1.insuficiencia arterial aguda_230609

Dr. Ernesto Pacheco PittalugaAngiología y Cirugía [email protected]

Insuficiencia Arterial Aguda

Es la interrupción súbita del flujo arterial con el desarrollo de hipoperfusión e isquemia distal del órgano afectado.

Las principales causas son:

Embolismo 80%, trombosis10%, traumatismo 5%, iatrógeno 5%

Embolismo de origen cardiaco 80 por ciento de todos los casos

Insuficiencia Arterial Aguda Ateroembolismo:

Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas.

Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies

Síndrome del dedo azul

•Femoral 36%•Aortoiliaco 22%•Poplíteo 15%•Ext. Sup. 14%•Viscerales 7%

INSUFICIENCIA ARTERIAL


Localización más frecuente de los embolismos:


Los sitios comunes de trombosis in situ son los estrechamientos naturales del árbol arterial


Manifestaciones clínicas1. Dolor (Pain)2. Parestesias 3. Parálisis 4. Palidez 5. Poiquilotermia 6. Pulsos periféricos

ausentes

Insuficiencia Arterial Aguda Diagnóstico

Se realiza en base a los hallazgos clínicos, siendo su topografía fácilmente localizable en base a la identificación sistematizada de los pulsos arteriales.

Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnóstico de presunción, pudiendo confirmarse el mismo por exámenes complementarios.

Diferencias clínicas entre trombosis y embolismoÉmbolos Hallazgo clínico trombosis

Severa en poco tiempo

Isquemia Lentamente progresiva

En mas del 15% Sitios múltiples raro

Ausente Claudicación previa

Presente

Normales Pulsos contralaterales

Disminuidos o ausentes

Ausentes Cambios tróficos

presentes

Insuficiencia Arterial Aguda Clasificación de severidad:

Reciente.- movilidad conservada, dolor importante, retorno venoso presente.

Reversible.- movilidad presente, dolor importante, retorno venoso abolido, llenado capilar ausente, sensibilidad conservada pero disminuida

Irreversible.- Parálisis, anestesia, contractura muscular, trombosis venocapilar y necrosis

Insuficiencia Arterial Aguda Laboratorios

Generalmente son normalesLeucocitosis de hasta 15 000Se deben solicitar para controlar y detectar

trastornos asociados (diabetes, IRC, etc.)

Insuficiencia Arterial Aguda Gabinete

EKG para descartar cardiopatía asociada, generalmente hay datos de FA

Ecocardiograma confirma o descarta presencia de trombos en cavidades cardiacas

Doppler Corrobora el sitio de oclusión y nos ayuda a

corroborar el éxito del tratamiento

Oclusión arterial aguda

Diagnóstico diferencial

Trombosis Venosa Profunda○ Se diferencia porque el edema es de

instauración rápida, las venas están llenas, no existe disminución de la temperatura y se palpan pulsos distales.

Flegmasia Cerúlea Dolens○ Frecuentemente se asocia a una ausencia de

pulsos y gangrena la diferencia es por el edema severo


ERGOTISMO:○ Se produce vasoespasmo severo a nivel de

las extremidades el cual es simétrico e incluso puede afectar arterias viscerales

○ Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia, aparece a las 2 a 4 horas después de su toma.

○ Su tratamiento es una urgencia y se realiza mediante vasodilatadores (Bloqueo peridural, papaverina,etc.)


Tratamiento quirúrgico○ Embolectomía arterial con sonda de

Fogarty. ○ Trombectomia directa○ By pass○ Amputación:

Parálisis de la extremidad, isquemia irreversible.

Lesiones incompatibles con la función de la extremidad.


Abordajes quirúrgicos

Embolectomía con catéter Fogarty


Trombectomia femoral directaTrombectomia con catéter Fogarty


Embolectomía aórticaCon catéter de Fogarty

Insuficiencia Arterial AgudaAMPUTACIÓN: Lesión

neurológica es irreversible

Lesión a otro nivel que compromete la vida


Terapéutica trombolítica:

○ La terapéutica trombolítica se administra durante las primeras 72 hrs. de ocurrida la trombosis.

○ El catéter para este tipo de tratamiento se ubica en forma proximal a la oclusión, seguido a esto se realiza un arteriograma diagnóstico.

○ Durante las primeras 2 horas se administra el trombo lítico y cada 3-4 horas se realiza arteriografía de control

○ Contraindicada en casos de isquemia severa

Terapia trombolítica

Estreptokinasa:

Dosis inicial de 250 000 ui. (2.5 mg)

Posteriormente 100 000 ui. (1 mg) por hora/ 4 hrs.

Puede producir alergias por exposición previa dentro de los 6 meses siguientes e inactividad 5 días después

Activador tisular del plasminógeno (rTPA):

Dosis de 50 a 100 mg en las primeras 2 hrs.

Después 90 mg durante 2 horas

Arteriografía de control a las 3 hrs.


1. Síndrome de reperfusión:

Se presenta al restablecer el flujo sanguíneo a un órgano en isquemia prolongada y/o severa

La gravedad va de acuerdo al tiempo de isquemia y la cantidad de masa muscular afectada

Síndrome de reperfusión Isquemia metabolismo

anaeróbico

Formación de Acido lácticoParálisis de la bomba Na-K

Edema celular

Destrucción celular

Acidosis metabólica

Liberación de mioglobina, potasio y enzimas

LESIÓN POR REPERFUSIÓN

ATP

AMP

ADENOSINA

HIPOXANTINA

XANTIN-OXIDASA

XANTIN-DESHIDROGINASA

URATO +O2 +H2O2

HIDROXILO

OXIDACION DE LÍPIDOS

GRANULOCITOS

OXIGENO

LESION ENDOTELIAL

OXIDANTES PROTEASAS


MANIFESTACIONES CLINICAS:

OLIGURIAMIOGLOBINURIASIRPAARRITMIAS CARDIACASALTERACIONES NEUROLOGICAS

LESIÓN POR REPERFUSIÓN TRATAMIENTO

Tratamiento:

○ Bicarbonato IV ○ Abundantes líquidos

IV○ Manitol IV○ Alopurinol VO○ Heparina IV

Insuficiencia Arterial Aguda Síndrome compartamental:

Es el aumento de la presión intracompartamental secundaria a un aumento en su contenido y/o disminución del espacio del compartimiento

La presión compartamental de la pierna es de 20 mmHg


Causas del Sx compartamental:

EdemaFracturasIatrógeno ( vendajes y férulas)tumores

Insuficiencia Arterial Aguda Sx compartamental:

En la pierna hay 4 compartimentosEn la extremidad Superior hay 2En el cuello y abdomen solo 1No hay síndrome compartamental en el

muslo ni tórax

Insuficiencia Arterial Aguda Compartimentos de

la pierna:

1. Tibial anterior

2. Peroneo o lateral

3. Posterior superficial

4. Posterior profundo


Sx compartamental: cuadro clínico

EdemaDolor intenso desproporcionado a la lesiónParestesiasRetardo en el llenado capilarHipotermiaParálisis


Sx compartamentalTratamiento:

Faciotomias descompresivas, con incisiones

pequeñas en la piel pero amplias en las

facias para liberar la presión sobre el

paquete neurovascular


Faciotomias en pierna y antebrazo

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