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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD ANÁLISIS DE LAS AUSENCIAS POR INCAPACIDADES DEL PERSONAL EN EL ÁREA DE SALUD DE GUÁCIMO DURANTE EL PERIODO 2003-2004 Tesis para optar al Título de Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud ROBERTO CRAWFORD STEWART San José, Costa Rica Febrero, 2008 i
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD
ANÁLISIS DE LAS AUSENCIAS POR INCAPACIDADES DEL PERSONAL EN EL ÁREA DE SALUD DE GUÁCIMO DURANTE EL PERIODO 2003-2004
Tesis para optar al Título de Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud
ROBERTO CRAWFORD STEWART
San José, Costa Rica Febrero, 2008
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Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría en Gerencia
de Proyectos de Desarrollo del ICAP, como requisito para obtener el título de
Magíster Scientiae en Gerencia de la Salud
------------------------------------------------------------------ Escriba aquí el nombre del Presidente del Tribunal Presidente del tribunal ---------------------------------------- ---------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del Director Escriba aquí el nombre del examinador
Director de Tesis Examinador designado
--------------------------------------------- Escriba aquí el nombre del sustentante
Sustentante
ii
Personal
Note
No incluyo la hoja de aprobación con las firmas para el documentos digital
AGRADECIMIENTO
Deseo expresar mi profundo agradecimiento a Dios que me dio salud, fortaleza
y la posibilidad para salir adelante; a todas las personas que
desinteresadamente colaboraron para la realización de esta tesis de grado.
A mi esposa, la Lic. María de los Ángeles Castro Montes por su apoyo y ayuda,
especialmente, al acompañarme en los viajes de Guácimo, Limón, al ICAP en
Curridabat de San José, los días sábados a recibir lecciones; a mis hijas
Kimberly y Kristy que fueron mis asesoras durante estos dos años de
estudiante Universitario, después de años de ausencia en dichas aulas.
A mi Director de Tesis, Lic. Leonidas Martínez Vargas MBA, por la orientación,
ayuda y sugerencia que me ha brindado; a mi profesora de Métodos y Técnicas
de Tesis y Taller de Tesis Ing. María de los Ángeles Gutiérrez Brenes, MBA,
por hacer que todo este proceso de realización de tesis no fuera difícil.
En especial, a las diferentes jefaturas del Área de Salud de Guácimo por su
colaboración al facilitarme los datos e informaciones que fueron básicos para la
culminación de mi tesis de grado.
iii
DEDICATORIA
Este nuevo alcance en mi vida se la dedico primero a Dios porque me brindó
sabiduría, iluminación y capacidad para lograr cumplir este nuevo objetivo. A mi
esposa Lic. María de los Ángeles Castro Montes, mis hijas Dra. Kimberly
Crawford Castro y Bach. Kristy Crawford Castro por el apoyo, amor y
comprensión durante este tiempo de estudio para ver concluida esta meta.
A todas las personas que contribuyeron positivamente para lograr este nuevo
objetivo.
iv
Resumen Ejecutivo
Este estudio sobre las ausencias por incapacidades de los funcionarios del
Área de Salud de Guácimo es importante debido al debate que existe
actualmente no sólo en la Caja Costaricense de Seguro, sino en otras
instituciones y empresas, por el elevado gasto en subsidio, la afectación a la
calidad y productividad en los servicios
El estudio se realizó con datos de los años 2003 y 2004, debido a que estaban
más completos y fácilmente disponibles; además, para dicho estudio se tomó
en cuenta a toda la población de funcionarios del Área que constaba de 121
personas en ese momento.
Para este trabajo, se revisó gran cantidad de materiales, como documentos,
libros artículos periodísticos, revistas y entrevistas a personas que tienen que
ver con ausencias por incapacidades en la Caja Costarricense de Seguro
Social, con el fin de encasillar el problema por investigar dentro de los
conocimientos encontrados y poder orientar nuestra búsqueda y el análisis de
los datos a recoger; pero también, con el fin de conocer la realidad nacional en
forma general y con esto, tener un mejor criterio de lo que está pasando con las
ausencias por incapacidades, al realizar el estudio en el Área de Salud de
Guácimo.
Como médico y, también, funcionario de jefatura durante más de 10 años, este
problema de las ausencias por incapacidades siempre ha sido una
preocupación muy difícil de resolver por los intereses que giran a su alrededor;
por lo tanto, se aprovechó esta oportunidad con el fin de ayudar al Área de
Salud, en principio por disminuir dichas ausencias, especialmente, cuando se
producen por enfermedades que se pueden prevenir y más aún las que se
entregan para realizar asuntos personales
Los esfuerzos que han realizado las autoridades de la Caja Costarricense de
Seguro Social, en los últimos años, ha ido orientado a limitarle los recursos
económicos para subsidio a sus diferentes establecimientos de salud y
v
amenazar a los profesionales médicos con despidos sin responsabilidad
laboral, además, de posibles juicios penales, pero el problema tiende a
aumentar en lugar de disminuir.
Para mejorar dicho problema de las ausencias por incapacidad evitables es
necesario un abordaje integral, con la conformación de un equipo
interdisciplinario formado por una trabajadora social, psicóloga y médico, con el
fin de estar valorando a las personas que se considera que tienen cantidades
anormales de ausencias por incapacidades; pero también, cada jefatura de
servicios debe tener una base de datos que contenga, además de los datos
personales del funcionario, la fecha de inicio y fecha final de su incapacidad, el
respectivo diagnóstico, si fue sustituido, costo de sustitución, enfermedades
crónicas que tiene el trabajador y sus fechas de citas médicas, con el fin de
ayudar a recordarle en caso necesario y evitar una complicación de su
enfermedad por falta de control, además permite que la jefatura pueda
programar mejor la sustitución del personal ausente.
Considero que la puesta en práctica de lo anterior es un buen aporte que se le
puede brindar al Área de Salud de Guácimo.
vi
Tabla de Contenidos
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………….…..… 1
Capítulo I. Marco Contextual …...………………………………………...….… 3 1. Marco contextual ……………………………………………………………….. 4
1.1 Antecedente …………………………………………………………... 4
1.1.1 Internacional …………………………………………………. 4
1.1.2 Nacional …………………………………………………...…. 4
1.1.3 Local ………………………………………………………….. 5
1.2 Justificación ……………………………………………………………………. 5
1.3 Formulación del problema ………………………………………………….... 6
1.4 Objetivos ……………………………………………………………………….. 6
1.4.1 Objetivo general …………………………………………………….. 6
1.4.2 Objetivos específicos ……………………………………………….. 7
Capítulo II. Marco Teórico-Conceptual …………...……………………….... 8
2. Marco Teórico-Conceptual …………………………………………………….. 9
2.1 Marco Teórico ……………………………………………………….... 10
2.1.1 Comisión Médica Local Evaluadora de Incapacidades .... 13
2.1.2 Comisión Regional Médica Evaluadora de Incapacidades..13
2.1.3 Comisión Central Médica Evaluadora de Incapacidades .. 14
2.1.4 Estudios realizados sobre ausencias por incapacidades .. 17
2.1.5 Causas de Incapacidades ………………………………… 18
2.1.6 Diagnósticos más frecuentes de este estudio ………….. 22
2.2 Marco conceptual ……………………………………………………. 25
2.2.1 Subsidio …………………………………………………….. 25
2.2.2 Riesgo de Trabajo ……………………………………….… 25
2.2.3 Tarjeta de Comprobación de Derechos …………………. 25
2.2.4 Asegurado Familiar ………………………………………... 26
2.2.5 No Asegurado …………………………………………….... 26
2.2.6 Asegurado Directo Activo Asalariado …………………… 26
2.2.7 Asegurado Directo ……………………………………….... 26
2.2.8 Asegurado Activo ………………………………………….. 26
2.2.9 Asegurado ………………………………………………….. 26
2.2.10 Accidente de Tránsito ………………………………….… 27
vii
2.2.11 Accidente de Trabajo ……………………………….…… 27
2.2.12 Expediente Clínico ……………………………………….. 27
2.2.13 Planilla procesada ……………………………………..… 27
2.2.14 Patrono ………………………………………………..….. 28
2.2.15 Lugar de Adscripción ……………………………………. 28
2.2.16 Licencia ………………………………………….. ………. 28
2.2.17 Libre Elección Médica …………………………………… 28
2.2.18 Inválido ……………………………………………………. 28
2.2.19 Enfermedad de Trabajo …………………………………. 28
2.2.20 Enfermedad Común ……………………………………... 28
2.2.21 Empadronamiento ……………………………………..… 28
2.2.22 Discapacidad Severa ………………………………….… 29
2.2.23 Cesantía ………………………………………………….. 29
2.2.24 Centro Médico de Atención …………………………….. 29
2.2.25 Atención Integral en Salud ……………………………… 29
2.2.26 Asegurado por Cuenta Propia ………………………….. 29
Capítulo III. Marco metodológico ………………...………………………….. 30
3. Marco Metodológico ………………………………………………….. 31
3.1 Tipo de estudio …………………………………………….… 31
3.2 Área de estudio …………………………………………….... 32
3.3 Población y muestra ……………………………………….... 38
3.4 Fuente de información ………………………………………. 38
3.5 Operacionalización de Variable ………………………….… 39
3.6 Selección de técnicas de instrumentos ………………….... 39
Capítulo IV. Análisis de Información ...………..……………………………. 42 4. Análisis de Información …...………………………………………….. 43
4.1 Variable causa ……………………………………………...... 44
4.1.1 Enfermedad ………………………………………… 44
4.1.2 Maternidad ………………………………………..… 48
4.1.3 Accidente y Enfermedad laboral …………………. 50
4.2 Identificar efectos de las ausencias por incapacidad ……. 51
4.2.1 Costos ...…………………………………………….. 52
4.2.2 Afectación de la Institución y Usuarios ………..… 55
4.3 Causas y efectos de las ausencias por incapacidades ..… 56
viii
Capítulo V. Conclusiones y Recomendaciones …………….……….…… 61 5. Conclusiones y Recomendaciones …...…………………………….. 62
5.1 Conclusiones …………………………………………………. 62
5.2 Recomendaciones …………………………………………… 66
Bibliografía ……...………………………………………………………………… 71
Anexos …………………………………………………………………………….. 75
Anexo Nº1 ……………………………………………………………...…. 76
Anexo Nº2 ……………………………………………………………....… 79
Anexo Nº3 ………………………………………………………………… 82
Anexo Nº4 ……………………………………………………………….... 87
ix
1
INTRODUCCIÓN
El ausentismo de un trabajador a sus labores diarias, especialmente, por una
incapacidad (la cual se extiende por un médico funcionario de la Caja
Costarricense de Seguro Social) aparentemente, para justificar una
enfermedad que lo inhabilita para realizar sus labores, ha estado siendo
reconocido como uno de los factores que está influyendo de una forma que es
considerada muy negativa en todo lo que tiene que ver con el proceso de
producción de nuestro Estado Costarricense.
Durante muchos años, la empresa privada, las instituciones autónomas y
especialmente, las instituciones públicas, en especial, el Ministerio de
Educación, el problema de ausencias por incapacidades con sospechas de
complacencia de parte de los funcionarios médicos de la Caja Costarricense de
Seguro Social (en adelante C.C.S.S.) ha generado grandes dificultades, debido
a la ausencia del trabajador, así como por el gasto que representa para las
arcas del Estado.
Es necesario tomar en cuenta que el ausentismo laboral por incapacidades es
un problema complejo que incide con la actitud y el compromiso del
profesional médico, que el paciente a quien se enfrenta es una persona que
trabaja en una empresa o institución y el deterioro de su salud podría
perfectamente ser agravado por su actividad laboral, en caso de que estando
enfermo y con problemas para cumplir con su trabajo no sea incapacitado por
dicho profesional.
No se debe perder de vista la existencia de trabajadores que usan este recurso
para hacer actos ilegales que no tienen nada que ver con algún problema de
salud, provocando un gran daño al sistema y a todos los y las costarricenses,
ya que dichas incapacidades implican la erogación de gran cantidad de
millones de colones, además del descenso en la productividad y en la calidad
de atención a las personas.
2
En la Caja Costarricense de Seguro Social, el ausentismo supuestamente por
enfermedad, según los últimos estudios realizados por esta Institución, en los
años 2002, 2003, 2004 y 2005 se ha estado acentuando y alcanzando cifras de
mucha preocupación por lo que representa para el sistema en lo que tiene que
ver con calidad de atención, productividad y gasto presupuestario en este
rubro.
Debido a todo lo anterior y en vista de que la Caja Costarricense de Seguro
Social está entre los más afectados por la gran cantidad de ausencias que se
presentan todos los años, se ha comenzado a poner atención al rumbo que va
tomando y a las posibles consecuencias que podría generar1.
En el presente documento, se pretende demostrar cómo el ausentismo por
incapacidades del personal del Área de salud de Guácimo de la Caja
Costarricense de Seguro Social implica cambios presupuestarios,
especialmente, porque a falta de datos no es posible presentar la afectación en
la productividad de los servicios de salud y la calidad de la atención.
El alto índice de incapacidades que se da en los empleados del Área, hace que
sea un hecho que el factor incapacidad afecte la productividad y
presupuestación de la institución; además, es importante conocer los
principales causas diagnósticas que afectan a la población laboral del Área y su
posible relación con el ausentismo, así como la afectación de los usuarios que
pertenecen a esta Área de Salud, lo que permitirá estructurar políticas y
estrategias que lleven como objetivo la prevención y disminución de las
incapacidades.
Por lo tanto, se pretende realizar un estudio sobre este problema en la
Institución en mención, para dar a conocer el impacto en el Área de Salud de
las ausencias por incapacidades.
1 Dado que a pesar de las medidas que se han tomando la tendencia va en aumento, lo cual genera preocupación en las autoridades de la C.C.S.S., de otras instituciones autónomas y empresas privadas.
3
CAPÍTULO 1
MARCO CONTEXTUAL
4
1. Marco Contextual
En este capítulo del marco contextual, se presenta lo que se ha escrito sobre el
tema de las causas y efectos de las incapacidades no solo en el Área de salud
de Guácimo, que es lo que nos interesa para esta investigación, sino
también, lo que ha sucedido a nivel nacional e inclusive la forma como se
maneja el asunto de las incapacidades a nivel internacional, además, se
incluye la formulación del problema, la justificación y .los objetivos que se
pretenden lograr con el desarrollo de la investigación.
1.1 Antecedentes
1.1.1 Internacional
A este nivel no se localizaron estudios de este tipo, especialmente, porque la
privatización de servicios de salud y seguros de salud, limitó tanto el pago de
incapacidades al personal que prácticamente las ausencias de este tipo no son
una prioridad.
1.1.2 Nacional
Al revisar algunos trabajos existentes sobre este tema, en su mayoría
realizados por dependencias de la C.C.S.S, éstos tienen un enfoque sobre el
impacto económico y de productividad exclusivamente, y no sobre los efectos a
los funcionarios, además de los usuarios que son la razón de ser de la
Institución.
En la revista Ciencias Administrativa y Financiera de la Seguridad Social del
segundo semestre del 2002, a nivel nacional se publica un trabajo interesante
que indica entre otras cosas que los centros de mayor complejidad son los que
concentran mayor cantidad de incapacidades del personal, en donde el género
femenino presenta mayor frecuencia, los auxiliares de enfermería presentan el
5
mayor número de incapacidades, el diagnóstico más frecuente es la dorsalgia2,
además de que la información con que cuenta la Caja Costarricense de Seguro
Social para el manejo de las incapacidades es deficiente porque no está
completa.
1.1.3 Local
En el Área de Salud de Guácimo, esta investigación es novedosa al no existir
trabajo alguno en donde se abarca este tema.
1.2 Justificación
Debido a que en el Área de salud no existe trabajo alguno en donde se haya
investigado las verdaderas causas y efectos de las ausencias del personal por
incapacidades, especialmente, de enfermedad y maternidad, este trabajo será
de suma importancia para que las autoridades del Área de Salud de Guácimo
y, especialmente, las jefaturas de los diferentes servicios tengan
conocimientos no solo sobre el impacto económico y de productividad que
generan estas ausencias por incapacidades, sino también, el efecto que podría
causar sobre el resto del personal que, por lo general, se ausente muy poco o
no lo hace, como también, la afectación al usuario, quienes por lo general
pagan el servicio por adelantado, y por ende, representan una prioridad para la
Institución.
La idea es que el Área de Guácimo cuente con información fidedigna en la cual
se puede apoyar con el fin de tomar las medidas pertinentes con el objetivo de
disminuir las incapacidades para bien, tanto del usuario de la Institución, como
de las personas que laboran en ella.
Por lo antes descrito, es una gran necesidad realizar este estudio, máxime que
en la actualidad la Institución no sólo presenta problemas de presupuesto para
2 Dolor, patología y cambios degenerativos en la región dorsal.
6
contratación de personal, sino que hay escasez de personal sustituto,
especialmente, en los lugares fuera de la Meseta Central como en la provincia
de Limón.
Para realizar este trabajo en el Área de Salud de Guácimo, se cuenta con las
condiciones necesarias, ya que se tiene un servicio de estadística muy
competente, los datos siempre han sido muy confiables, además una Comisión
de Incapacidad3 con más de cuatro años de funcionamiento en busca de
soluciones a todos los problemas de incapacidad en el Área; así como una
gran apertura del personal que tiene algún involucramiento en todo lo que se
refiere al asunto de las incapacidades que se producen.
Por todo lo que se ha mencionado en este capítulo, esta investigación no solo
será una importante contribución para el Área de Salud de Guácimo, sino que
se constituirá un insumo importante para las demás centros de salud de la
Institución que se relacionan con esta temática.
1.3 Formulación del problema.
¿Cuáles son las causas y los efectos de las ausencias por incapacidades por
enfermedad y maternidad del personal del Área se Salud de Guácimo para
generar una adecuada toma de decisión con respecto de este tema?
1.4 Objetivos 1.4.1 Objetivo general.
Determinar las causas y efectos de las ausencias por incapacidades por
enfermedad y maternidad en el Área de salud de Guácimo durante el periodo
2003-2004.
3 Ver Anexo Nº4, Artículo 15.
7
1.4.2 Objetivos específicos
Cuantificar las causas de las ausencias por incapacidades del personal
en el Área de Salud de Guácimo.
Identificar los efectos de las ausencias por incapacidades en el Área de
Salud.
Relacionar las causas y efectos de las ausencias por incapacidades en
el Área de Salud de Guácimo.
Recomendar las acciones necesarias para disminuir las incapacidades
del personal y las medidas pertinentes para eliminar las causas y efectos
de dichas ausencias.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO - CONCEPTUAL
9
2. Marco Teórico - Conceptual
El presente capítulo presenta información importante, la cual se ha logrado
después de revisar cantidades de materiales, como documentos, libros,
artículos periodísticos, revistas, entrevistas a personas que realizan
incapacidades, entre otras cosas, con el fin de poder encasillar el problema por
investigar dentro de todos esos conocimientos encontrados y poder orientar
nuestra búsqueda y el análisis de los datos por recoger. Siguiendo ese
concepto, se tienen las normas más importantes contenidas en el Reglamento
de Incapacidad de la Caja Costarricense de Seguro Social, también, se
presenta como están integradas y funciones de las comisiones Médica
Evaluadora de Incapacidades, Regional Médica Evaluadora de Incapacidades y
Central Médica Evaluadora de Incapacidades.
Además, en este capítulo, se presenta un estudio realizado a nivel nacional por
la Caja Costarricense de Seguro Social que abarcó los años 1998 al 2001 y
tomando en cuenta a todos los establecimientos de salud, en donde se informó
sobre la cantidad de incapacidades por cada año, los diagnósticos más
frecuentes y los servicios en la Institución a nivel nacional que más
incapacidades presentan.
Esto con el fin de conocer la realidad nacional en forma general, y para lograr
dotar de un mejor criterio sobre lo que está pasando con el problema de las
ausencias por incapacidades en las diferentes instituciones del Gobierno
Central, las instituciones autónomas y las empresas privadas del país.
Además, se demuestra que la mayoría que disfruta de este derecho es por
medio de la Caja Costarricense de Seguro Social, debido a que los que se
incapacitan por medio del Instituto Nacional de Seguros (en adelante I.N.S.)
son casi insignificante en relación con esta Institución, debido a que éstos sólo
atienden casos de enfermedad y accidentes de trabajo con una póliza muchas
veces muy limitada, teniendo los y las pacientes derecho de ser atendidos en la
C.C.S.S. después del vencimiento de dicha póliza
10
En el marco conceptual, se explican diferentes conceptos y categorías
científicas que se estarán utilizando en este trabajo, máxime que trata de
estudio que tiene que ver con las Ciencias Médicas en donde se utilizan
muchos términos con los cuales no está acostumbrada una buena mayoría de
la población, nos interesa poder ubicar a todos nuestros lectores para que
entiendan con suma facilidad el significado de lo que se le expresa en el
estudio.
2.1 Marco Teórico.
Según las normas y reglamentos de la C.C.S.S., una incapacidad se define
como un periodo de reposo ordenado por cualquiera de los médicos que
trabajan para esa Institución u ordenado por ésta, a una persona que sea
asegurado directo activo que no está en posibilidad de trabajar por una pérdida
temporal de sus facultades o aptitudes para el desempeño de las labores
habituales u otras compatibles con ésta. Además, nos dice que el documento
respectivo justifica la no asistencia de ese asegurado a su trabajo, a la vez, lo
habilita para el cobro de un subsidio, lo cual en algunos casos significa un
salario completo y en otros casos, especialmente, en las empresas privadas,
un porcentaje de éste.
Lo que quiere decir que hay diferencias en cuanto al pago que recibe por su
incapacidad una persona dependiendo de su lugar de trabajo; ya sea una
institución pública, autónoma o una empresa privada; entendiendo también,
según funcionarios de la sucursal de la C.C.S.S., encargados de pagar dichos
subsidios todavía existentes empresas privadas, que no aseguran a sus
trabajadores y, por lo tanto, carecen del derecho de incapacidad cuando se
enfermen y lo peor de esto radica en que tampoco tendrán derecho a una
pensión digna cuando llega el momento de su retiro.
En este país, además de los médicos y odontólogos de la C.C.S.S., también,
estos profesionales del Instituto Nacional de Seguros cuentan con este poder,
11
en los casos de los asegurados de accidente y enfermedad laboral, que son
propias de esa Institución.
El fin último de una incapacidad es darle un beneficio a una persona enferma
para que pueda recuperar su salud y su reincorporación a su trabajo en buenas
condiciones, todo de acuerdo con lo que establece el Reglamento del Seguro
de Salud; por lo tanto, dicho trabajador queda totalmente inhabilitado para
realizar otros trabajos especialmente remunerados.
Según la Dirección Actuarial y de planificación Económica de la C.C.S.S. en
una publicación del año 2006, las incapacidades han estado aumentando año
con año a pesar de las medidas en contra de éstas en los últimos años,
especialmente, tratando de resolver el problema que se torna eterno con los
educadores; en el año 2005, el monto pagado por concepto de subsidio
ascendió a mas de 18 000 millones de colones , que superaba casi en un 12%
el gasto realizado en el año 2004; esto a pesar de los acuerdos tomados en la
sesión 7897 del 14 de octubre de 2004 por la Junta Directiva de la C.C.S.S.
fundamentado en las facultades que tiene gracias al artículo 14, inciso f) de la
ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social en donde se aprobó
un reglamento más drástico y que está especialmente enfocado a los que
tenemos el derecho de otorgar incapacidades en la Institución.
En dicho documento, se estipula que si el profesional incurre en un mal uso de
la potestad de otorgar una incapacidad se deberá indagar los hechos con el fin
de determinar si el profesional debe ser imputado con cargos de acuerdo con
las reglas del debido proceso y establecer las sanciones que correspondan, lo
cual podría ser hasta despido sin responsabilidad patronal, además de la
denuncia al Ministerio Público, lo cual podría ser un delito del Código Penal en
el Título XV: Delitos de los deberes de la Función Pública, pero el trabajador
que se vale de medios ilícitos para obtener una incapacidad podría ser
acusado, también, al Ministerio Público según nuestras leyes.
Todos estos esfuerzos se realizan con el fin de evitar las incapacidades
complacientes, las cuales se han convertido en una especie de negocio para
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algunos profesionales en Ciencias Médicas y ciertos trabajadores. Lucrando
ilícitamente durante muchos años, burlando todas las normas, reglamentos y
leyes existentes con el fin de regular un derecho que tienen los y las
trabajadoras, cuando tienen problemas de enfermedad o accidente laboral y no
laboral.
Se le llama incapacidad complaciente, cuando el profesional hace un mal uso
de la potestad que obtiene de la institución y entrega dicha incapacidad a
personas que no tienen problemas de salud; en varias oportunidades, se han
visto, especialmente en la prensa escrita, acusaciones contra profesionales que
cobran cierta cantidad de dinero para realizar este acto y donde algunos
trabajadores pagan altas sumas de dinero, debido a que les permite ganar
doble salario al realizar otras actividades remunerativas. Obviamente, el
negocio se mantiene, especialmente, porque estos profesionales
inescrupulosos o necesitados, mantienen una clientela muy fiel, y que juntos
han aprendido ha burlar el sistema.
En el nuevo reglamento, se toman medidas importantes con el formulario para
incapacidades, ya que anteriormente, un solo talonario se podía usar por varios
médicos; actualmente, este documento es individual, y su uso tiene un carácter
muy personal. Según la Institución ésta se ha diferenciado para efectos de
control. Sin embargo, se puede considerar como una simple ocurrencia más, lo
cual se comprueba en la práctica; porque no ha cumplido con las expectativas
de bajar los órdenes de incapacidades, debido a que no ejerce mayor control
que el anterior sistema de uso colectivo del talonario, ya que los datos
completos del médico que extiende la incapacidad aparece por igual en los dos
sistemas; esto por si acaso se quiera hacer alguna averiguación o
investigación.
Las recomendaciones y licencias por terceros es otro de los grandes
problemas cuando hablamos de incapacidades por enfermedad y maternidad,
los cuales se realizan por médicos del Sistema Mixto de Atención Integral a las
personas, médicos de empresas y médicos del sistema privado, y se presentan
como un certificado médico o como una referencia. El problema de este
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documento estriba en que al paciente se le cobra la consulta y éste es enviado
a los médicos de la C.C.S.S. con la esperanza de que estos le ratifiquen la
recomendación, convirtiéndolo en una incapacidad aceptada por la Institución;
pero la mayoría de estos documentos especialmente de la consulta privada son
complacientes, ahora, el profesional que extiende o hace valer estas
recomendaciones con un documento oficial será el responsable ante la
institución, no así el médico que recomienda.
Lo que sucede en la mayoría de veces, es que estos asegurados se presentan
exigiendo derechos inexistentes, muchas veces, apoyados por el profesional
privado que les cobró la atención, en la mayoría de veces a un alto precio. Lo
que corresponde en esos casos es que los médicos encargados de la
ratificación o el visto bueno de dicho documento (conocedores del reglamento
de incapacidad y siendo responsables) tienden a rechazarlos, lo que se
convierte en una provocación para que el trabajador se enoje y el médico que
lo envió al final lo que usualmente hace es “lavarse las manos” como
coloquialmente se dice en Costa Rica.
Según el Reglamento de Incapacidades la valoración de las recomendaciones
lo debe gestionar el interesado o por medio de terceros en la Dirección Médica
o la autoridad que ésta delegue de su centro médico de adscripción, en un
plazo de dos días hábiles posteriores a su emisión; y éstas pueden ser
modificadas, admitidas o denegadas mediante un acto administrativo en el
expediente de salud del trabajador; además la autoridad del centro médico
tiene la potestad de citar al paciente en caso necesario.
En el nuevo Reglamento de Incapacidades se crean las comisiones médicas
evaluadoras de incapacidad; los cuales están integradas de la siguiente forma:
2.1.1 Comisión Médica Local Evaluadora de Incapacidades:
Director o su delegado.
Dos Médicos (generales o especialistas según la unidad prestadora de
servicios cómo mínimo).
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2.1.2 Comisión Regional Médica Evaluadora de Incapacidades:
Director Médico Regional o su delegado.
Dos médicos generales o especialistas o sus delegados nombrados por el
Director Regional.
2.1.3 Comisión Central Médica Evaluadora de Incapacidades:
Gerente de División Médica o su delegado.
Subgerente o su delegado.
Médico general o Especialista asignado por la Gerencia Médica.
Se considera que es uno de los mayores aciertos de esta nueva
reglamentación debido a que de alguna forma llena un vacío que había con las
incapacidades con ciertos problemas que su solución dependía únicamente del
Director Médico.
Estas comisiones están para garantizar la correcta aplicación de las normas
legales y reglamentarias relacionadas con el otorgamiento de incapacidades;
entre sus funciones están:
- Evaluar a los pacientes que fueron incapacitados dentro un plazo de
seis meses, si las incapacidades suman de de 30 días.
- Apoyar y orientar al paciente que van más allá del concepto
biologístico de la medicina, para procurar que se reincorpore a su
trabajo.
- Facilitar información operativa en el área de incapacidades.
- Desarrollar un sistema de información que permita retroalimentar el
proceso de evaluación de las incapacidades críticas recurrentes.
- Atender y resolver las solicitudes de prórroga de incapacidades.
15
- Ratificar la procedencia de aquellas incapacidades otorgadas por los
profesionales médicos de sus respectivos centros que superen los 30
días, excepción de los internamientos en los centros médicos de la
C.C.S.S.
- Es importante señalar que en caso de embarazo de una asegurada
directa tiene derecho a una licencia por cuatro meses que se realiza en
un solo documento, que incluye el pre y post parto, lo cual es
equivalente a una incapacidad por el mismo tiempo. Cuando por
alguna razón dicha licencia se emita después del parto, tendrá que
hacerse por tres meses a partir del nacimiento.
Cuando hay complicaciones del embarazo y se produce un aborto no
intencional o parto prematuro no viable4, el periodo de licencia será equivalente
a la mitad del periodo post parto de la licencia por maternidad, lo cual equivale
a 2 meses.
Existen otros tipo de incapacidades que no son cubiertos por la C.C.S.S., estos
los de riesgos del trabajo, todo lo que tiene que ver con accidentes y
enfermedades del trabajo, cuya atención corresponde al Instituto Nacional de
Seguros, según los artículos 236 a 241 del Código de Trabajo.
En reiteradas ocasiones hay dudas respecto de si una incapacidad le
pertenece la C.C.S.S. o al I.N.S; a estos casos se les llama “frontera” y deben
ser resueltos por una comisión conformada por ambas instituciones, según
consta en el artículo 330 del Código de Trabajo, con el fin de corregir la duda.
En caso de un agotamiento de la póliza del I.N.S., la persona que tiene seguro
de la C.C.S.S. tiene el derecho de continuar su atención en esta Institución, a
partir del momento cuando presenta el documento de traslado o referencia
médica y se comprueba el agotamiento de póliza; pero los periodos de
4 Una edad gestacional hasta las dieciséis semanas.
16
incapacidad que otorgó el I.N.S., ya sea con anterioridad o posterioridad al
agotamiento de dicha póliza según el reglamento de la C.C.S.S., no serán
asumidos en cuanto a su pago por esta Institución.
En cuanto al número de días que una persona se puede incapacitar por la
enfermedad que tiene, depende totalmente del criterio del profesional médico;
pero el reglamento de incapacidad de la C.C.S.S. ha establecido un parámetro
de referencia que en muchos casos es una guía para los médicos que tienen
dudas en cuanto al número de días que deben incapacitar de acuerdo con la
enfermedad del paciente; presentando el siguiente parámetro:
Causas de Incapacidad Número de días
1. Enfermedades respiratorias agudas 1 - 5
2. Dorsopatías 1 - 9
3. Infecciones intestinales 1 - 4
4. Trastornos neuróticos 1 - 30
5. Ojo y sus anexos 1 - 6
6. Neumonía influenza 1 - 4
7. Traumatismos superficiales 1 - 8
8. Complicaciones del embarazo 1 - 14
9. Infecciones renales, litiasis y otras aparato
urinario
1 - 8
10. Artropatías y trastornos afines 1 - 16
11. Infecciones renales y litiasis 1 - 8
12. Enfermedades odontológicas 1 - 3
13. Enfermedad pulmonar obstructiva 1 - 5
14. Enfermedad del estómago 1 - 7
15. Esguince y desgarres 1 - 15
En el Reglamento de Incapacidades está estipulado que en ningún caso el
periodo de incapacidad en un mismo documento puede superar un plazo de
17
treinta días, pero para esto se exceptúan los casos de internamiento
hospitalario en los centros de salud de C.C.S.S.
Aquellas personas que por su patología y según criterio médico amerita
un periodo superior a los treinta días de incapacidad, el médico tratante
debe presentar su justificación para visto bueno de la Dirección Médica,
contando esta autoridad siempre con la asesoría de su respectiva
Comisión Evaluadora de Incapacidad.
2.1.4 Estudios realizados sobre ausencias por incapacidad
Según estudios de la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de
la C.C.S.S., conforme avanzan los años, lejos de disminuir la cantidad
de incapacidades que se otorgan, más bien han aumentado
considerablemente. Por ejemplo, en el año 1994 los subsidios pagados
fueron un poco más de 3 mil millones de colones; actualmente para el
año 2005 la suma ascendió a más de 18 mil millones de colones,
lógicamente durante ese periodo hubo algunos cambios significativos en
cuanto a ciertas variables, tales como:
Aumento significativo de asegurados directos en la C.C.S.S.
Porcentaje importante de aumento de valor del dólar, lo que
produce una devaluación de nuestro colón.
Aumento de cuota por pagar por el aseguramiento lo que generó
más dinero para la Institución.
En este estudio, se observaron algunas situaciones que se pueden
considerar importantes; en cuanto a sexo , las mujeres presentaron más
órdenes de incapacidad que los hombres, esto se debe principalmente a
que para ellas existe el régimen especial que es la de maternidad, que
les brinda una incapacidad pre y post parto de 4 meses en casos de
partos y recién nacido sin problema, además en caso de óbito fetal, o
sea, el ser procreado naciera sin vida se le debe dar 45 días de
incapacidad a la madre; pero también, existe la licencia por adopción, en
18
este caso, la asegurada directa que demuestre que recibió al menor en
calidad de madre tiene derecho a una incapacidad de 90 días contados a
partir de ese momento, esto según el artículo 95 del Código de Trabajo.
En cuanto a los hombres es muy importante señalar que se encontró que
la edad de tasas más altas de incapacidad en este estudio del año 2005,
está en grupos de edad de 25 a 29 años aproximadamente, lo cual es
muy interesante, debido a que lo anterior no es una edad de enfermarse
fácilmente y tampoco se cree que en esas edades se abarque la mayor
cantidad de la fuerza laboral de este país; se podría aceptar algo así en
las mujeres por ser esos años la mejor edad para la maternidad y por ser
ésta la causa más frecuente de incapacidad.
En el estudio, se hace referencia a que las tasas de incapacidad por el
Régimen de Enfermedad no genere diferencia significativa en cuanto
sexo.
2.1.5 Causas de incapacidad por enfermedad
En relación en las principales causas de incapacidad o licencia más
frecuente según consta en los resultados de este estudio, por orden de
importancia, tenemos los siguientes:
Infecciones de vías respiratorias aguda.
Dorsopatías.
Enfermedades infecciosas intestinales.
Trastornos del humor.
Síntomas y signos generales.
Fiebres virales.
Trastornos de los tejidos blandos.
Enfermedades del sistema urinario.
Se determinó, que las cuatro primeras causas de enfermedades abarcan
la mayor parte de las órdenes de incapacidad que fueron cedidos por los
19
profesionales médicos a nivel nacional ;así mismo, la principal causa de
morbilidad en todos los centros de salud de este país son las infecciones
respiratorias altas agudas, por lo tanto, ocupa el primer lugar en cuanto a
las órdenes de incapacidad; al igual que se sabe que las dorsopatías y
lumbopatías son muy frecuentes especialmente en los trabajadores
agrícolas como bananeras, piñeras, entre otras.
Los trastornos del humor han estado aumentando, posiblemente que por
ser un tipo de enfermedad que facilita engaño al médico, además, el
profesional médico perfectamente puede camuflar una incapacidad
complaciente con este tipo de diagnóstico; lo cual difícilmente puede ser
detectado por una comisión investigadora de incapacidad.
Como es lógico de esperar, en nuestro país, el Hospital México y el
Calderón Guardia son los que presentaron más órdenes de
incapacidades para empleados de otros organismos, alrededor del 18%
del total de las órdenes de incapacidades pertenecen a los casi 38.000
empleados de la misma Institución.
En el 2002, en la revista de Ciencias Administrativas y Financieras de la
Seguridad Social, el Ing. Luis Arce Hidalgo y el Lic. Carlos Ml. Baldioceda
Rodríguez publicaron un trabajo con el título “El impacto cualitativo-
cuantitativo de las incapacidades por enfermedad y maternidad de los
empleados de la Caja Costarricense de Seguro Social”, en el cual se
toma en cuenta a todos los funcionarios de la Institución a nivel nacional.
Los autores consideran que el ausentismo laboral por incapacidades es
un problema muy serio que afecta en todo sentido la organización;
produce dificultades en la distribución del trabajo programado; afecta la
atención de los usuarios de los diferentes servicios. También, aceptan
que podría ser un indicador de problemas existentes en el ambiente
laboral, que se puede estudiar desde múltiples factores, ya sean
individuales u organizativas; sin embargo, el interés de ellos para este
estudio fue analizar el problema del ausentismo por incapacidad
20
solamente como un impacto económico y de productividad
exclusivamente.
Para realizar este estudio, los profesionales antes mencionados
abarcaron los años 1998 al 2001, tomando en cuenta todos los
establecimientos de salud de la C.C.S.S., a lo largo y ancho del país.
En el año 1998, la Caja Costarricense de Seguro Social, según los
registros de la Institución, tenía un total de 30.411, repartidos en los
diferentes establecimientos de todo el país. De acuerdo con este estudio,
los funcionarios generaron una cantidad de 70.704 incapacidades
correspondientes a los dos regímenes existentes (Enfermedad y
Maternidad). En Maternidad, se incluyeron las incapacidades o licencias
pre y post parto, todos con un total de 472.969 días otorgados, esto
representó un gasto para la Institución de la suma 886,067.380 colones
por pago de subsidios, con un promedio de incapacidad por persona de
2.37. Por más difícil de creer hubo funcionarios que aparentemente se
incapacitaron por los que no lo hicieron, ya que al ser el promedio de
incapacidad por empleado de esta institución es de 2.375.
En cuanto a las ausencias de este tipo, el género femenino originó el
64,8% de las incapacidades con un promedio de 7,6 días y el masculino
un 35,2% de dichas incapacidades, lo cual nos da un promedio de 5,1
días por incapacidad; esta diferencia se debe, especialmente, a las
incapacidades por maternidad que representan 4 meses y se reparten en
un mes antes y tres meses después del parto; además aceptando que
una gran cantidad de funcionarias de la C.C.S.S. están en una edad de
alta fertilidad lo que indudablemente ayuda hacer esa gran diferencia en
cuanto a mayor cantidad de días de incapacidad de este género.
También, resultó que los hospitales nacionales fueron los que aportaron
la mayor cantidad de incapacidades, que por lógica es lo normal debido a
5 Lo cual significa que cada trabajador de la C.C.S.S. se incapacita 2.37 veces en un período, lo cual no se dio en realidad.
21
que estos cuentan con la mayor cantidad de trabajadores. Las clínicas
tipo 2, las sucursales y agencias de la Institución contaron con los
indicadores más bajos de incapacidades; en cuanto a las sucursales se
entiende perfectamente debido a que en estos sitios no laboran
profesionales médicos ni odontólogos como en los centros de salud de la
Institución, ya que éstos no prestan servicios de atención médica.
El estudio de Hidalgo y Baldioceda se realizó en cuatro diferentes años,
al final se determinó que para todos los años la mayor frecuencia
siempre estuvo a favor del género femenino; pero además de la
maternidad según los autores también influye un aspecto cultural, debido
a que en nuestro país la mujer se encuentra ligada a actividades de la
casa y la familia6.
En cuanto a los servicios de los centros de salud, se observó que las
Auxiliares de Enfermería fueron las que presentaron la mayor cantidad
de incapacidades y días otorgados; pero también, se rescata que este
grupo presenta la mayor cantidad de trabajadores en la Institución lo que
ayuda a inclinar la balanza; en una segunda posición, se tuvo al personal
de hospitalización (los asistentes de pacientes, auxiliares de quirófano,
asistentes de centro de equipo); en tercera posición, se ubicó el personal
de la consulta externa de la institución (auxiliares y técnicos de registro,
estadísticas de salud, mensajeros, y asistentes de atención primaria).
En una cuarta posición, tenemos al personal de servicios domésticos
(auxiliares de aseo, guardas, entre otros). El personal técnico
administrativo, oficinistas, secretarias ocupa un quinto lugar. Luego en el
sexto lugar, a las enfermeras graduadas; lógicamente conforme se
reduce el grupo de trabajadores en forma significativa, la cantidad de
incapacidad es menor.
6 Sin embargo, se debe considerar que en estos tiempos el hombre debe mantenerse también ligado a esos aspectos, y en muchos casos es definitivo que lo está.
22
Una cosa importante que se resalta en el estudio, tiene relación con los
montos pagados por subsidio, en donde se nota que no necesariamente
los grupos que más se incapacitaron obtienen los mayores montos en
cuanto a dineros pagados por la Institución; no es igual pagar una
incapacidad de un profesional al de un guarda, esto por la diferencia
salarial.
2.1.6 Diagnósticos más frecuentes de este estudio
En cuanto a las ausencias por incapacidades de los funcionarios de la
Caja Costarricense de Seguro Social, los diagnósticos más importantes
que se presentaron en orden de importancia fueron los siguientes:
Dorsalgias.
Infecciones agudas vías respiratorias superiores.
Diarrea y gastroenteritis de origen infeccioso.
Cuadro depresivo.
Influenza.
Otros trastornos de ansiedad.
Migraña.
Trastornos del sistema urinario.
Faringitis aguda.
Hemorragia precoz del embarazo.
Estos fueron los diagnósticos más importantes que se tomaron en cuenta
por su frecuencia. Es muy importante notar que hay diferencias con
respecto de los diagnósticos que se presentaron en el estudio anterior en
donde las infecciones respiratorias ocuparon el primer lugar y las
dorsopatías el segundo puesto, aunque en realidad estas diferencias no
son significativas, tienen mucha relación al recordar que el principal
diagnóstico entre las enfermedades tomando en cuenta a toda la
población costarricense son las enfermedades de infección respiratorias
agudas. Es posible que el personal de los centros de la salud tengan un
poco más de resistencia a estas enfermedades infecto-contagiosas por el
23
contacto diario con estas; aunque esta inmunidad tampoco es tan
significativa, porque en este grupo se encuentran en un segundo lugar.
Lo anterior, se debe especialmente a la mutación continua de los virus
que producen esta enfermedad. Aunque el hecho de que en este estudio
estas enfermedades de infección respiratoria estén en segundo lugar
podría ser un asunto de interpretación porque se suman otros
diagnósticos que aparecen en la lista anterior que en realidad son
infecciones respiratorias; por ejemplo, la faringitis y la influenza, por lo
cual éstas perfectamente pasarían al primer lugar.
Los cuadros depresivos, trastornos de ansiedad y migraña llaman la
atención, ya que son enfermedades muy parecidas y sus causas
prácticamente son idénticas; en conjunto ocupan un puesto importante
entre las enfermedades que más afecta a los funcionarios de la C.C.S.S.
La conclusión podría ser que el estrés laboral y el cansancio por muchas
horas trabajadas especialmente en horas extraordinarias estén afectando
a dicho personal.
En el caso de las dorsalgias, podría su causa principal ser las
condiciones laborales que tienen algunos funcionarios, quienes tienen
que realizar esfuerzos físicos en la movilización de los pacientes, esto en
caso de los auxiliares de enfermería y de pacientes
Se encontró, además, que la información que maneja la C.C.S.S. en
cuanto a las incapacidades era muy deficiente porque en muchos casos
está totalmente incompleta, disgregada y un pobre control de su
veracidad; de ahí, que en la Institución existen casos de cobros de
incapacidades ilegales en donde han estado involucrado los funcionarios
de dicha Institución de salud.
Según este estudio, durante el tiempo que lo realizaron no encontraron
políticas claras y bien definidas por parte de la C.C.S.S. sobre el control
24
de las incapacidades; además si a esto se le agrega que la información
fue incompleta, inconsistente y deficiente; según los investigadores con
este panorama es imposible que se puedan controlar los costos o
estudiarlos con el fin de determinar estrategias que a mediano plazo
produzca una reducción de dichas ausencias por incapacidades en la
C.C.S.S.
En los años de la investigación señalaron que los sistemas de
comunicación existentes en ese entonces fueron considerados entre las
más fuertes debilidades ya que obstaculizan la gestión de la Institución,
debido a que era casi imposible que la información fluyera en una forma
adecuada y oportuna con el fin de tomar las decisiones necesarias para
bien de dicha Institución.
En muchos casos, se encontró información disgregada en varios
archivos distintos, lo que generalmente era un gran problema, no existía
un control sobre su veracidad, además, uno de los aspectos que generó
un gran problema, según el estudio, fue la pésima digitación y la falta de
una estandarización sobre la nomenclatura que se utilizaba para
presentar los datos.
Es de esperar que con el avance actual en la tecnología y con mayor
preparación de los funcionarios, se ha mejorado en algunos de los
aspectos mencionados, además, da la impresión que la C.C.S.S. en los
últimos años ha hecho un esfuerzo en busca de soluciones para corregir
esos problemas; pero hay muchas dudas en cuanto a los resultados
positivos de esa gestión.
Los investigadores propusieron que era muy importante que la C.C.S.S.
contara con un sistema de información que se encargara del
mantenimiento de las incapacidades, que fuera sencillo y funcional, que
permita generar reportes con lo cual se podrían tomar algunas
decisiones importantes en este tema.
25
Los profesionales que realizaron el estudio presentaron una propuesta
muy interesante en cuanto a este asunto de la información; se trata de
una especie de ficha en donde se anota la información del empleado, el
departamento al cual pertenece, el grupo ocupacional con el que se
relaciona, la información de las incapacidades que tendrá, anotando la
fecha de inicio de la incapacidad, la fecha cuando termina dicha
incapacidad, así como el costo para la institución del subsidio y por
supuesto el diagnóstico por el cual se incapacitó dicho funcionario
Otro estudio de la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de la
Caja Costarricense de Seguro Social, en el año 2005, hubo un
importante aumento de las incapacidades que fueron otorgados a los
trabajadores que cotizan al Seguro Social; las órdenes de incapacidades
extendidas durante ese año tuvieron un crecimiento del 10.76 con
respecto de los órdenes de este documento girados en el año 2004,
además como es lógico, también, se encontró un aumento en el total de
días concedidos y un importante incremento en el gasto en millones de
colones que tuvo que desembolsar la C.C.S.S.
2.2 Marco Conceptual
En este marco conceptual, se incluyen todos los conceptos y/o
definiciones terminológicas que se utilizarán en la investigación; con el fin
de presentar una mayor comprensión del tema en estudio.
2.2.1 Subsidio: Suma de dinero que se paga al asegurado directo activo asalariado, por
motivo de incapacidad o de licencia
2.2.2 Riesgo de Trabajo: Accidente y enfermedades que ocurren a los trabajadores, con ocasión o
por consecuencia del trabajo que desempeñan en forma subordinada y
remunerada, así como la reagravación o agravación que resulte como
26
consecuencia directa, inmediata e indudable de estos accidentes y
enfermedades.
2.2.3 Tarjeta de comprobación de Derechos:
Documento que acredita la condición de asegurado directo asalariado y
que permite a los asegurados tener acceso a los servicios que brinda el
Seguro de Salud. Corresponde a lo conocido tradicionalmente como
“Orden Patronal”.
2.2.4 Asegurado Familiar: Hombre o mujer, que adquiere la condición de asegurado debido a que
cumple con ciertos requisitos sobre parentesco, edad, dependencia
económica, edad y otros que establece este reglamento
2.2.5 No Asegurado: Habitante del país con capacidad contributiva y que elige no contribuir al
Seguro Social.
2.2.6 Asegurado Directo Activo Asalariado: Asegurado que se encuentra actualmente cotizando en su condición de
asalariado.
2.2.7 Asegurado Directo: Asegurado que en virtud del pago de cuotas, genera derechos en el
Seguro de Salud, tanto para sí mismo como para sus familiares. Dentro
de esta denominación están incluidos los asegurados directos
pensionados, los asegurados por cuenta del Estado, y los asegurados
voluntarios.
2.2.8 Asegurado Activo: Persona, hombre o mujer, que se encuentra trabajando y cubriendo la
cotización respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que origine su
actividad. Incluye el trabajo asalariado subordinado y el trajo
independiente o por cuenta propia.
27
2.2.9 Asegurado: Persona, hombre o mujer, que en virtud del cumplimiento de ciertos
requisitos sobre cotizaciones, parentesco o dependencia económica del
afiliado, o condición socioeconómica familiar, posee el derecho a recibir,
total o parcialmente, las prestaciones del Seguro de Salud.
2.2.10 Accidente de Tránsito: Acción culposa cometida por los conductores de los vehículos, sus
pasajeros o los peatones, al transitar por las vías terrestres de la nación,
que estén al servicio y al uso del público en general, así como, en las
gasolineras, en todo lugar destinado al estacionamiento público o
comercial regulado por el estado, en las vías privadas y en las playas del
país.
2.2.11 Accidente de Trabajo: Accidente que le sucede al trabajador por causa de la labor que ejecuta o
como consecuencia de ésta, durante el tiempo que permanece bajo
dirección y dependencia del patrono o sus representantes, y que pueden
producirle la muerte o pérdida o reducción temporal o permanente, de la
capacidad, para el trabajo; incluye todo lo previsto en el artículo 196 de
nuestro Código de Trabajo
2.2.12 Expediente Clínico: Constancia escrita de todos los comprobantes realizados en el examen
médico y de las efectuadas en el curso de la evolución de los
tratamientos instituidos aún por terceros.
2.2.13 Planilla Procesada: Documento mensual que incluye los salarios de los trabajadores
reportados por los patrones en planillas, debidamente registrados en la
base de datos institucional.
28
2.2.14 Patrono: Persona física o jurídica, particular o de derecho público, que emplea los
servicios de otra u otras en virtud de un contrato de trabajo o de un
estatuto de servicio o de empleo o de empleo público.
2.2.15 Lugar de Adscripción: Centro médico de atención, ubicado en el lugar donde el asegurado
normalmente reside o trabaja, y en el cual debe realizar sus gestiones
sanitarias y administrativas. Incluye los lugares donde existan los
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.).
2.2.16 Licencia: Periodo obligatorio establecido por ley, para las trabajadoras
embarazadas, con motivo del parto. Se divide en licencia pre-parto y
licencia post-parto, dependiendo que si refiere al periodo anterior o
posterior al alumbramiento.
2.2.17 Libre Elección Médica: Modalidad mediante la cual brinda atención económica a los asegurados,
según regulaciones específicas, por la atención médica recibida en los
servicios privados.
2.2.18 Inválido: Persona, hombre o mujer, que por alteración o debilitamiento de su
estado físico o mental, perdiera dos terceras partes o más de su
capacidad de desempeño de su profesión, de su actividad habitual o en
otra compatible con su capacidad residual.
2.2.19 Enfermedad de Trabajo: Estado patológico que resulta de la acción continuada de una causa, que
tiene su origen o motivo en propio trabajo o en el medio y condiciones en
que el trabajador labora.
29
2.2.20 Enfermedad Común: Estado patológico no originado por un riesgo de trabajo o accidente de
tránsito.
2.2.21 Empadronamiento: Acción y efecto de inscribir, ante el Seguro de Salud, a los patronos que
tienen trabajadores asalariados bajo sus órdenes.
2.2.22 Discapacidad Severa: Limitación física o mental que imposibilita desarrollar al menos las dos
terceras partes de la capacidad productiva normal. Esta limitación puede
ser de nacimiento o bien producto de enfermedad, accidente o lesión.
2.2.23 Cesantía: Trabajador asalariado que ha dejado de laborar y, por lo tanto, ya no
cotiza para el Seguro de Salud.
2.2.24 Centro Médico de Atención: Unidad donde el asegurado recibe atención médica, independientemente
del lugar de adscripción asignado.
2.2.25 Atención Integral en Salud: Es la atención que incluye actividades de promoción, prevención
curación y de rehabilitación en salud.
2.2.26 Asegurado por Cuenta Propia: Asegurado directo o familiar que adquiere esa condición por su
imposibilidad para cubrir las cotizaciones del Seguro de Salud, según la
ley 5349 de 1973 y Decreto Ejecutivo1798-S. Las cotizaciones de estos
asegurados son cubiertas por el Estado, mediante un mecanismo
especial de financiamiento, basado en núcleos familiares.
30
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
31
3. Marco Metodológico
En este capítulo se presentó un tipo de estudio descriptivo debido a las
descripciones de situaciones que son necesarias. Para el Área de estudio se
presentaron datos que tienen que ver con la distribución geográfica del Área de
Salud de Guácimo, su posición geográfica, reseña histórica; además también,
contiene su división territorial administrativa, población, densidad de población
por kilómetro cuadrado según distritos del Cantón de Guácimo, así como su
población proyectada al 2007 por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo.
3.1 Tipo de estudio
Esta investigación es de tipo descriptivo debido a que el problema estudiado
lleva a tener que describir situaciones, eventos, y por supuesto, hechos
relacionados con el problema de las incapacidades; respondiendo a preguntas
como ¿cuántos funcionarios se incapacitan?, ¿por cuánto tiempo se
incapacitan? Además, se brindaron algunas explicaciones, por ejemplo, ¿qué
efectos causa en los usuarios la incapacidades del Personal de la C.C.S.S., los
efectos en los demás funcionarios que están laborando.
Además, este estudio es de clasificación cuantitativo y cualitativo: la primera
porque se utilizó el análisis estadístico para determinar algunos
comportamiento en cuanto a las incapacidades del personal, por ejemplo las
causas más importantes de las incapacidades, cuántos se incapacitan; para el
estudio, podríamos usar una muestra o toda la población y en algunos casos,
nos vamos a fundamentar en el proceso deductivo. Ahora también, será
cualitativo porque se tendran que hacer algunas observaciones participantes,
estudiar algunos casos, entrevistas y estar dispuestos por tratar de
comprender la conducta de las personas que producen el problema, en estos
casos, el de las incapacidades y la idea será, si es necesario, recomendar
cambios en el Área de Salud de Guácimo con el fin de mejorar, por lo tanto,
aquí se tendrá, también, un verdadero enfoque desde el punto de vista
cualitativo.
32
3.2 Área de estudio La investigación se realizará en el Área de Salud de Guácimo, C.C.S.S. que
pertenece a la Región Huetar Atlántica de la provincia de Limón, el estudio
abarcó a todos los funcionarios de dicha Área, la cual representa 121 personas
que están distribuidos en 11 E.B.A.I.S., además de la sede del Área que
cuenta con servicios de emergencias médicas, laboratorio, psicología, redes,
farmacia, odontología, pediatría y administración. .
Con el fin de ubicar al lector exactamente en el lugar de estudio, a
continuación, se presenta un mapa con los diferentes sectores y sedes de
E.B.A.I.S., además de sus respectivos lugares de visita periódica, población
según I.N.E.C., distribución geográfica, reseña histórica, división territorial
administrativa, área en kilómetros cuadrados y la densidad de la población,
también, en kilómetros cuadrados del Área de Salud de Guácimo.
33
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFIA DEL ÁREA DE SALUD GUÁCIMO
SEDE DE EBAIS
VISITA PERIODICA
3,912
3.191
5,753
4,103
4,845
3,067
4,347
6,544
3,937
POBLACION
34
Posición Geográfica
Las coordenadas geográficas medias del Cantón de Guácimo, están dadas por
10º 12’ 13” Latitud norte y 83º 37’ 30” longitud oeste.
La anchura máxima es de cuarenta y un kilómetros, en dirección noreste a
suroeste, de la confluencia de los ríos Parismina y Jiménez hasta la
intersección de la línea imaginaria, límite con la provincia de Cartago en uno de
los afluentes del río Elia.
Reseña Histórica
En la época precolombina, el territorio que actualmente corresponde al cantón
de Guácimo, formó parte de la provincia Suerre, habitada por indígenas del
llamado grupo de los Huetares; que en los inicios de la conquista fueron
dominios de los caciques Camakiri y Cocorí.
En la segunda administración de don Tomás Guardia Gutiérrez, en 1879, se
firmó un convenio con el señor Minor Cooper Keith, empresario responsable de
la construcción del ferrocarril al Caribe, para extender un ramal hasta el margen
este del Río Sucio; sitio que por ley No. 33 del 6 de Junio de 1883 se denominó
Carrillo; vía que pasó por Guácimo y que tiempo después se conoció como
Línea Vieja para diferenciarla del otro trazado del ferrocarril que se construyó
entre Siquirres y San José, próximo a la margen oeste y luego norte del río
Reventazón. Don Minor C. Keith inició a finales del siglo XIX la siembra de
banano en la región, actividad que logró gran auge en corto tiempo y durante el
primer tercio del siglo XX, debido a la producción a gran escala realizada por la
United Fruit Company, empresa establecida por el señor Keith en asocio con
capital extranjero; en 1899, esa situación se reflejó en el desarrollo de la zona;
el cual se vio afectado cuando la empresa citada, trasladó sus intereses y
producción al Pacífico sureste del país, en la década de los años treintas del
presente siglo, debido a las enfermedades que atacaron esas plantas y al
agotamiento de los suelos. A principios de los años sesentas se reinició el
35
cultivo del banano, con variedades resistentes a los males que acometieron a
este producto agrícola.
Al crearse el cantón de Pococí, en ley No. 12 del 19 de septiembre de 1911,
durante la primera administración de don Ricardo Jiménez Oreamuno, la
población de Guácimo constituyó el distrito tercero de esa nueva unidad
administrativa. En decreto ejecutivo No. 26 del 28 de Junio de 1957, sobre
división territorial administrativa, apareció Guácimo como un barrio del distrito
segundo Jiménez del cantón Pococí. Posteriormente, en ley No. 4753 del 3 de
mayo de 1971, en el segundo gobierno de Don José Figueres Ferrer, se le
otorgó la categoría de Ciudad al Barrio Guácimo, cabecera del nuevo cantón
creado en esa oportunidad.
La Escuela Central se estableció en 1914, durante el gobierno de Don Alfredo
González Flores; la cual actualmente se denomina Manuel María Gutiérrez. El
Colegio Técnico Profesional Agropecuario de Guácimo, inició sus actividades
docentes en Marzo de 1974, en el segundo Gobierno de Don José Figueres
Ferrer.
Durante el Arzobispado de Monseñor Carlos Humberto Rodríguez Quirós,
cuarto Arzobispo de Costa Rica, el 8 de diciembre de 1966, se erigió la
Parroquia, dedicada a la Inmaculada Concepción de María; la cual,
actualmente, es sufragánea del Vicariato Apostólico de Limón de la Provincia
Eclesiástica de Costa Rica.
El 26 de septiembre de 1971 se llevó a cabo la primera sesión del Concejo
Municipal de Guácimo, integrado por los Regidores Propietarios, señores
Guillermo Rojas Elizondo, Presidente; José Gilberto Alvarado Lépiz,
Vicepresidente; Norman Henry Walcott; Erasmo Marchena Guido y Édgar
Pérez Rivera. El Ejecutivo Municipal fue don Carlos Chana y el Secretario
Municipal Don Rafael Ángel Palma Chinchilla.
El nombre del Cantón se debe a que en el sitio, donde se empezó a formar el
incipiente poblado alrededor de la Estación del Ferrocarril en la Línea Vieja del
36
Caribe, existió un frondoso y famoso Árbol de Guácimo, por lo que sus vecinos
decidieron asignarle esa denominación al lugar. Don Calos Gagini en su obra
Diccionario de Costarriqueñismos, indica que Guácima o Guácimo es un árbol
que crece en los parajes cálidos y produce unas frutitas dulces, muy buscadas
por los animales silvestres y el ganado; además señala que Guácima no es una
palabra náhuatl, sino haitiana.
División Territorial Administrativa
En la Ley No. 4753, del 3 de mayo de 1971, Guácimo se constituyó en el
Cantón número seis de la Provincia de Limón, como cabecera se designó la
villa del mismo nombre. En esa oportunidad no se fijaron los distintos distritos
de este nuevo Cantón.
Guácimo procede del Cantón de Pococí, establecido este último en ley No. 12
del 19 de septiembre de 1911.
Cuadro Nº1
Población, Área (Km²), Densidad de Población por (Km²), según Distrito, Cantón de Guácimo.
DISTRITO POBLACIÓN ÁREA (Km²) DENSIDAD
1. Guácimo 2. Mercedes 3. Pocora 4. Río Jiménez 5. Duacarí (*) TOTAL
20,921
3,067
6,544
1,0100
3,912
44,544
222
89
72
111
82
576
63.2
19.2
78.6
71.6
68.3
60.6
Fuente: Población Proyectada 2005. (*) En lo referente al distrito de Duacarí, para efectos de la atención médica, el Área de Salud Guácimo atiende las localidades de Villa franca y Pueblo Nuevo, siendo las demás localidades de este distrito atendidas por el Área de Salud de Guápiles; debido propiamente a aspectos de accesibilidad.
37
Gráfico Nº1
Población Área de Salud Guácimo, Según Distrito 2005
20921
30676544
10100
3912
Guácimo Mercedes PocoraRío Jiménez Duacari
Fuente: Población Proyectada 2005.
El Área de Salud Guácimo cuenta, actualmente, en términos de Recursos
Sanitarios con una Clínica Tipo 2, de la C.C.S.S., ubicada en la cabecera del
Cantón, una Clínica Tipo 1, de la C.C.S.S., en el Distrito de Pocora y una
construcción de 250 M² de la C.C.S.S., ubicada en el Distrito de Río Jiménez.
Además, se encuentra en proceso de construcción la sede del E.B.A.I.S. de
Villa franca, aproximadamente en un 60%.
Sectorización del Área de Salud
Se definen para el Área de Salud Guácimo, 12 sectores. La sede del Área está
en la Clínica de Guácimo.
Los sectores definidos son los siguientes:
1. Guácimo
2. Guayacán
3. Parismina
4. San Luis
38
5. Iroquois
6. Pocora
7. Pocora Sur
8. Río Jiménez
9. Santa Rosa
10. Villa Franca
11. El Bosque
12. Río Jiménez Norte
3.3 Población y Muestra
La población que se estudió la conforman 121 personas, por lo tanto, se ha
considerado que no se requiere una muestra, entonces, lo práctico será
examinar a todos; por lo tanto, fue una enumeración completa y se cree que
esto facilitará algunas acciones, además que por este motivo nos dará más
confiabilidad.
3.4 Fuente de información
Se utilizaron tres diferentes fuentes de información: las primarias porque se
necesitará revisar libros, reglamentos, algunas leyes como la de trabajo,
diccionarios para conocer el significado de algunas palabras, documentos
oficiales del Área de Salud, tesis de grado de algunas personas
preferiblemente que tienen que ver con nuestro tema entre otras. Además
secundarias porque a veces se usarán algunos resúmenes de fuentes
primarias; también, compilaciones y/o documentos que hacen comentarios de
algunas fuentes primarias.
A veces, será necesario usar listados, los cuales darán una buena idea de
adonde se podrá buscar y encontrar información útil para nuestro trabajo de
investigación; esto se encuentra especialmente en los buscadores de Internet
entre otras; a este tipo de fuente se le llama terciaria. Por lo tanto, en este tipo
de investigación, es una gran necesidad un aprovechamiento de todos los tipos
de fuentes de información existentes; esto con el fin de tener una visión muy
39
clara de lo que se tendrá que hacer, al tener a disposición toda la información
necesaria.
3.5 Operacionalización de Variable
Para ello, se presentó en un cuadro, en forma aislada los factores más
importantes que intervienen en el tema, lo cual servirá para construir el marco
teórico en el cual se insertará el problema que interesa. Para esto, se
utilizaron los cuatro objetivos específicos de esta investigación que son los
siguientes:
- Cuantificar las causas de las ausencias por incapacidades en el Área de
Salud de Guácimo.
- Identificar los efectos de las ausencias por incapacidades en el Área de
Salud de Guácimo.
- Relacionar las causas y efectos de las ausencias por incapacidades en
el Área de Salud de Guácimo.
Recomendar las acciones necesarias para disminuir las incapacidades del
personal y las medidas pertinentes para eliminar las causas y efectos de
dichas ausencias.
3.6 Selección de Técnicas e Instrumentos
Para realizar este estudio, se seleccionaron y utilizaron diferentes técnicas e
instrumentos, como entrevistas, revisión de registros, análisis de presupuesto
de subsidios, análisis de registros por servicios, revisión de expedientes; esto
se realizó con el fin de obtener los datos e información más adecuados para
tener respuestas creíbles, que nos servirán para obtener los resultados
esperados.
40
Cuadro Nº2 Cuadro de Operacionalización de dos variables
Objetivo Específico
Variable Definición conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Determinar las causas de ausencias por incapacidades del personal
Causas
Elemento generador de ausencias por incapacidades
-Enfermedad -Maternidad -Accidente y enfermedad laboral
-Evento natural -Por embarazo -Evento provocado
-Cantidad y porcentaje según causa -Cantidad y porcentaje según causa -Cantidad y porcentaje según causa
-Revisión de registros -Revisión de Registros -Revisión de registros
Identificar efectos de las ausencias por incapacidades
Efectos
Eventos que causan las ausencias por incapacidades
-Costos -Afectación de los usuarios y la institución
-Pago de salarios y de incapacidad -Baja productividad de servicios
-Cantidad pagado por sustitución e incapacidad -Número de días no sustituidos por servicios
-Análisis del presupuesto de subsidios -Análisis de registros por servicios
Señalar las causas y efectos de las ausencias por incapacidades
Causas y efectos
Elementos que originan ausencias y resultado de dichas ausencias
- Alteración del estado fisiológico del cuerpo. -Licencias - Asunto de complacencia -Gasto económico -Quejas de usuarios.
-Problemas de salud -Sin problemas de salud -Pago por sustituciones -Atención deficiente al usuario.
-Cantidad y porcentajes según causa -Erogación económica -Cantidad de quejas de usuario.
-Revisión de expedientes y registros -Análisis de presupuesto por sustituciones -Revisión de registros de contraloría de servicios -Entrevistas
41
En el cuadro #2, se presentan los objetivos específicos de la investigación con
su respectiva variable objeto de investigación, la definición conceptual de dicha
variable, las dimensiones en la cual se subdivide la variable, la definición
conceptual de esas dimensiones; luego la forma de medir la dimensión, que se
llama definición operacional.
42
CÁPITULO IV
ANÁLISIS DE INFORMACIÓN
43
4. Análisis de Información
En este capítulo, se presenta la información más útil que se ha logrado,
después de recopilar los datos que tiene que ver con el problema de las
ausencias por incapacidades y más específicamente con los objetivos
planteados en el estudio.
Las enfermedades que tienen más incapacidades en cuanto a cantidad de
boletas presentadas por los funcionarios del Área de Salud de Guácimo son las
enfermedades infectocontagiosas, especialmente, las infecciones respiratorias
y los cuadros diarreicos de tipo infeccioso; además, las enfermedades por
estrés laboral o problemas personales como neurosis de ansiedad y cuadros
depresivos, ocupan lugares importantes.
Las ausencias por incapacidades por maternidad del 2003 al 2004 aumentó en
un 200%, esto es importante porque cada boleta para una licencia por
maternidad es de 120 días, y en algunos casos, se presentaron complicaciones
en el embarazo que representaron más boletas y días de incapacidad.
Las ausencias por incapacidad por enfermedad y accidente laboral atendidos
por el Instituto Nacional de Seguros representan menos del 1%, aunque no se
encontraron datos para verificarlo, es muy posible que los funcionarios con este
tipo de problema están siendo atendidos e incapacitados por la Caja
Costarricense de Seguro Social.
Además, se presentan algunos cuadros y gráficos, lógicamente, con su análisis
respectivo, todo esto con el fin de buscar una mejor interpretación de la
información.
44
4.1 Causas de ausencias por incapacidad
Se ha tenido que escoger los años 2003 y 2004, debido a la inconsistencia de
los datos de otros años, más bien, la inexistencia de registros que tiene que ver
con ausencias por incapacidades del personal lo que hace que otros años no
pueden ser tomados en cuenta para este trabajo.
En el año 2003, el personal del Área de Salud tuvo una cantidad de 249
órdenes de incapacidad y un total de 815 días y en el año 2004 fueron 227
órdenes para un total de 857 días de incapacidad; en cuanto a órdenes de
incapacidad se presentó una disminución del 8% de un año al otro, pero en
cuanto a días de incapacidad (que es lo más importante porque tiene que ver
directamente con las ausencias) el aumento fue de un 5%; esto a pesar del
esfuerzo que realizó el Área de Salud para bajar el número de incapacidades
de acuerdo con la política de la Institución, que incluso amenaza con cárcel
para los profesionales que entreguen incapacidades complacientes; pero en
este caso lo que afectó fueron tres funcionarias que salieron embarazadas
como se apreciará más adelante.
Las causas de incapacidades se dividen en tres dimensiones a saber; por
enfermedad, maternidad y accidente laboral.
4.1.1 Enfermedad Revisados los registros con respecto de enfermedad y tomando como
referencia los primeros diagnósticos ordenados en orden descendente por el
número de días de incapacidad, se tiene que las cinco primeras enfermedades
tanto para el 2003 como para el 2004 tienen muy poca diferencia, lo que hace
que se pueda analizar en porcentaje solamente de estos últimos. Las
enfermedades, días de incapacidad y los porcentajes son los siguientes:
Infección vías respiratorias altas, 251 días, para un porcentaje del 29%
Dorsolumbopatías, 158 días, para un porcentaje del 18%
45
Diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso,144 días, para
un porcentaje del 18%
Trastornos psicoemocionales, 83 días, para un porcentaje del 9%
Episodios depresivos, 82 días, para un 9%
Otros, 171 días, para un porcentaje de un 20%
Además, se encontraron otros diagnósticos en menor cantidad como dengue,
descompensación diabética y crisis hipertensiva que es necesario tomar en
cuenta por su problema de riesgo alto en la salud del funcionario afectado.
Como producto del análisis de enfermedades, se determina:
Infecciones de Vías Respiratorias Superiores (I.V.R.S.)
Las infecciones de vías respiratorias superiores, es una enfermedad infecto
contagiosa que pueden ser de tipo viral o bacterial y es la causa principal de
atención en hospitales y clínicas del país, por lo tanto, existen funcionarios que
siempre estarán expuestos a contagiarse por ésta enfermedad; por lo general,
las secretarias , enfermeras, médicos y personal de farmacias estarán más en
contacto con estas personas o con algunas elementos que estos pacientes
tienen que manipular, como recetas y expedientes, los cuales pueden terminar
contagiándolos de alguna forma
Dorsalgias y Lumbalgias
Los problemas de dorsalgias y lumbalgias o sea dolores dorsales y de cintura
es otro problema generalizado y no sólo del personal de salud que provoca
mucha discusión, en cuanto si es un problema laboral o no, esto debido a que
es una enfermedad que puede darse por problemas laborales como traumas,
inadecuadas sillas para sentarse en su lugar de trabajo, personal que tiene
que agacharse mucho para realizar sus labores o tener que levantar objetos
46
pesados; podrían con el tiempo terminar con un problema de este tipo; pero
también, una enfermedad de este tipo puede deberse a un proceso normal de
desgaste de huesos y músculos por la edad de las personas o por embarazos
repetidos entre otros, por lo tanto, rara vez se toma como una enfermedad
laboral atendido por el I.N.S.
Diarreas y Gastroenteritis de origen infecciosa
El Personal de Salud directamente en contacto con los pacientes que padece
diarreas y, o gastroenteritis de origen infeccioso en algunas épocas del año,
que aumenta en una forma importante la atención de este mal en los E.B.A.I.S.
y sede del Área de Salud; esto en gran medida porque la forma de contagio es
ano- mano- boca, lo que implica que las personas enfermas que después de
asistir al servicio a realizar sus evacuaciones, sino se lavan sus manos,
entonces, contaminarán todo a su paso, comenzando por el llavín, el
expediente, recetas, entre otros.
Trastornos Psicoemocionales
Las ausencias por incapacidades de trastornos psicoemocionales se presentó
más en el personal femenino lo cual se liga desde siempre con la doble función
de la mujer en el hogar y en el trabajo, pero también, notamos que algunas de
estas personas realizan muchas horas extras, claro, no se pueden descartar
problemas familiares, del hogar, económicas que inevitablemente se traen a los
lugares de trabajo; pero también, recordar que los centros de salud por sí solos
son lugares que muchas veces provocan emociones encontradas al estar
atendiendo personas en estado de morbilidad y, muchas veces, mortalidad;
como todo hay funcionarios más susceptibles que otros.
Cuadros depresivos
Los cuadros depresivos se relacionan con el problema anterior, pero también
este cuadro se presenta en ocasiones cuando existe mucha presión sobre los
trabajadores, especialmente, por falta de personal en el servicio lo que
47
ocasiona estrés laboral, además hay que reconocer que tanto el diagnóstico
anterior como éste se utiliza frecuentemente para extender incapacidades
complacientes por parte de los médicos de la seguridad social y, también, los
profesionales médicos privados suelen enviar recomendaciones para
incapacidad con este diagnóstico buscando que los médicos de la Caja
Costarricense de Seguro Social extiendan una incapacidad que tenga validez
en su lugar de trabajo; como explicamos anteriormente una incapacidad
complaciente es la que se extiende en personas que no presentan ningún
problema de salud.
Además, se han notado enfermedades como el dengue que en el 2003 y 2004
apareció con pocos días de incapacidad lo que hizo que en esos años no fuera
importante, pero que en cualquier momento podría causar estragos en los
funcionarios del Área de salud, por ser la provincia de Limón una zona
endémica en cuanto a este problema.
Es importante resaltar que en el Área de Salud hubo dos funcionarios fueron
incapacitados por diabetes mellitis y tres por hipertensión arterial, aunque el
número de días no fue importante, se toma en cuenta por la importancia en
cuanto a que estas son enfermedades crónicas que podrían llegar a ser muy
incapacitantes.
Gráfico Nº 2 Gráfico Nº 3
210220230240250
# de
O
rden
es
Ordenes 2003 Ordenes 2004
ORDENES
RELACION ORDENES DE INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD 2003 VRS 2004, AREA
DE SALUD GUACIMO
0100200300400500600700
# de
día
s
Días 2003 Días 2004
DIAS
RELACIÓN NUMERO DE DIAS EN ENFERMEDAD 2003 VRS 2004, AREA DE SALUD GUACIMO
Fuente: Departamento Redes Fuente: Departamento Redes
48
En el gráfico número 2 de relación de incapacidad por enfermedad 2003 versus
2004, se observa una importante disminución de órdenes de incapacidad en
relación con el año 2004 en comparación con el año anterior; pero esto no
quiere decir que los días de incapacidad también tienen que disminuir con las
órdenes, debido a que cada orden no presenta la misma cantidad de días.
El gráfico número 3 de relación número de días en enfermedad 2003 versus
2004, presenta también una importante disminución en la cantidad de días
otorgados a los funcionarios en cuanto a ausencias por incapacidad, lo que en
este caso está coincidiendo con la baja en el número de órdenes.
4.1.2 Maternidad En el año 2003 según lo datos estadísticos, se presentó solo una orden de
incapacidad lo que representa una funcionaria incapacitada por maternidad lo
cual significó un total de 120 días de incapacidad pre y post parto, en el año
2004, hubo un aumento del 300% en cuanto a días de incapacidad, esto
porque en ese año se apuntaron tres funcionarias también, lo cual se considera
muy normal y con todo el derecho en un país libre y democrático como el
nuestro y más aún cuando se trabaja en una institución pública como la
C.C.S.S; además, el 78% de las funcionarias están en una edad entre 20 y 35
años, lo que nos quiere decir que están en una edad reproductiva muy
importante, por lo tanto, es necesario esperar que en cualquier momento
tengamos embarazadas en esta Área de salud.
Gráfico Nº 4 Gráfico Nº 5
00,5
11,5
22,5
3
# de
Ord
enes
Ordenes 2003 Ordenes 2004
ORDENES
RELACION NUMERO DE ORDENES DE INCAPACIDAD POR MATERNIDAD 2003 VRS 2004, AREA DE SALUD GUACIMO
0
100
200
300
400
# de
día
s
Días 2003 Días 2004
DIAS
RELACION NUMERO DE DIAS POR MATERNIDAD 2003 VRS 2004, AREA DE SALUD GUACIMO
Fuente: Departamento Redes Fuente: Departamento Redes
49
En el gráfico número 4 de relación de órdenes de incapacidad por maternidad
2003 versus 2004, se nota que en el 2003 aumentaron sustancialmente al
pasar de 1 a 3 embarazadas que se ausentaron por una incapacidad; en el
gráfico número 5 de relación de días por maternidad 2003 versus 2004, se
grafica el aumento en días ocasionado por estas órdenes de más debido a que
en este caso sí tiene relación directa las órdenes con los días de incapacidad,
esto, porque cada orden de incapacidad pre y post parto equivale a 120 días.
En cuanto a los funcionarios de los diferentes servicios, en el Área no se
encontró un registro con datos tan importantes como órdenes de incapacidades
de los trabajadores, días otorgados, promedio de incapacidad por cada
trabajador del servicio y el subsidio que se pagó por incapacidades en cada
servicio; no obstante, se realizó un trabajo de investigación y se logró recopilar
información no muy completa, pero muy importante para poder decir lo
siguiente:
Las auxiliares de enfermería en el 2004, 40 órdenes de incapacidad y
162 días de ausencias por lo mismo, además representan 14
funcionarios.
La consulta externa que son 7 personas, ya que el resto se contrata por
compra de servicios, presentaron 18 órdenes de incapacidad y 72 días
de incapacidad.
La administración formado por 6 funcionarios presentaron 15 órdenes y
36 días de ausencias por incapacidad.
Farmacia del Área de Salud con 9 funcionarios con 10 órdenes y 36 días
de ausencias por incapacidad.
El Servicio de Laboratorio con la cantidad de 8 trabajadores, 8 órdenes
de incapacidad y la suma de 32 días por dichas incapacidades.
50
En el orden decreciente anterior, se presentaron los cinco servicios con la
mayor cantidad de órdenes de incapacidad en el año 2004, el cual es similar al
2003, pero como se mencionó es posible que no haya una relación directa con
los días de incapacidad, porque en el caso del año 2004, el servicio de Trabajo
Social con solamente una orden presentó 120 días de incapacidad y el Servicio
de odontología con dos órdenes tuvo 130 días de ausencias por incapacidad.
Con lo dicho anteriormente se logra el resultado de que los servicios que
aparecen en el orden decreciente presentan más ordenes de incapacidad, pero
en la suma de los otros servicios se tiene mas días de ausencias por
incapacidad.
En estos casos se le da más importancia a la cantidad de órdenes de
incapacidades porque, generalmente las ausencias por incapacidades
complacientes se esconden en muchas órdenes de pocos días y no en una
orden de muchos días, precisamente, porque a éstos por lo general se les pone
sobrada atención, en cambio, las incapacidades de pocos días es muy
frecuente que pasen inadvertidas; por lo tanto, los funcionarios se acogen a
estos generalmente para realizar asuntos personales, en lugar de sacar un
permiso sin goce de salario o solicitar un adelanto de vacaciones que afectaría
menos a la institución económicamente, aunque siempre podría ser problema
para el usuario por el asunto que tiene que ver con la sustitución del
funcionario; pero tampoco se debe perder de vista que muchas veces el
trabajador recurre a este tipo de recurso por la negativa de su jefatura para
aprobarle dicho permiso sin goce de salario o un adelanto de vacaciones.
4.1.3 Accidente y enfermedad laboral
En el año 2003, se registran dos funcionarios incapacitados por accidente
laboral y un total de 10 días y para el 2004, una persona y un total de 8 días, lo
cual en términos de ausencias no pareciera importante, pero se tiene que
tomar en cuenta que estos accidentes los debe atender el Instituto Nacional de
Seguros y en más de una oportunidad hemos visto que los funcionarios de la
C.C.S.S. han preferido ser atendidos e incapacitados en su lugar de trabajo,
51
máxime cuando son problemas que trascienden o sea no producirán algún
daño secundario para el cual podría terminar en cobros de indemnización al
funcionario; o como en los casos anteriores que fueron punzadas por agujas
después de inyectar a una persona o de extraer sangre para examen en el
laboratorio lo cual por el Sida, Hepatitis, entre otras siempre se considerará de
riesgo y es muy importante ser atendido en el I.N.S., especialmente, para no
perder derechos por cualquier eventualidad.
Según los registros estudiados, los funcionarios que presentan más órdenes,
días y pago por subsidios fueron del género femenino, obviamente, para esto
incide en una forma muy importante las incapacidades por maternidad; además
el servicio en donde más se incapacitan es en enfermería, específicamente, las
auxiliares de enfermeras; posiblemente, en esto ha venido incidiendo el gran
faltante que existe de estos funcionarios, por lo tanto, éstos han estado
sobrecargados de trabajo y de horas extraordinarias; lo que al final podría estar
causando a estas personas un estrés laboral, como también otros problemas
de salud.
4.2 Identificar efectos de las ausencias por incapacidad
Esta variable se ha dividido en dos dimensiones, lo que corresponde con
costos y afectación de los diferentes servicios del Área de Salud, los cuales se
analizan en una forma detallada con la información que se puede considerar
deficiente, especialmente, porque los actuales sistemas de comunicación e
información se considera una fuerte debilidad según las jefaturas de los
servicios de Redes y Administración, que son los proveedores de dicha
información que pertenecen a los años 2003 y 2004; de los años anteriores y
posteriores no se registraron datos.
52
4.2.1 Costos Para la dimensión de costos se presentan datos muy importantes que tienen
que ver con el gasto efectuado en los años 2003 y 2004 en el rubro de
subsidios y que se encuentran contenidos en los siguientes cuadros.
Gráfico Nº6
-
1.000.000,00
2.000.000,00
3.000.000,00
4.000.000,00
5.000.000,00
6.000.000,00
7.000.000,00
8.000.000,00
9.000.000,00
Mill
ones
de
Col
ones
Costo Incap.Enfermedad
Costo Incap.Maternidad
Costo Totalpor Incap.
COSTOS DE INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD, MATERNIDAD Y TOTALES 2003 VRS 2004, AREA DE SALUD GUACIMO
2003
2004
Fuente: Departamento Administración
En el gráfico anterior número 6 de costos de incapacidad por enfermedad y
maternidad, se aprecia la diferencia de incapacidad en enfermedad de los años
2003 y 2004, así como esa misma diferencia en maternidad de los mismos
años, pero también, se tiene el costo total de incapacidad en los mismos años
tanto de enfermedad como de maternidad y su respectivo diferencia.
Al analizar el presupuesto del Área de Salud de Guácimo en cuanto a lo que
corresponde con el gasto en la partida de subsidios del año 2003 y 2004, se
determina que en el año 2003 el gasto total de dicha partida tomando en
cuenta a toda la población asegurada directa que origina pago por incapacidad
fue la suma de 39.451.499 colones, correspondiendo la suma de 8.763.329 de
colones pagados solamente a funcionarios del Área de Salud, lo que
53
representa el 22% del gasto de ese año en ese rubro; esa suma es muy alta si
se toma en cuenta que los funcionarios del Área representan solamente el 3%
de la población asegurada directa; ahora hay que tomar en cuenta que esta
zona es agrícola en donde los salarios son muy bajos en comparación con los
de los funcionarios de la C.C.S.S., en especial, de los profesionales en
Ciencias Médicas y administrativos.
Además, la supuesta facilidad para conseguir una incapacidad por ser
compañeros de trabajo de los funcionarios médicos encargados de extender
las incapacidades; además, se considera que el hecho de no existir rebajo de
salario al incapacitarse como el resto de la población trabajadora, se podría
considerar como una especie de incentivo para que los funcionarios de esta
Institución mantengan ese porcentaje de gasto en subsidios muy por encima
que el resto de la población asegurada directa.
En el año 2004, el gasto total por subsidios fue de 34.678.586 colones, de ese
monto el gasto solamente en funcionarios del Área fue de 7.802.233 colones;
se puede notar que hubo una disminución en el gasto total de un 12% lo cual
representó casi 5 millones de colones que fue ahorrado con respecto del año
anterior; en cuanto al gasto en funcionarios fue de un 11% menos que el año
2003, lo que representó un ahorro de casi 1 millón de colones; no obstante, el
buen resultado logrado al disminuir el gasto por subsidios de los trabajadores
de la Institución en un porcentaje importante en solamente un año, todavía se
considera muy alto en vista de que dichos funcionarios representan menos del
3% de los asegurados directos del Área con derecho a incapacitarse, si el año
2003 les correspondió llevarse el 22% del presupuesto total de subsidios, en el
año 2004 el porcentaje de dicho presupuesto que se proyectó fue de un 19%.
En el cuadro número 3, del año 2003, se presenta el número de órdenes y días
de incapacidad tanto de enfermedad como de maternidad, asimismo los
respectivos costos promedio total por día, cómo también el costo total por
incapacidad.
54
Cuadro Nº3 Informe de incapacidades de funcionarios del Área Salud Guácimo 2003
Enfermedad Maternidad
# Órdenes
# Días # Órdenes # Días
TOTAL ÓRDENES
TOTAL DÍAS
249 695 1 120 815
Costo Incap. Enfermedad
Costo Incap. Maternidad
Costo Total por Incap.
8.691.169,75 72.159,60
250
8.763.329,35
Costo por Orden
Costo por Día
Costo por Orden
Costo por Día
Costo Promedio Total por Orden
Costo Promedio Total por Día
34.904,30
72.159,60
35.053,32
10.752,55
Fuente: Departamento de Redes.
En el cuadro número 4 del año 2004 se tienen el número de días y órdenes que
representan las ausencias por incapacidad de ese año, tanto en enfermedad
cómo en maternidad, además se presenta los costos promedio por día y totales
que se tuvieron que erogar para el pago de dichas incapacidades.
Cuadro Nº 4 Informe de incapacidades de funcionarios del Área Salud Guácimo 2004
Enfermedad Maternidad
# Órdenes # Días # Órdenes # Días
TOTAL ÓRDENES
TOTAL DÍAS
227 497 3 360 857
Costo Incap. Enfermedad
Costo Incap. Maternidad
Costo Total por Incap.
6.292.002,88 1.510.230,60
230 7.802.233,48
Enfermedad Maternidad
Costo por Orden
Costo por Día
Costo por Orden
Costo por Día
Costo Promedio Total por
Orden
Costo Promedio Total por Día
27.718,07
33.922,75
9.104,12
Fuente: Departamento de Redes.
55
En el anterior cuadro número 4 del año 2004, se tienen el número de días y
órdenes que representan las ausencias por incapacidad de ese año, tanto en
enfermedad como en maternidad, además se presentan los costos promedio
por día y totales que se tuvieron que erogar para el pago de dichas
incapacidades.
4.2.2 Afectación de la Institución y Usuarios
En esta dimensión, se analiza la afectación del usuario por falta de sustitución
del funcionario en cuanto a la productividad de los servicios; analizando la
subpartida variable de personal sustituto en el año 2003, se originó un gasto de
20.846.758 colones, siendo esa cantidad gastada no específica para sustituir
personal incapacitado, sino que ahí se encuentra incluida también sustituciones
de personal en vacaciones, permisos con goce de salario o sin él, entre otras;
por lo tanto, no existe registro en ningún servicio de lo gastado para sustituir las
ausencias por incapacidad, tampoco se tiene registro de los días que no fueron
sustituidos y el porqué de esa acción.
En el año 2004, el gasto en personal sustituto fue de 28.089.758 colones, para
un aumento comparado con el año anterior de un 25.8%, siempre en
condiciones similares al año 2003 en cuanto a que no es específico para
ausencias por incapacidad.
En cuanto a la afectación de la productividad que tiene un resultado directo
sobre los usuarios en los diferentes servicios, se informa que con la ausencia
de un médico se deja de atender entre 30 y 42 pacientes por día, al faltar un
técnico en laboratorio o farmacia se deja de realizar cierta cantidad de
exámenes no urgentes durante ese día, así como se deja de despachar recetas
de medicamentos que pueden esperar entre otras; pero no existen registros
que nos cuantifica la cantidad que se deja de producir por ausencias por
incapacidad.
56
4.3 Causas y efectos de las ausencias por incapacidad
A continuación, se presenta un árbol de problemas que nos señala diferentes
causas que siempre estarán inherentes y es fundamental tomarlos en cuenta
cuando existe ausencias de un funcionario en un establecimiento de Salud,
como el Área de Salud de Guácimo; para ello, se ha tomado en cuenta las
diferentes dimensiones que anotamos en este objetivo como alteración del
estado fisiológico del cuerpo, licencias por maternidad e incapacidades
complacientes, algunos de ellos muy fácil de detectar y registrar, pero no se
registran y otros como este último que son casi imposible de detectar, y por
ende, son imposibles de registrar.
En el árbol, también, se toma muy en cuenta las dimensiones de gasto
económico y quejas de usuarios que anotamos para analizar los efectos de
estas ausencias.
En el gráfico 6 y los cuadros 3 y 4 que se presentaron anteriormente, se
visualiza el gasto en que incurrió el Área de Salud para el pago de
incapacidades de los funcionarios de dicho centro de estudios, lo cual se
determinó más alto comparado con el gasto de subsidios con el resto de los
trabajadores que también tienen un seguro directo, además tomando en cuenta
algunas consideraciones de importancia se realizó un análisis que explica dicha
situación que es generalizada con los trabajadores de todos los servicios de
salud de la C.C.S.S. y, por ende, actualmente, una de las preocupaciones
constantes de esa Institución.
En los registros de la Contraloría de Servicios y en las jefaturas de los
diferentes servicios de los años 2003 y 2004, no cuentan con datos estadísticos
específicos de quejas que efectuaron los usuarios por ausencias por
incapacidad de los funcionarios; no obstante, según el contralor que estaba
asignado en dicho servicio durante los años antes mencionados, las quejas
siempre se realizaban por los usuarios en una forma oral especialmente
cuando se ausentaba sin sustitución un profesional en Ciencias Médicas, en
especial, si se trataba de un médico o un odontólogo; pero no se registraba, por
57
lo tanto, tampoco se puede saber si la ausencia fue provocada por una
incapacidad o si se trataba de otras situaciones diferente a ésta.
Se realizaron entrevistas no estructuradas y enfocadas a dos funcionarios con
cargos de Jefatura en el Área de Salud, con el fin de conocer si en sus
respectivos servicios tenían una base de datos con información sobre las
ausencias por incapacidad de los funcionarios que trabajaban con ellos, lo cual
fue negativo por su inexistencia; más bien hubo quejas por falta de condiciones
óptimas para realizar sus labores, en especial, personal adecuado y la
tecnología necesaria. Pero también, se entrevistaron a dos funcionarios que
estuvieron incapacidades en los años 2003 y 2004, pero sus respuestas
escuetas y a la defensiva, porque consideran que el tema es delicado y los
podría comprometer con sus respectivas jefaturas.
58
Diagrama tipo árbol
Efectos
Atención deficiente de
usuario
Médicos complacientes
Incapacidad complaciente
Aumento en gasto de subsidio
Atención deficiente al
usuario
Asuntos personales
Funcionarios sanos
Falta comunicación con jefaturas
Jefaturas sin
liderazgo
Problemas personales
entre funcionarios
Sobrecarga laboral
Falta de citas médicas
Aumento de espera para
servicios
Clima organizacional
deficiente
Estrés laboral
Causas
59
Diagrama tipo árbol de causa y efecto
En el dibujo anterior, se presenta un diagrama de causa y efecto, además se
recuerda que un diagrama de este tipo siempre lo que representa son
hipótesis sobre las causas y efectos, y no precisamente las realidades o
hechos existentes; lo mismo sucede con los efectos que se presentan, los
cuales son también hipótesis más pertinentes de acuerdo con las causas que
se tienen.
Se tienen algunas hipótesis sobre las causas que fueron comprobadas de
acuerdo en los registros que se tienen, como el caso de enfermedades
crónicas, maternidad y enfermedades infectocontagiosas; como también se
tienen otras que se mencionan como, por ejemplo, incapacidades
complacientes, o sea, que no se encuentra con un problema de salud y
problemas familiares, los cuales no se lograron comprobar al no existir
registros adecuados y, en muchos casos, las investigaciones pertinentes, con
los cuales se sustentarían los hechos.
En el diagrama, se mencionan algunos efectos como el aumento en gastos de
subsidios que se encuentra registrados, causado por el pago de salario a los
funcionarios que son incapacitados por los médicos; en estos casos lo que más
preocupa son las incapacidades complacientes, las cuales se entregan para
que el trabajador se ausente del trabajo para asuntos personales, sin tener
enfermedad, que por lo general es realizado por profesionales médicos muy
complacientes con algunos funcionarios de esta Área de Salud.
Se observa un efecto importante en el diagrama tipo árbol, que son las quejas
de los usuarios que también se logró comprobar en las encuestas de calidad
que realizaban las autoridades del Área de Salud todos los años para el
programa de Compromiso de Gestión y, en especial, en los años 2003 y 2004,
aunque dichos trabajos no eran específicos para las ausencias por
incapacidad. Este problema lo causa principalmente una atención deficiente al
usuario (que podría deberse a una sobrecarga laboral), falta de citas con los
profesionales en Ciencias Médicas y el aumento de los tiempos de espera en
60
farmacia, laboratorio, emergencias médicas, especialmente cuando el personal
ausente no es sustituido.
También, se tiene otro efecto, que es el estrés laboral cuya causa principal
podría ser un clima organizacional deficiente, por lo general, debido a
problemas en los servicios por una jefatura sin un liderazgo adecuado, falta de
comunicación de los funcionarios con su jefatura y hasta problemas personales
entre los trabajadores. Lo que representa solo una hipótesis, debido a que en la
unidad de servicios no se encontraron los registros necesarios, ni las
investigaciones adecuadas con las cuales se puedan comprobar los efectos
mencionados.
61
Capítulo V
Conclusiones y Recomendaciones
62
5. Conclusiones y Recomendaciones
En este capítulo, se presentarán las conclusiones que se han extraído de los
datos recopilados en los diferentes servicios del Área de Salud de Guácimo
que tiene que ver con las ausencias por incapacidad, además se harán las
recomendaciones personales que se consideran necesarios, dados los
resultados que se han obtenido.
5.1 Conclusiones
Se concluye que la enfermedad que presentó mayor número de
incapacidad fue la infección de vías respiratorias altas que es una
enfermedad infecto contagiosa, al igual que los cuadros de
gastroenteritis que está en un tercer lugar; esto se explica por el
contacto directo que se tiene con estos enfermos en un centro de
salud y por la falta de medidas preventivas efectivas para evitar el
contagio.
Tanto las dorsalgias que están en segundo lugar, como las
enfermedades psico-emocionales y cuadros depresivos que se
encuentran en cuarto y quinto lugar respectivamente, podrían deberse
a factores que no se relacionan con el trabajo, como problemas
familiares o económicos, pero también, pueden deberse a estrés
laboral, agotamiento por trabajar horas extraordinarias o por un clima
organizacional negativo; lo que no fue posible comprobar con los datos
recopilados y analizados.
Se observa que las auxiliares de enfermería fueron las que originaron
más incapacidades por enfermedad lo cual se relaciona con la inopia
de éste personal que se viene arrastrando en la Institución desde hace
años y, especialmente, fuera de la Meseta Central; lo que provoca que
estas personas tengan recargo en sus labores y, muchas veces, tienen
que realizar cantidades no recomendadas de horas extraordinarias, lo
63
que puede terminar afectando su salud; además considerar que en su
trabajo están en contacto directo con los enfermos.
El género femenino presenta la mayor cantidad de incapacidad por
enfermedad lo que podría estar relacionado con la condición que
tienen las mujeres trabajadoras al estar ligadas a actividades de la
casa y la familia, lo cual lógicamente produce más cansancio que en
los casos del género masculino que por aspectos culturales se limita a
su trabajo en la Institución.
Se observa que en el año 2004, se presentó un aumento significativo
en cuanto a licencias por maternidad en el Área de Salud, esto, debido
a que hubo dos mujeres más que decidieron quedar embarazada para
lo cual están en su derecho.
Se presentan casos en donde la mujer se incapacitó uno, dos y hasta
más meses antes de la fecha para la licencia de preparto por una
enfermedad supuestamente que no tiene relación con el embarazo;
pero que en el fondo es por molestias de los últimos meses que
afectan para realizar su trabajo, especialmente, a partir del sétimo
mes.
Se mencionó que las ausencias por incapacidad que se originan por
accidentes o enfermedad laboral de funcionarios atendidos por el
I.N.S. en los años 2003 y 2004 fueron muy pocos, esto porque se
observó que los trabajadores con estos tipos de problema,
generalmente, son atendidos por la misma organización del Área de
Salud de Guácimo, especialmente, cuando no se tiene un problema de
salud que eventualmente puede requerir una indemnización por parte
del I.N.S; los casos que se enviaron a esa Institución fueron heridas
punzantes por agujas después de extraer sangre o inyectar a un
paciente, especialmente pensando en el peligro de la enfermedad del
Sida.
64
Se observa que en el año 2003, a pesar que los trabajadores del Área
solo representan el 3% de los asegurados directos con derecho al
subsidio por incapacidad, se llevaron el 22% del presupuesto de
dichos subsidios, esto porque tienen a los profesionales en Ciencias
Médicas con derecho a incapacitar como compañeros de trabajo, lo
cual es prácticamente un incentivo para dicho fin, además se debe
reconocer que al ser una zona bananera y de producción de piña, los
salarios devengados por los funcionarios de la C.C.S.S., son muy
superiores a aquellos otros, especialmente a los profesionales en
Ciencias Médicas, lo cual hace que el subsidio también sea alto.
En el año 2004, se determina un esfuerzo al bajar a un 16% lo que se
llevaron del presupuesto de subsidio los funcionarios del Área del Área
de Salud, pero sigue siendo alto, además a pesar de que se otorgó
220 días más de incapacidad o licencia por maternidad. El aumento en
cuanto a días de incapacidad del año 2004 fue de 42 días, lo que
señala que hubo una disminución en ausencias de incapacidad por
enfermedad durante dicho año.
Se concluye que no existe un rubro de las cuentas de sueldos por
personal sustituto que nos indica el monto real que se gastó en las
sustituciones por incapacidad.
Al analizar los montos pagados por subsidios en los diferentes
servicios, se concluye que no necesariamente los departamentos con
mayor número de días de incapacidad obtienen los mayores montos,
debido a que especialmente los profesionales en Ciencias Médicas
cuentan con los salarios más altos.
Al no existir registros que demuestren la afectación sobre la
productividad, tampoco se encontraron los datos que enseña la
afectación sobre los usuarios, debido especialmente a que los
sistemas de comunicación e información del Área de Salud se
65
consideran una fuerte debilidad ya que no ayudan como se espera
para que la información fluya en una forma adecuada y oportuna.
Se mencionó que había causas y efectos que estaban registrados en
una forma específica en cuanto a las ausencias por incapacidad,
porque existen los instrumentos tecnológicos de información para ello
en el Área de Salud y se procedió a registrarlos, como las
enfermedades, accidentes y enfermedades laborales y la maternidad
en caso de las causas; y el aumento del gasto en subsidios del
presupuesto principalmente en caso de los efectos.
Se observa que en una forma hipotética es posible que se estén dando
algunas causas que no están siendo registradas, forman parte de un
registro común no específico, también podría ser que no existen los
recursos en el Área de Salud para obtener la información o
simplemente en algunos casos es imposible recoger la información
necesaria en una forma específica para las ausencias por incapacidad,
como estrés laboral, incapacidad complaciente, problema familiar y
clima organizacional deficiente; así como baja calidad de atención,
agotamiento de funcionarios por recargo de funciones cuando no hay
sustitución, baja productividad, sobrecargo de funciones y quejas de
usuarios y de funcionarios, en caso de los efectos; por dicha razón, se
presenta un árbol de causas y efectos que podría no presentarnos las
realidades o hechos existentes.
El presente trabajo no abarcó el estudio de los aspectos individuales
del trabajador, condiciones y medio ambiente del lugar de trabajo, ni
los aspectos sociales que perfectamente podrían estar ayudando para
que el funcionario se ausente de su trabajo con el uso de una
incapacidad; debido a la falta información en algunos casos, datos
disgregada y deficiente en otras casos e información inexistente y sin
veracidad según la misma Jefatura de Redes.
66
Por lo general, la información que se encontró para el manejo de las
incapacidades en los años 2003 y 2004 no estaba completa y además
estaban distintos archivos y no se tiene suficiente control sobre su
veracidad.
En el Área de Salud no existe un servicio o un funcionario que esté
encargado de controlar las incapacidades de los funcionarios; las
jefaturas de los servicios solamente las reciben y tramitan.
Existe una comisión investigadora de incapacidades, formada por tres
médicos, para los casos en donde una dependencia solicita que se
investigue una incapacidad sospechosa de ser complaciente; pero el
trabajador tiene el derecho de solicitar a dicha comisión investigar la
no extensión de parte del profesional médico de dicha incapacidad
teniendo un problema de salud que lo amerita.
5.2 Recomendaciones Para la Gerencia Médica de la C.C.S.S.
Proveer de vacunas para prevenir enfermedades infectocontagiosas a
los funcionarios del Área de Salud, en especial las antigripales que
evitan las infecciones respiratorias, dando prioridad a los que tienen
contacto directo con pacientes, como auxiliares de enfermeras,
secretarias, técnicas de laboratorio y profesionales en Ciencias
Médicas.
Preparar más auxiliares de enfermeras, dando más oportunidad a
personas de la zona de Guácimo, para eliminar la inopia de estos
funcionarios en el Área de Salud.
67
Proveer el Área de Salud de infraestructura y personas especializadas
en Educación Física para fomentar las actividades físicas,
especialmente deporte y recreación para los funcionarios de los
diferentes servicios.
En vista de que actualmente hay un proyecto de ley en la Asamblea
Legislativa que propone que la Institución pague el 100% del subsidio
de maternidad a las embarazadas de las empresas privadas,
recomiendo que no se acepte dicha propuesta y en su lugar la
C.C.S.S. entregue un mes más de subsidio, recibiendo las mujeres 2
meses de preparto, debido a las molestias de los últimos meses y 3
meses de posparto, obteniendo 5 meses en total de subsidio.
Entregar los recursos económicos necesarios para mejorar las
condiciones de trabajo en los diferentes servicios del Área con el fin de
evitar al máximo los accidentes y enfermedades que tienen que ver
con el trabajo.
Especializar las cuentas de sueldos por personal sustituto, con el fin de
poder conocer el costo real de las incapacidades al sumar el subsidio
por incapacidad más los montos que se pagan por sustituir al personal
que se incapacita.
Conformar un departamento de contabilidad en el Área de Salud, con
el fin de que se puedan llevar las cuentas específicas en el rubro de
salarios y así, conocer los gastos en los diferentes rubros.
Para la Dirección del Área de Salud
Realizar solicitud a la Gerencia Médica de la C.C.S.S. de vacunas que
previenen enfermedades infecciosas, especialmente las antigripales
para aplicar en funcionarios de la Institución dando prioridad, a los que
tienen más contacto directo con pacientes.
68
Fomentar el lavado de manos en los funcionarios que atienden
pacientes con el fin de prevenir enfermedades infecto contagiosas,
como diarreas e infecciones vías respiratorias.
Conformar un equipo interdisciplinario formado por una trabajadora
social, psicóloga y médico, con el fin de valorar a las personas que
tienen muchas ausencias por incapacidad y que supuestamente no
presentan enfermedad aparente, con el fin de clarificar su situación;
esto además de la comisión médica de incapacidades que investiga
las incapacidades sospechosas de ser complacientes.
Solicitar un curso de auxiliar de enfermería y plazas para por lo menos
tres personas de la zona de Guácimo para eliminar la inopia de dichas
trabajadoras.
Dentro del límite de las posibilidades se debe tener la información de
las femeninas que están pensando tener un embarazo, con el fin de
poder planificar para el gasto por la licencia y no solo para el gasto de
sustitución, sino que también, está el hecho de poder conseguir el
sustituto adecuado.
Por medio de una comisión de salud ocupacional desarrollar
programas de salud ocupacional que estén velando continuamente
para que haya un ambiente laboral sano, en donde se puedan reducir
las enfermedades y accidentes laborales en el centro de Salud.
Solicitar una plaza de un profesional en contabilidad con el fin de
conformar un departamento de contabilidad que pueda llevar las
cuentas específicas, de tal manera que se pueda conocer cuanto es el
gasto de un rubro y cuanto es del otro.
Girar instrucciones para que las jefaturas de cada servicio realicen un
manejo adecuado, control y evaluación de las incapacidades de los
69
funcionarios de su respectivo servicio por medio de una base de datos
que contenga la siguiente información:
Nombre del funcionario
Cédula
Fecha de nacimiento
Departamento
Estado civil
Sexo
Puesto
Fecha de ingreso
Incapacidad: fecha de inicio y fecha final
Subsidio recibido
Diagnóstico
Sustitución: sí o no, gasto por sustitución
Enfermedades crónicas, con fechas de citas
Desarrollar investigaciones cada año con el fin de determinar los
factores por las cuales el personal del Área de Salud se ausenta de su
puesto de trabajo por incapacidades, para poder tomar las medidas
pertinentes con el fin de reducir el número y el gasto en subsidios de
dichas ausencias por incapacidades.
Para los funcionarios
Aplicar prácticas de higiene y prevención de enfermedades infecto
contagiosas al atender los pacientes con dichas enfermedades,
especialmente, lavado de manos frecuentes y tener el paciente a un
lado y no sentado de frente, para evitar que al toser las bacterias y
virus los contamine.
En el momento cuando requieren ausentarse para un asunto personal,
solicitar un permiso sin goce de salario o un adelanto de vacaciones;
70
evitando incapacidades complacientes por no estar enfermos, lo que
podría ser una razón suficiente para ser investigados y sancionados.
En cuanto al personal femenino, en caso de quedar embarazadas
informar lo más pronto posible a su jefatura con el fin de que tenga
suficiente tiempo para conseguir una sustitución adecuada.
En el servicio de enfermería y laboratorio deben tomar las medidas
preventivas adecuadas para evitar heridas punzantes después de
inyectar al paciente, con el fin de evitar ausencias por incapacidades
de accidentes laborales, pero más importante para evitar
enfermedades incurables como la Hepatitis B y el Sida.
Estar conscientes del gasto que representa para la institución el gasto
en subsidios por ausencias por incapacidad y la eventual sustitución
de la persona que no se presentó a trabajar.
71
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75
ANEXOS
76
Anexo Nº 1
Resultado encuesta del servicio Emergencias del Área Salud Guácimo de mayo del 2003, con una muestra de 50 personas.
ATENCION SEGÚN SEXO: Masculino 17 34% Femenino 33 66% TOTAL 50 100% TIEMPO DE ESPERA PARA SER ATENDIDO Menos de 30 25 50% Más de 30 25 50% TOTAL 50 100% LE PARECE Poco 6 12% Aceptable 37 74% Mucho 7 14% TOTAL 50 100% ATENCION A DOLENCIAS SI 50 100% NO 0 0% TOTAL 50 100% MEDICO LO EXAMINO SI 49 98% NO 1 2% TOTAL 50 100% LE EXPLICO LO QUE TENIA SI 48 96% NO 2 4% TOTAL 50 100%
77
ENTENDIO RECOMENDACIONES DEL MEDICO SI 47 94% NO 3 6% TOTAL 50 100% EL MEDICO LE DIO INSTRUCCIONES SOBRE EL USO DE MEDICAMENTOS SI 49 98% NO 1 2% TOTAL 50 100% PRIVACIDAD SI 48 96% NO 2 4% TOTAL 50 100% TRATO DEL MEDICO EXCELENTE 9 18% BUENO 35 70% REGULAR 6 12% MALO 0 0% TOTAL 50 100% TRATO DE LA ENFERMERA EXCELENTE 10 20% BUENO 30 60% REGULAR 10 20% MALO 0 0% TOTAL 50 100% TRATO DE RECEPCION DE EMERGENCIAS EXCELENTE 6 12% BUENO 29 58% REGULAR 13 26% MALO 2 4% TOTAL 50 100%
78
ORIENTACION POR EL PERSONAL DE EMERGENCIAS EXCELENTE 7 14% BUENO 31 62% REGULAR 12 24% MALO 0 0% TOTAL 50 100% SANITARIOS LIMPIOS SI 45 90% NO 5 10% TOTAL 50 100% LIMPIEZA ESTABLECIMIENTO EXCELENTE 7 14% BUENO 42 84% REGULAR 1 2% MALO 0 0% TOTAL 50 100% COMO CONSIDERA LA ATENCION EXCELENTE 6 12% BUENO 30 60% REGULAR 14 28% MALO 0 0% TOTAL 50 100%
PORCENTAJE DE CLIENTES QUE OPINAN SOBRE LA ATENCION EN GENERAL,
EMERGENCIAS 2003
12%
60%
28%
EXCELENTE BUENO REGULAR
79
Anexo Nº 2
Resultado de encuesta del Departamento de Odontología del Área Salud Guácimo, de mayo de 2003.
ESPERO PARA OBTENER LA CITA MENOS DE 30 minutos 41 82% MAS DE 30 minutos 9 18% LE PARECE QUE ESPERO POCO POCO 8 16% ACEPTABLE 29 58% MUCHO 13 26% ESPERA PARA SER ATENDIDO MENOS DE 30 minutos 15 30% MAS DE 30 minutos 35 70% LE PARECE POCO 8 16% ACEPTABLE 25 50% MUCHO 17 34% FUE FACIL OBTENER CITA SI 44 88% NO 6 12% BUEN TRATO DEL QUE DA CITA SI 50 100% NO 0 0% EL ODONT. LE PREGUNTO PADEC SI 38 76% NO 12 24% LE EXAMINO LA BOCA SI 47 94% NO 3 6%
80
LE DIJO EL DIAGNOSTICO SI 34 68% NO 16 32% SE PUSO GUANTES SI 50 100% NO 0 0% USO MASCARILLA Y GABACHA SI 50 100% NO 0 0% LE APLICO ANESTESIA TOPICA SI 32 64% NO 18 36% TUVO DOLOR A LA EXTRACCION SI 8 16% NO 34 68% N/A 8 16% DOLOR AL CALZAR SI 10 20% NO 27 54% N/A 13 26% LE DIO RECOMENDACIONES SI 36 72% NO 14 28% ENTENDIO LAS RECOMENDACIÓN SI 35 70% NO 13 26% N/A 2 4% TENIA QUE REGRESAR SI 36 72% NO 13 26% N/A 1 2% p BUEN TRATO DEL ODONTOLOGO SI 49 98% NO 1 2%
81
BUEN TRATO DEL ASISTENTE SI 50 100% NO 0 0% TUVO PRIVACIDAD SI 38 76% NO 12 24% ESCUPIDERA LIMPIA SI 45 90% NO 1 2% N/A 4 8% CONSULTORIO LIMPIO SI 50 100% NO 0 0% ATENCION GENERAL EXCELENTE 18 36% BUENA 25 50% REGULAR 7 14% MALA
18
25
7
0
5
10
15
20
25
# D
E PE
RSO
NA
S
EXCELENTE BUENA REGULAR
RESPUESTA
EN GENERAL CO MO CO NSIDERA LA ATENCIO N EN O DO NTO LO GIA, MAYO 2003
Fuente: Encuesta Clientes Odontología, Mayo 2003
82
Anexo Nº 3
Entrevista:
Se realizaron 4 entrevistas no estructurada y enfocada con jefaturas y
funcionarios del Área de Salud de Guácimo, con el compromiso de que la
información es confidencial y para lo cual se realizó las siguientes preguntas.
Para los funcionarios:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
2) ¿Cuántos días de incapacidad tuvo en el 2003 y 2004?
3) ¿Por qué se incapacitó?
4) ¿Su incapacidad fue complaciente?
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidios del Área de Salud de
Guácimo?
Para Jefaturas:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
2) ¿Cuántas ausencias por incapacidad se presentó en su servicio en los
años 2003 y 2004?
3) ¿Cuáles fueron las causas de incapacidad de su personal en el 2003 y
2004?
4) ¿El personal en su servicio presentó incapacidad complaciente en los
años 2003y 2004?
83
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidio del Área de Salud de
Guácimo?
Entrevista # 1
Entrevistada: Femenina de 52 años.
Para los funcionarios:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
Soy auxiliar de enfermería.
2) ¿Cuántos días de incapacidad tuvo en el 2003 y 2004?
Actualmente no me acuerdo.
3) ¿Por qué se incapacitó?
Creo que fue por una infección respiratoria.
4) ¿Su incapacidad fue complaciente?
No.
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidios del Área de Salud de
Guácimo?
Lo desconozco.
84
Entrevista #2
Entrevistado: Masculino 46 años.
Para funcionarios:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
Soy técnico de redes.
2) ¿Cuántos días de incapacidad tuvo en el 2003 y 2004?
En el 2003 tuve quince días de incapacidad y en el 2004 ocho días.
3) ¿Por qué se incapacitó?
Por complicación de mi enfermedad de Diabetes Melittis.
4) ¿Su incapacidad fue complaciente?
Por supuesto que no.
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidios del Área de Salud de
Guácimo?
No.
85
Entrevista # 3
Entrevistada: Femenina 50.
Para Jefaturas:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
Soy Jefa del Servicio de “X”.
2) ¿Cuántas ausencias por incapacidad se presentó en su servicio en los
años 2003 y 2004?
En el 2004 mi personal se incapacitó menos que en el 2003 pero tendría que
revisar los datos para poder ser más exacta, aunque debo aclarar que mis
condiciones de trabajo no son las óptimas, especialmente por falta de personal
adecuado y la tecnología adecuada
3) ¿Cuáles fueron las causas de incapacidad de su personal en el 2003 y
2004?
Como le digo, tendría que confirmar con la información de esos años.
4) ¿El personal en su servicio presentó incapacidad complaciente en los
años 2003y 2004?
No podría saber.
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidio del Área de Salud de
Guácimo?
No tengo idea.
86
Entrevista # 4.
Entrevistado: Femenina de 49 años.
Para Jefaturas:
1) ¿Qué trabajo realiza en el Área de Salud de Guácimo?
Soy Jefa del Servicio de “Y”.
2) ¿Cuántas ausencias por incapacidad se presentó en su servicio en los
años 2003 y 2004?
Actualmente no manejo esa información, además por el exceso de trabajo que
tengo, no puedo dedicarme a esas cosas, lo que hago es priorizar.
3) ¿Cuáles fueron las causas de incapacidad de su personal en el 2003 y
2004?
No tengo esa información.
4) ¿El personal en su servicio presentó incapacidad complaciente en los
años 2003y 2004?
Eso no lo puedo afirmar.
5) ¿Conoce la cantidad del gasto en subsidio del Área de Salud de
Guácimo?
Lo desconozco.
87
Anexo Nº 4
Artículo 1º, Sesión 7897 del 14 de octubre del 2004
Conocida la propuesta del Gerente de División Administrativa, y con su
recomendación, la Junta Directiva, con fundamento en las facultades que le
otorga el Artículo 14, inciso f) de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de
Seguro Social, acuerda aprobar el siguiente:
REGLAMENTO PARA EL OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS A LOS BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE SALUD
Artículo 1º. Del objeto
Este reglamento regula el otorgamiento, registro y control de las incapacidades
y licencias en los servicios médicos de la Caja Costarricense de Seguro Social
y los autorizados por ésta, otorgadas por los médicos y odontólogos facultados
legalmente, quienes quedan obligados a actuar en concordancia con las
disposiciones de este Reglamento.
Su propósito esencial es hacer congruente y equitativo este proceso con la
realidad del país, así como evitar los potenciales abusos que pongan en
entredicho los valores morales de la sociedad.
Artículo 2º. Del campo de aplicación y de la responsabilidad administrativa, civil y penal sobre el otorgamiento de incapacidades y licencias.
88
a) Del campo de aplicación:
Este reglamento cubre a todos los trabajadores (as) activos (as) cotizantes,
conforme las normas previstas en los artículos 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36,
37, 40, 41 y 45 del Reglamento del Seguro de Salud, el artículo 23 del
Reglamento del Sistema de Atención Integral de Medicina de Empresa y el
artículo 21 del Reglamento del Sistema Mixto de Atención Integral a las
Personas.
El otorgamiento de una incapacidad formaliza un compromiso recíproco entre
el profesional en Ciencias Médicas tratante autorizado por la Caja y el
trabajador (a), cuyo fin último es propiciar la recuperación de la salud del
trabajador (a) y su reincorporación al trabajo, pero no genera necesariamente
el derecho a obtener el pago de un subsidio o de una ayuda económica,
derechos que están sujetos a los plazos de calificación establecidos en el
Reglamento del Seguro de Salud.
El trabajador (a) incapacitado queda inhabilitado legalmente para el
desempeño de sus labores y para realizar otras actividades que sean
remuneradas o que vayan en contra de los principios de lealtad y buena fe a
los cuales se obliga con su patrono; así como aquellos actos que puedan
constituir falta de respeto hacia el empleador o competencia desleal.
La aplicación del beneficio por licencia para atención de pacientes en fase
terminal (Ley 7756) se rigen según lo estipulado en la normativa vigente.
b. De la responsabilidad administrativa, civil y penal sobre el otorgamiento de incapacidades y licencias.
En general, debe prevalecer un sentido de racionalidad en lo que respecta a la
decisión de incapacitar, al período o número de días que se otorgue a la luz de
la ciencia y la técnica, así como a la veracidad de la información a la cual se
obliga el trabajador.
89
Cuando se presuma un mal uso de esta potestad por parte del profesional que
otorga la incapacidad, deberán indagarse los hechos a fin de determinar si es
procedente la imputación de cargos conforme a las reglas del Debido Proceso
y establecer las sanciones que corresponda, tales como: suspensión de 1 a 8
días de su trabajo sin goce de salario y/o despido sin responsabilidad patronal,
conforme a la gravedad de la falta y sin perjuicio de efectuar las denuncias que
correspondan ante el Ministerio Público, quienes podrían tipificar el hecho
conforme a las reglas establecidas en el Código Penal en el Título XV: Delitos
de los Deberes de la Función Pública, u otras penas contenidas en dicho
código.
Lo anterior sin perjuicio de la denuncia que corresponda ante el Ministerio
Público de aquel trabajador (a) asegurado (a) que se vale de medios espúreos
para obtener una incapacidad.
El acto de otorgar una incapacidad o licencia, además de su significado como
parte del tratamiento médico o de una especial protección social a favor del
trabajador, tiene implicaciones de orden administrativo, legal, financiero, social
y moral.
La suspensión del contrato de trabajo generada por el otorgamiento de una
incapacidad, es responsabilidad del profesional que la otorga y del asegurado (a) que la recibe.
Las acciones de control necesarias para el otorgamiento racional de las
incapacidades, de acuerdo con la Ley de Control Interno son responsabilidad de la Dirección Médica de cada centro médico, y de los titulares subordinados
que la misma delegue; para lo cual contarán con la asesoría de su respectiva
Comisión Médica Local Evaluadora de Incapacidades.
Artículo 3º. De las exclusiones.
Los asegurados voluntarios afiliados de conformidad con el reglamento
respectivo, sea en forma individual o mediante convenios de aseguramiento
90
colectivo, no son sujetos del otorgamiento de incapacidades y licencias. Este
beneficio es exclusivo para los trabajadores (as) activos sean estos
asalariados (as), independientes (individuales o de convenio).
Artículo 4º. Formulario de incapacidad.
Las incapacidades por enfermedad y las licencias, deben ser otorgadas por los
profesionales expresamente autorizados para ello, en el formulario
"CONSTANCIA PARA INCAPACIDADES Y LICENCIAS", el cual será
suministrado por la Dirección Médica o la autoridad que la misma delegue, de
cada centro.
El uso de los talonarios que contienen las constancias para incapacidad es de
carácter personalísimo.
La custodia y el control de las existencias de tales formularios son competencia
y responsabilidad del Director Médico del centro médico. El extravío de estos
formularios debe reportarse inmediatamente a la Unidad de Asesoría de
Subsidios en Dinero de Oficinas Centrales; al efecto rigen las disposiciones del
Manual de Procedimientos del Sistema de Incapacidades.
Tratándose de incapacidades extendidas dentro de programas específicos
autorizados por la Gerencia División Médica, el formulario a utilizar podrá ser
diferenciado para efectos de control, a criterio de la administración activa.
Artículo 5º. De las recomendaciones de incapacidad y licencias por terceros.
El certificado médico, la constancia de atención médica y la referencia en
papelería del Sistema Mixto de Atención Integral a las Personas, entre otros,
extendidos por los profesionales en Ciencias Médicas autorizados que laboran
en ese sistema o en forma privada, de acuerdo con lo estipulado por los
respectivos colegios profesionales, y que haga referencia a días de reposo
como parte del tratamiento de un trabajador (a), tendrán carácter de
recomendación para la Caja.
91
La valoración de las recomendaciones de incapacidad, debe ser gestionada
por el interesado (a) o por medio de terceros, en la Dirección Médica o a la
autoridad que la misma delegue de su centro médico de adscripción, en un
plazo de dos días hábiles posteriores a la fecha en que ésta fue emitida. La
admisión, modificación o denegatoria de dichas recomendaciones de
incapacidad, debe ser consignada mediante acto administrativo en el
expediente de salud del trabajador (a). Es potestad de las autoridades del
centro médico citar al paciente en caso necesario.
Si la presentación de la documentación se realiza posterior a los dos días
hábiles de expedida, plazo que no podrá ser mayor a diez días naturales, la
admisión, modificación o denegatoria del período recomendado, queda sujeta a
la justificación que presente el interesado, la cual debe estar acorde con la
patología del caso. La valoración queda bajo la responsabilidad de la Comisión
Médica Local Evaluadora de Incapacidades o el Director Médico del centro
médico o a la autoridad que la misma delegue; acto que debe quedar
registrado en documento idóneo, el cual debe ser incluido en el expediente de
salud del asegurado (a).
Para que un documento recomendativo de incapacidad emitido fuera del país
pueda ser analizado, previamente debe cumplir los trámites de legalización
establecidos por el Gobierno de Costa Rica, por medio del Ministerio de
Relaciones Exteriores y Culto. La solicitud debe presentarse ante la Dirección
Médica del centro médico de adscripción del trabajador (a) en la CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL.
En lo que respecta al Sistema de Atención Integral de Medicina de Empresa, se
actuará de acuerdo con lo que establece el artículo 17º de este Reglamento.
Artículo 6º. Del sistema de control y evaluación de las incapacidades y las licencias.
El control, el seguimiento y la evaluación de las incapacidades y de las
licencias es responsabilidad de la Dirección Médica de cada centro.
92
El sistema de captura de datos, debe ajustarse a las políticas institucionales
para la consolidación e integralidad de los datos a nivel nacional conforme a las
reglas de Control Interno.
La evaluación integral del proceso de incapacidades y licencias, corresponde a
la Gerencia de División Médica, la cual dispone para este propósito del soporte
y asesoría de las Comisiones Médicas Evaluadoras de Incapacidades.
Artículo 7º. De las incapacidades en el servicio de emergencias.
Toda incapacidad otorgada en un servicio de urgencias, debe ser anotada en la
hoja de atención de urgencias por el médico tratante. Dicha hoja debe
incorporarse al expediente de salud. Esta información obligatoriamente debe
quedar consignada en el sistema de registro de incapacidades.
En este servicio, la incapacidad se podrá otorgar hasta por 3 días. En caso
necesario, el trabajador (a) podrá presentarse al centro médico de adscripción,
con la respectiva referencia o contrarreferencia, donde será valorado y de
requerirlo, se le ampliará el período de incapacidad. Se exceptúan de esta
disposición los casos de ortopedia, amenaza de aborto y enfermedades
infectocontagiosas; casos que deben quedar debidamente justificados en el
expediente del paciente y con el visto bueno del Director Médico o Jefatura que
él designe.
Artículo 8º. De las formalidades en el otorgamiento de las incapacidades y las licencias.
El otorgamiento de una incapacidad por enfermedad o una licencia, constituye
un acto formal, que debe ser el resultado de una consulta médica durante el
horario contratado, en la que participen el profesional en Ciencias Médicas de
la Caja facultado legalmente para extenderla y con la presencia del trabajador
(a). El acto debe quedar debidamente registrado en el expediente de salud,
según el centro médico de adscripción del trabajador (a), o en los hospitales
nacionales, regionales y periféricos.
93
Cuando se trate de médicos de empresa, este acto debe cumplir los mismos
requisitos y ser extendidas en el lugar donde el médico de empresa preste sus
servicios.
En casos de urgencia, podrán extenderse incapacidades hasta por tres días a
trabajadores (as) adscritos en otros centros médicos, pero éstas deben ser
correctamente registradas en el documento que la institución dispone para tal
fin.
Excepto los casos de licencias otorgadas para cuidar a pacientes en fase
terminal, los cargos por concepto de pago de subsidios por incapacidades y
licencias de maternidad deben hacerse al centro médico que las otorga o
autoriza.
Artículo 9º. De los plazos máximos de incapacidades.
Los plazos máximos de incapacidad que pueden ser otorgados serán de hasta
por un año (365 días), mismo que podrá ser ampliado por las respectivas
Comisiones Médicas Locales Evaluadoras de Incapacidades según se señala
en el artículo 10° de este Reglamento.
El cómputo de días incapacidad, sean estos continuos o discontinuos para el
plazo máximo de 365 días, se realizará dentro de un período de dos años (730
días) incluida la nueva incapacidad que vaya a otorgarse.
Completado el plazo máximo indicado, más la prórroga en los casos en que
ésta haya sido autorizada, el otorgamiento de nuevas incapacidades con
derecho a subsidio procede únicamente cuando el trabajador se haya
reincorporado a su actividad laboral.
En este último caso, el pago de subsidios procede solo cuando haya
transcurrido el plazo de un año calendario, desde el último día pagado.
94
Artículo 10º. De las prórrogas de incapacidades
Cuando el trabajador (a) activo tenga agotado el plazo máximo de 365 días y
haya aportado 9 cuotas mensuales dentro de los últimos 12 meses anteriores a
la fecha de su incapacidad, según la índole de la enfermedad y las
circunstancias del caso, a juicio de la respectiva Comisión Médica Local
Evaluadora de Incapacidades a que se refiere el artículo 15º de este
Reglamento, podrán otorgarse períodos adicionales de incapacidad
comprendidos dentro del período máximo de seis meses desde la fecha en que
agotó los 365 días.
Dicha prórroga tiene como propósito, también, brindar la protección económica
y un tiempo prudente para que el trabajador recupere su salud o en caso
necesario, inicie las gestiones para ser valorado como candidato a pensión por
invalidez.
Una vez agotada la prórroga no es procedente el otorgamiento de nuevas
incapacidades, salvo que el trabajador se reincorpore a su actividad laboral. El
reconocimiento del subsidio procede sólo cuando haya transcurrido un año
después del agotamiento de la prórroga y se cumpla con los plazos de
calificación correspondientes estipulados en el artículo 34 del Reglamento del
Seguro de Salud.
De no ser posible la reincorporación de los trabajadores en el plazo indicado, el
patrono puede actuar conforme lo establecen los artículos 79 y 80 del Código
de Trabajo.
Artículo 11º. De las incapacidades retroactivas.
Las incapacidades siempre tendrán vigencia hacia el futuro, desde la fecha en
que el trabajador (a) es atendido (a) en un centro médico de la CAJA
COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL o autorizado por ésta. De requerir
excepcionalmente días de incapacidad anteriores a la fecha de atención
(retroactividad) se podrán otorgar hasta por un plazo máximo de tres días
95
naturales inmediatos anteriores a la fecha de atención, a juicio del Director
Médico o la autoridad que el mismo delegue, del centro médico de que forma
parte el médico tratante. La justificación respectiva debe fundamentarse en el
expediente de salud.
Las incapacidades retroactivas podrán ser otorgadas en el Sistema de Atención
Integral de Medicina de Empresa, y deben ser justificadas ante el Director
Médico del centro médico de adscripción para que éste pueda avalarlas o no.
Tratándose de hospitalización en centros médicos privados, la retroactividad,
se podrá otorgar por la totalidad del período, incluidos el internamiento y los
días de reposo recomendados. La gestión debe realizarla el interesado o su
representante en casos justificados, y con la aportación de sus documentos de
identificación y el correspondiente certificado médico, para lo cual se requiere
el aval de la Comisión Médica Local Evaluadora de Incapacidades.
En el caso de hospitalización en el extranjero la documentación que presente el
trabajador (a) deberá estar refrendada y autenticada por las autoridades
consulares respectivas, para ser analizada e investigada por la Comisión
Médica Local Evaluadora de Incapacidades, con el propósito de que ésta la
remita a la Comisión Central Médica Evaluadora de Incapacidades para el aval
correspondiente en cuanto a su admisión, modificación o denegatoria.
Será siempre requisito para el reconocimiento retroactivo de una incapacidad,
que el trabajador (a) aporte una certificación de su patrono, en el que se
acredite su condición de trabajador (a) activo (a).
En caso, de trabajador (a) independiente deberá corroborarse su cotización en
el período de la retroactividad, por medio del correspondiente comprobante de
pago.
96
Artículo 12º. De los riesgos no cubiertos por la Caja
Las incapacidades por Riesgos del Trabajo (accidentes y enfermedades del
trabajo), cuya atención corresponde al Instituto Nacional de Seguros (artículos
236 a 241 del Código de Trabajo), quedan expresamente excluidas del
otorgamiento que regula este reglamento.
En orden a lo que establece el artículo 195º de dicho Código, tampoco es
procedente la extensión de incapacidades cuando se trate de la agravación o
reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de
estos accidentes o enfermedades.
Cuando haya duda sobre el tipo de riesgo (situaciones frontera), la incapacidad
podrá otorgarse, pero el caso deberá referirse para su estudio a la comisión
conformada por ambas instituciones (artículo 330 del Código de Trabajo), con
el fin de determinar si se trata de enfermedad común o riesgo profesional; en
este último caso deberá realizarse el cobro correspondiente al Instituto
Nacional de Seguros (INS). Dicha Comisión deberá pronunciarse en un plazo
máximo de 30 días.
Artículo 13º. De la atención de emergencias por riesgos del trabajo y accidentes de tránsito.
Cuando los médicos de la Institución identifiquen la etiología de un caso como
atribuible a riesgo de trabajo o accidente de tránsito, se otorgará la atención de
emergencia requerida, emitiendo de inmediato la referencia a los servicios
médicos del Instituto Nacional de Seguros (INS). La incapacidad que pudiere
ser necesaria no corresponde a la Caja.
La Oficina de Validación de Derechos, debe tramitar el cobro correspondiente
ante el INS de la atención médica otorgada por la Caja al paciente.
97
Artículo 14º De las pólizas por accidente de tránsito agotadas.
Cuando se haya agotado la póliza de seguro obligatorio de vehículos el
asegurado podrá ser incapacitado, en caso necesario, en la Caja, a partir de la
presentación del documento médico de traslado (referencia médica o epicrisis)
y el documento que compruebe el agotamiento de póliza; documentos que
debe gestionar el trabajador (a) ante el Instituto Nacional de Seguros.
Los períodos de incapacidad otorgados por el INS, sea con anterioridad o
posterioridad al agotamiento de la póliza, en ningún caso serán asumidos por la
Caja.
Artículo 15º. De la creación de comisiones médicas evaluadoras de incapacidad (C.M.E.I)
En todo centro médico funcionará una "Comisión médica evaluadora de
incapacidades", la cual estará integrada en la siguiente forma:
Comisión Médica Local Evaluadora de Incapacidades:
a. Director médico o su delegado
b. Dos médicos (generales o especialistas según la unidad prestadora de
servicios como mínimo).
Comisión Regional Médica Evaluadora de Incapacidades.
a. Director Médico Regional o su delegado.
b. Dos médicos generales o especialistas o sus delegados nombrados por
el Director Regional.
Comisión Central Médica Evaluadora de Incapacidades:
a. Gerente de División Médica o su delegado.
b. Sub Gerente Médico o su delegado.
c. Médico General o Especialista asignado por la Gerencia Médica.
98
En los sectores, el médico de Equipo Básico de Atención Integral en Salud,
deberá someter a evaluación sus casos, en el Área de Salud respectiva,
participando activamente en el proceso. El funcionamiento de estas
comisiones es de carácter permanente y serán integradas por funcionarios
médicos de la institución y sus recomendaciones son vinculantes.
Las Comisiones Médicas Evaluadoras de Incapacidades estarán integradas por
médicos debidamente incorporados al Colegio de Médicos (artículo 50 Código
de Moral Médica) y tendrán la potestad de convocar a profesionales de otras
disciplinas como consulta para la resolución de casos.
Artículo 16º. De las obligaciones de las comisiones médicas evaluadoras de incapacidades.
Las Comisiones Médicas Evaluadoras de Incapacidades tienen el cometido de
garantizar la aplicación de las normas legales y reglamentarias relacionadas
con el otorgamiento de incapacidades, así como llevar a cabo el proceso de
evaluación del programa de incapacidades en todos los centros médicos, y
funcionarán de acuerdo con lo estipulado en la reglamentación vigente así
como en el Instructivo que establece los procedimientos de las Comisiones
Médicas Evaluadoras de las Incapacidades de los Beneficiarios del Seguro de
Salud.
Dentro de las funciones para el logro de dicho cometido están:
a) Evaluar a cada uno de los pacientes que han sido incapacitados dentro de
un plazo de 6 meses, si la incapacidad o las incapacidades suman más de 30
días.
b) Apoyar y orientar al paciente cuyo problema de salud se origine en
circunstancias excepcionales que van más allá del concepto biologista de la
medicina, para procurar su reincorporación al trabajo.
99
c) Desarrollar un sistema de información que permita retroalimentar el proceso
de evaluación de las incapacidades críticas recurrentes.
d) Facilitar información operativa en el área de incapacidades, que permita la
creación de mejores indicadores en el ámbito regional y nacional, con el fin de
lograr mayor eficiencia en la toma de decisiones.
e) Atender y resolver las solicitudes de prórroga de incapacidad.
f) Las Comisiones Regionales y la Comisión Central Médica Evaluadora de
Incapacidades serán las responsables de supervisar, asesorar y capacitar a las
Comisiones locales según corresponda; así como, velar por la coordinación de
las comisiones locales existentes en los diferentes niveles de atención.
g) Ratificar la procedencia de aquellas incapacidades otorgadas por los
médicos de sus respectivos centros que superen los 30 días, a excepción de
los internamientos en algún centro médico de la CAJA COSTARRICENSE DE
SEGURO SOCIAL.
Artículo 17º. De los médicos de empresa.
Los médicos de empresa autorizados por la Caja como tales, podrán otorgar
incapacidades hasta por cinco días dentro del plazo de treinta días naturales.
La constancia de incapacidad debe ser remitida al centro de adscripción
respectivo, dentro de los 5 días hábiles posteriores a su otorgamiento.
De requerirse incapacidad que supere los cinco días en el plazo indicado, el
trabajador debe ser valorado por los profesionales médicos de la Caja, para lo
cual deberá ser referido con una epicrisis al centro médico de adscripción.
Es responsabilidad de los centros médicos que autorizan el funcionamiento de
médicos de empresa, establecer los controles necesarios sobre el otorgamiento
y registro de todas las incapacidades que se otorguen bajo esta modalidad.
100
El extravío de formularios “CONSTANCIA PARA INCAPACIDADES Y
LICENCIAS” debe ser reportado inmediatamente a la Dirección Médica del
centro médico al que se encuentra adscrito.
Artículo 18º. De las licencias por maternidad.
En caso de maternidad, a toda trabajadora activa cotizante, se le extenderá
una licencia por cuatro meses en un solo documento, que incluye el pre y el
post parto, conforme se establece en las leyes generales y especiales
aplicables.
Cuando la licencia de maternidad se emita después del parto, se hará por tres
meses a partir del nacimiento, salvo normas legales que dispongan plazos
menores.
En las complicaciones del embarazo debe protegerse a la madre con
incapacidad de acuerdo al criterio médico y estarse a lo contenido en la tabla
de días promedio, indicada en el Artículo 23 de este Reglamento.
Tratándose de aborto no intencional o parto prematuro no viable, cuando la
gestación haya alcanzado las dieciséis semanas, el período de licencia será
equivalente a la mitad del período pos parto de la licencia por maternidad.
Artículo 19º. De la modificación del período de licencia por maternidad
Si el ser procreado naciere sin vida, el período original de la licencia se
modificará otorgando una nueva licencia hasta por 45 días a partir de la fecha
del parto o fecha de defunción del neonato.
Artículo 20º. De la licencia por adopción.
La licencia por maternidad en caso de adopción de un menor; podrá otorgarse
hasta por 90 días contados a partir del momento en que la asegurada
demuestre haber recibido el menor, en calidad de madre, de acuerdo con los
101
términos del artículo 95 del Código de Trabajo. En estos casos, cuando el niño
por su edad esté en período de amamantamiento, previo dictamen médico de
que existe lactancia efectiva, deberá extenderse el respectivo permiso de
lactancia en las mismas condiciones que la madre biológica.
Artículo 21°. De la licencia por Fase Terminal.
En caso de que un trabajador asalariado solicite el beneficio de la licencia por
cuido de paciente en fase terminal se debe proceder de acuerdo con lo que
establece la Ley 7756 y su instructivo Beneficios para los responsables de
pacientes en fase terminal.
Las licencias serán autorizadas por la Comisión Médica Local Evaluadora de
Incapacidades del centro de adscripción del trabajador encargado del cuidado
del paciente en fase terminal. Este acto administrativo deberá quedar
registrado en el expediente de salud del trabajador encargado del cuidado del
paciente en fase terminal y además la Dirección Médica de cada centro deberá
llevar un expediente administrativo para cada caso autorizado.
Artículo 22º. De los días promedio de incapacidad por enfermedad.
El número de días de incapacidad por enfermedad se establece con base en el
criterio médico. Como parámetro de referencia se establece la siguiente lista:
Causas de Incapacidad Número de días
1. Enfermedades respiratorias
agudas
1-5
2. Dorsopatías 1-9
3. Infecciones intestinales 1-4
4. Trastornos neuróticos 1-30
5. Ojo y sus anexos. 1-6
102
6. Neumonía influenza 1-4
7. Traumatismos superficiales 1-8
8. Complicaciones del
embarazo
1-14
9. Infecciones renales, litiasis y
otras aparato urinario
1-8
10. Artropatías y trastornos
afines
1-16
11. Infecciones de la piel y del
tejido subcutáneo.
1-8
12. Enfermedades
odontológicas
1-3
13. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
1-5
14. Enfermedad del esófago,
estómago, duodeno
1-7
15. Esguince y desgarres 1-15
En ningún caso el período de incapacidad que se otorgue en un mismo
documento, podrá superar el plazo de 30 días; con excepción de los casos de
internamiento hospitalario en la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO
SOCIAL.
Aquellos trabajadores (as) cuya patología amerite, según criterio médico, un
período mayor a treinta días de incapacidad, deberá el médico tratante
justificarlo en el expediente de salud del trabajador (a) y solicitar el visto bueno
de la Dirección Médica de cada centro médico, o a la autoridad que la misma
delegue, para lo cual contarán con la asesoría de su respectiva Comisión
Médica Local Evaluadora de Incapacidades.
103
Artículo 23º. Disposición final.
Los aspectos no contemplados expresamente en este Reglamento, se regirán
por lo dispuesto en los principios generales del derecho, en la normativa
internacional aplicable, en el Código de Trabajo y en el Reglamento del Seguro
de Salud.
En consecuencia, queda derogado el Reglamento para el Otorgamiento de
Incapacidades y Licencias a los Beneficiarios del Seguro de Salud y sus
reformas, aprobado en el artículo 36º, de la sesión número 7143, celebrada el
22 de julio de 1997.
Acuerdo firme.
104
Anexo Nº 5
CAPÍTULO III
Cobertura y Prestaciones
Artículo 11º. De la cobertura según modalidad de aseguramiento.
Son asegurados directos:
1. Los trabajadores asalariados.
2. Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales.
3. Las personas jefes de familia aseguradas por cuenta del Estado.
4. Las personas que individual o colectivamente se acojan al seguro bajo la
modalidad de Seguro Voluntario.
Artículo 12º. De la protección del beneficio familiar.
Son asegurados familiares: el o la cónyuge, la compañera o el compañero,
hijos, hermanos, padre, madre y otros menores, que no ejecuten trabajos
asalariados, que no tengan fuentes de ingreso que les permitan optar por un
seguro voluntario y que dependan económicamente del asegurado directo,
según las siguiente condiciones:
a. Cónyuge sin actividad lucrativa, cuya dependencia económica se deba a
una invalidez para el trabajo, o a la circunstancia de encontrarse
realizando estudios en el nivel superior, mientras mantenga esa
situación, o al desempleo involuntario, o a la ausencia de otros medios
económicos propios que le permitan su subsistencia.
En todo caso se presume "iuris tantum" la dependencia económica,
cuando el o la cónyuge solicite el beneficio, con fundamento en la
declaración jurada hecha por el asegurado directo, en formulario que le
suministre para tal efecto la Caja, sin perjuicio del correspondiente
estudio económico, que la Caja queda facultada para realizar en
cualquier momento, a efecto de justificar en definitiva la procedencia del
105
beneficio.
Mientras no se haya realizado el estudio, o cuando en el mismo ello se
recomiende, los carnés se extenderán por un año. De llegarse a
determinar que no existe dependencia económica, se procederá a
suspender el beneficio y a formalizar la condición de asegurado por
cualquiera de las otras modalidades existentes, sin perjuicio de la
facultad que se reserva la Institución de cobrar el costo de las
prestaciones otorgadas indebidamente.
b. Compañera o compañero: en los casos de unión libre o de hecho, el
compañero (a) tiene derecho al seguro familiar, siempre y cuando la
convivencia marital se haya mantenido en forma estable y bajo el mismo
techo, por un año o más.
c. Hijos (as) con discapacidad severa, sin límite de edad, o hijos (as)
menores de 18 años de edad, o mayores hasta los 22 si cursan estudios
de enseñanza media o técnica, o hasta los 25 si cursan estudios
universitarios, todo a juicio y comprobación por parte de la Caja.
También quedan incluidos aquellos hijos (as) mayores de edad, que
están en imposibilidad material de trabajar, en virtud de tener que
cumplir su obligación de velar por sus padres, siempre y cuando estos
presenten discapacidad severa d. Madre o la persona que le hubiere prodigado los cuidados propios de la
madre, siempre y cuando se compruebe esa circunstancia a juicio de la
Caja.
e. Padre natural o de crianza, de más de 60 años, o menor de esa edad
que se encuentre con discapacidad severa. .
f. Hermanos(as) menores de 18 años de edad, o mayores hasta 22, ó 25
años, siempre que se encuentren en la situación prevista respecto de los
hijos(as), que estén debidamente inscritos, sean solteros y cumplan
normalmente los estudios.
También los hermanos mayores de edad, que se encuentren en la
imposibilidad material de trabajar por tener que cumplir su obligación de
velar por otros miembros del núcleo familiar que se encuentren inválidos.
g. Otros menores de 18 años de edad, de 22 y de hasta los 25 si cursan
estudios de enseñanza media, técnica o universitaria, según
106
corresponda, no ligados por un vínculo de familia con el asegurado
directo, que convivan con él. Esta circunstancia deberá hacerse constar
mediante declaración jurada hecha por el asegurado directo en
formulario que se le suministrará para tal efecto y en el estudio
socioeconómico que la Caja queda facultada para realizar en cualquier
momento.
En los casos en que el requisito para otorgar el beneficio sea la discapacidad severa, la determinación de tal estado se hará por medio del Departamento
de Calificación de la Invalidez.
Artículo 13º. Del beneficio en caso de separación conyugal o de ruptura
de la unión de hecho.
En los casos de separación judicial o de hecho, cuando el cónyuge separado
no tenga otra fuente de ingresos que la pensión alimenticia que le suministre el
responsable, el esposo o esposa tiene el derecho a ser considerado como
asegurado familiar. Igual derecho, en las mismas circunstancias, le
corresponde al compañero o compañera.
Artículo 14º. De la amplitud de los beneficios.
La protección para los familiares del asegurado directo, comprende las
prestaciones indicadas en el artículo 15º, con las restricciones que se indican
expresamente en este Reglamento.
Artículo 15º. De las prestaciones.
El Seguro de Salud cubre, de acuerdo con las regulaciones que adelante se
indican, las siguientes prestaciones:
a. La Atención Integral a la Salud
b. Prestaciones en Dinero
c. Prestaciones Sociales.
El contenido de dichas prestaciones, será determinado según las posibilidades
financieras de este Seguro.
107
Artículo 16º. De los riesgos excluidos.
Quedan excluidos del Seguro de Salud:
1. Los casos de riesgos del trabajo que de conformidad con la Ley Nº 6727
de 24 de marzo de 1982, corren por cuenta del patrono o del Instituto
Nacional de Seguros, según los casos.
2. Los casos de accidentes de tránsito, regulados por la Ley de Tránsito Nº
7331 del 13 de abril de 1993, en el tanto su protección corresponda al
Instituto Nacional de Seguros o a la persona que resulte responsable del
accidente.
Artículo 17º. De la atención integral a la salud.
La Atención Integral a la Salud comprende lo siguiente:
a. Acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación
b. Asistencia médica especializada y quirúrgica
c. Asistencia ambulatoria y hospitalaria
d. Servicio de farmacia para la concesión de medicamentos
e. Servicio de laboratorio clínico y exámenes de gabinete
f. Asistencia en salud oral, según las regulaciones que adelante se indican
y las normas específicas que se establezcan sobre el particular.
g. Asistencia social, individual y familiar.
Artículo 18º. Del lugar y forma de la prestación.
La atención integral en salud, según los casos, la recibirán los asegurados en
sus hogares y establecimientos de atención ambulatoria y hospitalaria que la
Caja designe. La forma y condiciones del otorgamiento de prestaciones
específicas será regulada por la Institución, mediante las disposiciones que se
dicten al efecto.
Artículo 19º. De la exclusión de responsabilidad
La Caja no se responsabiliza por los servicios de salud que no sean otorgados
por sus funcionarios autorizados, bajo su control directo y de acuerdo con las
108
prescripciones del presente Reglamento.
Cuando por circunstancias muy especiales, a juicio de la Caja, y dada la
gravedad de la enfermedad, se demuestre la imposibilidad material en que
estuvo el asegurado de solicitar los servicios médicos de la Institución, sin
grave perjuicio para su salud por la demora, puede reconocer el costo de los
servicios por la primera atención, con base en los costos institucionales.
Artículo 20º. De la libre elección médica
La Caja puede brindar la ayuda para la libre elección médica, cuando se
demuestre inopia de personal o dificultades para conceder la atención en sus
propias instalaciones, con sujeción al instructivo correspondiente.
Artículo 21º. Del suministro de medicamentos.
El servicio de farmacia comprende el suministro de las medicinas incluidas en
la Lista Básica de Medicamentos, prescritos por los médicos de la Caja, u otros
sistemas o proyectos especiales formalmente autorizados por ella.
Artículo 22º. De los servicios de odontología.
La atención en salud oral comprende las siguientes prestaciones:
a. Promoción de salud dental
b. Atención clínica preventiva y curativa
c. Atención clínica especializada y de rehabilitación.
Artículo 23º. De las restricciones del servicio odontológico.
Las prestaciones a que se refiere el artículo anterior, se suministrarán en todo
el país, de acuerdo con las posibilidades de la infraestructura de servicios y las
regulaciones que la Institución dicte.
109
Artículo 24º. Del suministro de prótesis dentales.
Las prótesis dentales, se otorgarán en los centros asistenciales de la Caja que
presten este servicio, de acuerdo con las regulaciones específicas que dicte la
Gerencia de División Médica.
Artículo 25º. De los servicios de asistencia social.
La atención en la asistencia social comprende:
a. Tratamiento social individual y familiar.
b. Planeación social u organización comunal.
Artículo 26º. De la atención médica durante los períodos de incapacidad.
Los asegurados tienen derecho a la atención integral a la salud, durante todo el
período de incapacidad. Una vez finalizado ese plazo, se estará a lo que
dispone el artículo 58º de este Reglamento.
Artículo 27º. De las prestaciones en Dinero.
Las prestaciones en dinero comprenden:
a. Subsidios y ayudas económicas por incapacidad o por licencia.
b. Ayuda económica para compra de prótesis, anteojos y aparatos
ortopédicos.
c. Ayuda económica para traslados y hospedajes
d. Ayuda económica para gastos de funeral, en caso de fallecimiento del
asegurado directo activo o de su cónyuge o compañero.
e. Ayuda económica por concepto de libre elección médica.
Artículo 28º. Del propósito de los subsidios por incapacidad o licencia
El subsidio por incapacidad o por licencia de maternidad, tiene el propósito de
sustituir parcialmente la pérdida de ingreso que sufra el asegurado directo
activo por causa de incapacidad por enfermedad o de licencia por maternidad.
110
Artículo 29º. Del derecho a subsidios por incapacidad.
Tiene el derecho a subsidios el trabajador asegurado activo, asalariado o
independiente, portador de una enfermedad común, que produzca incapacidad
para el trabajo, debidamente declarada por los médicos de la Caja o por
médicos de otros sistemas o proyectos especiales aprobados por la Junta
Directiva. La homologación de una incapacidad extendida por un médico
particular en el ejercicio liberal, la puede hacer el director médico si la gestión
se presenta dentro de las 48 horas siguientes a su extensión; el director
regional de servicios médicos o el director de un hospital nacional
desconcentrado, si la gestión se hace dentro de los quince días siguientes; y el
Gerente de la División Médica, si la gestión se presenta después de vencido los
plazos antes indicados. Lo anterior, sin perjuicio de las normas sobre
prescripción que fueran aplicables.
Se tomará en cuenta, para los efectos de valoración de cada caso, el historial
previo del asegurado en materia de incapacidades, las reincidencias
específicas del trabajador y la imposibilidad material en que estuvo el
asegurado de recibir los servicios médicos de la Caja".
Según acuerdo de Junta Directiva, en sesión Nº 7672, artículo 11°, celebrada el
24 de julio de 2002 (circular N°22.586, del 31 de julio 2002)
Artículo 30º. De la finalización del derecho a subsidios.
El derecho al pago de subsidios, finaliza:
a) Por muerte del trabajador asegurado activo, asalariado o independiente.
b) Por la terminación del periodo de incapacidad o de licencia.
c) Por cumplimiento del plazo máximo de pago señalado en este
Reglamento (articulo 34°).
d) Por prescripción, una vez transcurridos 6 meses contados a partir de la
finalización del periodo de incapacidad.
111
e) Por abandono injustificado del tratamiento, de las prescripciones y
recomendaciones dadas al asegurado (articulo 37°)
f) Por incurrir en las prohibiciones o negativas a que se refieren los
artículos 37° y 44° de este Reglamento.
g) Por cesantía. En este caso el derecho concluye con el pago de la
incapacidad o licencia que se hubiere otorgado antes de la cesantía".
Artículo 31º. De la incompatibilidad del subsidio con otras prestaciones.
El derecho al pago de subsidios aquí previsto es incompatible con otras
prestaciones económicas contempladas en leyes especiales, con motivo de la
misma enfermedad común. En el momento en que se dé la doble cobertura, el
monto del subsidio se reducirá, de modo que el beneficio total que perciba el
trabajador asalariado no sobrepase el 100% de su salario.
Artículo 32º. De las incapacidades a cargo del I.N.S.
No procede el pago de subsidios por enfermedad cuando se esté frente a los
riesgos del trabajo o accidente de tránsito. En este último caso se actuará
dentro de los límites de la póliza del Seguro Obligatorio de Vehículos, según
convenio entre la Caja y el Instituto Nacional de Seguros. Con posterioridad al
agotamiento de la póliza y en el evento de que la Caja otorgue nuevas
incapacidades, éstas podrán pagarse según los plazos establecidos en este
Reglamento, sumando para este efecto los días pagados por el I.N.S.
Artículo 33º. De la complementariedad de las incapacidades Caja / I.N.S.
Cuando una incapacidad otorgada por la Caja inicie o exceda a una del I.N.S.,
y no haya transcurrido un año desde que el asegurado dejó de cotizar por el
riesgo laboral, se reconocerán los subsidios, en el entendido que el pago se
inicia una vez terminada la incapacidad del I.N.S., siempre que se cumplan los
plazos de calificación indicados en el artículo 34º.
112
Artículo 34º. De los plazos de calificación para el pago de subsidios.
Tendrá derecho al pago de subsidios por incapacidad el asegurado que haya
cotizado con 6 cuotas mensuales dentro de los 12 meses anteriores a la fecha
de inicio de la incapacidad, siempre que los últimos 3 meses sean continuos e
inmediatamente anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad. Los subsidios
por incapacidad se pagarán hasta por un máximo de 52 semanas. No obstante,
si el asegurado ha cotizado con 9 cuotas mensuales dentro de los 12 meses
anteriores a la fecha de la incapacidad, se podrá prorrogar el pago de subsidios
de acuerdo con el procedimiento que establecerá la Gerencia de División
Médica para cubrir hasta 26 semanas adicionales.
Artículo 35º. Del inicio del pago de subsidios.
El pago de subsidio en dinero procede a partir del cuarto día de incapacidad. Si
una incapacidad fuere extendida dentro de los treinta días posteriores a la
precedente, el subsidio correspondiente a la nueva incapacidad se pagará
desde el primer día. El cargo presupuestario por los pagos efectuados,
corresponde al centro asistencial que extendió la incapacidad.
Artículo 36º. De la cuantía del subsidio por enfermedad.
El subsidio por incapacidad es de hasta cuatro veces el aporte contributivo total
(trabajador, patrono y Estado) al Seguro de Salud, derivado del promedio de
los salarios o ingresos procesados por la Caja, en los tres meses
inmediatamente anteriores a la incapacidad.
El promedio indicado excluye cualquier otro ingreso que no corresponda al
período de referencia señalado para el cálculo.
Tratándose de trabajadores asalariados, se tomará el salario o el monto que
sirvió de base a la cotización, correspondiente al patrono (s) con el que labora
el asegurado.
En el caso de los trabajadores independientes el monto de los subsidios se
otorgará de conformidad con la siguiente tabla:
113
MESES COTIZADOS PORCENTAJE DE SUBSIDIO
03 a menos de 06 meses (ayuda económica) 50%
06 a menos de 09 meses 75%
09 meses o más 100%
Todo subsidio se paga por períodos vencidos o al concluir el período total de la
incapacidad a juicio de la persona interesada”.
Artículo 37º. De la pérdida del derecho al pago de subsidios.
El asegurado que incurra en fraude, adultere documentos o haya inducido a
engaño al médico tratante, pierde el derecho al subsidio. Igual sanción rige
respecto del asegurado que se ocupe de labores remuneradas durante el
período de incapacidad, o se niegue a cumplir las prescripciones médicas que
se le impartan. En estas dos últimas hipótesis, el pago, sin derecho al reintegro
de los subsidios suspendidos, se reanudará en cuanto el asegurado haya
modificado su conducta.
Artículo 38º. De las ayudas económicas por enfermedad.
Cuando un trabajador no tiene derecho al subsidio, pero ha cotizado una o dos
cuotas y se incapacita por enfermedad, recibirá una ayuda económica hasta
por un plazo máximo de 12 (doce) semanas.
Si la cotización fuere de tres cuotas mensuales consecutivas inmediatamente
anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad, pero además ha cotizado
menos de 6 (seis) cuotas en los últimos 12 (doce) meses, la ayuda económica
se extenderá hasta por 26 (veintiséis) semanas.
El porcentaje y otras regulaciones de este Reglamento relacionados con el
pago de subsidios le serán aplicables a este beneficio.
Para el cálculo de la ayuda económica, se tomará como referencia el promedio
de los salarios devengados con el patrono actual.
A los trabajadores independientes se les aplicarán los mismos principios del
trabajador asalariado. El monto de la ayuda, cuando se tengan dos o menos
cuotas corresponderá a la mitad de la ayuda económica establecida para
114
cuando se tiene de tres a menos de seis cuotas, según el artículo 36° de este
Reglamento”.
Artículo 39º. De la obligación de investigar salarios en caso de duda.
Si se dan indicios que permitan presumir algún intento de defraudación a la
seguridad social, el funcionario encargado de autorizar el pago, deberá ordenar
en forma previa una investigación para determinar la realidad salarial que deba
tomarse en cuenta. El incumplimiento injustificado de esta obligación,
constituye falta grave para los efectos disciplinarios laborales.
Artículo 40º. De la licencia por maternidad.
Con motivo de la maternidad, a toda trabajadora asegurada directa, asalariada
o independiente se le extenderá una licencia hasta por cuatro meses; periodo
que incluye el pre y post parto, conforme se estable en las leyes generales y
especiales que se aplican a los diferentes grupos.
El centro médico de adscripción o de atención, según corresponda, extenderá
un solo documento tomando tanto la fecha probable del parto como las
previsiones legales especiales, todo dentro del periodo ya citado de cuatro
meses.
Artículo 41º. De la modificación del plazo de licencia.
Si el ser procreado naciere sin vida, o falleciere dentro del primer mes posterior
a su nacimiento, se modificará el plazo de la licencia original y se otorgará una
nueva por un mes y medio a partir de la fecha del parto.
Artículo 42º. Del plazo de espera para derecho a subsidios por licencia.
Para tener derecho a los subsidios en dinero por licencia de maternidad, es
necesario que la asegurada activa haya aportado por lo menos tres cuotas
consecutivas inmediatamente anteriores a la licencia o parto, o seis en los doce
meses anteriores al inicio de la licencia o parto. En caso de incapacidad
previa, este requisito debe entenderse en relación con período anterior al inicio
de dicha incapacidad.
115
En el caso de los trabajadores independientes el monto de los subsidios se
otorgará de conformidad con la siguiente tabla:
MESES COTIZADOS PORCENTAJE DE SUBSIDIO
03 a menos de 06 meses 50%
06 a menos de 09 meses 75%
09 meses o más 100%
Si la asegurada no cumple los plazos de calificación indicados se estará a lo
que dispone el artículo 38° de este Reglamento”.
Artículo 43º. De la cuantía del subsidio por licencia.
El subsidio por la licencia, es igual a tres y un tercio veces el aporte contributivo
total (trabajador, patrono y Estado), al Seguro de Salud, derivado del promedio
de los salarios o ingreso mensual procesados por la Caja, correspondientes a
los tres meses anteriores a la licencia o al parto.
Para efectos del cálculo de los subsidios a las trabajadoras independientes
aplican los porcentajes indicados en la tabla que incluye el artículo 36° de este
Reglamento.
El subsidio podrá pagarse por mes adelantado. El derecho queda
condicionado a que la asegurada no se dedique a ninguna labor o actividad
generadora de ingresos durante la licencia. Lo establecido en el artículo 37°,
también, es aplicable a este tipo de subsidio”.
Artículo 44º. De las obligaciones de las aseguradas con licencia por maternidad.
Mientras la asegurada disfruta de su licencia por maternidad y percibe los
subsidios correspondientes, está en la obligación de cumplir las prescripciones
médicas que se le impartan, incluyendo la asistencia a consultas o actividades
educativas, con la periodicidad indicada por el médico tratante o cuando fuere
requerida para ello.
116
Artículo 45º. Del aborto doloso y sus consecuencias.
El aborto intencional o doloso y sus consecuencias, se considera como
enfermedad, pero no dan derecho, en ningún caso, al pago de subsidios.
Artículo 46º. De la simultaneidad de pagos.
No procede el pago simultáneo de subsidios por licencia y subsidios por
incapacidad. En caso de que se extendiere licencia e incapacidad en el mismo
período, para el pago de subsidios, prevalece la licencia. Si una incapacidad se
inicia dentro del período de la licencia por maternidad excediendo a esta última
en su duración, no se rebajarán los tres primeros días.
Artículo 47º. Del suministro de prótesis dentales.
El servicio de prótesis dentales se considera como una prestación en dinero. Si
el asegurado o la asegurada directa decide contratar la confección de la
prótesis en clínicas particulares, la Caja le podrá reconocer una suma
equivalente al costo institucional.
Artículo 48º. Del otorgamiento de anteojos.
La Caja concederá, mediante un sistema de copago, anteojos a todos aquellos
asegurados que así lo requieran. El monto por pagar por parte del asegurado,
lo establecerá anualmente la Junta Directiva, para lo cual la Gerencia de la
División Financiera le someterá a consideración el modelo tarifario elaborado
de acuerdo con los cálculos actuariales, que al efecto brinde la Dirección
Actuarial y de Planificación Económica.
En el caso del asegurado por cuenta del Estado y beneficiarios del Régimen No
Contributivo de Pensiones, podrán otorgarse anteojos sin cargo directo al
asegurado.
Si se presentaren situaciones de fuerza mayor o exceso de demanda, la Caja
podrá reconocer una ayuda económica para la compra de anteojos en las
ópticas privadas, sin que exceda sus propios costos.”
117
Reforma al artículo 48° del Reglamento de Seguro de Salud, según acuerdo de Junta Directiva, en sesión N° 7319, artículo 3°, celebrada el 08 de abril, 1999 (circular N° 8063, del 07 de mayo 1999).
Artículo 49º. Del pago de traslados.
Este Seguro de Salud financia el traslado de los asegurados directos y sus
familiares, de conformidad con lo siguiente:
a. Que hayan sido remitidos por un centro asistencial a otro cuyos servicios
no pueden ser otorgados al asegurado en el primero.
b. Que se trate de una emergencia que, por circunstancias especiales,
debidamente verificadas por el personal de salud de la Caja, deban ser
atendidas en otro centro asistencial ajeno al de su adscripción. Se
entiende que el pago procede cuando el traslado se origina en la
necesidad de recibir atención médica.
Artículo 50º. De la ayuda para hospedaje.
Cuando por razones de distancia o de dolencia se haga indispensable la
permanencia del asegurado directo en el lugar donde reciba la atención, este
Seguro podrá suministrar el hospedaje o reconocer una ayuda por este
concepto, que será fijado anualmente por la Junta Directiva, de conformidad
con las recomendaciones de la Dirección Actuarial y de Planificación
Económica. El instructivo establecerá los criterios y el procedimiento para el
reconocimiento de este beneficio".
Según acuerdo de Junta Directiva, en sesión N° 7588, artículo 21°, celebrada
el 11 de octubre de 2001 (circular N° 27.611, del 22 de noviembre 2001)
Artículo 51º. Del beneficio de traslado y hospedaje para el acompañante.
Cuando el paciente, dada su edad o condición de salud, requiera ser
acompañado por otra persona, según calificación que hará expresamente el
118
médico, los beneficios de traslado y ayuda para hospedaje proceden también a
favor del acompañante, independientemente de que sea o no asegurado.
Artículo 52º. De la ayuda para gastos de funeral y entierro.
De conformidad con lo estipulado en el inciso d) del artículo 27° de este
Reglamento, la Caja concederá una ayuda para gastos de funeral a los
parientes o personas que demuestren haber efectuado tales gastos, cuando se
trate del fallecimiento del asegurado directo, o de su cónyuge, compañero o
compañera.
El derecho al monto de la ayuda se otorgará por el fallecimiento del pensionado
directo con la condición de tal y del asegurado directo cuando haya cotizado en
los últimos 3 (tres) meses dentro de los 6 (seis) meses anteriores al
fallecimiento. Si se tratare de asegurados por el Estado, se requiere tal
condición al momento del deceso y que la haya adquirido como mínimo tres
meses antes del deceso.
En el caso de la muerte del (a) cónyuge o compañera (o), viudo o viuda, la
ayuda será el equivalente a 2/3 del monto fijado para el fallecimiento del
asegurado directo.
No procede el pago simultáneo del beneficio, con la muerte de un asegurado
en su doble condición de asegurado directo y de cónyuge o compañero o
compañera. Cuando se dé esta doble posibilidad, se otorgará el monto mayor
que corresponda.
El monto de la ayuda mutual será fijado anualmente por la Junta Directiva, de
acuerdo con las recomendaciones de la Dirección Actuarial y de Planificación
Económica”.
Artículo 53º. De la atención de trabajadores con patrono moroso.
Los asegurados directos activos asalariados cuyos patronos se encuentren en
mora, podrán recibir todas las prestaciones previstas en este Reglamento, pero
su costo deberá ser asumido por patrono de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 36º de la Ley Constitutiva.
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Artículo 54º. De la negativa patronal para llenar formularios de subsidios.
Si el patrono se niega a llenar y entregar al trabajador la constancia para el
cobro de subsidio, la fórmula será llenada por los inspectores de leyes y
reglamentos de la Caja, con fundamento en los procedimientos que se estimen
necesarios.
Artículo 55º. De las prestaciones sociales.
Las prestaciones sociales dentro del Seguro de Salud, tienen como finalidad
atender necesidades de orden social directamente relacionadas con la salud
integral, y comprenden:
a. Fomento de la participación social
b. Convenio de cooperación con instituciones de beneficencia pública o
privada, relacionadas con la atención integral de la salud.
c. Derechos durante la cesantía.
d. Extensión de la protección asistencial, en caso de haberse superado los
plazos de conservación de derechos, y la enfermedad implique riesgos
humanos.
e. Pago al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, de las cuotas que
corresponden a la trabajadora durante el disfrute de las licencias por
maternidad.
Artículo 56º. De la atención a grupos vulnerables.
Como una prestación social, dentro del Seguro de Salud, la Caja podrá
suscribir convenios con instituciones de beneficencia social y de atención a
personas sin capacidad de pago recluidas en dichas instituciones, siempre que
tales servicios tengan relación directa con la salud integral.
Artículo 57º. De la participación social.
El fomento de la participación social, será impulsado por medio de la promoción
y seguimiento de grupos comunales, que contribuyan a mantener, preservar y
mejorar la salud, con responsabilidad de todos los miembros de la sociedad.
120
Artículo 58º. De la continuidad de derechos.
Los derechos en atención integral aquí reglamentados, no se afectan por:
a. Suspensión legal de los contratos de trabajo.
b. Suspensión de los contratos por huelga legal.
c. Incapacidad otorgada por médicos del I.N.S., siempre que la solicitud de
atención obedezca a una enfermedad común.
d. Durante el tiempo en que por naturaleza de la enfermedad, sea
indispensable la continuación del tratamiento, para evitar un riesgo
social mayor.
Excepto en el caso indicado en el inciso d), las prestaciones se otorgarán por
un período no mayor de seis meses. Agotado ese plazo, el interesado podrá
recurrir a cualquiera de las otras modalidades de aseguramiento que ofrece la
Institución.
Artículo 59º. Del pago de cuotas durante la licencia.
Cuando la asegurada directa se encuentre disfrutando una licencia por
maternidad, el Seguro de Salud asumirá las respectivas cuotas obreras y
patronales sobre el subsidio pagado por este seguro, de forma tal que la
asegurada reciba completo el monto del subsidio.
Artículo 60º. De la conservación de derechos.
La conservación de derechos en este Seguro, se rige por las siguientes reglas:
a. Incluye todos los derechos previstos en este reglamento para los
asegurados directos asalariados, excepto el pago de prestaciones en
dinero, durante los seis meses posteriores a aquel en que dejó de ser
activo, siempre y cuando hubiera cotizado, por lo menos durante tres
meses en los cuatro anteriores al mes en que dejó de cotizar, y así
conste en las planillas mensuales previamente presentadas a la Caja.
121
b. También conservarán los derechos aquí señalados, por igual período,
los familiares del asegurado activo asalariado, del asegurado directo
pensionado o del asegurado voluntario, que fallece.
Artículo 61º. De la prestación de servicios a no asegurados.
En caso de no asegurados, cuando la atención sea urgente, serán atendidos
de inmediato, bajo su responsabilidad económica, entendiéndose que el pago
podrá hacerse, en esta hipótesis, después de recibir la atención médica.
En caso de que la atención no sea de urgencia o de emergencia, el pago
deberá efectuarse por el no asegurado antes de recibir la atención, sin perjuicio
de poner a su disposición las alternativas de aseguramiento que ofrece la
institución.
