TOS PECORELLI.ppt [Modo de compatibilidad]€¦ · Lesiones pulmonares + abscesos cerebrales +...

Infecciones en receptores de trasplantes de órganos sólidos

Rosangela Pecorelli Capozzi

Servicio de Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas

Parc de Salut Mar. Barcelona, junio 2011.

Infecciones en receptores de trasplantes de órganos sólidos

Las infecciones en TOS

Un RETO que es preciso superar...

Infecciones características de acuerdo al tipo de trasplante

RIÑÓN

ÓRGANO

CORAZÓN

PULMÓNCORAZÓN-PULMÓN

PÁNCREAS

INTESTINO DELGADO

HÍGADO

BACTERIANAS VIRALES FÚNGICAS OTRAS

Herida Qx

ITU BK

VHB, VHC

NeumoníasMediastinitis

Neumonía por Pseudomona, Enterobacter y

Legionella

AspergillusCándida

C. neofromans

Herida Qx CMV

Sepsis abdominal CMV, VEB

Cándida

AspergillusVEB

ToxoplasmaT. cruzi

SUMARIO

Neumonía

Infecciones del SNC

Infecciones Intraabdominales

Prevención de la infección y enfermedad por CMV

José María Aguado García y cols. Infecciones en pacientes trasplantados. 3ra edición. Barcelona, España

Neumonía

Lugar destacado por su elevada frecuencia y gravedad

Trasplante cardíaco : 14‐38%

Hepático: 5‐10%

Renal: <10%

Pulmón y pulmón‐corazón >50%

Incidencia


Isquemia durante el transporte

Interrupción de vasos linfáticos y arterias bronquiales

Ablación del reflejo tusígeno

Exposición de la vía aérea al exterior

Rechazo agudo y crónico

Contaminación del pulmón trasplantado

NeumoníaFactores de riesgo

TRASPLANTE PULMONARMayor incidencia de neumonía


Disfunción diafragmática postrasplante

Insuficiencia cardíaca

NeumoníaFactores de riesgo

TRASPLANTE CARDÍACOSegundo en frecuencia

TRASPLANTE HEPÁTICO

Cirugía abdominal mayor

Ascitis P.O. residual

Requerimientos transfusionales

Enfermedad pulmonar preexistente

Otros factores de riesgo: infecciones latentes (TBC, estrongiloidiasis), serodiscordancia donante‐receptor (toxoplasmosis y CMV), infecciones latentes del donante

Edema pulmonar

Embolismo pulmonares (T. riñón)

Atelectasias (T. hepático y T. pulmón‐corazón)

SDRA

Toxicidad farmacológica (7‐11%: Neumonitis por sirolimus)

Neumonitis linfocitaria

Bronquiolitis obliterante (T. pulmonar a los 8‐12 meses)

Rechazo agudo (40% >4 mes)

Neumonía intersticial idiopática

NeumoníaEtiología

Infiltrados NO infecciosos


BGN

Cocos gram+ (Neumococo, S. aureus, E. viridans)

NeumoníaEtiología

Legionella y Nocardia

CMV, VVZ, y VEB

Hongos: P. Jiroveci, Aspergillus, Cryptococcus, y endémicos)

Toxoplasma g. y Strongyloides s.

1º mes: Nosocomiales

2º‐4º mes: Oportunistas

4º‐6º mes: Comunitarias Neumococo y H. influenzae

Pseudomona y Burkholderia c (recurrencias en FQ)

Micobacterias y sind, Linfoproliferativo VEB

PJ: Incidencia de 0% en todos los TOS

16% en 1.977‐1.988

4,4‐7,7% en 1.990

5% al 0% en 1.990 (RT hepático)

NeumoníaEtiología

Solía generar la 1º causa de neumonía en TOS (32% RT pulmonar – 2% RT renal)

POLIMICROBIANAP jiroveci y Aspergillus

CMV


Pulmonar (3%)

Cardíaco (2,4%)

Hepático (2%)

Páncreas‐riñón (0,9%)

Riñón (0,2%)

NeumoníaEtiología

ASPERGILLUSIncidencia global 1,4%

<3 meses: P.O. complicado, infecciones bacterianas recurrentes, CMV, e I. Renal>3 meses: Edad avanzada, inmunodepresión, rechazo crónico e I Renal postrasplante


Test tuberculina+

Alteraciones radiológicas

Tratamiento del rechazo

Falta de profilaxis en Tuberculina+

NeumoníaEtiología TBC

La incidencia 20‐25 veces superior a la de la población general

NOCARDIA: Actualmente es extremadamente rara en TOS


Antecedentes

Manifestaciones clínicorradiológicas

Diagnóstico microbiológico

Aproximación diagnóstica

NeumoníaDiagnóstico

CMV: Máxima incidencia 2º‐3ºmes

151 días en Tpulmonar (valganciclovir)

Aspergillus: Día 35

TBC: Mes 23


ANTECEDENTES

Aguda: Bacterianas

Subaguda: Oportunistas

CMV y PJ similares con fiebre, disnea y tos seca (en RT corazón y pulmón puede tener curso agudo con insuficiencia respiratoria)

Expectoración hemoptoica: Aspergillus

TBC:. Subaguda o crónica pero con mayor riesgo de diseminación

Focales: Bacterianas.

Focales resistentes a tratamiento antibacteriano: Sospechar infección fúngica (1º meses) o micobacterias (Nocardia y Rhodococcus equi)

Difusos: Bacterianas, Legionella, PJ, parasitarias y virus

Nodulares/cavitados: Fúngicas (Aspergillus, Mucor, Cryptoccus). Pseudomona, R. equi, s. aureus, TBC y embolismos sépticos pulmonares


¨Una Rx tórax normal NO excluye el diagnóstico de infección pulmonar en pacientes trasplantados¨

MANIFESTACIONES CLÍNICO‐RADIOLÓGICAS

¿¿¿Que hem de fer…???

Sospecha de neumonía en receptor de trasplante

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

Sospecha de neumonía en TOSTAC de alta resolución: en neutropénicos; si la Rx Tórax es normal o hay nódulos y/o cavitación; sospecha de etiología NO infecciosa

Hemograma, bioquímica hepática, creatinina, iones

Pruebas de diagnóstico microbiológico URGENTE:Tinciones y cultivo de esputo (bacterias, hongos, micobacterias)

Aspirado nasofaríngeo o torunda nasal (si sospecha): ELISA o PCR virus respiratorios

Hemocultivos

Ag Neumococo y Legionella pneumophila en orina

SiEMPRE que haya derrame pleural y/o lesiones articulares o cutáneas: tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos

Pruebas de diagnóstico microbiológicos REGLADAS:

Antigenemia/PCR CMV, galactomanano

Reevaluar con los resultados urgentes

Sospecha de neumonía en TOS

Diagnósticos

Tratamiento específico

NO diagnósticos

Iniciar tratamiento empírico

(NO iniciarlo en receptores de TOS con neumonía subaguda/crónica sin signos de gravedad)

Neumonía suabguda/crónica sin diagnóstico o evolución clínica desfavorable

PRUEBAS INVASIVAS

Fibrobroncoscopia, punción transtorácica, biopsia pulmonar

NAC precoz y/o grave Impienem o meropenem o ertapenem

NAC tardía NO grave Ceftriaxona o amoxicilina/clavulánico

NAC sin criterios de ingreso Levofloxacina

Nosocomial Elección según epidemiología local

NAC Sospecha de aspiración Amoxicilina/clavulánico

IH sospecha de aspiración Piperacilina/tazobactam

NeumoníaTratamiento empírico de la neumonía en receptores de TOS

Añadir en cualquier situaciónQuinolonas si no disponible antigenemia Legionella y/o presentación graveCotrimoxazol si no hay profilaxis contra PJ y clínica compatibleVoriconazol si hay nódulos o cavitaciónGanciclovir si presencia de viremia CMV o retinitis

T. hepático 27% (sin neumonía 5,3%)

T. cardíaco (76% Aspergillus. 26% P. jiroveci. TBC 20%. CMV 12%)

NeumoníaPronóstico

Adquisición nosocomialAspergillusInfiltrados bilateralesRetraso en el tratamiento

MORTALIDAD


SUMARIO

Neumonía

Infecciones del SNC

Infecciones intraabdominales

Prevención de la infección y enfermedad por CMV

Nocardiosis

S. aureus

M. tuberculosis

Listeria m.

Infecciones del SNC

Aspergilosis

Cándida

Cigomicetos

Fusarium

Scedosporium

ToxoplasmosisBACTERIANAS FÚNGICAS PROTOZOOS

Principales causas de lesiones infecciosas focales del SNC en TOS

Principales causas de meningitis y meningoencefalitis en TOSBACTERIANA

Listeria m.

M. tuberculosis

Neumococo

FÚNGICASCryptococcus n.

VÍRICASVVH‐6 Otros herpes (CMV, VHS)

Virus JC (LMP), West Nile

Virus de la coriomeningitis linfocitaria y virus de la rabia (zonas endémicas)


Infecciones FOCALES del SNC

Incidencia: 1‐6%

1‐6 meses postrasplante (N. nova, N. farcinia, N asteroides)

Pulmón: Principal puerta de entrada (18‐40% diseminación hematógena)

SNC: Principal lugar de diseminación 2ria

Abscesos cerebrales (40% múltiples) que captan ¨en anillo¨, algunos loculados

Tratamiento de elección: Cotrimoxazol mínimo durante 3 meses

Drenaje si miden >2,5 cm o si son refractarios

Lesiones pulmonares + abscesos cerebrales + lesiones cutáneas y/o abscesos de partes blandas

SOSPECHA

NOCARDIOSIS Infecciones bacterianas


S. aureus puede producir vasculitis séptica difusa durante una sepsis, meningistis y microabcesos cerebrales pequeños, únicos o múltiples.

M. tuberculosis: 1% Tuberculomas (únicos o múltiples). 27% de los RTOS con TBC del SNC tienen abscesos cerebrales.

Lysteria monocytogenes puede producir cerebritis y/o abscesos cerebrales

Infecciones bacterianas

OTRAS BACTERIAS


RTOS : Alto riesgo de aspergilosis invasiva (1‐15%)

9‐17% de las muertes en TOS ocurridas el 1º año

Es la causa más frecuente de absceso fúngico del SNC

Capacidad angioinvasiva: infarto cerebral agudo / hemorragia

Tratamiento de elección: voriconazol + resección quirúrgica

Mortalidad cercana al 100%


ASPERGILOSIS

Infecciones fúngicas


Rara micro/macroabscesosCandidemiaMorbimortalidad elevada

CÁNDIDA

Infecciones fúngicasInfecciones FOCALES del SNC

OTROS HONGOS Filamentosos (Fusarium, Scedosporium)

Afectación de SNP + Celulitis orbitaria + Escara necrótica

1‐9% de los TOS: Forma rinocerebral

Mortalidad >50%

Cigomicetos


Transmisión donante sero(+) + receptor sero(‐) o por reactivación

RT Cardíaco >50%. RT Hepático <20%

El SNC es el lugar afectado con mayor frecuencia

Diseminación = neumonitis, hepatitis y afectación miocárdica

TAC/RMN: Abscesos múltiples bilaterales e hipodensos que captan en ¨anillo¨

Diagnóstico de certeza: Demostración histológica.

Tratamiento: Pirimetamina (50‐80 mg/d) + Sulfadiacina (4 g/d QID) + ácido folínico (15‐50 mg/d) con reducción posterior hasta completar 3 meses (alternativa: Clindamicina) + reduccíón de inmunmosupresión

Infecciones FOCALES del SNCInfecciones por protozoos

TOXOPLASMOSIS El tejido cardíaco es lugar de latencia de quistes

Nocardiosis

S. aureus

M. tuberculosis

Listeria m.

Infecciones del SNC

Aspergilosis

Cándida

Cigomicetos

Fusarium

Scedosporium

ToxoplasmosisBACTERIANAS FÚNGICAS PROTOZOOS

Principales causas de lesiones infecciosas focales del SNC en TOS

Principales causas de meningitis y meningoencefalitis en TOSBACTERIANA

Listeria m.

M. tuberculosis

Neumococo

FÚNGICASCryptococcus n.

VÍRICASVVH‐6 Otros herpes (CMV, VHS)

Virus JC (LMP), West Nile

Virus de la coriomeningitis linfocitaria y virus de la rabia (zonas endémicas)


Determinadas poblaciones

TOS: Alteración de la inmunidad celular

Estudios recientes en España: 0,12%

o LCR claro con pocas células (<500/mm3) algunas con predominio linfocitario. 60% glucosa normal. Frecuente hiperproteinorraquia.

o Sólo el 25% Tinción de gram del LCR es positiva

o Mortalidad elevada (>50%)

o Tratamiento: Ampicilina (3 sem) + Gentamicina (primeros días).

Meningitis y Meningoencefalitis

Infecciones bacterianasLISTERIOSIS

SOSPECHA: TOS con LCR tinción negativa


LCR: pleocitosis linfocitaria + hiperproteinorraquia + hipoglucorraquia

Radiografía de tórax: TBC antigua o activa. TAC/RMN: Meninges basales

Los TOS presentan anergia cutánea con frecuencia (PPD no es útil)

Sensib: Tinción ZN en LCR <60%. Cultivo LCR 70%. ADA 70% (especif elevada).

Tratamiento: RIPE X2m + RI x12m (vigilancia estrecha de inmunosupresores)

Meningitis y MeningoencefalitisInfecciones bacterianas

Mycobacterium tuberculosis


Cryptococcus neoformans: Incidencia en receptores de TOS: 1,5%

Infección primaria y tardía (>6 meses)

Riesgo: Hombres, corticoides, alemtuzumab (linfopenia CD4)

Mortalidad global 20%

TAC/RM + PL: pleocitosis moderada (0‐500 leuc/mm3) + hiperproteinorraquia + 40% hipoglucorraquia. Tinta china 50‐90%. Cultivo 90%.

Técnicas de elección: Ag criptocóccico en LCR/suero 99%/87%

Meningitis y MeningoencefalitisInfecciones fúngicas

CRIPTOCOCOSIS

No existen estudios aleatorizados para el tratamientoAnfotericina B liposomal (3‐4 mg/Kg/d) x14 d + Fluconazol x8sem (400‐800 mg/d)

Reactivación (1º mes): Sind febril inespecífico + leucopenia + exantema cutáneo + hepatitis (RT Hepático)

LCR normal (discreta hiperproteinorraquia >40 mg/dL, pleocitosis poco frecuente)

TAC normal /RMN y EEG: Alt. Lóbulo temporal

Tratamiento: Gancoclovir y/o foscarnet o cidofovir (actividad in vitro)

Meningitis y MeningoencefalitisInfecciones virales

VIRUS HERPES HUMANO TIPO 6 (VVH‐6)Variantes subtipos A y B ‐Muy propenso a infectar a SNC.

95% de los niños <2 a. infectadosTransmisión: Saliva / perinatal / intrauterina / RT médula óseaSe convierte en patógeno oportunista en inmunodeprimidosEn niños inmunocompetentes: Sind. febril inespecífico o ¨exantema súbito¨ En adultos cuadro similar a MNI


Enfermedad desmielinizante (virus JC) un poliomavirus de la familia Papoviridae

60‐90% de los adultos tienen Ac contra JC

Latencia con reactivación clínica o asintomática en inmunodeprimidos severos (SIDA avanzado)

No es una complicación frecuente en TOS (Meses o años postrasplante)

Lesiones hipodensas, multifocales y asimétricas en sustancia blanca, que NO captan contraste

LCR: 20% discreta pleocitosis <20 cels/mm3

Diagnóstico: Biopsia (70‐90% PCR para JC+ en LCR)

Mortalidad >70% y supervivencia media de 2,5 m


LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)


A partir de un donante infectado

Transfusiones sanguíneas

Picadura de mosquitos


Debilidad muscular y parálisis flácida

VIRUS WEST NILE (VWN)

En España, indicios de encefalitis sólo en un joven no inmunodeprimido

OTROS VIRUS

SOSPECHA

NO existe un tratamiento eficaz



CORIOMENINGITIS LINFOCITARIA (VCL)

Es un arenavirus cuyos reservorios son los roedores, que en personas sanas puede causar infección asintomática o meningoencefalitis benigna

OTROS VIRUS

VIRUS DE LA RABIA

Tratamiento: Ribavirina + reducción de inmunosupresión

Casos documentados de encefalitis grave en TOS por órganos donantes infectados

SUMARIO

Neumonía

Infecciones del SNC


Prevención de la infección

y enfermedad por CMV


Constituyen un factor de riesgo grave para el enfermo trasplantado

Hígado

Páncreas

Intestino delgado

3 primeros meses postrasplante

Hepatitis del injerto, esofagitis, gastroduodenitis, colitis, peritonitis


INFECCIONES VIRALES

FÚNGICAS

16‐42% durante los 2 primeros meses

Mortalidad 50% (78% invasivas)

Diseminada, peritonitis, neumonitis, colonización múltiple y fungemia

CMV

BACTERIANAS (30%)

<6 meses (La mayoría el 1º mes)

Peritonitis, abscesos, fístulas, colangitis.

Mortalidad 5‐16%

16,7% E. Coli. 16,7% Enterococcus faecium.

11,5% Enterococcus faecalis 11,5% Acinetobacter

10,2% Pseudomona aeruginosa. 7,7% S. aureus

Cándida albicans y glabrata

Aspergillus

Mucor

TRASPLANTE HEPÁTICO


VHB y VHC Hepatitis viral recurrente

Evolucionan a CIRROSIS

Infecciones intraabdominalesTRASPLANTE HEPÁTICO

HEPATITIS VIRAL RECURRENTE

VHB

80% (Replicación viral activa, Ag HBe)Menor incidencia: Hepatitis fulminante o sobreinfección virus deltaEstrategias: HBIG y antivirales (lamivudina y adenofovir)30% reinfeeción del injerto

90% (Replicación viral activa, genotipo IB, corticoides y rechazo agudo)75% evidencia de daño hepático25% evolucionan a CHEstrategias: Interferón alfa + ribavirina e interferón pegilado

VHC




Hígado

Páncreas

Intestino

TRASPLANTE DE PÁNCREAS


INFECCIONES INTRAABDOMINALES

Edad >45ª.Obesidad (IMC>30)

Tiempo de preservación prolongado

Diálisis peritoneal pretrasplanteRetrasplante

Edad avanzadaIntervención prolongada

Injerto pancreático en retroperitoneo

Factores de riesgoDONANTE

RECEPTORPERIODO POSTRASPLANTEPancreatitis del injertoFístulas (causantes del 30% de las inf)

o 70% infecciones postrasplanteo Pérdida del injerto y mortalidado 90% precisan laparotomía.o 70% precisan trasplantectomía

1º mes postrasplante (50% absceso. 50% peritonitis)




33% de las infecciones graves y durante el 1º mes postrasplante

INFECCIONES BACTERIANAS

BACTERIURIA30‐40% deriv duodeno‐vesicales

3 primeros años Gram(‐), Enterococos y CándidasFR: SV prolongado, HD, profilaxis ATB >48 h

Morbilidad grave (pérdida del injerto y mortalidad)Sospecha = Cultivo de líquido de drenaje + Imagen + Punción o reIQ precoz

HERIDA QUIRÚRGICA

NEUMONÍAIncidencia 5% Gram(‐) y S. aureus

FR: VM prolongada, edema pulmonar, IS agresiva (rapamicina)

BACTERIEMIACV prolongada, ITUs, neumonías, inf. Intraabdom, leucopenia y tto antirrechazo

Mortalidad 50% shock séptico asociado



Durante los primeros 3 meses postrasplante (período de máxima IS)El más común: CándidaFR: DM, neutropenia, IS intensa y ATB prolongadaCandidemia asociada a CV de larga permanenciaCandidiasis invasiva: perforación GI, fístulas anastomóticas, infección Qxprofunda o infección concomitantemente con CMV1‐4% Aspergillus (raro)Mucor: rara pero típica de IS y DM puede causar inf. Rinocerebral,pulmonar, de la piel o diseminada. Tto con drenaje Qx + Anfotericina B

INFECCIONES FÚNGICAS Son las más frecuentes después del T. Hepático y Pancreático (26‐40%)




INFECCIONES VIRALES

CMV70% de los RT Páncreas (33% de las infecciones CMV sintomáticas)Mayor riesgo/forma más grave = Infección 1ria en RT CMV(‐) con donantes CMV(+)Asintomáticos, leves (fiebre, mialgias, leucopenia) y graves (úlcera GI, neumonía, hepatitis)

HERPES ZOSTERIncidencia del 9% Tratamiento con aciclovirRaras formas diseminadas

Incidiencia del 6% (más raro)1º mes

Formas orofaríngea, oral y genitalTratamiento con aciclovir 2‐3 sem

HERPES SIMPLE

VIRUS DE EPSTEIN‐BARR (VEB)MNI (neumonitis y hepatitis)12% Enfermedad linfoproliferativa




Hígado

Páncreas

Intestino delgado

TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO


(93‐97%) Causa más frecuente de morbimortalidad y pérdida del injerto

Alta incidencia de complicaciones quirúrgicas intraabdominales (60%)

Se manifiestan como peritonitis generalizada o como abscesos

Extrema gravedad: Mortalidad en 1 mes = 50% peritonitis 30% abscesos

Diagnóstico precoz para tto quirúrgico rápido + ATB empírica o dirigida

30% ameritan trasplantectomía

TRASPLANTE RENAL


INFECCIONES URINARIAS

• TBC (2 sem): Sospecha. Sedimento activo sin desarrollo en cultivos

• Mycoplasma hominis: pérdida del injerto (destrucción de unión ureterovesical)

• Histoplasmosis: insuficiencia renal

• Poliomavirus BK (65%): citología urinaria, m.e. y PCR BIOPSIA

(cistitis hemorrágica y estenosis ureteral)

•Adenovirus: cistitis hemorrágica

Reducción de la incidencia de un 60% a un 10% (profilaxis)


SUMARIO

Neumonía

Infecciones del SNC


Prevención de la infección

y enfermedad por CMV

Citomegalovirus

Aislamiento de CMV o la detección de partículas virales (proteínas o ácidos nucleicos) en cualquier fluido corporal o tejido

Viremia (cultivo convencional o shell-vial)Antigenemia (Ag pp65 en leucocitosDNAemia (ADN en plasma, sangre o leucocitos)RNAemia (ARN en sangre)

Determinación de la infección por CMV

Infección activa


Citomegalovirus

I. Asintomática

II. Sintomática

Infección activa

1. Sin afectación orgánica

2. Con afectación de órgano (efectos directos)

Sind viralHepatitis Inf GastrointestinalEncefalitisNeumonitisNefritisRetintis


CitomegalovirusGanciclovir

5 mg/Kp/BID EV - Control por CV y antigenemia

ValganciclovirBiodisponibilidad 10 veces > ganciclovir VO (HIV)

Foscarnet60 mg/Kg c/8 h (Resistentes)

Cidofovir (en resistentes pero nefrotóxico)

Tratamiento

RESISTENCIASospechar si pobre respuesta clínica o excreción viral persistenteDiagnóstico Carga viral ascendente después de 5 días de tratamiento


Citomegalovirus

Profilaxis universal Vs tratamiento anticipadoPrevención de infección y enfermedad por CMV

A todos los pacientes/alto riesgo Sólo cuando existe evidencia de replicación viral antes de que se desarrollen manifestaciones clínicas

PROFILAXIS DIRIGIDAEventos con alta incidencia de reactivación OKT3, ATG, ALG

Menor exposición, resistencias y toxicidad pero amerita monitoreo y no evita efectos indirectos

Ganciclovir EV o valganciclovir


Referencias Bibliográficas

José María Aguado García y cols. Infecciones en pacientestrasplantados. 3ra edición. Barcelona, España.

Simon DM, Levin S. Infectious complications of solido organtransplantions. Infec. Dis Clin North Am 2011; 15: 521

Dummer JS. Infections in solid organ transplant recipients. In MandellGL, Bennet JE, Dolin R (Eds) Principles and practice of infectiousdisease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005, p. 3501-12.

Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipient. N. Eng JMed 1998; 338: 1741

Gottensdiener KM. Trasplanted infectios: Donor-to-host transmissionwith the allograft. Ann Inter Med 1989; 110: 1001.

Això és tot …!!!!!! Moltes grácies

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