Infertilidad

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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Área 2 Ciencias Biológicas y de la Salud Carrera de Médico Cirujano Hospital General “José María Morelos y Pavón” ISSSTE Infertilidad Martínez López Viridiana

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Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Área 2 Ciencias Biológicas y de la Salud

Carrera de Médico Cirujano

Hospital General

“José María Morelos y Pavón” ISSSTE

Infertilidad

Martínez López Viridiana

Grupo: 1505 -B 18 de Agosto de 2014

Infertilidad

¿Infértil… ó … Estéril?

InfertilidadEs la incapacidad de

completar un embarazo después un plazo mínimo de

dos años (OMS ESHRE) o un año

mediante los medios naturales (relaciones

sexuales) sin medidas

anticonceptivas.

Esterilidad

Es la incapacidad de una pareja para

alcanzar una fecundación (la mujer

no logra quedar embarazad)

Clasificación…

INFERTILIDAD

PRIMARIA

Incapacidad de conseguir una

gestación espontánea desde el inicio de las

relaciones.

SECUNDARIA

Incapacidad de conseguir una

gestación espontánea tras la concepción

previa de un embarazo con o sin producto

viable

ESTERILIDAD

PRIMARIA

No se ha embarazado y no puede concebir.

SECUNDARIA

Fue fértil anteriormente y no

lo es más, de manera absoluta y

definitiva.

Clasificación…

Infertilidad… ¿Solo problema de la Mujer?...

En México, reportaron como principal factor el endocrino (35%), de los cuales el SOP abarca 43% de todas las causas, el factor

tuboperitoneal se observó en 28% y el factor masculino en 26%.

Factores de Riesgo

Infecciones: (enfermedad inflamatoria pélvica, tuberculosis genital).

Cirugías pélvicas previas. Síndrome de Ovarios Poliquísticos.

Tratamientos oncológicos.

Endometriosis Miomatosis uterina (principalmente miomas

submucosos)

La obesidad favorece la anovulación por

retroalimentación inadecuada de los estrógenos

El estrés puede desencadenar anovulación

El acondicionamiento físico durante más de tres horas al día altera la secreción cíclica

de GnRH

La anticoncepción con dispositivos intrauterinos se

relaciona con infertilidad tubárica, posterior a infección

El consumo excesivo de alcohol y cafeína (más de tres tazas al día) afecta la fertilidad

en grado variable

Envejecimiento, la fecundidad mensual de una mujer pasa a 8% a los 35 años, a 3% a los

38 años

Índice de Fecundidad… ¿Nos embarazamos y ya?...

En parejas normales que inician relaciones sexuales sin ningún tipo de protección, según

diferentes estadísticas, es el siguiente:

En el primer

mes: 20 a 25%.

En los primeros

seis meses: 63%.

En los primeros

nueve meses: 75%.

En el primer año: 80%.

En los primeros dieciocho meses: 90%.

La infertilidad es un problema de salud que no causa la muerte, incapacidad o dolor físico; sin embargo, es una

crisis para las parejas que ven amenazados sus planes de vida y sufren no sólo en el momento del diagnóstico y

durante los tratamientos, sino con múltiples situaciones cotidianas

La tasa de embarazo natural para las mujeres menores de 30 años es de 20 a 30% mensual

Sin embargo, para los 40 años la probabilidad de concebir disminuye a

5%

El riesgo de abortos espontáneos y alteraciones

genéticas como el Síndrome de Down

aumenta.

En los hombres no hay una edad específica para que la fertilidad disminuya, sin embargo, los hombres mayores de 40 años

pueden tener una mayor incidencia de alteraciones espermáticas.

Sentimientos de culpa por no embarazarse… TwT

Reciben crítica social de la familia política o la pareja

impactan su sensación de valía, su estado de ánimo

En cada fracaso del tratamiento, la sensación de

“mujer de segunda” se agudiza. Las manifestaciones de

ansiedad, depresión, incremento de la ingesta de alimentos, conflicto con la

pareja o con la familia política

Las alteraciones sexuales se hacen inmanejables, por vivir

con una sensación de desventaja frente a otras

mujeres por no tener hijos.

Se siente avergonzada por no poder tener hijos cuando ella lo desea, a instancias de la crítica-

culpa

¿Cuándo evaluamos a la pareja Infértil?... Las indicaciones son:

No haber logrado el embarazo después de un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección anticonceptiva.

Antes de un año si existiera alguna enfermedad o algún factor de riesgo identificado en la pareja.

Si la pareja cuestiona su potencial fértil.

Si persiste la infertilidad cuando algún factor o factores fueron diagnosticados como causa de infertilidad y éste o éstos ya fueron corregidos en forma adecuada

¿A todas las parejas vamos a estudiar?...

Inclusión

Mujer <40 años.

Hombre <50 años.

La pareja deberá someterse a una

valoración psicológica que garantice la

estabilidad emocional y la salud

psicológica de ambos.

Pacientes con IMC <30.

Parejas constituidas legalmente en

matrimonio o bien en concubinato

demostrado.

Pacientes que tengan menos de dos

hijos vivos.

En caso de que se utilice semen de

donador, la muestra debe ser de un

donador anónimo y proporcionado por

un banco de semen que cumpla con los

requisitos legalmente requeridos.

Exclusión

Mujer >40 años.

Hombre >50 años.

Pareja que tenga algún tipo de

inestabilidad emocional y/o psicológica,

demostrada en la valoración psicológica

Pacientes que tengan alguna enfermedad

que ponga en riesgo su vida con el

embarazo o bien, que se pueda transmitir

en forma hereditaria a su descendencia.

Pacientes con IMC >30.

Pacientes solteras.

Pacientes que tengan 2 o más hijos vivos

con su pareja actual.

Pacientes con antecedentes de dos o

más cesáreas.

En caso de que se tenga que usar semen

de donador, que la pareja no acepte

muestra de banco de semen

¿Cuándo comenzamos el estudio de la pareja infértil?

El estudio de la pareja infértil se iniciara después de 12 meses de relaciones

sexuales regulares no protegidas en el periodo

fértil y no lograr el embarazo en mujeres de

18 a 35 años.

Se iniciara el estudio a los 6 meses en parejas con edad materna

mayor de 35 años, o pacientes que presenten amenorrea,

oligoamenorrea, antecedente de EIP o antecedente en el factor

masculino de enfermedad testicular o testículo no descendido, o bien paciente pendiente de tratamiento

oncológico.

 La evaluación inicial de la pareja infértil debe incluir:

His

toria

Clín

ica

Edad y años de esterilidad

APP Y APNP

Ocupación, Tabaquismo, Etilismo, Peso

AGO

Menarca y características, IVS, Paridad, frecuencia coital

(embarazo 2 a 3 día), DIU, ITS, EIP, Abortos

El Hombre…Investigar desarrollo puberal y sexual, enfermedades

de transmisión sexual, enfermedades infecciosas

(orquitis, epididimitis, deferentitis) y traumáticas sobre el contenido escrotal. Consumo de sustancias

toxicomaniacas, La falta de erección y la eyaculación precoz grave, imposibilitan la deposición

intravaginal del semen y enfermedades endócrinas

¿Cuando mandamos una pareja infértil al Especialista?...

Mujer

<35 años + 12 meses de infertilidad.

≥35 años + 6 meses de infertilidad.

Duración del ciclo menstrual. (<21 o >35 días).

Anormalidades menstruales. (Amenorrea u

oligomenorrea.)

Historia clínica. Infecciones pélvicas,

endometriosis, cirugía pélvica, anomalías del

desarrollo.

Hallazgos anormalidad en exploración

cervicovaginal.

Títulos de anticuerpo Chlamydia ≥1: 256

Progesterona <20 nmol/l en mitad de fase lútea.

FSH mayor a 10 UI/l en fase folicular

LH mayor a 10 UI/l en fase folicular genital.

Ansiedad o petición para envío por la paciente.

Hombre

Historia clínica: Cirugía Urogenital ,

Infecciones de transmisión sexual ,

Varicocele, Criptorquidia , Enfermedad

sistémica , Quimioterapia, Radioterapia

Dos resultados anormales del análisis de

semen:

Conteo espermático menor a 20 millones/ml.

Motilidad espermática menor a 25% (tipo A).

Motilidad espermática menor a 50% (tipo B).

Formas espermáticas anormales >15%

Hallazgos de anormalidad tras la exploración

genital

Ansiedad o petición para envío por el

paciente

Estudios Básicos: Pareja con mujer < 32 años, ciclos regulares, sin antecedentes de riesgo

para la fertilidad:

USG vaginal

útero (tamaño, forma, malformaciones)

Cavidad endometrial

Hiperplasias, deformidades, así como determinar la presencia de

leiomiomas uterinos (interesa saber número, tamaño y localización)

Histerosalpingografía

Permeabilidad tubárica y cavidad uterina en pacientes sin antecedente

de EPI, EE o endometriosis. Se realiza de 2-5 días después del fin de

la menstruación

Hormonal

Hormona-anti Mulleriana (AMH) cualquier día. El 3er día del

ciclo: FSH, LH, E2 y testosterona

Progesterona sérica entre los días 21 a 23 del ciclo (indicativo indirecto de ovulación si es > 10

ng/dL)

¿Y en el hombre, que se realiza?...

En inducción de ovulación

Se necesita:

Espermatobioscopía directa (EBD) Espermocultivo Y…

En caso de requerir alguna

técnica de reproducción

de alta complejidad

BH, QS, EGO, PFH,

HIV, anticuerpos anti-hepatitis

B y C.

Debe realizarse:

con 2 a 7 días de abstinencia

muestra deberá obtenerse mediante

masturbación

Espermatobioscopía

La valoración de las muestras de semen según criterios de la OMS (1999)… Lo

Normal…. XD

Volumen: 2.0 mL o más y PH: 7.2 o más

Tiempo de licuefacción: dentro de 60 min

Concentración espermática: 20 millones

por mL o más.

Número total de espermatozoides: 40

millones por eyaculado o más.

Motilidad: 50% o más de motilidad o 25% o más

con motilidad progresiva dentro de los primeros 60 minutos después de

la eyaculación.

Vitalidad: 75% o más vivos.

Leucocitos: menos de 1 millón por mL. Morfología: 15 a 30%.

Grado de motilidad: Motilidad progresiva

rápida. Motilidad progresiva lenta.

Motilidad no progresiva (in situ). Inmóviles.

Sonohisterografía

Identificar pólipos endometriales,

sinequias intrauterinas o

miomas submucosos

Biopsia de Endometrio

Defecto en la fase lútea , defecto en la

respuesta del endometrio al

estímulo hormonal

Laparoscopía

Pacientes que presentan

antecedentes de EPI, EE o endometriosis,

se evalúa la patología tubárica y patología

pélvica al mismo tiempo.

Prueba post coital

Sims-Hühner proporciona

información sobre la receptividad del moco cervical y la capacidad de los espermatozoides de llegar y sobrevivir en

el moco.

Se realiza cercano al pico de LH, calculado por los

ciclos previos, por la curva de temperatura o ultrasonografía,

dos a ocho horas después del coito

sin tener relaciones sexuales 48 horas antes del examen

poscoital

Se obtiene la muestra con una pinza de pólipo nasal o una jeringa de tuberculina,

se observa:

Filancia (spinnbarkeit) 8 a 10 cm, el moco contiene

95- 98% de agua a mitad del ciclo, acelular, claro y

abundante, con formación de hoja de helecho.

 

Número de espermatozoides: ≥ 21 por campo se

asocia con un recuento >20 millones/mL, lo que nos

permite pensar en un coito adecuado.

Un moco inadecuado se puede tratar con 0.625-1.25

mg por día de estrógenos conjugados en los ocho a

nueve días anteriores al momento en que se espera la

ovulación y en casos refractarios se pueden administrar

5 mg de estrógenos conjugados unos días antes de la

ovulación.

El número de espermatozoides vivos por campo es

variable pero se piensa que 5-10 por campo o más no

presenta diferencias estadísticas en el número de

fecundación, pero cuando se encuentran muertos se

debe valorar el pH

Tratamiento Farmacológico

El citrato de clomifeno

Es el tratamiento de elección para

inducir la ovulación.

Se han descrito embarazos múltiples (casi siempre

gemelares), hiperestimulación ovárica, sofocos, efectos

visuales, náuseas y vómitos

ProgesteronaEste fármaco está indicado si aparecen problemas de fase lútea inadecuada debida a

baja producción de este compuesto con la ovulación.

Los principales efectos secundarios asociados a su uso incluyen somnolencia y

desarreglos intestinales

Tratamiento Farmacológico

Gonadotropinas

están indicadas en situaciones de

anovulación que no responden a

clomifeno, así como en la

hiperestimulación ovárica controlada que se lleva a cabo en los programas de

reproducción asistida.

Efectos Adversos: síndrome de

hiperestimulación ovárica, gestación múltiple, torsión

anexial

Bromocriptina

Indicado en aquellos casos en los que hay anovulación debida a

unos elevados niveles de prolactina, hormona que puede impedir la ovulación al inhibir la LH y FSH

Sus principales efectos secundarios

incluyen

alteraciones digestivas, cefaleas, hipotensión arterial,

alteraciones del ritmo cardíaco y

problemas de visión

Tratamiento Farmacológico

Metformina

Está indicado para combatir la

anovulación asociada al síndrome del ovario

poliquístico. Su elección como agente

de primera línea es debida a que también mejora los parámetros

que habitualmente definen el síndrome

metabólico.

Los efectos secundarios

alteraciones digestivas y mareos

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina

Bloquean la hipófisis, impidiendo que se

produzca una ovulación anticipada

por un estímulo endógeno.

Acortan la duración del tratamiento de estimulación de la ovulación, a la vez que se logra una

estimulación ovárica más suave. Al mismo tiempo, disminuye el

riesgo de síndrome de hiperestimulación

ovárica y no provocan quistes foliculares

Rep

rodu

cció

n A

sist

ida

Inseminación intrauterina (IIU)

Fertilización in vitro (FIV) / Inyección

intracitoplasmática de espermas (ICSI)

Transferencia embrionaria

Inseminación intrauterina (IIU)… Indicaciones

Infertilidad por factor masculino alterado en forma leve a moderada.

Incapacidad de depositar semen en la

vagina.

Disfunciones ovulatorias

Infertilidad por factor cervical.

Infertilidad por factor uterino

Infertilidad inexplicable.

Infertilidad de causa

inmunológica.

Mejora el tiempo de colocación del esperma dentro del útero en un ciclo natural, o en la estimulación ovárica con anti-estrógenos o gonadotropinas.

Fertilización in vitro (FIV)

La desventaja de la FIV incluye los altos costos, el empleo de drogas

asociadas con algunos riesgos para la mujer y el incremento de la

tasa de embarazo múltiple.

Indicaciones

Pacientes con infertilidad por factor masculino en forma severa

Pacientes que no obtuvieron un resultado positivo con el manejo de

IIU (tres a seis oportunidades)

pacientes con riesgo de transmisión de alteraciones genéticas con

beneficio de diagnóstico genético pre-implantacional

para pacientes que se someten al programa de donación de ovocitos

en su momento.

Trasferencia Embrionaria

Vía transcervical es fácil y poco traumática para la mujer, cuando se realiza guiada por ultrasonido

mejora la tasa de embarazo

El número de embriones

transferidos depende de

varios factores, entre los que

destaca la edad, transfiriendo más de un embrión se

aumenta la posibilidad de embarazo, al igual que un embarazo múltiple,

En una mujer joven no debe de transferirse más

de dos embriones y no más de tres embriones en las pacientes de 38 y 39 años de edad.

Deposición de Embriones

Los embriones deben ser

colocados a 1 o 2 cm del fondo de

la cavidad uterina

Todos los embriones

transferidos en un solo tiempo

Checando al retirar el catéter

para verificar que no se regresen embriones en el

mismo.

ContrarreferenciaContrarreferencia del tercer al segundo

nivel de atención

Contrarreferencia del tercer o segundo

nivel de atención al primero

Daño tuboperitoneal corregido o

descartado

Daño uterino corregido

Embarazo con patología materna

Falla ovárica

Daño Tubario irreversible.

Daño uterino que amerito histerectomía.

Sin logro de embarazo tras cuatro ciclos

de estimulación ovárica controlada con

coito programado o

inseminaciones intrauterinas.

Embarazo sin patologías maternas.

Para control ginecológico, citológico u

obstétrico.

Caso Clínico

CASO CLÍNICO

• Femenino de 32 años fue evaluada por oligomenorrea y dificultad para quedar embarazada. menarca a los 12 años,

menstruaciones regulares a los 25 años de edad suspendió los anticonceptivos,

y los ciclos se hicieron irregulares, durando de 31 a 51 días, con

menstruaciones de 7 días de duración.

• Desde los 28 hasta los 32 años de edad, mantuvo relaciones sexuales no

protegidas con su esposo, pero no quedó embarazada.

• A los 32 años de edad, su clínico la derivó al ginecólogo con diagnóstico de

infertilidad. la paciente dijo haberse realizado tests de venta libre para detectar ovulación, sin que los mismos mostraran

evidencias de ovulación. el examen ginecológico no mostró anormalidades.

• Se realizó una histerosalpingografía que fue normal. labs normales. dos meses más tarde, la paciente fue derivada a una clínica de clínica endocrinológica

reproductiva de otro hospital. ella refería acné y vello facial que depilaba manualmente. no tenía dolores

menstruales ni hemorragias intermenstruales.

• Un pap había sido normal, y no había antecedentes de enfermedades de

transmisión sexual, uso de dispositivos intrauterinos, ni exposición a

dietilestilbestrol. • Su única medicación eran vitaminas y

ácido fólico. los resultados de una electroforesis de hemoglobina y un test para fibrosis quística fueron normales.

• Se le administró citrato de clomifeno del día 5 al 9 del ciclo. una ecografía

ginecológica mostró un endometrio de un grosor de 8,8 mm, homogéneo

ecográficamente; existía líquido y un material ecogénico en la cavidad que se interpretó como sangre, y 5 a 10 quistes

simples en el ovario derecho.

SE REALIZARON NUEVOS ESTUDIOS DE LABORATORIO:

• Un mes más tarde, el nivel sérico de gonadotrofina coriónica humana estaba elevada; una ultrasonografía reveló un feto intrauterino. un examen de laboratorio de rutina fue normal.

• El curso del embarazo estuvo complicado con diabetes mellitus gestacional, que fue controlada con dieta. después de 40 semanas de gestación, la paciente dio a luz un niño sano por parto vaginal.

• La paciente reportó disminución de la líbido después de suspender los

anticonceptivos orales, oleadas de calor intermitentes, acompañadas de

palpitaciones, y amenorrea de casi 1 año.

• Ella refería ver ocasionales formaciones móviles pero no refirió pérdida de

visión periférica.

• También refería dolor crónico y rigidez en rodillas, hombros, y manos, así como

ocasionales hormigueos y pinchazos en manos, los cuales habían estado presentes desde hacía 13 años. durante ese mismo

período había notado crecimiento de pelo duro en la región facial; notaba oscurecimiento de

la piel en la región posterior del cuello, axilas e ingles; su peso había aumentado 8 kg; tenía ronquidos nocturnos, y somnolencia diurna

sugestivos de apnea del sueño.

• Su número de calzado había aumentado de 38 a 39. hubo que ampliar el diámetro de su anillo, y ella notó que su nariz se

había agrandado. no refería dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,

mareos, dolor torácico, síntomas respiratorios, edema periférico, o sed o

hambre excesivos, o poliuria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

• Esta mujer de 32 años de edad se presentó con una sintomatología muy común como lo es la oligomenorrea intermitente. el diagnóstico diferencial para oligomenorrea y amenorrea es amplio e incluye causas fisiológicas, tales como el embarazo, la lactancia, y la menopausia; causas anatómicas, tales como el síndrome de asherman (adherencias uterinas adquiridas); y múltiples causas de anovulación. esta paciente tenía evidencias de anovulación.

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO.

• Los criterios propuestos para establecer el diagnóstico de ovario poliquístico incluyen

oligo/anovulación, evidencias clínicas o bioquímicas de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, o patrón androide de alopecia), ovarios poliquísticos en la ultrasonografía, y ausencia de otras causas de alteraciones hormonales.

• Un grupo de consenso continúa debatiendo los criterios específicos para definir síndrome de

ovario poliquístico.

• Los trastornos que pueden mimetizar el ovario poliquístico incluyen la hiperplasia adrenal congénita no clásica, la hiperprolactinemia, el síndrome de cushing, la acromegalia, los tumores secretantes de las glándulas adrenales o de ovarios, síndromes de resistencia severa a la insulina, y algunas medicaciones (por el ácido valproico, y andrógenos).

• Esta paciente tenía oligomenorrea intermitente, y clínicamente tenía

síntomas y signos de hiperandrogenismo leve. un examen ultrasónico de ovario, reveló 5 a 10 quistes simples de ovario, que no reunían los criterios de rotterdam para ovarios poliquísticos (al menos un

ovario con más de 12 folículos que midan de 2 a 9 mm de diámetro)