400 mgs cada 12 horas durante 3 a 6 meses. Es un derivado de la metilxantina que se ha denominado modificador reolgico por sus efectos para incrementar la deformabilidad de los glbulos rojos, la hace ms maleable, mejorando as la perfusin sangunea.TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica ANTI AGREGANTES PLAQUETARIOSInhibidores del metabolismo de las prostaglandinas : acido acetil saliclico Inhibidores de la agregacion plaquetaria inducida por ADP : Clopridrogrel, TiclopidinaBloqueadores de receptores GP IIa/IIIb en las plaquetas: Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica El acido acetil saliclico a una dosis de 80-150 mgs al da y el clopidogrel a una dosis de 75 mg al da son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de enfermedades cardiovasculares asociadas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica EL ACIDO ACETIL SALICLICO Impide la produccin de tromboxano A2 mediante acetilacin de un residuo de serina cerca del sitio activo de la ciclooxigenasa (COX-1) plaquetaria, la enzima que produce el precursor endoperxido cclico del tromboxano A2

TRATAMIENTO FARMACOLGICOIsquemia crnica CLOPIDOGREL Es un inhibidor irreversible de los receptores plaquetarios P2Y12 un receptor clave de ADP en la superficie plaquetaria. Es un profrmaco con inicio de accin lenta.

TRATAMIENTO QUIRRGICOLa posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad al tiempo que se salva la extremidad es el factor que hace preferible a la tromblisis en comparacin con la ciruga abierta como tratamiento de primera lnea en pacientes con ALI (clases I y IIa).

TRATAMIENTO QUIRRGICOEMBOLECTOMA

Incisin inguinal vertical, exposicin de la arteria femoral comn y su bifurcacin. La ubicacin del mbolo es aparente por la presencia de pulso proximal palpable, el cual desaparece en sentido distal. El trombo se extrae haciendo avanzar un catter de embolectoma con globo de Fogarty.TRATAMIENTO QUIRRGICOCIRUGA ABIERTA Los dos tipos principales de implantes utilizados para las derivaciones de la extremidad inferior son los injertos de vena safena mayor y las prtesis de politetrafluoroetileno (PTFE).TRATAMIENTO QUIRRGICOCIRUGA ABIERTAEnfermedad aortoilacaCuando la extensin de la enfermedad o la afectacin de las arterias femorales comunes exige un abordaje abierto, los pacientes se someten tpicamente a una derivacin aortobifemoral con un implante protsico a travs de un abordaje transabdominal o retroperitoneal.

TRATAMIENTO QUIRRGICOCIRUGA ABIERTADerivacin femoropopltea. Se emplea en pacientes con oclusin de la AFS y la popltea que mantienen un segmento permeable de arteria popltea distal a la oclusin, con continuidad de la luz con cualquier rama de la arteria tibial.Derivacin infrapopltea. Se emplea para arterias por debajo de la arteria popltea cuando la enfermedad arterial afecta a la arteria popltea o la tibial proximal.

TRATAMIENTO QUIRRGICO ENDOVASCULAR Las intervenciones endovasculares proporcionan una alternativa atractiva en pacientes con enfermedades vasculares que tienen enfermedades simultneas que impiden la realizacin de la operacin

TRATAMIENTO QUIRRGICO ENDOVASCULARLas indicaciones clnicas para intervencin endovascular en las enfermedades arteriales perifricas de las extremidades inferiores incluyen: Claudicacin que limita el estilo de vidaDolor isqumico en reposoPrdida de tejido GangrenaTRATAMIENTO QUIRRGICO ENDOVASCULARCon base en las guas TASC II, el tratamiento endovascular se recomienda para las lesiones de tipo A, en tanto que la ciruga abierta se recomienda para lesiones tipo D; no se hicieron recomendaciones para las lesiones de tipo B y C.

TRATAMIENTO QUIRRGICO ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARAcceso ms comn Ms seguro Retrgrado o Antergrado

TRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARUna vez que se ha asegurado el acceso al vaso enfermo y el alambre ha atravesado con xito la lesin, pueden utilizarse varias modalidades teraputicas ya sea solas o en combinacin con otras, lo que incluye:AngioplastiaColocacin de endoprtesis o Endoprtesis con injerto AterectomaTRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARLas tcnicas de angioplastia disponible son_:Angioplastia con globoCrioplastiaAngioplastia de la subntima (SA) y Corte con globoTRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARAngioplastia por baln Requiere en primer lugar atravesar la lesin arterial transluminalmente mediante una gua metlica y, a continuacin, inflar un baln colocado mediante la gua en la localizacin de la lesin

TRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARAngioplastia subntimaSupone utilizar una gua para crear una diseccin arterial a propsito, comenzando en el segmento proximal de la oclusin arterial. Una vez la gua ha pasado ms all de la lesin, vuelve a entrar en la luz arterial verdadera. La luz falsa se trata con una angioplastia por baln para aumentar su dimetroTRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULARLa indicacin primaria es el posible salvamento como resultado de una angioplastia inaceptable. La colocacin de la endoprtesis por lo comn se utiliza cuando la estenosis residual despus de PTA es de 30% o ms. Se utiliza endoprtesis autoexpansibles de acero inoxidable y nitinol

TRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULAR Endoprtesis cubiertas Una de las ms utilizadas en el tratamiento de la isquemia crnica de las extremidades inferiores es la endoprtesis Viabahn. Est compuesta por un revestimiento de (PTFEe) unido a una endoprtesis externa de nitinol. La superficie interna est recubierta por heparina. Esta endoprtesis cubierta es extremadamente flexible, lo que la permite ceirse a la anatoma de la AFS

TRATAMIENTO QUIRRGICOENDOVASCULAREl principio bsico de la aterectoma es retirar el ateroma del vaso arterial obstruido. A la fecha hay cinco dispositivos de aterectoma aprobados por la FDA. Estos dispositivos cortan y retiran o pulverizan las placas de ateroma.

AMPUTACINLa amputacin, tal y como la consideran la mayora de los cirujanos y sus pacientes, representa por desgracia un fracaso del tratamiento.Se rrealiza en miembros no viables con obstruccin irreversible.

AMPUTACIN

BIBLIOGRAFATownsend C, Beauchamp, D, Evers M, Mattox K. SABISTON TRATADO DE CIRUGA. 19 edicin. Editorial Elsevier: Espaa. 2013Brunicardi C, Andersen D, Billiar T, et al. Schwars PRINCIPIOS DE CIRUGA. 9 Edicin. Editorial MC Graw Hill: Mxico. 2011