Infeccion intrauterina y lesiones cerebrales

XI CURSO INTERNACIONAL DENEURODESARROLLO DEL FETO Y

DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

ASOCIACION PERUANA DE PERINATOLOGIA SERVICIO DE NEONATOLOGIA

Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Lima, 16 y 17 de Febrero 2007

Infeccion Intrauterina y Lesion Cerebral fetal

Dr. Percy Pacora PortellaFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaJefe de la Seccion de ObstetriciaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email protected]

“El Ser Humano se inicia

con la concepcion”

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0

75

100

20 24 28 40

Pe

rme

abi

lida

d P

lace

nta

ria (

por

cen

taje

de

máx

imo

)

0Duración del Embarazo (semanas)

Nutrición Fetal

Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981

25

32 364 168 12

50

plac

enta

ria

Ovu

laci

ón

Pa

rtoNutrición

trofoblástica Perm

eabi

lidad

MADRE FETOPLACENTA

Glucosa Glucosa

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos grasos libres Acidos grasos libres

Cetonas CetonaGlicerol Glicerol

INSULINA InsulinaLactógeno Placentario

Adaptado de Freinkel N, 1980

Oxígeno Oxígeno

La madre es la fuente de alimento al feto

0 2 21 28 35 407 14

45 350

500

1000 20002500

32504000

1 añosem

Trimestre Primero Segundo Tercero

Concepción

Concepción

Edad Gestaciónal

Muerte infantil

Muerte perinatal

Aborto Muerte fetal

Prematuro Maduro

Muerteneonatal

Postmaduro

Nacimiento

gr

Peso delconcebido

Definiciones Perinatales

Modificado de Pernoll ML,1991

Nacimiento

0 20 40

Semanas de Gestación

Enfermedades del Ser Humano Antes de Nacer

Eventos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

0

900

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24

Duración del Embarazo (semanas)

Prevalencia de la Muerte Fetal en Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

300

8

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

300

600 600

900Multíparas (n=21,942)Nulíparas (n=25,703)

Dpto. Gineco-Obstetricia, Hospital San Bartolomé

0

400

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24


Prevalencia de Muerte Fetal y Neonatal en 21, 940 Embarazos Simples Sin Anomalías en Multíparas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

150

50

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

150

200 200

400Muerte Fetal (n= 1,316)Muerte Neonatal (n= 193)


10

100

0

400

32 44

X1

000

na

cim

ien

tos

24


Prevalencia de la Muerte Fetal en 25,703 Embarazos Simplessin Anomalías Anatómicas en Nulíparas, Lima 1992-1999

50

362826 40 4230 34 38

150

50

X1

000

na

cim

ien

tos

10

100

150

200 200

400Muerte Fetal (n= 977)Muerte Neonatal (n= 150)


100

10

0

14

275 303

Nú

me

ro X

10

00

em

ba

razo

s

259

Numero de días del Embarazo

Frecuencia Acumulada de la Muerte Fetal y Neonatal en 656,134 Embarazos Simples sin Anomalías ,Suecia 1987-1996

4

283267263 291 295271 279 287

10

6

Nú

me

ro X

10

00 e

mb

ara

zos

2

6

8

10

12

14Muerte Fetal Muerte Neonatal

Dyvon MY et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:423-426

8

2

12

0

4

299 307

Placa Coriónica

Vaso fetal en

la vellosidad Trofoblasto

Decidua

I

II

IIIIV

“El inicio del parto pretérmino es un

mecanismo de sobrevivencia fetal..”

Romero R et al. Clin Obstet Gynecol, 1988

Manejo Clínico

Tocolisis

Parto Pretérmino

Observación

RPM Pretérmino

Prevalencia de la Infección Intra-amniótica

Trimestre medio 0.4%

Amenaza parto pretérmino

12%

RPM pretérmino 30%

Parto a término 18%

RPM a término 30%

Incompetencia cervical 50%

Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

“El Feto y/o la Madre inicia el partopretérmino para salir de un ambiente intrauterino hostil que amenaza la vida del producto de la concepción”

Romero R et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

• Estandar de Oro- Cultivo positivo (sangre, LCR, orina)

• Técnica Microbiológica- Mycoplasmas- Chlamydia trachomatis

• Cultivos neonatales positivos- Número- Volumen sanguineo

• Infección severa puede llevar a bacteremia- Neumonía- Meningitis

Diagnóstico del Estadio IV de la InfecciónIntra-amniótica: Problemas

• El diagnóstico de la sepsis neonatal es problemático

• Su Frecuencia es subestimada

Frecuencia de la Enfermedad Neonatal en

47,192 Recién Nacidos Vivos, Lima 2000-2006

Enfermos 5,414 11,5%

Total patologias 7,396 100,0%

Sepsis bacteriana 1169 15,8%

Neumonia Congenita 371 5,0%

Conjuntivitis neonatal 102 1,4%

Otras infecciones 42 0,6%

Sifilis congenita 30 0,4%

Meningitis 23 0,3%

Onfalitis 6 0,1%

23,6%

Respuesta del Huesped a la Infección

Bacteria

Macrófago

TNF IL-6 IL-1 IL-8

PCR

• Glucosa en líquido amniótico

• Cuenta de glóbulos blancos en LA

• Interleuquina- 6 en LA

Pruebas Recomendadas

Sindrome de Respuesta

Inflamatoria Fetal(FIRS)

Sindrome de Respuesta

Inflamatoria Fetal

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Sepsis sospechada

Sepsis

Choque

Muerte

Gelatina deWharton

Cordón umbilical

Arterias

Vena

Amnio

Membrana Extravellosa

Amnio Corion

Neutrofilo

Pacientes y Métodos

•

• 157 Parto pretérmino / 52 RPMP• Hutzel Hospital/ Wayne State University • Amniocentesis y Cordocentesis

• Aprobación Junta Científica

• Consentimiento informado

Transducer

Syringe

Morbilidad Neonatal Severa

• Sindrome de dificultad respiratoria• Sepsis neonatal probada /sospecha• Pneumonía• Displasia broncopulmonar• Hemorragia intraventricular

• Enterocolitis necrotizante

Concentración de IL-6 en Plasma Fetal y Morbilidad NeonatalSevera dentro de los 7 dias de la Cordocentesis

Sí NoMorbilidad Neonatal Severa

0

1

10

100

1000IL

-6 P

lasm

a F

etal

(p

g/m

l)

Gomez R et al. Am J Obstet Gynecol 1998;179:194-202

P <0.005

Analisis de la curva ROC en la Relación entre Morbilidad Neonatal Severa y la Concentración de IL-6 en Plasma Fetal


1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

Especificidad

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Sen

sib

ilid

ad

Z = 3.91P <0.0001

34

11.3

5.54.6

Probabilidad Predictiva de la Morbilidad Neonatal Severa en Función de la Edad Gestacional al Nacimiento y la Presenciao Ausencia de IL-6 en Plasma Fetal > 11 pg/ml

20 24 28 32 36 40Edad Gestacional al Nacimiento (semanas)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Mo

rbili

dad

neo

nat

al s

ever

a

SiNo

FP IL-6 >11 pg/ml


Morbilidad Neonatal Severa de Acuerdo al Cultivo del Líquido Amniótico y la Concentración de IL-6 en Sangre Fetal

n

27

10

26

10

Morbilidad neonatalsevera

7(25.9%)

1(10.0%)

22(84.6%)

6(60%)

Edad gestacionalal nacimiento(sem, x ± DE)

32.1 + 3.1

31.9 ± 2.3

29.3 ± 2.9

30.1 ± 4.9

IL-6 en L.A.(pg/ml)

(mediana, rango)

1.2(0.1-60.7)

2.0

(0.08-19.8)

36.7(0.5-92.8)

22.0

(0.5-99.5)

Cultivo LA negativoFP IL-6 < 11 pg/ml

Cultivo L.A. positivoFP IL-6 < 11 pg/ml

Cultivo L.A. positivoFP IL-6 > 11 pg/ml

Cultivo L.A. negativoFP IL-6 > 11 pg/ml


Sindrome distrés resp

Sepsis (probada o sospechada)

Hemorrágia Intraventrricular (grado III y IV)

Leucomalacia periventricular

Enterocolitis necrotizante

Displasia broncopulmonar

Morbilidad total

Plasma FetalIL6 > 11 pg/ml

(n=36)

23 (63.9%)

12 (33.3%)

1 (2.4%)

2 (5.6%)

1 (2.8%)

4 (11%)

28 (77.8%)

Plasma Fetal IL6 < 11 pg/ml

(n=37)

9 (24.3%)

3 (8.1%)

4 (10.8%)

1 (2.7%)

2 (5.4%)

2 (5.4%)

11 (29.7%)

Valor de p

<0.005

<0.01

NS

NS

NS

NS

<0.001

Morbilidad Neonatal Severa y Concentración de IL-6 en Sangre de Fetos que Nacieron dentro de 7 dias de la Cordocentesis


Morbilidad Neonatal

Intervalo de Tiempo del Procedimiento- al- Parto de Acuerdo a la Concentración de IL-6 en Líquido Amniótico y en Sangre Fetal

n

14

5

6

5

Intervalo desde el Procedimiento al parto(mediana, rango, dias)

5(0.2-33.6)

7(1.5-32)

1.2(0.25-2)

0.75(0.13-10)

Cultivo deL.A.

positivo

4/14(29%)

3/5(60%)

6/6(100%)

4/5(80%)

ConcentraciónmaternaIL-6 (pg/ml)

(mediana, rango)

4.8(3.8-16.8)

7.5(4.2-12.2)

4.4(3.4-45.2)

4.8(3.2-18.3)

AF IL-6 < 7.9 ng/mlFP IL-6 < 11 pg/ml

AF IL-6 > 7.9 ng/mlFP IL-6 < 11 pg/ml

AF IL-6 > 7.9 ng/mlFP IL-6 > 11 pg/ml

AF IL-6 < 7.9 ng/mlFP IL-6 > 11 pg/ml

Romero R et al, Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 186-193

Parto pretérminoinminente


Compromiso fetal multisistémico

Sindrome deRespuesta InflamatoriaFetal (FIRS)

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS)

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal(FIRS)

Subclínica

Interleuquina-6 Plasma Fetal > 11 pg/ml

RPM pretérmino: 39%

Parto Pretérmino: 23%

Falla en la tocólisis

Parto pretérmino inminente

Alta morbilidad perinatal

•••••••

Gomez R et al, AJOG 1998;179: 194

FIRS

CSFs

MMPs

Glandula adrenal

Corazón

DigestiónEnzimáticaDigestión

EnzimáticaAnormalidadHematológicaAnormalidadHematológica

Activación EndocrinaActivación Endocrina

Disfunción Cardiaca


Macrófago

Bacteria

IL-6

IL-8

TNF

MembranaBasal

Epitelio

MMP-9MMP-9

Pla

s ma

ma t

e rn

o

FIRS (-) FIRS (+)0

100

200

300

400

500

p = NS

Líq

ui d

o A

mn

ióti

co

FIRS (-) FIRS (+)0

50

100

150

200

250

p < 0.001

MMP-9(ng/ml)

Pla

sm

a f

et a

lFIRS (-) FIRS (+)

0

50

100

150

200

p < 0.001

84.5(30-738)

160(28-1690)

2.3(0.3-1660)

208(0.8-2160)

462(13-13300) 395

(54-1973)

Neu

tro

fili

a fe

tal

FIRS (-) FIRS (+)0

10

20

30

40

50

60

70

67%(28/42)

28%(30/106)

p < 0.01

G-C

SF

en

Pla

ma

Fe t

al

(pg

/ ml)

FIRS (-) FIRS (+)0

200

400

600

800

p < 0.001

Factor estimulante de colonia de granulocitos G-CSF

55(7-411)

714(23-4229)

pH

Fe

tal

FIRS (-) FIRS (+)0

2

4

6

8

7.387.38

p < NS

pO

2 F

eta l

FIRS (-) FIRS (+)0

10

20

30

40

50

41.5(24-93.7)

41.3(12.8-78.3)

p < NS

Estado ácido-base fetal

MM

P-9

L.A

. (n

g/ m

l )

FIRS (-) FIRS (+)0

50

100

150

200

250

p < 0.001

2.3(0.3-1660)

208(0.8-2160)

FIRS (-) FIRS (+)0

20

40

60

80

100

p < 0.05 s

P-S

elec

tin

Pla

sma

feta

l (n

g/m

l)

76.6(5-409)

93(14-200)

FIRS (-) FIRS (+)0

0.5

1

1.5

2

2.5I n

di c

e G

RN

p < 0.05

1.3(0-63)

2.4(0-235)

El Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal




• Fetos con RPMP tienen evidencia de

disfunción cardiaca

• Esta disfunción cardiaca se expresa por

un aumento del compliance bi-ventricular

• Esta manifestación es mayor en el lado

izquierdo del corazón

Romero et al. AJOG 1998; 179: 100

Disfunción Cardiaca Fetal en la Respuesta Inflamatoria



ActivaciónEndocrinaActivaciónEndocrina

GlandulaAdrenal

Intervalo de Tiempo Procedimiento-al- Parto según el

Cortisol Plasmático Fetal y Cultivo del Líquido Amniótico

GrupoEG al nacimiento

(semanas, media±DE)Intervalo1

al parto (h)

Parto espontáne

o( < 7 d)

Grupo A Cortisol PF > 7ug/mlCultivo LA (+)(n = 7)

34.6 (26.4-35.7) 35* (14-101) 100% (5/5) *

Grupo BCortisol PF > 7ug/ml

(n = 17)

33.6 (21.7-35.1) 6 (33%)*

Group C

(n = 3)

28.4 (24.7-29.0) 289 (84 - 428) 100% (1/1)

Group D

(n = 24)

31.7 (21.4-35.0) 405 (11-2590) 18% (3/17)

1 Valor en medias y rango

* P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14

Cultivo LA (-)

Cortisol PF < 7ug/mlCultivo LA (+)

Cortisol PF < 7ug/mlCultivo LA (-)

53* (4-1849)

Una dramática elevación de la concentración

de cortisol en sangre fetal se produce en fetos

con RPMP y esta asociado con el inicio

espontaneo del parto pretérmino

Yoon BH et al AJOG 1998; 179:1107-14



DisfunciónPulmonar

DisfunciónPulmonar

Displasia Broncopulmonar (DBP)Displasia Broncopulmonar (DBP)

20% neonatos requieren ventilación mecánica

15-47% peso al nacer <1,500 grams

DBP confiere riesgo a desarrollar:

Paralisis cerebral

Infección respiratoria recurrente

Enfermedad cardiovascular

Retardo del crecimiento

Muerte

Frecuencia de la Displasia Broncopulmonar Según la Concentración de IL-6 en L.A. y Plasma Fetal

GrupoEG al nacimiento

(semanas, media±DE)Cultivo LA

positive Prevalencia de

la DBP (%)

Grupo AIL-6 LA >15 ng/mlIL-6 PF >25 pg/ml(n = 14)

29.8 + 2.3 6 (43%)* 7 (50%)*

Grupo BIL-6 LA <15 ng/mlIL-6 PF >25 pg/ml(n = 18)

30.7 + 2.1 3 (17%) 6 (33%)*

Group CIL-6 LA >15 ng/mlIL-6 PF <25 pg/ml(n = 9)

30.5 + 2.7 5 (56%)* 2 (22%)

Group DIL-6 LA <15 ng/mlIL-6 LA <25 pg/ml(n = 55)

32.2 + 1.2 8 (15%) 4 (7%)

* P < 0.05 comparado con grupo D Yoon BH et al AJOG 1997; 177:825-30

Infección/Inflamación y DBPInfección/Inflamación y DBP

Infección nosocomial : factor de riesgo para DBPRojas et al. J Pediatrics 1995;126:605.

Corioamnionitis histológica: factor de riesgo para DBPWatterberg et al. Pediatrics: 1996;97:210.

Exposición fetal a altas concentraciones de citoquinas

pro-inflamatorias aumenta el riesgo de DBPYoon et al. AJOG: 1997;177:825.

Ghezzi et al. AJOG:1998;78:5.



DisfunciónRenal

DisfunciónRenal

FIRS yDisfunción Renal

FIRS yDisfunción Renal

Líquido Amniótico- orina fetal

Disfunción renal :Oligohidramnios

Volumen de líquido amniótico:UltrasonidoIndice de líquido amniótico

Volumen del Líquido Amniótico Disminuido:Un Factor de Riesgo de Infección en la RPMP

CorioamnionitisSepsis

Neonatal

No oligohidramnios 9.2% 1.8%

Oligohidramnios 47.3% 31.5%

Vintzileos et al. Obstet Gynecol 1985; 66:162.

p < 0.05 para cada uno

Corioamnionitis Histológica (Respuesta Materna) y Volumen del Líquido Amniótico

Corioamnionitishistológica

Cultivo LAPositivo

Valor p

Oligohidramnios 100% (17/17) 79% (15/19) <0.01

No oligohidramnios 69% (2/35) 30% (12/40) <0.05

Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.

pretérmino se asocia con una

respuesta inflamatoria fetal y

materna

Oligohidramnios en RPM

Yoon B H et al. AJOG 1999;181:784-8.

Por qué el Oligohidramnios es un Factor de Riesgo para Infección?Por qué el Oligohidramnios es un Factor de Riesgo para Infección?

Líquido Amniótico

Propiedades Antimicrobianas

Inmunidad Natural

Ruptura de membranas

Perdida de líquido

amniótico

Infección intrauterina


Infección Fetal

Sindrome de Respuesta Fetal Inflamatoria Sistémica

Redistribución del flujo sanguineo renal

Oligohidramnios


Infección Fetal

Sindrome de Respuesta Fetal Inflamatoria Sistémica

Redistribución del flujo sanguineo renal

Oligohidramnios

CSFs

MMPs

Adrenal gland

DigestiónEnzimática

DigestiónEnzimática

AnormalidadesHematológicas

AnormalidadesHematológicas

Disfunción Pulmonar

DisfunciónPulmonar

DisfunciónRenal

DisfunciónRenal

ActivaciónEndocrina

ActivaciónEndocrina

Disfuncióncardiaca

Disfuncióncardiaca



MMP-9 , MMP-8

Número de granulocitos

Factor estimulante colonia gránulocitos (G-CSF)

Activación plaquetaria (s P-selectin )

Glóbulos rojos nucleados (GRN)

Cortisol plasmático fetal

Disfunción diastólica cardiaca

•••••••

Conclusiones



Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) como

Indice Diagnóstico del FIRS

102 gestantes con RPM

• Cultivo de bacterias• Coloración Gram• Glucosa• Cuenta de leucocitos• MMP-8 (ELISA)

Maymon E et al AJOG 2001; 184:1107-14

Los fetos que presentaron morbilidad neonatal

severa tuvieron mayor concentración de MMP-8

en líquido amniótico que los que no presentaron

morbilidad neonatal




Sí NoMorbilidad Neonatal Severa

0

1000

MM

P-8

en

Líq

uid

o A

mn

ióti

co

(ng

/ml)

Maymon E et al. Am J Obstet Gynecol 2001;184:194-202

P <0.05

Colagenasa del Neutrófilo (MMP-8) comoIndice Diagnóstico del FIRS

1

10

100

Los fetos con mayor concentración de MMP-8

en el líquido amniótico presentaron el parto

espontaneo en menor tiempo comparado con

los fetos que presentaban menor concentración

de MMP-8




La concentración de MMP8 en líquido amniótico

fue más sensible que la glucosa y la cuenta de

leucocitos en el diagnóstico de infección intra-

amniótica




La determinación de colagenasa del neutrofilo

(MMP-8) en el líquido amniótico es un medio

diagnóstico del sindrome inflamatorio fetal



Medio Diagnóstico del FIRS

Prevalencia del Sindrome de Respuesta Inflamatoria

Fetal

Causa de Muerte Perinatal USA1 Africa2

Número de necropsias 1,435 506

Inflamación Fetal (funisitis) 17% 33%

Desprendimiento Placenta 11% 9%

Defecto Congénito 9% 4%

1. Naeye R. JAMA 1977;238;3:228-229

2. Ross SM et al. S Afr Med 1982;61:405-8

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal:Primera Causa de Muerte Perinatal

Prematuridad Infección Anomalía Hipoxia

0

10

20

30

40

50

Causa de 83 Muertes Fetales con Autopsia

Hospital Madre-Niño "San Bartolomé", Año 2000 P

orc

enta

je

42.1% 18.1%

Dpto. Anatomía Patológica, Hospital San Bartolome,Lima , Peru

37.4% 2.4%

Dpto. Anatomía-Patológica, Hospital San Bartolome,Lima 1996-1999, Peru

Prematuridad PEG FIRS Defecto Asfixia

0

20

40

60

80

Po

rcen

taje

72%

(n = 155)

32.6%

(n = 70)

25.6%

(n = 55)42.8%

(n = 92)

27%(n = 58)

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Fetal:Causa de Muerte Perinatal en Lima

Diagnóstico del Sindrome de Respuesta

Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Materna

• Contracción Uterina Pretérmino

• Fiebre

• Foco infeccioso


Inflamatoria fetal (FIRS): Respuesta Fetal

• Ruptura Prematura de Membranas• Restricción del crecimieto fetal• Oligohidramnios • Disminución de movimientos respiratorios• Disfunción cardiaca• NST no reactivo• Taquicardia fetal • Líquido amniótico meconial


Inflamatoria fetal (FIRS): Pre-parto

Amniocentesis

• Determinación de MMP-8 en líquido amniótico

Cordocentesis

• Determinación de IL-6 en sangre plasmática

de cordón umbilical


Inflamatoria fetal (FIRS): Al Nacimiento

• Apgar bajo (<7) en 1 minuto

• Ausencia de Asfixia perinatal

• Placenta con cotiledones pálidos, con mal olor,

puede tener color amarillo-verdoso (meconio)

• Membranas fetales frágiles, opacas

(no visualización al trasluz)

• Neutrófilos en placa basal o aspirado gástrico

Placa basal

Cordónumbilical

LaminaAmnios Corion

Neutrofilo

Corioamnionitis

Le Blanc, 1980

Infiltrado leucocitario en:1) la membrana corioamniótica y placa basal (corioamnionitis)2) espacios intervellosos (villitis)3) vasos fetales umbilicales (funisitis) o vasos coriónicos (vasculitis coriónica)


Inflamatoria fetal (FIRS): Placenta

• Leucocitos PMN o bacterias en: - Aspirado gastrico - Hisopado de conducto auditivo externo • Sangre vena de cordón umbilical:

- IL-6- IL-8- MMP-8- proteina C-reactiva


Inflamatoria fetal (FIRS): Neonato


Inflamatoria fetal (FIRS): Postparto

• Hallazgos en placenta de :

• Corioamnionitis

• Funisitis

• Vasculitis coriónica • Sangre de plasmática de cordón umbilical : IL-8, IL-6, MMP-8, proteina C-reactiva

Caso Clínicos

• A.G.H. , Mujer, 28 años • Natural de Ancash• Tiempo en Lima : 10 años• Tia diabética• Acude por cefalea y escotomas• Gestante 39 semanas• Temperatura 38.4 ºC• Pulso materno 80 x min • Frecuencia respiratoria 20 x min

Caso Clínico

• Presión arterial 130/80 mmHg• Talla 150 cm , Peso 60 kg• AU 35 cm, Albuminuria 3+• LCF : 160 x min• Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Preeclampsia 4. Trabajo de parto

Caso Clínico

• Presión arterial 130/80 mmHg• Talla 150 cm , Peso 60 kg• AU 35 cm, Albuminuria 3+, ROT +++• LCF : 160 x min• Cx I 90%, D= 3 cm, M =I , C -2• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Preeclampsia 4. Trabajo de parto

Caso Clínico

Seis horas y mediadespués...

• I 100%, D=9, M=R, C-1• Caput 1.5 x 1.5 cm• LCF : 90 x min, bradicardia• LA verde oscuro• Leucocitos 15,700/cc• Abastonados 15%• Segmentados 77%• Se indica Cesarea x SFA

Caso Clínico

Cuarenta minutosdespués se realiza

cesarea

• Cesarea segmentaria transversa• Varón natimuerto, • Peso 3,060 gramos• Talla 53 cm • LA verde meconial con mal olor• Se extirpa quiste paratubárico izquierdo

Cesarea : Hallazgos

Cuatros horas después...

• Paciente polipneica• Abdomen distendido y doloroso• Dx: Endometritis puerperal Ileo reflejo• Ecografía ( 5 horas más tarde):• Utero de 145 x 98 x 111 mm• Asas intestinales dilatadas• Se realiza laparatomía:• Histerectomía y • Salpingo-oforectomía bilateral

• Cervix: cervicitis aguda• Endometrio: Endomiometritis aguda• Ovario derecho: Ooforitis aguda cuerpo y quiste luteo Salpingitis aguda• Ovario izquierdo: Quiste folicular y seroso Salpingitis aguda

Anatomía- Patológica : Hallazgos

• Placenta : Placentitis aguda focal• Funisitis aguda• Corioamnionitis

Placenta :Anatomía- Patológica

Primer Caso: Lección a Recordar

El sindrome de respuesta fetal se debesospechar en toda gestante que presentefiebre durante el parto

:

• A.Q.I. , Mujer, 35 años • Natural de Chiclayo• Tiempo en Lima : 20 años• G1 P0• Acude por cefalea • Talla :155 cm• Peso : 58 Kg• Ganancia peso : 16.5 kg• AU 29 cm, No DU

Segundo Caso Clínico

• PA 140/80, FP 82 x min• T 36.7ºC, FR 18 xmin• Cx 1 cm de largo, C-4• Os dehicente 1dedo• Dx : 1) Getante 40 semanas

2) Hipertensión arterial 3) No Trabajo de parto

Plan : 1.Prueba de bienestar fetal 2. Inducción del parto

Segundo Caso Clínico

• NST : No reactivo• Recibe 6 dosis de Misoprostol (24 h)• Inducción con ocitocina por 6 h• Cx: I 100%, D=5,C-4, M=RAM• LA verde oscuro• Se indica cesarea por insuficiencia placentaria

Segundo Caso

• RNV varón 3020 gr• Apgar 3/7 a 1/5 min• T 50 cm, PC 35 cm• EG 40, AEG• Placenta 350 gr, LA verde espeso• RN presenta:

• Sindrome de aspiración meconial• Sepsis

Segundo Caso : Cesarea

• Corioamnionitis aguda severa• Funisitis

Hallazgos en Placenta :Anatomía- Patológica

Segundo Caso : Lección a Recordar

El sindrome de respuesta fetal se debesospechar en feto con:• Toxemia del embarazo• No reactividad (NST)• Líquido amniótico no transparente• Placenta pequeña/insuficiente

:

Sexto Caso: Lección a Recordar

El sindrome inflamatorio fetal se asociaa la presencia de :• Obesidad previa a la concepción (IMC>25)• Ganancia ponderal excesiva • Placenta pequeña/anormal

Casos ClínicosParalisis Cerebral

• J.P.V. , Mujer, 28 años• G1P0 • Madre hipertensa crónica Tratada por TBC hace 6 años• Hermana asmática• Talla 156 cm• Peso 78 kg• IMC : 32

Primer Caso

• PA 140/90 mmHg• T 38.5 ºC• FR 20 x min• AU 34 cm, Albuminuria (-)• LCF : 170 x min• Desaceleraciones espontaneas• Bradicardia de hasta 75 lat/min • Cx I 100%, D= 4 cm, M =I , C -3

Ingreso al hospital

• Dx : 1. Gestante a término 2. Fiebre materna 3. Hipertensión arterial

4. Obesidad 5. Trabajo de parto

Ingreso al hospital

Edad fetal, sem

ABB, 28 años, G1 P0, Talla:156 cm, IMC : 32,madre hipertensa crónica, Ganancia peso 10 kg.

9 26 34 39Peso, kg 75 78 84 85

PA, mmHg 100/80 110/70 110/70

G-1h,mg/dL85ND

ND108

Alt. uterina,cm 8 18 29 30

GA,mg/dLND ND

74

CA, mm ND ND NDND : No disponible

18 30 37

ND

8026

ND

81 85

ND ND

34 34

G-2h,mg/dL ND ND ND 81 ND ND ND

ND ND ND

261 ND303 ND

110/70 130/80

42mm/4 sem = 10.5 mm/sem

Laboratorio

Edad fetal, sem 9 18 40

Gardnerella

Leucocitos/mm3 20,000

T. vaginalis Presente

ND

Segmentados NDND : No disponible

9%Abastonados ND

65%

4%9,100

Turbia Leuc 2-3/cGermenes 1(+)

88%

Orina

Presente

Turbia Leuc 5-6/cGermenes 1(+)

37Creat 0.79Plaquet 372000Ac. Urico 2.7

0.74383000

2.40TGO 22 U/L

• Parto vaginal •RN mujer 3040 g• LA verde oscuro• Apgar 4/7 a 1/5 min• T 51 cm• PC 32 mm

Primer Caso: Parto

• Placenta : Placentitis aguda focal• Funisitis aguda• Corioamnionitis

Placenta :Anatomía- Patológica

• Tono muscular incrementado

Infante :A mes de Edad

• E.H.A. , Mujer, 26 años• G3P2002 • Usuaria de T cobre desde hace 4 años• Talla 164 cm, Peso 68 kg (IMC : 25.3) • G1: Parto vaginal, 3850 gr, mujer• G2: Parto vaginal, 3800 gr, mujer• Utero didelfo (Ecografía)• Recibe Dexametasona en semana 31

Segundo Caso

• Hematocrito : 27%• Grupo O Rh (+)• RPR y HIV : Negativo• Creatinina : 0.63 mg/dL• PAP :

• G. vaginalis• Monilia

• Examen de orina :•Leucocitos 4-5/c•Germenes 1(+)

Laboratorio (EG: 14 sem)

• Perdida L.A. claro por vagina• PA: 159/90 mmHg, FP:96 xmin• T36.8ºC, FR 20 x minuto• AU: 26 cm, LCF 156 x min,DU c/5’, 25”,1+• Cx 1.5 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-3• Dx: 1. Gestante 32 sem x UR

2. Amenaza parto pretérmino 3. RPM 3 horas 4. Hipertensión arterial

Segundo Caso: Emergencia

Hemograma

Ingreso Emergencia

Dos dias después

Leucocitos

Hemoglobina

Abastonados

Segmentados

Plaquetas

16,700/cc

8%

18,500/cc

7.7 gr/dL 8 gr/dL

3%82% 62%

272,000/cc ND

• Parto vaginal, RPM 32 horas• RN mujer, 1890gr• EG: 35, PEG• Apgar 8/9 a 1/5 min• Grupo B Rh (-)• Hematocrito 51%• Leucocitos 27,800 (Abast 6%)• BT 6.9 : BD 0.1, BI 6.82 mg/dL• Proteina C reactivo: negativo

Segundo Caso: Parto (24 horas después de ingreso)

• Membranas fetales: Corioamnionitis

Segundo Caso: Anatomía Patológica

Evaluación neurológica(1 año)

• Retardo del desarrollo sicomotriz• Niño Hipertónico• Probable paralisis cerebral

• I.J.J. , Mujer, 26 años• G1P0 • LN: Chiclayo; LP: SMP• Talla 146 cm• Peso 60 kg • IMC : 28.1 • Madre hipertensa crónica y diabética• Ganancia ponderal 13.8 kg• Peso postparto: 71.2 kg

Tercer Caso

• PA: 130/80 mmHg, FP:82 xmin• T36.2ºC, FR 20 x minuto• AU: 33 cm, LCF 144 x min, No DU• PF 3200gr• Cx 1 cm,blando,dehicente 1 dedo, C-4• Dx: 1. Gestante 39 sem x UR

2. Pelvis gineco-androide 3. Hipertensión arterial 4. No T. de Parto

Tercer Caso: Emergencia

• T38ºC, FR 20 x minuto, FP 96 x min• LCF 165 x min, Sensibilidad uterina 3(+)• Cx I 80%, D=5 C-4 M=I• Amniocentesis: Abundantes PMN• Bacilos Gram (+), Glucosa 8 mg/dL • Dx: 1. Gestante 39 sem x UR

2. Corioamnionitis 3. Pelvis gineco-androide 4. T. de Parto

Tercer Caso: 6 horas después

• Hcto:39%, Glucosa 77 mg/dL • Leucocitos 11,100/mm3• Abastonados 6%• Segmentados 71%• Plaquetas 293,000/mm3• Orina: Cels epiteliales 20-25/c• Leucocitos 4-6/C• Hematies 35-40/C• Germenes móviles 1(+)

Tercer Caso: Laboratorio

• I 100%, D=10,C-1,OIDT, M=R• Caput 4 x 4 x 2 cm• Dx: 1) Gestante 39 sem x UR

2) Corioamnionitis 3) T. de parto : 2do periodo 4) Desproporción feto-pélvica

• Plan : Cesarea stat

Tercer Caso: 6 horas más tarde

• RNV,mujer, 3200 gr• Apgar 4/5 a1/5 min• Placenta 500 gr • LA caliente,volumen normal, no olor

Tercer Caso: Cesarea

• Placenta: Placentitis aguda por presencia intervillitis e intravillitis• Vasculitis corionica y áreas de infarto • Membranas fetales: Coriamnionitis aguda• Cordón umbilical: Funisitis aguda

Tercer Caso: Anatomía Patológica

Conclusión

El sindrome inflamatorio fetal constituye el proceso patogénicoque a largo plazo puede conducira defecto del desarrollo neurologicoDel recien nacido

Factores Estresores(Desencadenantes)

Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)

Respuesta Adaptativa

Local/Específica General/Inespecífica(Sindrome del estrés)

Traumatismo Hemorragia Infección Emociones

Ruptura MembranaFetales Pretérmino

Contracción UterinaPrematura y Maduración Cervical

Muerte Fetal


Parto pretérminoinminente


Compromiso fetal multisistémico


Perinatal Research Branch, NICHD, NIH

Dr. Roberto Romero

RN. Virginia Sabo

Dr. Eli Maymon

Dra. Maria Teresa Gervasi

Dr. Giancarlo Conoscenti

AGRADECIMIENTO

Hospital Nacional Docente

“SanBartolomé”

Dr. Joaquín Fuentes

Dr. Horacio Polo

Dr. Julio Cano

Dra. Aurora Villar

Dr. Fernando Bautista

AGRADECIMIENTO

Infeccion intrauterina y lesiones cerebrales

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