Inseminacion intrauterina

INSEMINACION INTRAUTERINA

Jorge Antonio Huatuco Hernández

Jorge Huatuco Hernández.

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prmera inseminacion en varon con hipospadia: nacimiento de niño

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primera inseminacion en 1884 con semen de estudiante en el Jefferson Hospital. Exitosa


DEFINICION

1. Introducción el semen preparado en la cavidad uterina utilizando cánula con fin de lograr gestación.

2. Según procedencia del semen puede ser:

- Homóloga o conyugal.

- Con semen de donante.


REQUISITOS

1. Trompas permeables.

2. Ovulación adecuada

3. REM > 3 millones con espermatozoides normales > 4 %.


INSEMINACION INTRAUTERINA

HOMOLOGA


INDICACIONES: Esterilidad de origen masculino

1. Oligoastenoteratozoospermia leve: con REM progresivos post capacitación > 3 millones y recuento de espermatozoides normales > 4%.

2. Incapacidad para depositar el semen en vagina.

• Impotencia psicógena o neurógena

• Eyaculación precoz o retrógrada

• Vaginismo, hipospadias.

3. VIH discordantes.

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el % de espermatozoides anormales es controversial algunas series encuentran diferencia y otras no. En IVI tienen igual tasa de exito

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Coito ovulaciòn sin proteccion 0.001. lo ideal semen lavado(VIH liquido seminal)


INDICACIONES: Esterilidad de origen femenino

1. Factor cervical.

2. Factor uterino: luego de solucionar el problema anatómico.

3. Disfunciones ovulatorias :

• Anovulación.

• Insuficiencia de cuerpo lúteo.

• SOP

• FSH <10 y Estradiol <40.

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la iui puede ayudar a gestar màs rapido.

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sobre todo con gonadotrofinas mas que antiestrogenos

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cirugias, moco, antiestrògneos, AAE- En caso de AAE(PPC) la tasa de embarazo no mejora con IIU.


INDICACIONES: Esterilidad de origen femenino

4. Esterilidad de origen desconocido.

5. Esterilidad de causa inmunológica por la presencia de anticuerpos antiespermatozoides a nivel del aparato genital femenino, en moco cervical o cavidad endometrial

6. Endometriosis: grado I y II de la AFS.

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Diagnostico se plantea por descarte luego de haber realizado el estuido basico

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En endometriosis se debe ser màs agresivo en la estimulaciòn porque puede responder menor respuesta o hay disfunción tubàrica

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Esto se puede resolver con la IUI y con la capacitaciòn


EOC VS CICLO NATURAL en pacientes con IIU

1. Incrementa la tasa de embarazo.

2. La EOC es superior al ciclo natural cuando se utiliza gonadotrofinas y la IIU es homóloga.

3. El beneficio de la EOC sobre el ciclo natural es dudoso cuando se utiliza clomifeno o gonadotrofinas en IIU con semen de donante en mayores de 35 años.

IIU en ciclo natural VS IIU con EOC.NE:Ia1. Tasa de nacidos vivos :

IIU ciclo natural: 9-21%. IIU con EOC: 25 %. OR 0,48; IC del 95%: 0,29 a 0,82; 4 ECA, n

= 396;calidad moderada Tasa de embarazo múltiple:

OR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,70; 2 ECA; n = 65; baja calidad


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Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 19;2:CD001838. doi:10.1002/14651858.CD001838.pub5.Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.Veltman-Verhulst SM(1), Hughes E, Ayeleke RO, Cohlen BJ.


IIU VS COITO PROGRAMADO

1. IIU es superior al coito programado.


INDICACIONES: Endometriosis luego de la laparoscopía quirúrgica

BioMed Research International Volume 2015, Article ID 282301, 8 pages . NE Ib.

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La diferencia no fue notable cuando se realizò la comparaciòn con subgrupos segun grado de endometriosis. Las tasas de embarazo en endometriosis leve-moderada fueron siempre mayores que conn severa pero el estudio no realizó esta comparación.

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A mi criterio la razòn de porque no se demostrò la mayor tasa de embarazo segùn estadio de endometriosis fue por el tamaño de muestra.


INDICACIONES: según reserva ovárica

• FSH entre10 y 15 mUI/ml y Estradiol ≥ 40 pg/ml tienen una sensibilidad y especificidad del 100% para predecir que una paciente sometida a EOC e IIU no tendrá bebé vivo en casa.

• La tasa de embarazo con EOC + IIU fue de 0/19 parejas, 0/58 ciclos vs FIV 6/18 parejas, 6/40 ciclos ( 33.3% de bebés vivos por pareja).

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Fertil Steril. 2014 Nov;102(5):1331-1337.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.07.1239. Epub 2014 Sep 16.When is clomiphene or gonadotropin intrauterine insemination futile? Results ofthe Fast Track and Standard Treatment Trial and the Forty and Over TreatmentTrial, two prospective randomized controlled trials.Kaser DJ(1), Goldman MB(2), Fung JL(3), Alper MM(4), Reindollar RH(3).


INDICACIONES: según edad maternaEdad Fecundidad por

ciclos21-25 0,2526-30 0,1831-35 0,1536-40 0,10> 40 0.05


INSEMINACION INTRAUTERINA CON SEMEN DE

DONANTE


INDICACIONES

1. Infertilidad masculina grave:

• Azoospermia secretora

• Fallo de ICSI : fallo de fecundación repetidos o mala calidad embrionaria en mujer con buen pronóstico.

2. Enfermedades genéticas en el varón no susceptibles de diagnóstico con DGP

3. ITS con lavados de semen positivos repetidos

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con biopsia testicular negativa

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buen pronòsico: mujer joven con buen historial

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la maor ia de enfemedades geneticas se puede resolver con DGP pero no todas

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permite lavar HC HIV. Si REM es menor de 2 mill entonces el lavado no es viable

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<5millones/ml,<40 % de espermatozoides moviles,<4% de formas normales.


INDICACIONES (continuación)

1. Incompatibilidad Rh con isoinmunizacion previa en varón homocigoto para el antígeno D.

2. Mujeres sin pareja

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Si el varón es heterocigoto por DGP se puede seleccionar el embriòn Rh negativo


OPTIMIZACION DEL PROCEDIMIENTO


PROCEDIMIENTO

1. Cuadro clínico de la paciente con indicación del IIU+IO

2. IO: Iniciar con la dosis más baja posible individualizando según el perfil de la paciente.

3. Seguimiento ovulatorio ecográfico.

4. Gatillar la ovulación con sincronía entre el desarrollo folicular y el endometrio.


PROCEDIMIENTO

5. Cancelar IO o EOC si más de 4 folículos >17mm.

6. Se procede a inseminar a las 36-40 horas.

7. Técnica de la IIU.

7. Soporte con progesterona micronizada 200 mg vía vaginal en la noche luego de la inseminación.

8. Máximo 3-4 ciclos.


1 VS 2 INSEMINACIONES

1. Dos inseminaciones no es superior a una inseminación.

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En IVi realizan dos inseminaciòn: la primera a las 12 horas capta las ovulaciones precoces entre 6-10% y la segunda a las 36 horas.



Arch Iran Med. 2016; 19(7): 465 – 469. NE Ib

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no hubo ningun beneficio en inseminar dos veces. FCA:FETAL CARDIAC ACTIVITY



Metaanálisis en pacientes con infertilidad por factor masculino encontró RR de 2 a favor de dos inseminaciones pero consider que retirando un estudio con errors metodológicos no había diferencia significativa.

Asian Journal of Andrology (2013) 15, 533–538 . NE Ia

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no hubo ningun beneficio en inseminar dos veces. FCA:FETAL CARDIAC ACTIVITY


INSEMINACION TEMPRANA VS TARDIA.

1. 24 vs 36 vs 48 h luego del gatillamiento (OR 0,52; IC del 95%: 0,27 a la 1,00,1 ECA, 204 parejas).

2. En subgrupos:

- En infertilidad masculina leve: más éxito a las 24 horas

- En SOP: Es indiferente.

Revisión Cochrane 2014 Dic 21; (12): CD006942. doi:

10.1002 / 14651858.CD006942.pub3. NE Ia

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Revisión Cochrane 2014 Dic 21; (12): CD006942. doi:10.1002 / 14651858.CD006942.pub3.enfoque sincronizado para la inseminación intrauterina en parejas subfértiles.Cantineau AE (1), Janssen MJ, Cohlen BJ, Allersma T.


INSEMINACION SEGÚN EL TAMAÑO DEL FOLICULO DOMINANTE

1. No hay evidencia con que diámetro del folículo entre 17 y 22 mm se debe gatillar para obtener mayor tasa de gestaciones: AUC:0.48; p=0.79..

Yumusak et al. SpringerPlus (2016) 5:1307 . NE=IIb

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Which is the best intrauterine insemination timing choice following exogenous hCG administration during ovulation induction by using clomiphene citrate treatment? A retrospective study Omer Hamid Yumusak*, Serkan Kahyaoglu, Meryem Kuru Pekcan, Esra Isci, Şebnem Ozyer, Mahmut Nedim Cicek, Yasemin Tasci and Salim Erkaya


NUMERO MAXIMO DE CICLOS

1. Según un estudio realizado en IVI el 92% de las gestaciones se lograron en los 4 primeros ciclos.


TECNICA DE LA INSEMINACION


TECNICA

1. Confirmar ovulación.

2. Aspirar el moco cervical.

3. Introducir el catéter hasta parte media de cavidad uterina:tope 5 cm.

4. Cerrar el espéculo.

5. Inyectar el semen capacitado lenta y continuamente.

6. Retirar el catéter lenta y continuamente.

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liquido en Douglas, moco en conducto, foliculo colapsado.


TECNICA (continuación)

7. Mantener el espéculo cerrado por cinco minutos.

8. Reposo por 10 minutos.

9. Realizar actividad normal.

10. Administrar progesterona micronizada 200 mg.

11. Continuar con su vida sexual.

12. HCG en 14 días.

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Ha demostrado mejorar la tasa de nacido vivo


COMPLICACIONES


COMPLICACIONES

1. SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA.

- Bajas dosis de gonadotropinas.

- Disparar con triptorelina 0.2 mg SC

- Reducción folicular selectiva

- Transformar en FIV.

- Suspender el ciclo

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Riesdo depende de el nivel de estrògeno y del número de folículos intermedios y maduros al momento d gatilar


COMPLICACIONES

2. INFECCION PELVICA.

-Utilizar siempre implementos estériles y asepsia.

-Limpiar el exocervix.

-Medios para las técnicas de Swin Up y gradientes incorporan antibióticos

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RARO

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tienen penicilina, estreptomicina, gentamicia. Gradientes no elimina E. coli. Ambas tècnicas eliminan casi todos los microorganismos


COMPLICACIONES

3. REACCIONES ALERGICAS:

-El plasma seminal se elimina totalmente con las técnicas de capacitación del semen.

-Componentes de los medios de cultivo: antibióticos, BSA deben ser eliminados totalmente de la muestra.

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Albumina sérica de origen bovino.


COMPLICACIONES

4. ABORTO:

-Tasa igual que en otras TRA:20%.


COMPLICACIONES

5. EMBARAZO MULTIPLE:

-Utilizar bajas dosis de gonadotropinas en pacientes con buen pronóstico.

-Suspender la HCG si ≥ 6 folículos ≥ de 12 mm en mujeres menores de 35 años.

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EVITAR PORQUE AUMENTA LAS COMPLICACIONES

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pacientes con IAD, IUH con factor masculino leve, anovulaciòn , menor de 35 años


COMPLICACIONES

5. EMBARAZO ECTOPICO:

-Tasa del 4-8%.

-Incrementa en pacientes con factor tubàrico o con altos niveles de estradiol (hiperrespondedoras).


COMPLICACIONES

6. PREECLAMPSIA: Incrementa con IU con semen de donante.

7. DERIVADAS DEL EMBARAZO MULTIPLE:

-Prematuridad, bajo peso al nacer, RCIU.


CONCLUSIONES


CONCLUSIONES

1. La IIU es una técnica sencilla que proporciona una tasa de gestaciones acumulada relativamente elevada.

2. Optimización depende de :

- Rigurosa selección del paciente.

- Funcionamiento del laboratorio y sincronización con el personal médico.

- Medidas para evitar el SHEO.

- Objetivo: embarazo único.


CONCLUSIONES

1. No se debe ofertar EOC +IIU en pacientes con FSH >10 y estradiol >40.

2. La EOC+IIU optimiza el resultado de la laparoscopía quirúrgica en endometriosis.

3. Es discutido ofrecer una segunda IIU en un mismo ciclo.


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