Influenza 2011

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Octubre 2011 Influenza Humana (Gripe Porcina A/H1 N1)
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Caractersticas clnicas de la influenza.

Octubre 2011Influenza Humana(Gripe Porcina A/H1 N1)

MINISTERIO DE SALUDNormativa - 022Managua, Mayo 2009PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA A/H1N1I Pandemia 1918 (Influenza del tipo A/H1N1) afectando a 40 a 50 millones de habitantes.II Pandemia fue 1957(Influenza tipo A/H2N2)III Pandemia 1968 (tipo A/H3N2) 2 y 1 milln defunciones.24/04/09 Brotes epidmico en Mxico ( tipo A/H1N1)pandemia Mundial del 2009______________________________________Casos sospechosos de Influenza Humana A H1N1: Toda persona que presente fiebre y al menos uno de los siguientes sntomas: tos u odinofagia (dolor de la garganta al deglutir) y que tenga antecedentes de haber viajado a un pas con casos positivos en los ltimos 14 das, o contacto con personas procedentes de estos pases en los ltimos 7 das

Caso Probable: Caso sospechoso mas prueba de laboratorio positiva para Influenza A no subtipificable.

Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por alguna de estas pruebas: RT-PCR en tiempo real o cultivo viral.DEFINICIN DE CASOSV. ASPECTOS CLNICOSA. Caractersticas clnicas de la Influenza humana:

Ms frecuentes:

Fiebre de inicio sbito >38CTos secaDolor de gargantaSecrecin nasal Frecuentes:

La dificultad respiratoria severa puede aparecer del 3er al 6 da de evolucin de la enfermedad.Dolor torcicoCefaleaDolor en articulacionesDolor muscularDolor abdominal Nuseas y vmitosDiarrea Dificultad Respiratoria Cuadro clnico de los casos graves de gripe pandmicaGripe pandmica (H1N1) 2009 Nota informativa n. 13OMS OPSEl riesgo de padecer una forma grave o mortal de la enfermedad era especialmente alto en tres grupos: las embarazadas, sobre todo durante el tercer trimestre de la gestacin, los menores de dos aos y las personas con neumopata crnica, asma en particular. Los trastornos neurolgicos pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave en los niosOrganizacin Panamericana de la Salud en Washington, D.C., 14 a 16 de octubre.

Cuadro clnico de los casos graves de gripe pandmicaGripe pandmica (H1N1) 2009 Nota informativa n. 13OMS OPSEn los casos graves, el deterioro del paciente comienza en general a los 3 - 5 das de la aparicin de los sntomas. El deterioro es rpido, hasta el punto de que muchos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria en un plazo de 24 horas y han de ser ingresados de inmediato en una unidad de cuidados intensivos. En el momento del ingreso la mayora de los pacientes necesitan ventilacin mecnica para poder respirar. Sin embargo, algunos pacientes no responden bienOrganizacin Panamericana de la Salud en Washington, D.C., 14 a 16 de octubre. Clasificacin de pacienteSintomatologa Nivel de resolucin Leve Fiebre, mas al menos dos de estos sntomas: Secrecin nasal Congestin nasalTos secaDolor de gargantaAislamiento domiciliar estricto y seguimiento por equipo de respuesta rpida (ERR) y brigadistas Grave Los sntomas anteriores mas dificultad respiratoriaPalidezDebilidadPerdida del apetitoDificultad de la ingesta de lquidosDeshidratacin

Hospitalizacin con aislamiento en hospital alternoMuy grave Los sntomas anteriores mas:Dificultad respiratoria severa (tirajes y aleteo nasal)CianosisPostracin Para nios:Enfermedad muy grave de acuerdo a AIEPIEn adultos:Alteracin de la concienciaPresin arterial menor de 90 sistlica y menor de 60 diastlica.

Hospitalizacin con aislamiento en Hospital en la unidad de salud correspondienteEvaluar Clasificar como :Conducta a seguir Influenza leveMANEJO EN CASA Fiebre sbita mayor de 38 CDolor de garganta Tos seca Moquera (Rinorrea) Dolor muscular AsteniaCome poco Puede presentar: Vmitos ocasional Diarrea sin deshidratacin Medidas de sostn y vigilanciaAdministrar tratamiento con Oseltamivir a personas con alto riesgo de complicaciones NOTA: Las personas con Influenza Humana sin riesgo de complicaciones no se les administrar Tratamiento Antiviral No se recomienda el uso de antibitico Enfermedad LeveEvaluarClasificar como Respiracin rpida Afectacin estado del general Deshidratacin Neumona Administrar Oseltamivir de forma inmediata a su ingreso al hospital MEDIDAS DE SOPORTE NOTA: Valorar uso de Antibitico si existe sospecha de neumona bacteriana agregada

Si adems de respiracin rpida presenta: Tirajes torcicos Cianosis No puede beber o comer Alteracin de conciencia: Confusin entiempo y espacio ConvulsinHipotensin enadultos:PA sistlica < 90 ,diastlica < 60

Neumona Grave Administrar Oseltamivir de forma inmediata, a su ingreso al hospital MEDIDAS DE SOPORTE NOTA: Valorar uso de Antibitico si existe sospecha de neumona bacteriana agregadaEnfermedad severaConducta a Seguir: HospitalizacinA todo paciente ingresado se le realizar expediente clnico simplificado, adems de llenar ficha epidemiolgica y la ficha de Enfermedades de Notificacin Obligatoria.

Los estudios de laboratorio:

Biometra hemtica: Leucopenia, linfopenia y trombocitopenia.Qumica sangunea: Hipo o Hiperglucemia y elevacin de nitrgeno de urea.Rx Trax PA: Infiltrados difusos, multifocales, imgenes de vidrio esmerilado e infiltrado intersticial.Gasometra, si est disponibleOximetra de pulsoPruebas de funcin hepticaOtros estudios, de acuerdo a complicacionesManejo de pacientes graves

Manejo en unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes requieren sostn hemodinmico y respiratorio.

La infeccin bacteriana secundaria debe ser considerada en estos pacientes si su evolucin clnica es desfavorable y existe alteracin de: BHC (leucocitosis con neutrofilia), Protena C Reactiva (mayor de 20 en nios y de 50 en adultos), Rx. de trax con infiltrado alveolar, de mltiples focos o difusos. En estos casos se emplear antibiticos, tomando en cuenta la edad del paciente, la epidemiologa local y los agentes productores de la enfermedad.

Este manejo tuvo cambios: por ejemplo no se habla del uso de esteroides12

Grupos de alto Riesgo de complicaciones:

Niez menor de 5 ( mas los < 2) aos

Ancianos > 65 aos

Personas con enfermedades crnicas debilitantes o inmunodeprimidos.

Embarazada: El abordaje de la influenza durante el embarazo es similar al del adulto. Si presenta uno o ms de estos signos trasladarla al hospital de referencia

Complicacin obsttrica (SHG, Hemorragia, Sepsis)Trabajo de parto pretrminoRuptura prematura en embarazo pretrmino.Disminucin o ausencia de los movimientos fetalesNeumona grave

Las complicaciones enunciadas clasifican a las embarazadas como ARO por lo que deben ser manejadas conforme a las normas y protocolos establecidos. Anexo 1. ANTIPIRTICOS/ANALGSICOSDosis de Acetaminofn

EdadJarabe (120 mg / 5cc)Gotas(5 mg por gota)TabletaFrecuencia2 a 11 meses2.5 cc15Cada 6 horas1 a 2 aos5 cc25Cada 6 horas3 a 4 aos7.5 cc-Cada 6 horas5 a 10 aos10 cc- de 500 mgCada 6 horasMayor de 11 aos-1 de 500 mgCada 6 horasEsta tabla tambin se modific14

Anexo 2. ANTIVIRALESOseltamivirPresentacin: Cpsulas de 75 mg; Jarabe 60 mg/5mL

EdadPesoMiligramosIntervaloTotal de dasQuimioprofilaxisNIOS DE 0 A 11 MESESMenor de 3 meses12 mgc/ 12 horas5 dasNo se recomienda, solo en casos crticos12 mg. Una vez al da x 10 das3 a 5 meses20 mgc/ 12 horas5 das20 mg una vez al da x 10 das6 meses a 1125 mgc/ 12 horas5 das25 mg una vez al da x 10 dasNIOS DE 1 A 3 AOS1 a 2 aosMenor de 15 kg30 mgc/ 12 horas5 das30 mg.Una vez al da por 10 das3 a 6 aos15 kg a 23 kg45 mgc/ 12 horas5 das30 mg.Una vez al da por 10 das7 a 10 aos24 kg a 40 kg60 mgc/ 12 horas5 das60 mg.Una vez al da por 10 dasMayores de 10 aosMayor de 40 kg75 mgc/ 12 horas5 das75 mg.Una vez al da por 10 dasADULTOS *TratamientoCpsulas de 75 mg. Una cpsula dos veces al da durante 5 das75 mg.Una vez al da por 10 dasEn embarazadas: Administrar misma dosis de adulto.Adulto con tasa de filtracin glomerular < 30 cc/hora, dar 75 mg una vez al da por 5 dasEfectos adversos Ms frecuentes: Nauseas, vmitos, diarrea y rash alrgicoMenos frecuentes: Mareos, cefalea, tos, insomnio, vrtigos

15Indicaciones para quimioprofilaxis1.Contactos cercanos que viven en la misma casa de un caso sospechoso, probable o confirmado y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la Influenza, tales como:Personas con ciertas enfermedades crnicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB, Sida bajo tratamiento)Personas 65 aosMenores de 5 aosEmbarazadas2.Trabajadores de la salud que no usaron medidas de proteccin y tuvieron contacto cercano de un caso sospechoso, probable o confirmado de Influenza.3.Trabajadores de la salud que tuvieron contacto cercano de un caso sospechoso, probable o confirmado de Influenza y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la misma, tales como:Personas con ciertas enfermedades crnicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB, Sida bajo tratamiento)Personas 65 aosEmbarazadasLa medicacin profilctica deber ser utilizada solamente hasta cuando el nivel central emita instrucciones precisas para el inicio de la misma y con los criterios abajo definidos

Anexo: 3 Uso de Quimioprofilaxis

Anexo 4. Antibiticos en pediatraAntibiticos en neumona bacteriana agregada

EdadPrimera lneaSegunda lnea1-3 meses: Ampicilina 100 mg/kg/da dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas, ms Gentamicina a 7.5 mg/kg/da una vez al da.Cefotaxima 150mg/kg/da, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas. 4 meses 4 aos:Ampicilina 100 mg/kg/da dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horasCeftriaxone 75 mg/kg/da IV, dividido en 2 dosis, administrar IV cada 12 horas 5 11 aos Penicilina Cristalina 200.000 UI/kg/da, dividido en 4 dosis , IV cada 6 horasCeftriaxone 75 mg/kg/da, dividido en 2 dosis, administrar IV cada 12 horasSi existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100 mg/kg/da IV dividida en 4 dosis. Ante la sospecha de estafilococo (lesiones drmicas, hallazgos radiolgicos: bulas, neumatocele) indicar: Cloxacilina 100 mg/kg/da administrado IV cada 6 horas Vancomicina 40 mg/kg/da cada 6 horas IV por 7 das.

Anexo 5. Antibiticos en adultos Nneumona bacteriana agregadaEn embarazadas: En Neumona ambulatoria: Azitromicina en dosis indicadas En Neumona grave: Ceftriaxone, Cefotaxima : CondicinTratamientoDosisDuracin del tratamientoNeumonaLevofloxacina750 mg PO una vez al da7 dasAzitromicina o Claritromicina500 mg diario PO una vez al da500 mg PO cada 12 horas5 das7 dasDoxiciclina200 mg PO STAT, luego100 mg diario7 dasNeumona GraveLevofloxacina750 mg IV una vez al da7diasCeftriaxone2 g IV diarioMximo 5 dasAl iniciar va oral iniciar transicin con Azitromicina hasta completar 7 dasCefotaxima1 g IV Cada 6 horas5 dasPeso Corporal (Kg)Lquidos x dia (dextrosa al 5 %)mEq/kg/dia0 -10100 mL / Kg /diaNa 2 - 3Cl 2- 3K 1 - 211- 201000 mL + 50 mL/kg por cada kg>10 kg de peso>201500 mL + 20 mL/kg por cada kg>20 kg de peso*Lquidos y electrolitos de Mantenimiento en nios* La mxima cantidad de lquidos normalmente es 2400 mL por da a una velocidad de infusin mxima de 100 mL/ hora. Lquidos y electrolitos de Mantenimiento en niosCriterio Sol Mixta o Sol Salina ElectrolitosMantenimiento1500 ml x m2 superficie corporalKCl 60 mEq/ 24 hCon deshidratacin*2000 ml x m2 superficie corporalKCl 90 mEq/ 24 h *Ajustar lquidos segn balance hidroelectroltico

Superficie corporal en adultos = (Talla cm 60) + Kg 100

Lquidos de mantenimiento en adultosC. CLASIFICACIN DE LA PRIORIDAD DE ATENCIN DEL PACIENTE EN EMERGENCIA (TRIAGE). CODIGOSNTOMASSIGNOSPADECIMIENTO AGREGADOATENCINRojoSntomas respiratorios de rpida evolucin menos de 48 horasDificultad respiratoria severa* Tirajes, * taquipnea, * bradipnea, * cianosis, * estridorEnfermedades crnicas de base o debilitantes:* Diabetes, * asma, EPOC, * VIH/SIDA, TB * Otras Atencin de emergenciapara estabilizacin y/o maniobras de resucitacin.AmarilloSntomas respiratorios de moderada evolucin 3 a 5 dasDificultad respiratoria leve o moderada(Respiracin rpida*)Edad extrema: nios y ancianosPasar a consulta de emergencia para evaluacin VerdeSntomas respiratorios de moderada evolucin ms de 5 dasSin dificultad respiratoriaSin enfermad de baseTratamiento en casa con instrucciones sobre -seales de ppeligro y - medidas de pprevencinPAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES

LA PAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES SERAN GUIADAS POR LA CONDICION CLINICA Y NO POR EL RESULTADO DE LABORATORIO

Pautas de tratamientoEnfasis y ajustes ante nueva situacin de la epidemia Managua 27 Agosto 2009Todo paciente con factores de riesgo con Infeccin Respiratoria Aguda Febril debe ser evaluado con sumo cuidado y considerar siempre se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata.

Toda embarazada o purpera con infeccin respiratoria aguda debe ser evaluada con sumo cuidado y considerar siempre se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata.

Toda embarazada o purpera Febril, debe ser evaluada con sumo cuidado y en caso de no existir otra patologa agregada causante de la fiebre, considerar siempre de que se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacin inmediata.

Pautas de tratamientoEnfasis y ajustes ante nueva situacin de la epidemia Managua 27 Agosto 2009Todo caso sospechoso o confirmado, que convive con contactos que presentan factores de riesgo debe ser medicado Esto aunque presente sntomas leves y sea tratado en su hogar .Con el propsito de disminuir el riesgo de contagio al grupo de riesgo.

Los contactos de paciente sospecho o confirmado, que presentan factores de riesgo se le debe aplicar quimioprofilaxis inmediatamente

Pautas de tratamientoEnfasis y ajustes ante nueva situacin de la epidemia

Aplicar el doble de dosis a pacientes obesos

A pacientes que ingresan a los hospitales en condicin muy grave se recomienda administrar dosis doble y mantener la dosis al doble hasta que se observe mejora de su condicion

Si el paciente acude a un centro de salud, se le debe administrar la dosis doble antes de su traslado al hospitalPautas de tratamientoEnfasis y ajustes ante nueva situacin de la epidemia Managua 27 Agosto 2009El inicio del tratamiento debe ser lo ms temprano sin embargo el paciente que acude tardamente con sntomas debe recibir su medicamento no importando si esta en el tercer, quinto o mas das de la enfermedad. Esto tiene ms relevancia en el paciente que se hospitaliza en la que la evolucin ha sido desfavorable precisamente por acudir tarde a la consulta mdica.

Medidas en HospitalesEl equipo del area de atencin de influenza en los Hospitales debe evaluar diariamente: los casos de influenza atendidos en el area de clasificacin y de emergencia, clasificacin de casos segn leve y severo, aplicacin de protocolos e informe a vigilancia SILAIS

Cada hospital debe organizar un equipo de apoyo para el entrenamiento inmediato a todo el personal medico y de enfermera sobre el abordaje clnico de la Influenza Integrado por Docente, Atencin Medica, Epidemilogo, enfermera y dos mdicos con experiencia en el manejo de casos de influenza.

Medidas en HospitalesCada hospital debe garantizar y controlar un stock de oseltamivir que permita garantizar el tratamiento oportuno a pacientes sospechosos y contactos con factores de riesgo, incluyendo, los fines de semana.

MUCHAS GRACIAS