Infecciones por Salmonella en Chile

Cuanto hemos avanzado y qué falta

Dr. Alberto Fica

Sección de Infectología

Departamento de Medicina

Hospital Militar de Santiago

Introducción

Los cuadros de Salmonellosis son una importante causa de morbilidad a nivel

mundial

Producidos por patógenos entéricos del género Salmonella

Transmitidos por agua o alimentos contaminados

Cuadros clínicos distintivos con diferentes reservorios y alimentos involucrados en

su transmisión

Diferentes formas de prevención y asociación con el desarrollo

Enfoques terapéuticos distintos

Contenidos

Aspectos microbiológicos

Reservorios y transmisión

Aspectos clínicos generales

Situación epidemiológica

Salmonella asociadas a fiebres entéricas

Salmonella asociada a gastroenteritis aguda

Cambios epidemiológicos recientes en Chile

Posibles causas

Los desafíos pendientes

Serogrupos y serotipos de Salmonella de importancia en Chile

SEROGRUPO SEROTIPO O SEROVAR

Serogrupo A Paratyphi A

Serogrupo B Paratyphi B, Typhimurium y la mayor parte

Serogrupo D Typhi, Enteritidis

Capacidad diagnóstica de los laboratorios generales

RESOLUTIVA

Salmonella Paratyphi A, B, C

Salmonella Typhi

PRESUNTIVA

Laboratorio local

Salmonella grupo D no Typhi

(Enteritidis, Dublin, Panama)

Requiere derivación de

muestras al ISP

Relación entre serotipos y cuadros clínicos

SEROTIPO O SEROVAR CUADRO CLÍNICO

Typhi Fiebre tifoidea

Paratyphi A, B, C Fiebre tifoidea

Enteritidis Enterocolitis con o sin disentería

Cuadro comparativo infecciones humanas por Salmonella

Parámetro Salmonella Typhi

Salmonella Paratyphi A,

B, C

Salmonella Enteritidis

Reservorio Humano Avícola (zoonosis)

Alimentos involucrados y

transmisión

Difícil de precisar: agua y

hortalizas

Ciclo largo o corto

Productos avícolas

parcialmente cocidos o

crudos

Ciclo largo

P. Incubación 11 días 1-3 días

Importancia manipulador

alimentos y portador crónico

Muy importante No hay portadores crónicos

y relevancia del manipulador

de alimentos es baja

Cuadro Clínico Fiebre entérica Gastroenteritis

Diagnóstico microbiológico Hemocultivos Coprocultivo

Eficacia tratamiento antibiótico Muy eficaz Sin eficacia

Aumenta período portación

transitoria

Control Desarrollo sanitario, agua

potable, manejo excretas,

educación población

Programa control alimentos

y planteles

Asociación con desarrollo Desaparece Aparece

Cuadro comparativo cuadro clínico y tratamiento

Parámetro Fiebre tifoidea o paratifoidea Gastroenteritis por Salmonella

Enteritidis

Consulta en brotes Rara vez Frecuente

Manifestaciones

Clínicas

Enfermedad sistémica de 4 semanas

con fiebre, cefalea, diarrea poco

importante

Dolor cólico abdominal, diarrea

con o sin disentería, fiebre,

borborigmo, deshidratación

Duración 8 días

Examen Físico Roseólas tíficas, esplenomegalia,

lengua saburral, bradicardia relativa

Fiebre, deshidratación

Exámenes

generales

Hemograma “tífico”: leucopenia,

desviación a izquierda anemia leve,

VHS <50, ADA plasma >60-80 U/L

Hemograma con desviación a

izquierda, moderado aumento de

VHS

Complicaciones Sin tratamiento en 10-25%

Habitualmente 3ª semana

Perforación intestinal

Hemorragia intestinal

Infrecuentes

Insuficiencia renal aguda

Rabdomiolisis

SHU

Tratamiento Acorta morbilidad

Disminuye complicaciones

Cloranfenicol

Quinolonas

Tratamiento no acorta morbilidad

No requiere antibióticos

La carga de enfermedad por fiebre tifoidea. Datos hacia el año 2000 Crump et al. Bull WHO 2004; 82:346-53.

Región Casos Incidencia /

100.000

Clasificación

Incidencia

Africa 408.837 50 Media

Asia 10.118.879 274 Alta

Europa 19.144 3 Baja

Latinoamérica / Caribe 273.518 53 Media

Norteamérica 453 < 1 Baja

Oceanía 4.656 15 Media

Global 21.650.974 355 Alta

El problema de Salmonella Enteritidis.

Infección en aves y huevos

EFECTO DEL TRANPORTE Y/O

PROCESAMIENTO

TEMPERATURAS DE LAVADO, DEPOSITO, TIEMPO ANTES DE CONSUMO

PROPORCION DE HUEVOS INFECTADOS (2,5 A 62.5 POR 10.000)

VIRULENCIA S. ENTERITIDIS (FAGOTIPO, LPS)

POOL

PROPORCION DE AVES PONEDORAS INFECTADAS

(USA 1 AL 70%)

REPRODUCTORAS CONTAMINADAS (USA: 0-60%)

CONTAMINACION AMBIENTAL (USA: 5-70%)

ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADA (USA 0-40%)

Riesgo en preparación y consumo

INFECCION

VIRULENCIA ?

HUESPED SUSCEPTIBLE

CARGA BACTERIANA POR GRAMO DE HUEVO SERVIDO

COCCION Y MUERTE TERMICA

PREPARACION

ALMACENAMIENTO

PROPORCION DE HUEVOS POSITIVOS

CARGA BACTERIANA

Vehículos de transmisión en infecciones por Salmonella

Enteritidis

Carne de ave

Mayonesa “casera”

Huevos inadecuadamente preparados

Merengues “caseros”

Efecto de la temperatura de almacenamiento

en la sobrevida de Salmonella Enteritidis

REFRIGERADO TEMP. AMBIENTE

METODO DE COCCION Nº HUEVOS CON

SOBREVIDA DE S.E.

Nº HUEVOS CON

SOBREVIDA DE S.E.

FRITO 8 (24%) 22 (66%)

REVUELTO 5 (15%) 17 (51%)

OMELET 3 (10%) 15 (45%)

HUEVO DURO 2 ( 6%) 17 (51%)

Tasas nacionales de Fiebre tifoidea y de casos de diarrea por

Salmonella Enteritidis. Chile 1950-1999

año

Tasas fiebre

tifoidea por 1

00.000

Tasas S. Ente

ritidis por 100

.000

0

1

2

3

4

5

6

7

0

20

40

60

80

100

120

140

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

fiebre tifoidea

S. Enteritidis

Tasas de fiebre tifoidea en Chile, 1950-2010 (Fuente:

Departamento de Epidemiología y Departamento de Estadísticas

e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile).

Índice de desarrollo humano

Parámetro desarrollado por OMS para evaluar cambios reales en el

bienestar de las personas

Considera 3 grandes componentes

ingreso per cápita

indicadores de educación

indicadores de salud

Escala 0 a 1 asignando valor 1 a un estado ideal

Se considera a países con IDH >0.8 como países desarrollados bajo

este concepto

Chile, Uruguay y Costa Rica son los únicos países latinoamericanos con

un IDH >0.8

Tasas nacionales de Fiebre tifoidea (Chile 1959-1997) e

Indice Desarrollo Humano

Indice de de

sarrollo hum

ano (IDH)

Tasas Fiebr

e tifoidea po

r 100.000

0

20

40

60

80

100

120

140

0.55

0.6

0.65

0.7

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

1

1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Fiebre tifoidea

IDH

Fiebre tifoidea e IDH en Chile

Reducción de tasas de fiebre tifoidea en Chile según avances en IDH para el

período 1980-2010 (Fuente: Departamento de Epidemiología, Departamento de

Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile y Programa

de las Naciones Unidas para el Desarrollo).

3 casos inhabituales en febrero-marzo de 1996

Salmonella Grupo D

no typhi

Síndrome disentérico

mujer 24 años

Salmonella Grupo D

no typhi

Síndrome diarreico agudo

Insuficiencia renal aguda

hombre 50 años

Salmonella Grupo D

no Typhi

Síndrome diarreico agudo

shock séptico

hombre 57

Salmonella Enteritidis en Chile

Aparece en Chile en 1994

Públicamente reconocida en 1998, asociada a dos brotes de

enfermedad transmitida por alimentos en Santiago atendidas por

la misma empresa banquetera

Aparece un programa de prevención transitorio

AÑO94

AÑO95

AÑO96

AÑO97

AÑO98

DISTRIBUCION DE CASOS DE SALMONELLA ENTERITIDIS

SEGUN SERVICIO DE SALUD. CHILE, 1994 - 1998

NUMERO DE

CASOS

0

100

200

300

400

ARICAIQUIQU

EANTOF

AGA ATACAMA

COQUIMBO VALP-S

.A VIÑA-QUI S.F. LOS

MNORTE

MORIENTE

MSURMCENT

RALMOCC

IDENMSURO

RIE LB OHIG

DEL MAUL ÑUBLE

CONC-ARA

TALCAHUA BIO-BIO

ARAUCANI VALDIVIA

OSORNO

LLANCHIP AYSEN

MAGALLAN

PORCENTAJE DE SERVICIOS DE SALUD AFECTADOS

POR INFECCIONES HUMANAS POR SALMONELLA ENTERITIDIS

CHILE. 1990 - 1998

PORCENTAJ

E

11.515.4

26.9 26.9

19.2

42.3

61.5

84.688.5

0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Distribución de fagotipos en aislamientos clínicos

de Salmonella Enteritidis, según año de aislamiento. Chile, 1975- 1996

frecuencia

0

10

20

30

40

50

1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

fagotipo 4

fagotipo 1

otros

fagotipo 8

fagotipo 28

La emergencia de SE está ligada a la aparición predominante de

dos nuevos fagotipos de SE no presentes en los registros

microbiológicos históricos disponibles en el país.

Distribución regional de aislamientos clínicos de

Salmonella Enteritidis pertenecientes al fagotipo 4 y 1.

Servicios de Salud

frecuencia

0

10

20

30

40

50

60

ARICA

ANTOFAG

ATACAMA

COQUIMBO SF.L.

AND VIÑA-QUI

VALP.SA.

M.ORIENT

M.OCCIDE M.SU

RM.NO

RTE

M.CENTRA M.SURORI L.B.O

'HIDEL M

AUL ÑUBLE

BIO-BIO

ARAUCANI

LLANCHIP

MAGALLAN

fagotipo 4

fagotipo 1

norte

central

sur

Estos fagotipos se distribuyen desigualmente en el país, siendo los

aislamientos del fagotipo 1 propios de la zona norte y los del

fagotipo 4 de la región central y sur del país (p<0,0001).

Distribución de frecuencia de grupos F4 y L1 en aislamientos

clínicos nacionales de Salmonella Enteritidis según Servicios de Salud

frecuencia

0

10

20

30

40

ARICAANTO

FAGASTA ATAC

AMACOQU

IMBOSF-L.A

NDESVIÑA-

QUILLOTA VALP-S.AN

T.SS. M

. NORTE

SS. M.ORIE

NTESS. M

. CENTRAL

SS. M.OCCI

DENTE SS.M.

SURSS. M

.SURORIENT

E O'HIGGINS

DEL MAULE

ÑUBLE

BIO-BIO

ARAUCANIA

LLANCHIPA

LMAGA

LLANES

Bln38 fago1

Bln3 fago4

p<0,0001

DETECCIÓN DE SALMONELLA SP Y S. ENTERITIDIS

EN PRODUCTOS AVÍCOLAS EN VENTA EN LA REGIÓN METROPOLITANA

1998 - 1999

PORCENTA

JE

0

2

4

6

8

10

12

Carne de ave Huevos

9.44%

7.08%

0.09%

1(+)/1081S. Enteritidis

Salmonella sp.

S. Enteritidis

9 de 9 marcas comerciales

1524 muestras

Perfiles BlnI y fagotipos en aislamientos clínicos,

alimentarios y avícolas de S. Enteritidis en Chile.

frecuencia

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Bln38-fago1 Bln3-fa

go4

Bln3-fago1

Bln1-fago8

Bln22-fago4

Bln17-fago4

Bln15-fago4

Bln56-fago1

Bln40-fago1

Bln1-fago28

Bln55-fago4 Bln3-fa

go8

otros

Clínicos

Alimentos

SAG (avícolas)

Perfiles y fagotipos frecuentes identificados en aislamientos

clínicos de Chile, Perú, Colombia y Venezuela

frecuencia

0

20

40

60

80

100

120

140

Bln38-fago1 Bln3-fa

go4Bln3-fa

go1Bln1-fa

go8Bln22-

fago4Bln17-

fago4Bln15-

fago4Bln56-

fago1Bln40-

fago1Bln1-fa

go28Bln55-

fago4 Bln3-fago8

Bln3-fago3

Bln54-fago21 Bln53-

fago3 In1-fago4

Bln3-fago14b In2-fag

o13Bln3-fa

go15 In3-fago4

Bln50-fago4 Bln3-fa

go6

Venezuela

Colombia

Chile

Perú

no identificados en aislamientos

clínicos nacionales

AricaPerú

Arica

Perú

Centralización industria avícola en Chile

70´

Pequeños productores

Vendedor artesanal

Cadenas de distribución locales

Alimentación natural

90´

Grandes productores

Granjas avícolas

Amplias cadenas de distribución

Alimentación no natural

Algunas conclusiones sobre las infecciones por Salmonella

Enteritidis en Chile hacia el 2000

El estudio de muestras epidémicas confirma la diversidad bacteriológica

de los aislamientos clínicos presentes en la epidemia. Esta diversidad

implica múltiples fuentes infectantes.

Los resultados indican también un reemplazo clonal de los aislamientos

preepidémicos por nuevos grupos bacterianos, algunos de los cuales

aparecen poco antes del inicio epidémico. Los grupos preepidémicos

son filogenéticamente distantes de la mayor parte de los grupos

epidémicos.

Algunas conclusiones sobre las infecciones por Salmonella

Enteritidis en Chile hacia el 2000

Durante la epidemia, los grupos bacterianos predominantes en

muestras clínicas, alimentarias y avícolas fueron similares

demostrando su nexo epidemiológico.

El análisis de aislamientos de SE de países limítrofes con el norte del

país, no demuestra la existencia del grupo bacteriano predominante

presente en esa región.

La ausencia de similitudes clonales con aislamientos de países vecinos

en el norte del país junto al reemplazo clonal observado antes del inicio

de la epidemia sugiere que ella es debida a la expansión interna de

grupos bacterianos importados desde países distantes.

Estrategias para disminuir el riesgo de infecciones

por Salmonella Enteritidis

Enfriamiento después de postura

Pasteurización

Transporte y almacenamiento refrigerado

Etiquetación origen, tiempo y temperatura

Cocción adecuada

Educación del consumidor

Intervenciones hacia el 2000 luego brotes

Condición Fiebre tifoidea Salmonella Enteritidis

Nuevas regulaciones No No

Tratamiento aguas

servidas

Incorporación

progresiva

Vigilancia sobre

planteles avícolas

No aplicable Escasa

Cadena frío No aplicable No se incorporó

Mayonesa casera en

restoranes

No aplicable No se prohibió

Pero se sanciona si

aparece ligado a brotes

Investigación conjunta

SESMA-ISP-Universidad de Chile (Proyecto Fondecyt)

>80 sumarios sanitarios sobre planteles avícolas derivados de

detección de Salmonella en alimentos

2011

Otro año más que vivimos en peligro

29 de agosto del 2011 13 de septiembre del 2011

Brote tifoidea sector occidente RM septiembre 2011

Ciclo largo en operación

El brote entre semanas 32 y 38 en la

RM,

Servicios de Salud Metropolitano

Central y Metropolitano Occidente.

Tasa de incidencia varió entre 1,9 y

5,8 casos por 100.000 habitantes,

13 de los 17 casos identificados

entre las semanas 32 y 38,

presentaron una cepa que pertenece

al mismo genotipo según la

electroforesis de campos pulsados,

la que además no había sido

pesquisada previamente en el país.

Factor único común el consumo de

verduras adquiridas en ferias libres

de la zona occidente de Santiago.

2 casos fueron observados en hijos

de comerciantes de estas ferias

libres y tres casos fueron

observados en el mismo grupo

familiar, donde el jugo de zanahoria

cruda resultó ser el alimento

contaminado más probable de este

brote intra-domiciliario.

Casos en la RM observados hasta la semana 41 del 2011 se

concentraron en el sector poniente desde la semana 25 en adelante

¿Por qué tenemos un brote de fiebre tifoidea?

¿Estamos preparados para responder?

Factor potencial Comentario Importancia relativa

Situación sanitaria Ha mejorado progresivamente en

el país

No es factor relevante actual

Notificación Se ha fortalecido y actualmente se

sanciona su omisión

Derivación cepas al ISP permite >

estudios

Ha mejorado vigilancia

epidemiológica

Tipificación bacteriana Se ha fortalecido en el ISP Ha mejorado vigilancia

epidemiológica

Fiscalización

alimentaria

Vigilancia

Análisis epidemiológico

Baja dotación en órganos

fiscalizadores respecto al

crecimiento de la población

(52% entre 1980-2010; 32% en

RM en últimos 10 años)

Factor relevante

Región Actividades de

fiscalización

Población estimada Actividades por 100.000

habitantes

Metropolitana 6.559 6.883.563 95,3

Arica-Parinacota/Tarapacá* 4.369 314.534 1389,0

Antofagasta 5.123 575.268 890,5

Atacama 2.719 280.543 969,2

Coquimbo 5.834 718.717 811,7

De Valparaíso 15.345 1.759.167 872,3

O´Higgins 8.082 883.368 914,9

Maule 11.193 1.007.831 1110,6

Bío-Bío 34.718 2.036.443 1704,8

Araucanía 2.277 970.419 234,6

De Los Ríos-De Los Lagos* 22.072 836.256 2639,4

Aysén 3.276 104.843 3124,7

Total Chile 127.870 17.094.275 748,0

Actividades de fiscalización de los Seremi de Salud en el rubro alimentos en Chile

y diferentes Regiones durante el año 2010. Fuente: Secretarías Regionales

Ministeriales de Salud e INE, Chile.

Fiscalización de la forma de regadío de cultivo de hortalizas que se consumen crudas

y que crecen a ras de suelo en la RM, se ha reducido al mínimo en los últimos años

Las actividades de fiscalización sobre alimentos en Chile no parecen estar

aumentando sistemáticamente y no están adaptadas al tamaño poblacional

Limitada capacidad de los escasos recursos humanos para fiscalizar los

alimentos y/o para efectuar estudios de campo que permitan identificar las

fuentes de infección desde reservorios humanos.

El mejor esfuerzo de los otros componentes de esta cadena, no dará resultados

tangibles si no se mejora la cobertura en el personal de los Seremi de Salud y ello

indudablemente está asociado a decisiones políticas presupuestarias de largo

plazo y al tamaño que debe tener el Estado.

Situación actual Salmonella Enteritidis

Deterioro respecto al año

2005

¿Qué ha permitido que este

problema no decline e incluso

aumente?

En el caso de este patógeno,

son los programas de

prevención alimentaria en la

población y la producción,

transporte y venta de

productos avícolas derivados

en forma segura, los que

permiten el control y reducción

de este problema.

Todos estos componentes en

Chile son inexistentes,

fragmentarios o

inadecuadamente fiscalizados

¿Por qué tenemos un brote de Salmonella Enteritidis?

¿Estamos preparados para responder?

Componente Situación

Planteles avícolas Normativas vigentes de bioseguridad en planteles vigentes

desde el 2006. Capacidad dispar de productores de

incorporar normas de bioseguridad

Se desconoce si ha habido supervisión y resultados de

ésta supervisión a pesar de existencia indicadores.

Esta estrategia permitió disminuir frecuencia de casos y

brotes en USA

Control puntos críticos por

empresas productoras de

alimentos

Debería haber estado en plena aplicación desde marzo del

2012. Gran atraso actual y varias postergaciones.

Normativa no establece si las desviaciones encontradas

deben ser reportadas a la autoridad sanitaria. Vigilancia

programada por el Estado requiere recursos adicionales

Venta de huevos sin cadena

de frío

No se exige el acopio inicial, transporte y venta de huevos

en forma refrigerada para inhibir el crecimiento de un

inóculo potencial

Mayonesa elaborada con

huevos frescos

Se estableció por primera vez la prohibición de la venta de

mayonesa de confección artesanal en los locales de venta

de alimentos en Chile (octubre 2011)

Educación de la población De baja penetración y duración. No incorporado a la

educación básica

Conclusiones

Dos tipos de infecciones por Salmonella vigentes en el país con

diferente comportamiento epidemiológico, reservorio, manifestaciones

clínicas y formas de control

Brote reciente de fiebre tifoidea demuestra como el control ejercido por

el desarrollo sanitario y humano en Chile ha fallado para impedir

completamente la circulación de este agente.

Las infecciones zoonóticas por Salmonella Enteritidis han aumentado en

Chile y revelan la falta de un programa transversal de la sociedad para

tratar este problema.

El Programa Nacional para el Control de Salmonelosis en aves,

asociado a la nueva reglamentación sobre la prohibición de elaborar

mayonesas artesanales en locales públicos, no tendrá el impacto

esperado si no va acompañado de un fuerte programa educacional a

nuestra población y además de un importante programa de fiscalización

a esos locales, por parte de la Autoridad Sanitaria de cada región del

país

Conclusiones

En ambas salmonelosis, se puede observar cómo los sistemas de

notificación y tipificación bacteriana están trabajando a tiempo real y han

facilitado el análisis epidemiológico del problema

Sin embargo, también es posible observar que la capacidad de

fiscalización alimentaria y estudio epidemiológico que ejercen los

órganos de gobierno está seriamente limitada por la falta de inversión

crónica en capital humano

Es urgente resolver estas limitaciones a través de una discusión pública

sobre el tamaño y rol que debe tener el Estado en el tema de la

seguridad alimentaria y en sus entes fiscalizadores

Actualmente, Chile tiene el gran desafío de incrementar sus actividades

de supervisión, vigilancia, análisis y respuesta rápida ante brotes de

infecciones de transmisión entérica.