Cordocentesis y transfusión intrauterina

Cordocentesis, transfusión intrauterina

y otras técnicas

Módulo 2. Taller de técnicas invasivas

Eugenia Antolín, José Luis Bartha

Madrid, mayo 2015

Técnicas invasivas Técnicas invasivas diagnósticas

amniocentesis

biopsia corial

cordocentesis / cardiocentesis

Técnicas terapeúticas ecoguiadas

TIU

Tóracocentesis

Vésicocentesis

reducción embrionaria

reducción fetal selectiva

shunt tóraco-amniótico

oclusión de cordón en gestación monocorial con pinza bipolar

valvuloplastia

Consulta de Medicina fetal

Quirófano

evitar soluciones antisépticas yodadas

administrar gammaglobulina anti-D

Cordocentesis

Indicaciones

Cariotipo fetal

Anomalía estructural fetal (en la actualidad PCR LA)

Fracaso / resultados no concluyentes de AC o BC

Hidrops fetal

Dº genético molecular (obtención DNA en LA o vellosidad corial)

Estudio de infecciones (PCR en LA)

Sospecha de anemia fetal (isoinmunización; infección PVB19; éxitus

reciente de un gemelo MC; -talasemia)

Sospecha de trombocitopenia fetal (trombopenia aloinmune;

tombocitopenia autoinmune severa)

Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi

Terapia fetal (TIU; administración de fármacos)

Cordocentesis

Técnica

en la consulta de Medicina Fetal

EG óptima > 18sem. (> 20sem.)

aguja espinal 20-22G (13-18cm); 1-3ml

inserción placentaria del cordón / puncionar vena!!!

no analgesia / no profilaxis AB (benzodiacepina)

maduración pulmonar si feto viable

confirmación de sangre fetal

VCM > 100m3

Fórmula leucocitaria (linfocitosis relativa)

curva de aprendizaje larga

Cordocentesis

Técnica

Cordocentesis

Técnica

1º profundidad de campo / 2º uso de “zoom”

Cordocentesis

Técnica

Cordocentesis

Técnica

puncionar la vena

retirar fiador

jeringa de insulina

obtención de sangre / vacío

rotación de la aguja

recolocar el fiador

Cordocentesis

Riesgo de pérdida fetal 2-3% (en íntima relación con la indicación

del procedimiento):

Sangrado funicular 40% (autolimitada)

Hematoma de cordón 17%

Bradicardia fetal 3-12%

Hemorragia feto materna

¡Ojo en feto viable en la interpretación del RCTG tras la

práctica de una cordocentesis!!!

Cordocentesis

Cardiocentesis

Obtención de sangre fetal en gestaciones que van a ser

interrumpidas en EG < 18-16s.

Riesgo elevado de hematoma y taponamiento cardiaco

Transfusión intrauterina

Indicación: anemia fetal

Vs en ACM > 1.5 MoM (EG x 2)

sensibilidad del 100%

F+ 12%

Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in

Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9

25s.


Técnica (intravascular)

en la propia consulta de Medicina Fetal (si el feto es viable realizar la técnica en sala de partos / quirófano)

benzodiacepina previa a la técnica / anestesia local materna

profilaxis AB (?)

identificación de la inserción placentaria del cordón umbilical

elección del punto de entrada

punción percutánea ecoguíada con aguja espinal de 20G.

parálisis fetal (vencuronio 0.1mg/Kg) en placentas posteriores

obtención de 1ml. de sangre fetal

confirmación de sangre fetal (VCM > 100m3 ; linfocitosis relativa)

determinación de Hto y Hb. Si Hto < 30% → TIU en el mismo procedimiento


Técnica (intravascular)

sangre 0 Rh D negativo, pruebas cruzadas maternas, Hepatitis A, B y C, HIV, lúes y CMV negativos, irradiada, Hto 80%

cálculo del volumen a transfundir:

VSF (volumen sanguíneo fetal) (ml)= 1.046 + PFE (g) x 0.14

V a transfundir (ml)=VSF (Hto post-Hto pre)/ Hto transfundido (Hto post ≈ 40-50%)

transfusión de 20-120ml. (velocidad de perfusión 300-600ml/h)

en casos de anemia muy severa se puede combinar la vía intravascular e intraperitoneal (no incrementar la volemia de manera brusca)

control bienestar fetal tras la técnica (RCTG y Doppler)

posteriormente controles seriados de la Vmáx en la ACM (intervalo de transfusiones de 1-2 semanas)

supervivencia global 84% (isoinmunización anti-D)

(92% en no hidrópicos y 70% en hidrópicos)


EG 32.4s.

Isoinmunización anti-D

VPS ACM 80cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo


EG 33s.

VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo


VPS ACM tras el procedimiento

Tóracocentesis evacuadora

Indicaciones: hidrotórax moderado / severo

Diagnóstico:

Recuento linfocitario

Mejor estudio anatómico

Valora el grado de hipoplasia pulmonar (expansión tras el procedimiento)

Estudio genético

Terapeútico:

En hidrotórax severo previo a extracción fetal (favorece la reanimación del

RN)

Como primera opción terapeútica (si recidiva, es severo y a tensión o se

asocia a hidrops en feto previable → drenaje tóracoamniotico )

Reacumulación en 24-48h.

Tóracocentesis evacuadora Técnica

punción ecoguiada con aguja de 20G. (entrada en parrilla costal lateral o

posterior) aspiración hasta conseguir expansión pulmonar

anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (no hace falta

anestesia / parálisis fetal)

se realiza de forma ambulatoria en la propia consulta de Medicina Fetal

Concepto e indicaciones:

reducción no selectiva de ≥ 1 embriones / fetos ↓ ↓ ↓ prematuridad

extrema

> 3 embriones ; = 3 embriones (TCBA; patología materna)

Justificación de la reducción embrionaria:

Incidencia de PP< 32s:

1-2% única

5-10% gemelar

25-30% triple

riesgo de paralisis cerebral (por mil supervivientes)

única: 1.6 /1000

gemelar: 8 /1000

triple: 30 /1000

cuádruple: 100/1000

Reducción embrionaria

Técnica:

Consulta de Medicina Fetal / técnica ambulatoria

EG óptima 10-14s. (riesgo aborto espontáneo ↓, + sencilla, TN o BC)

Vía TA / aguja espinal 20G.

Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica

Profilaxis AB (?)

inyección de CLK a nivel de tórax / intracardiaca bajo control ecográfico vía TA aguja espinal del 20; CLK 2% (2mEq/ml.); 1-2ml asistolia 1min. antes de retirar la aguja

reposo domiciliario 48h

control ecográfico a la semana


Técnica ¿qué embriones deben ser reducidos?

posición: el más accesible (en cara anterior o fundus; evitar el más próximo a

cérvix → riesgo de infección)

no se tendrá en cuenta la posición en:

discordancia biométrica

marcadores ecográficos / malformación / cromosomopatía

presencia de gestación gemelar monocorial

5% de pérdida de la gestación

completa < 24sem.


¿Qué hacer ante un defecto congénito discordante?

conservador (conducta expectante ¡Cuidado si riesgo de éxitus intraúteroen gestación MC! )

Reducción fetal selectiva:

anomalías severas → feto superviviente con problemas graves

anomalías con riesgo elevado de éxitus intraútero → importancia en el gemelo MC

¿anomalías letales?

riesgo de pérdida fetal ↓

↓ riesgo de prematuridad (ej. anencefalia → polihidramnios)

impacto psicológico

¿ILE?

Reducción fetal selectiva

Bicorial → inyección intracardiaca de ClK

Monocorial → oclusión de cordón umbilical

Técnica:

EG óptima < 16sem. (eco morfológica 18-22sem.)

Aguja espinal 20G.

Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (anestesia

fetal si > 24s.)

Profilaxis AB (1g de ceftriaxona im.)

ECO previa para identificación:

determinar con exactitud el feto

mismo operador

si dudas respecto a la identificación → determinación rápida de cariotipo (FISH o QF-PCR); recomendable la documentación del cariotipo del feto reducido

inyección de CLK intracardiaco bajo control ecográfico vía TA aguja espinal de 20G; 1mEq de CLK por cada semana a partir de la 10 (10mEq a las 20sem, 22 mEq a las 32sem) asistolia 1-2min. antes de retirar la aguja

reposo domiciliario 48h.

control ecográfico a la semana

Reducción fetal selectiva

riesgo de pérdida gestacional del 5% si <16s. y del 10-15% si ≥ 16s.

¡Gracias por vuestra atención!

[email protected]

917277008

Cordocentesis y transfusión intrauterina

Health & Medicine

Transcript of Cordocentesis y transfusión intrauterina