Infertilidad
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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Área 2 Ciencias Biológicas y de la Salud Carrera de Médico Cirujano Hospital General “José María Morelos y Pavón” ISSSTE Infertilidad Martínez López Viridiana
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Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Área 2 Ciencias Biológicas y de la Salud
Carrera de Médico Cirujano
Hospital General
“José María Morelos y Pavón” ISSSTE
Infertilidad
Martínez López Viridiana
Grupo: 1505 -B 18 de Agosto de 2014
Infertilidad
¿Infértil… ó … Estéril?
InfertilidadEs la incapacidad de
completar un embarazo después un plazo mínimo de
dos años (OMS ESHRE) o un año
mediante los medios naturales (relaciones
sexuales) sin medidas
anticonceptivas.
Esterilidad
Es la incapacidad de una pareja para
alcanzar una fecundación (la mujer
no logra quedar embarazad)
Clasificación…
INFERTILIDAD
PRIMARIA
Incapacidad de conseguir una
gestación espontánea desde el inicio de las
relaciones.
SECUNDARIA
Incapacidad de conseguir una
gestación espontánea tras la concepción
previa de un embarazo con o sin producto
viable
ESTERILIDAD
PRIMARIA
No se ha embarazado y no puede concebir.
SECUNDARIA
Fue fértil anteriormente y no
lo es más, de manera absoluta y
definitiva.
Clasificación…
Infertilidad… ¿Solo problema de la Mujer?...
En México, reportaron como principal factor el endocrino (35%), de los cuales el SOP abarca 43% de todas las causas, el factor
tuboperitoneal se observó en 28% y el factor masculino en 26%.
Factores de Riesgo
Infecciones: (enfermedad inflamatoria pélvica, tuberculosis genital).
Cirugías pélvicas previas. Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
Tratamientos oncológicos.
Endometriosis Miomatosis uterina (principalmente miomas
submucosos)
La obesidad favorece la anovulación por
retroalimentación inadecuada de los estrógenos
El estrés puede desencadenar anovulación
El acondicionamiento físico durante más de tres horas al día altera la secreción cíclica
de GnRH
La anticoncepción con dispositivos intrauterinos se
relaciona con infertilidad tubárica, posterior a infección
El consumo excesivo de alcohol y cafeína (más de tres tazas al día) afecta la fertilidad
en grado variable
Envejecimiento, la fecundidad mensual de una mujer pasa a 8% a los 35 años, a 3% a los
38 años
Índice de Fecundidad… ¿Nos embarazamos y ya?...
En parejas normales que inician relaciones sexuales sin ningún tipo de protección, según
diferentes estadísticas, es el siguiente:
En el primer
mes: 20 a 25%.
En los primeros
seis meses: 63%.
En los primeros
nueve meses: 75%.
En el primer año: 80%.
En los primeros dieciocho meses: 90%.
La infertilidad es un problema de salud que no causa la muerte, incapacidad o dolor físico; sin embargo, es una
crisis para las parejas que ven amenazados sus planes de vida y sufren no sólo en el momento del diagnóstico y
durante los tratamientos, sino con múltiples situaciones cotidianas
La tasa de embarazo natural para las mujeres menores de 30 años es de 20 a 30% mensual
Sin embargo, para los 40 años la probabilidad de concebir disminuye a
5%
El riesgo de abortos espontáneos y alteraciones
genéticas como el Síndrome de Down
aumenta.
En los hombres no hay una edad específica para que la fertilidad disminuya, sin embargo, los hombres mayores de 40 años
pueden tener una mayor incidencia de alteraciones espermáticas.
Sentimientos de culpa por no embarazarse… TwT
Reciben crítica social de la familia política o la pareja
impactan su sensación de valía, su estado de ánimo
En cada fracaso del tratamiento, la sensación de
“mujer de segunda” se agudiza. Las manifestaciones de
ansiedad, depresión, incremento de la ingesta de alimentos, conflicto con la
pareja o con la familia política
Las alteraciones sexuales se hacen inmanejables, por vivir
con una sensación de desventaja frente a otras
mujeres por no tener hijos.
Se siente avergonzada por no poder tener hijos cuando ella lo desea, a instancias de la crítica-
culpa
¿Cuándo evaluamos a la pareja Infértil?... Las indicaciones son:
No haber logrado el embarazo después de un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección anticonceptiva.
Antes de un año si existiera alguna enfermedad o algún factor de riesgo identificado en la pareja.
Si la pareja cuestiona su potencial fértil.
Si persiste la infertilidad cuando algún factor o factores fueron diagnosticados como causa de infertilidad y éste o éstos ya fueron corregidos en forma adecuada
¿A todas las parejas vamos a estudiar?...
Inclusión
Mujer <40 años.
Hombre <50 años.
La pareja deberá someterse a una
valoración psicológica que garantice la
estabilidad emocional y la salud
psicológica de ambos.
Pacientes con IMC <30.
Parejas constituidas legalmente en
matrimonio o bien en concubinato
demostrado.
Pacientes que tengan menos de dos
hijos vivos.
En caso de que se utilice semen de
donador, la muestra debe ser de un
donador anónimo y proporcionado por
un banco de semen que cumpla con los
requisitos legalmente requeridos.
Exclusión
Mujer >40 años.
Hombre >50 años.
Pareja que tenga algún tipo de
inestabilidad emocional y/o psicológica,
demostrada en la valoración psicológica
Pacientes que tengan alguna enfermedad
que ponga en riesgo su vida con el
embarazo o bien, que se pueda transmitir
en forma hereditaria a su descendencia.
Pacientes con IMC >30.
Pacientes solteras.
Pacientes que tengan 2 o más hijos vivos
con su pareja actual.
Pacientes con antecedentes de dos o
más cesáreas.
En caso de que se tenga que usar semen
de donador, que la pareja no acepte
muestra de banco de semen
¿Cuándo comenzamos el estudio de la pareja infértil?
El estudio de la pareja infértil se iniciara después de 12 meses de relaciones
sexuales regulares no protegidas en el periodo
fértil y no lograr el embarazo en mujeres de
18 a 35 años.
Se iniciara el estudio a los 6 meses en parejas con edad materna
mayor de 35 años, o pacientes que presenten amenorrea,
oligoamenorrea, antecedente de EIP o antecedente en el factor
masculino de enfermedad testicular o testículo no descendido, o bien paciente pendiente de tratamiento
oncológico.
La evaluación inicial de la pareja infértil debe incluir:
His
toria
Clín
ica
Edad y años de esterilidad
APP Y APNP
Ocupación, Tabaquismo, Etilismo, Peso
AGO
Menarca y características, IVS, Paridad, frecuencia coital
(embarazo 2 a 3 día), DIU, ITS, EIP, Abortos
El Hombre…Investigar desarrollo puberal y sexual, enfermedades
de transmisión sexual, enfermedades infecciosas
(orquitis, epididimitis, deferentitis) y traumáticas sobre el contenido escrotal. Consumo de sustancias
toxicomaniacas, La falta de erección y la eyaculación precoz grave, imposibilitan la deposición
intravaginal del semen y enfermedades endócrinas
¿Cuando mandamos una pareja infértil al Especialista?...
Mujer
<35 años + 12 meses de infertilidad.
≥35 años + 6 meses de infertilidad.
Duración del ciclo menstrual. (<21 o >35 días).
Anormalidades menstruales. (Amenorrea u
oligomenorrea.)
Historia clínica. Infecciones pélvicas,
endometriosis, cirugía pélvica, anomalías del
desarrollo.
Hallazgos anormalidad en exploración
cervicovaginal.
Títulos de anticuerpo Chlamydia ≥1: 256
Progesterona <20 nmol/l en mitad de fase lútea.
FSH mayor a 10 UI/l en fase folicular
LH mayor a 10 UI/l en fase folicular genital.
Ansiedad o petición para envío por la paciente.
Hombre
Historia clínica: Cirugía Urogenital ,
Infecciones de transmisión sexual ,
Varicocele, Criptorquidia , Enfermedad
sistémica , Quimioterapia, Radioterapia
Dos resultados anormales del análisis de
semen:
Conteo espermático menor a 20 millones/ml.
Motilidad espermática menor a 25% (tipo A).
Motilidad espermática menor a 50% (tipo B).
Formas espermáticas anormales >15%
Hallazgos de anormalidad tras la exploración
genital
Ansiedad o petición para envío por el
paciente
Estudios Básicos: Pareja con mujer < 32 años, ciclos regulares, sin antecedentes de riesgo
para la fertilidad:
USG vaginal
útero (tamaño, forma, malformaciones)
Cavidad endometrial
Hiperplasias, deformidades, así como determinar la presencia de
leiomiomas uterinos (interesa saber número, tamaño y localización)
Histerosalpingografía
Permeabilidad tubárica y cavidad uterina en pacientes sin antecedente
de EPI, EE o endometriosis. Se realiza de 2-5 días después del fin de
la menstruación
Hormonal
Hormona-anti Mulleriana (AMH) cualquier día. El 3er día del
ciclo: FSH, LH, E2 y testosterona
Progesterona sérica entre los días 21 a 23 del ciclo (indicativo indirecto de ovulación si es > 10
ng/dL)
¿Y en el hombre, que se realiza?...
En inducción de ovulación
Se necesita:
Espermatobioscopía directa (EBD) Espermocultivo Y…
En caso de requerir alguna
técnica de reproducción
de alta complejidad
BH, QS, EGO, PFH,
HIV, anticuerpos anti-hepatitis
B y C.
Debe realizarse:
con 2 a 7 días de abstinencia
muestra deberá obtenerse mediante
masturbación
Espermatobioscopía
La valoración de las muestras de semen según criterios de la OMS (1999)… Lo
Normal…. XD
Volumen: 2.0 mL o más y PH: 7.2 o más
Tiempo de licuefacción: dentro de 60 min
Concentración espermática: 20 millones
por mL o más.
Número total de espermatozoides: 40
millones por eyaculado o más.
Motilidad: 50% o más de motilidad o 25% o más
con motilidad progresiva dentro de los primeros 60 minutos después de
la eyaculación.
Vitalidad: 75% o más vivos.
Leucocitos: menos de 1 millón por mL. Morfología: 15 a 30%.
Grado de motilidad: Motilidad progresiva
rápida. Motilidad progresiva lenta.
Motilidad no progresiva (in situ). Inmóviles.
Sonohisterografía
Identificar pólipos endometriales,
sinequias intrauterinas o
miomas submucosos
Biopsia de Endometrio
Defecto en la fase lútea , defecto en la
respuesta del endometrio al
estímulo hormonal
Laparoscopía
Pacientes que presentan
antecedentes de EPI, EE o endometriosis,
se evalúa la patología tubárica y patología
pélvica al mismo tiempo.
Prueba post coital
Sims-Hühner proporciona
información sobre la receptividad del moco cervical y la capacidad de los espermatozoides de llegar y sobrevivir en
el moco.
Se realiza cercano al pico de LH, calculado por los
ciclos previos, por la curva de temperatura o ultrasonografía,
dos a ocho horas después del coito
sin tener relaciones sexuales 48 horas antes del examen
poscoital
Se obtiene la muestra con una pinza de pólipo nasal o una jeringa de tuberculina,
se observa:
Filancia (spinnbarkeit) 8 a 10 cm, el moco contiene
95- 98% de agua a mitad del ciclo, acelular, claro y
abundante, con formación de hoja de helecho.
Número de espermatozoides: ≥ 21 por campo se
asocia con un recuento >20 millones/mL, lo que nos
permite pensar en un coito adecuado.
Un moco inadecuado se puede tratar con 0.625-1.25
mg por día de estrógenos conjugados en los ocho a
nueve días anteriores al momento en que se espera la
ovulación y en casos refractarios se pueden administrar
5 mg de estrógenos conjugados unos días antes de la
ovulación.
El número de espermatozoides vivos por campo es
variable pero se piensa que 5-10 por campo o más no
presenta diferencias estadísticas en el número de
fecundación, pero cuando se encuentran muertos se
debe valorar el pH
Tratamiento Farmacológico
El citrato de clomifeno
Es el tratamiento de elección para
inducir la ovulación.
Se han descrito embarazos múltiples (casi siempre
gemelares), hiperestimulación ovárica, sofocos, efectos
visuales, náuseas y vómitos
ProgesteronaEste fármaco está indicado si aparecen problemas de fase lútea inadecuada debida a
baja producción de este compuesto con la ovulación.
Los principales efectos secundarios asociados a su uso incluyen somnolencia y
desarreglos intestinales
Tratamiento Farmacológico
Gonadotropinas
están indicadas en situaciones de
anovulación que no responden a
clomifeno, así como en la
hiperestimulación ovárica controlada que se lleva a cabo en los programas de
reproducción asistida.
Efectos Adversos: síndrome de
hiperestimulación ovárica, gestación múltiple, torsión
anexial
Bromocriptina
Indicado en aquellos casos en los que hay anovulación debida a
unos elevados niveles de prolactina, hormona que puede impedir la ovulación al inhibir la LH y FSH
Sus principales efectos secundarios
incluyen
alteraciones digestivas, cefaleas, hipotensión arterial,
alteraciones del ritmo cardíaco y
problemas de visión
Tratamiento Farmacológico
Metformina
Está indicado para combatir la
anovulación asociada al síndrome del ovario
poliquístico. Su elección como agente
de primera línea es debida a que también mejora los parámetros
que habitualmente definen el síndrome
metabólico.
Los efectos secundarios
alteraciones digestivas y mareos
Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina
Bloquean la hipófisis, impidiendo que se
produzca una ovulación anticipada
por un estímulo endógeno.
Acortan la duración del tratamiento de estimulación de la ovulación, a la vez que se logra una
estimulación ovárica más suave. Al mismo tiempo, disminuye el
riesgo de síndrome de hiperestimulación
ovárica y no provocan quistes foliculares
Rep
rodu
cció
n A
sist
ida
Inseminación intrauterina (IIU)
Fertilización in vitro (FIV) / Inyección
intracitoplasmática de espermas (ICSI)
Transferencia embrionaria
Inseminación intrauterina (IIU)… Indicaciones
Infertilidad por factor masculino alterado en forma leve a moderada.
Incapacidad de depositar semen en la
vagina.
Disfunciones ovulatorias
Infertilidad por factor cervical.
Infertilidad por factor uterino
Infertilidad inexplicable.
Infertilidad de causa
inmunológica.
Mejora el tiempo de colocación del esperma dentro del útero en un ciclo natural, o en la estimulación ovárica con anti-estrógenos o gonadotropinas.
Fertilización in vitro (FIV)
La desventaja de la FIV incluye los altos costos, el empleo de drogas
asociadas con algunos riesgos para la mujer y el incremento de la
tasa de embarazo múltiple.
Indicaciones
Pacientes con infertilidad por factor masculino en forma severa
Pacientes que no obtuvieron un resultado positivo con el manejo de
IIU (tres a seis oportunidades)
pacientes con riesgo de transmisión de alteraciones genéticas con
beneficio de diagnóstico genético pre-implantacional
para pacientes que se someten al programa de donación de ovocitos
en su momento.
Trasferencia Embrionaria
Vía transcervical es fácil y poco traumática para la mujer, cuando se realiza guiada por ultrasonido
mejora la tasa de embarazo
El número de embriones
transferidos depende de
varios factores, entre los que
destaca la edad, transfiriendo más de un embrión se
aumenta la posibilidad de embarazo, al igual que un embarazo múltiple,
En una mujer joven no debe de transferirse más
de dos embriones y no más de tres embriones en las pacientes de 38 y 39 años de edad.
Deposición de Embriones
Los embriones deben ser
colocados a 1 o 2 cm del fondo de
la cavidad uterina
Todos los embriones
transferidos en un solo tiempo
Checando al retirar el catéter
para verificar que no se regresen embriones en el
mismo.
ContrarreferenciaContrarreferencia del tercer al segundo
nivel de atención
Contrarreferencia del tercer o segundo
nivel de atención al primero
Daño tuboperitoneal corregido o
descartado
Daño uterino corregido
Embarazo con patología materna
Falla ovárica
Daño Tubario irreversible.
Daño uterino que amerito histerectomía.
Sin logro de embarazo tras cuatro ciclos
de estimulación ovárica controlada con
coito programado o
inseminaciones intrauterinas.
Embarazo sin patologías maternas.
Para control ginecológico, citológico u
obstétrico.
Caso Clínico
CASO CLÍNICO
• Femenino de 32 años fue evaluada por oligomenorrea y dificultad para quedar embarazada. menarca a los 12 años,
menstruaciones regulares a los 25 años de edad suspendió los anticonceptivos,
y los ciclos se hicieron irregulares, durando de 31 a 51 días, con
menstruaciones de 7 días de duración.
• Desde los 28 hasta los 32 años de edad, mantuvo relaciones sexuales no
protegidas con su esposo, pero no quedó embarazada.
• A los 32 años de edad, su clínico la derivó al ginecólogo con diagnóstico de
infertilidad. la paciente dijo haberse realizado tests de venta libre para detectar ovulación, sin que los mismos mostraran
evidencias de ovulación. el examen ginecológico no mostró anormalidades.
• Se realizó una histerosalpingografía que fue normal. labs normales. dos meses más tarde, la paciente fue derivada a una clínica de clínica endocrinológica
reproductiva de otro hospital. ella refería acné y vello facial que depilaba manualmente. no tenía dolores
menstruales ni hemorragias intermenstruales.
• Un pap había sido normal, y no había antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual, uso de dispositivos intrauterinos, ni exposición a
dietilestilbestrol. • Su única medicación eran vitaminas y
ácido fólico. los resultados de una electroforesis de hemoglobina y un test para fibrosis quística fueron normales.
• Se le administró citrato de clomifeno del día 5 al 9 del ciclo. una ecografía
ginecológica mostró un endometrio de un grosor de 8,8 mm, homogéneo
ecográficamente; existía líquido y un material ecogénico en la cavidad que se interpretó como sangre, y 5 a 10 quistes
simples en el ovario derecho.
SE REALIZARON NUEVOS ESTUDIOS DE LABORATORIO:
• Un mes más tarde, el nivel sérico de gonadotrofina coriónica humana estaba elevada; una ultrasonografía reveló un feto intrauterino. un examen de laboratorio de rutina fue normal.
• El curso del embarazo estuvo complicado con diabetes mellitus gestacional, que fue controlada con dieta. después de 40 semanas de gestación, la paciente dio a luz un niño sano por parto vaginal.
• La paciente reportó disminución de la líbido después de suspender los
anticonceptivos orales, oleadas de calor intermitentes, acompañadas de
palpitaciones, y amenorrea de casi 1 año.
• Ella refería ver ocasionales formaciones móviles pero no refirió pérdida de
visión periférica.
• También refería dolor crónico y rigidez en rodillas, hombros, y manos, así como
ocasionales hormigueos y pinchazos en manos, los cuales habían estado presentes desde hacía 13 años. durante ese mismo
período había notado crecimiento de pelo duro en la región facial; notaba oscurecimiento de
la piel en la región posterior del cuello, axilas e ingles; su peso había aumentado 8 kg; tenía ronquidos nocturnos, y somnolencia diurna
sugestivos de apnea del sueño.
• Su número de calzado había aumentado de 38 a 39. hubo que ampliar el diámetro de su anillo, y ella notó que su nariz se
había agrandado. no refería dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
mareos, dolor torácico, síntomas respiratorios, edema periférico, o sed o
hambre excesivos, o poliuria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
• Esta mujer de 32 años de edad se presentó con una sintomatología muy común como lo es la oligomenorrea intermitente. el diagnóstico diferencial para oligomenorrea y amenorrea es amplio e incluye causas fisiológicas, tales como el embarazo, la lactancia, y la menopausia; causas anatómicas, tales como el síndrome de asherman (adherencias uterinas adquiridas); y múltiples causas de anovulación. esta paciente tenía evidencias de anovulación.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO.
• Los criterios propuestos para establecer el diagnóstico de ovario poliquístico incluyen
oligo/anovulación, evidencias clínicas o bioquímicas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, o patrón androide de alopecia), ovarios poliquísticos en la ultrasonografía, y ausencia de otras causas de alteraciones hormonales.
• Un grupo de consenso continúa debatiendo los criterios específicos para definir síndrome de
ovario poliquístico.
• Los trastornos que pueden mimetizar el ovario poliquístico incluyen la hiperplasia adrenal congénita no clásica, la hiperprolactinemia, el síndrome de cushing, la acromegalia, los tumores secretantes de las glándulas adrenales o de ovarios, síndromes de resistencia severa a la insulina, y algunas medicaciones (por el ácido valproico, y andrógenos).
• Esta paciente tenía oligomenorrea intermitente, y clínicamente tenía
síntomas y signos de hiperandrogenismo leve. un examen ultrasónico de ovario, reveló 5 a 10 quistes simples de ovario, que no reunían los criterios de rotterdam para ovarios poliquísticos (al menos un
ovario con más de 12 folículos que midan de 2 a 9 mm de diámetro)
